重型顱腦損傷的急救課件

重型顱腦損傷的急救此ppt下載后可自行編輯患者黃某，男，61歲。因頭部外傷后昏迷半小時(shí)于2014-03-26入院。肇事者訴患者半小時(shí)前車(chē)禍致傷頭部，當(dāng)即出現(xiàn)昏迷，呼之無(wú)反應(yīng)，小便失禁，無(wú)四肢抽搐、口吐白沫等癥狀，家屬立即呼救120，120將其送入我院。既往有“左側(cè)第8.9肋骨骨折”病史。CompanyLogo入院查體：體溫:35.5℃,脈搏:86次/分,呼吸:20次/分,血壓:99/57mmHg,血氧飽和度：99%。深昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分E1V1M3=5分.左側(cè)瞳孔直徑4.5mm,對(duì)光反射消失，右側(cè)瞳孔直徑2.5mm,對(duì)光反射消失。右外耳道可見(jiàn)凝固血液,左外耳道無(wú)出血。雙肺叩診清音,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性羅音和胸膜摩擦音。心率86次／分,律齊,心音無(wú)明顯增強(qiáng)和減弱,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟,全腹無(wú)腹肌緊張,腹部移動(dòng)性濁音陰性。四肢肌力檢查不配合、肌張力正常。生理反射存在,雙側(cè)巴氏征可疑陽(yáng)性。CompanyLogo頭部、胸部、腹部CT示：左側(cè)顳葉腦挫裂傷、左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫、右眼眶外側(cè)壁骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血。左側(cè)第7.9肋骨骨折不排除。實(shí)驗(yàn)室檢查提示：血常規(guī)示白細(xì)胞數(shù)目11.60*10^9/L中性粒細(xì)胞百分比89.00%；肌鈣蛋白1.678ng/ml，電解質(zhì)常規(guī)、淀粉酶、腎功能、心肌酶、葡萄糖、凝血功能、心肌酶乳、腦鈉肽未見(jiàn)明顯異常。CompanyLogo3.26頭顱CTCompanyLogo3.26頭顱CTCompanyLogo3.26頭顱CTCompanyLogo診斷：一、特重型開(kāi)放性顱腦外傷：

1.左側(cè)額頂顳部硬膜下血腫，

2.左側(cè)顳葉腦挫裂傷，

3.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，

4.急性腦疝，

5.顱底骨折，

6.右眼眶外側(cè)壁骨折；二、肺部感染；三、左側(cè)第8.9肋骨陳舊性骨折。CompanyLogo急診在全麻下予病人行開(kāi)顱左額顳頂部硬膜下血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)全麻后，病人仰臥位，頭右偏60度，予以頭部常規(guī)消毒鋪單，取經(jīng)左側(cè)經(jīng)翼點(diǎn)入路切口長(zhǎng)約25cm，予以分層切開(kāi)頭皮及顳肌，顯露顱骨，予以顱骨鉆孔，游離骨瓣，咬除蝶骨嵴至中顱窩底，骨窗約13*12cm2大小，予以骨蠟止血，見(jiàn)硬腦膜呈藍(lán)色改變，張力高，先行硬腦膜減壓，予以放射狀剪開(kāi)硬膜，見(jiàn)硬膜下血腫，予以清除約100ml血腫，見(jiàn)左側(cè)顳葉廣泛性腦挫傷，可見(jiàn)挫傷處活動(dòng)性出血，予以電凝止血，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后。清點(diǎn)器械、腦棉片對(duì)數(shù)無(wú)誤后。留置硬膜下引流管1根。沖洗傷口，予以頭皮全層縫合。術(shù)畢。CompanyLogo4.8頭顱CTCompanyLogo4.8頭顱CTCompanyLogo4.14頭顱CTCompanyLogo4.14頭顱CTCompanyLogo4.18頭顱CTCompanyLogo4.18頭顱CTCompanyLogo5.6頭顱MRICompanyLogo5.6頭顱MRICompanyLogoCompanyLogo入院3.264.44.144.185.6CompanyLogo概述

顱腦損傷是頭顱和腦組織遭受暴力打擊所承受的傷害。多見(jiàn)于交通、工礦事故，以及墜落、跌倒和各種銳器、鈍器、火器、爆炸及自然災(zāi)害等對(duì)頭部的傷害，常與身體其他部位的合并損傷同時(shí)存在。顱腦損傷總死亡率在4%～5%之間，重型顱腦損傷的死亡率高達(dá)30%～50%。

何為重型顱腦損傷

急診手術(shù)治療開(kāi)放性顱腦損傷有明顯顱內(nèi)壓增高、腦受壓表現(xiàn)，劇烈頭痛、嘔吐、進(jìn)行性意識(shí)障礙，生命體征有變化，根據(jù)外傷史、頭顱CT有顱內(nèi)血腫并達(dá)到手術(shù)指征者等。

我們無(wú)法改變由原發(fā)性損傷所造成的結(jié)果，能做的：最大限度地減輕繼發(fā)性損傷和并發(fā)癥。急救emergency急救評(píng)估病情緊急處理1.一般的急救處理2.腦疝的急救處理評(píng)估病情

原則是先救命后治病首先迅速而果斷處理威脅病人生命的傷情和癥狀評(píng)估病情

意識(shí)GCS瞳孔神經(jīng)系統(tǒng)生命體征其他合并癥意識(shí)狀態(tài)分為4級(jí)：1.清楚2.嗜睡3.昏睡4.昏迷：輕度昏迷中度昏迷深度昏迷CompanyLogo根據(jù)意識(shí)障礙的程度及變化趨向，可提示病情的輕重、穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)或惡化?；颊咴幱谏罨杳誀顟B(tài)出現(xiàn)咳嗽、吞咽等反射，說(shuō)明病情在好轉(zhuǎn)由意識(shí)清醒或淺昏迷轉(zhuǎn)為深昏迷，提示顱內(nèi)壓增高顱腦手術(shù)的患者清醒后再次出現(xiàn)意識(shí)障礙，考慮是否發(fā)生顱內(nèi)出血CompanyLogoGCS評(píng)分表睜眼反應(yīng)記分語(yǔ)言反應(yīng)記分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)記分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵醫(yī)囑運(yùn)動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3刺痛躲避4不能睜眼1只能發(fā)音2刺痛肢屈3不能發(fā)音1刺痛肢伸2不能運(yùn)動(dòng)1分型及預(yù)后區(qū)分真假昏迷

偽裝昏迷患者多為車(chē)禍或毆打，一般生命體征平穩(wěn)，影像學(xué)檢查無(wú)明顯損傷，刺痛時(shí)無(wú)任何反映，而嗜睡、淺昏迷患者對(duì)刺痛都有不自主肢體運(yùn)動(dòng)，此類(lèi)患者對(duì)瞳孔檢查多眼球上翻以回避，此時(shí)，可以讓其他人員回避，同患者做好交流，甚至，在患者面前告之要馬上進(jìn)手術(shù)室，以使患者配合檢查。對(duì)此類(lèi)患者，我們也應(yīng)當(dāng)做好監(jiān)護(hù)觀察，防止誤判。

區(qū)分真假昏迷癔癥患者多為家庭矛盾造成，患者肢體僵硬或抽動(dòng)，我們應(yīng)當(dāng)結(jié)合病史和各項(xiàng)輔助檢查以明確病情。CompanyLogo瞳孔

觀察瞳孔的大小、對(duì)光反應(yīng)的靈敏度、兩側(cè)瞳孔的形狀是否對(duì)等如一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，提示腦疝形成（排除動(dòng)眼神經(jīng)損傷）；雙側(cè)瞳孔大小多變，或出現(xiàn)眼球分離，提示有腦干損傷；雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失、眼球固定是病情危重接近臨終的表現(xiàn)。瞳孔區(qū)分：亞低溫治療中冬眠藥物所致的雙側(cè)瞳孔縮小及對(duì)光反射遲鈍（針尖樣大?。┰陝?dòng)時(shí)雙側(cè)瞳孔可有散大，但對(duì)光反射敏感動(dòng)眼神經(jīng)損傷可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大等圓,但患者的生命體征平穩(wěn),神志清醒生命體征如呼吸深慢、脈搏慢、血壓高，提示顱內(nèi)壓升高，是小腦幕切跡疝的早期表現(xiàn)。脈搏細(xì)速,血壓下降,呼吸淺慢不規(guī)則,提示枕骨大孔疝的可能或合并內(nèi)臟損傷。呼吸淺促、脈搏快而微弱、昏迷加深則說(shuō)明病情危重，應(yīng)立即搶救。

12對(duì)顱神經(jīng)肢體活動(dòng)和肌力反射檢查腦膜刺激征肌力肌張力Babinski征Gordon征Oppenheim征1.屈頸試驗(yàn)2.Kernig試驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)緊急處理1.氣道護(hù)理2.靜脈通路的建立3.加強(qiáng)病情觀察4.快速術(shù)前準(zhǔn)備5.對(duì)癥處理緊急處理要點(diǎn)氣道管理CompanyLogo由于重型顱腦損傷患者表現(xiàn)為不同程度的昏迷，缺少咳嗽反應(yīng)，容易因痰液等原因造成呼吸道梗阻或窒息，輕者引起缺氧而加重腦組織的損壞，重者可致死。氣道管理

處理：

1、嚴(yán)密觀察SPO2情況,中高流量吸氧

2、清理呼吸道分泌物、血塊和嘔吐物

3、舌后墜者插入口咽通氣管或用舌鉗將舌頭牽出并固定于口外

4、無(wú)自主呼吸或自主呼吸弱的病人盡早給予氣管插管建立靜脈通路

1.采用留置針快速建立靜脈通道,給予輸液,降顱壓;無(wú)休克者應(yīng)用高滲性利尿藥,如20%甘露醇250ml快速輸入或靜脈注射速尿40mg等。

2.有休克者兩條以上靜脈留置針以便快速補(bǔ)充血容量,維持有效的血液循環(huán),并遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水、利尿、止血藥物等病情觀察

1.盡快連接多功能監(jiān)護(hù)儀,嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等。

2.觀察意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況、頭痛、嘔吐等。

緊急處理4、其他:包扎傷口,壓迫止血,避免感染;有休克者進(jìn)行抗休克治療;患肢骨折者給予夾板固定,考慮頸椎損傷用頸托固定頸部,避免繼發(fā)性損傷CompanyLogo緊急處理5、導(dǎo)尿、備皮、備血等術(shù)前準(zhǔn)備

腦疝概念：

顱內(nèi)壓增高發(fā)展到一定程度后，由于顱內(nèi)壓力的不平衡，顱內(nèi)各腔室間產(chǎn)生壓力梯度，部分腦組織可從壓力較高處經(jīng)過(guò)解剖上的裂隙或孔道向壓力低處疝入，壓迫腦干，出現(xiàn)意識(shí)障礙、生命體征變化、瞳孔改變、肢體運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)障礙等一系列臨床癥狀。腦疝的臨床表現(xiàn)小腦幕切跡疝枕骨大孔疝腦疝的處理流程CompanyLogo高血壓腦出血患者譚某，男，70歲。于2014-05-08入我院?；颊呒覍僭V今下午患者感頭暈、乏力不適，伴惡心、嘔胃內(nèi)容入2次，為胃內(nèi)容物，伴畏寒、全身出汗，無(wú)黑蒙、猝倒、視物旋轉(zhuǎn)等不適，未作特殊處理，家屬扶其臥床休息，2+小時(shí)前家屬發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)，拍打刺激均無(wú)反應(yīng)，無(wú)口吐白沫、大小便失禁、全身抽搐等癥狀，未予任何處理，急呼“120”入我院。CompanyLogo高血壓腦出血入院查體：T37.1℃，R71次/分，BP176/100mmHg，SaO298%，神志昏迷，被動(dòng)體位，呼之不應(yīng)，GCS=E1V1M3=5分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1.0mm,對(duì)光反射存在，頸無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音清，無(wú)明顯干濕羅音，心率72次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，壓之無(wú)反應(yīng)，肝脾肋下未捫及，四肢肌張力正常，肌力檢查不能配合，克氏征、布氏征陰性，巴氏征可疑陽(yáng)性。頭部CT示腦室內(nèi)出血，建議復(fù)查；雙側(cè)腦室體部腔隙性梗塞灶，輕度腦萎縮。CompanyLogo高血壓腦出血診斷：1.腦室出血

2.腔隙性梗塞灶

3.輕度腦萎縮。

4.高血壓病2級(jí)極高危

5.冠心病CompanyLogo入院5.8頭顱CTCompanyLogo入院5.8頭顱CTCompanyLogo入院5.8頭顱CTCompanyLogo側(cè)腦室穿刺引流床頭抬高30°，取頭皮正中矢狀線發(fā)際內(nèi)2cm與雙側(cè)外耳道連線交點(diǎn)右側(cè)旁2cm作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，以尖刀在頭皮刺一小孔，將導(dǎo)管用固定螺旋固定在顱錐2cm處，用顱錐連同導(dǎo)管錐透顱骨和硬腦膜，拔除顱錐，將腦室引流管沿穿刺方向插入腦室，進(jìn)入7cm,見(jiàn)有腦脊液流出后夾閉引流管，固定引流管于頭皮上，接腦室引流瓶，降腦室引流瓶懸吊于床旁，高于穿刺點(diǎn)13cm,見(jiàn)引流通暢，有腦脊液緩慢引出。5.12頭顱CTCompanyLogo5.12頭顱CTCompanyLogo5.12頭顱CTCompanyLogo5.12頭顱CTCompanyLogo5.12頭顱CTCompanyLogo