醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū)

附表5醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū)設(shè)置單位（人）組建負(fù)責(zé)人登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期批準(zhǔn)文號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制附表5-1-1填表說(shuō)明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。3、附表5-2隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、附表5-2所有制形式：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、附表5-2服務(wù)對(duì)象：填寫(xiě)要求同4。6、附表5-2法定代理人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者；只填定其法定代理人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代理人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。7、附表5-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“∨”方式填報(bào)。8、附表5-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開(kāi)展門(mén)診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門(mén)診”字樣。9、附表5-3只展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病專科診療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。10、附表5-4在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11、附表5-4-1職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工，計(jì)劃外用工，離退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。12、附表5-4-1人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過(guò)考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”中。13、附表5-4-1第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”，“西醫(yī)醫(yī)生”，“中藥人員”，“西藥人員”，“檢驗(yàn)人員”，“護(hù)理人員”，“放射技術(shù)人員”，“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表5-4-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表5-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財(cái)會(huì)人員”及“其他人員”之和。14.附表5-4-1具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫(xiě)“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目。“其他中醫(yī)”指尚未評(píng)定技術(shù)職稱的中醫(yī)。“其他初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營(yíng)養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。15.附表5-4-2管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì)人員除外。16.附表5-4其他人員；指原在大專院校，中專學(xué)過(guò)數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員，不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。17.附表5-4康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。18.附表5-5普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。19.附表5-6凡是在1994年9月1日以前開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫(xiě)此項(xiàng)，在1994年9月1日以后申請(qǐng)新開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫(xiě)。20.附表5-6出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無(wú)病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。21.附表5-6平均開(kāi)放病床數(shù)，以及實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)（365天或366天）除所得的商數(shù)。22.附表5-6實(shí)際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，附表5-3-2診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請(qǐng)?jiān)诖a前劃“√”代碼診療科目備注代碼診療科目備注09.05兒童康復(fù)專業(yè)16傳染病科16.01腸道傳染病專業(yè)16.02呼吸道傳染病專業(yè)10眼科16.03肝炎專業(yè)16.04蟲(chóng)媒傳染病專業(yè)11耳鼻喉科16.05動(dòng)物源性傳染病專業(yè)11.01耳科專業(yè)16.06蠕蟲(chóng)病專業(yè)11.02鼻科專業(yè)11.03咽喉科專業(yè)17結(jié)核病科12口腔科18地方病科12.01口腔內(nèi)科專業(yè)12.02口腔額面外科專業(yè)19腫瘤科12.03正畸專業(yè)12.04口腔修復(fù)專業(yè)20急診醫(yī)學(xué)科12.05口腔預(yù)防保健專業(yè)21康復(fù)醫(yī)學(xué)科13皮膚科13.01皮膚病專業(yè)22運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科13.02性傳播疾病專業(yè)23職業(yè)病科14醫(yī)療美容科23.01職業(yè)中毒專業(yè)14.01美容外科23.02塵肺專業(yè)14.02美容牙科23.03放射病專業(yè)14.03美容皮膚科23.04物理因素?fù)p傷專業(yè)14.04美容中醫(yī)科23.05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)15精神科15.01精神病專業(yè)15.02精神衛(wèi)生專業(yè)24臨終關(guān)懷科15.03藥物依賴專業(yè)15.04精神康復(fù)專業(yè)25特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科15.05社區(qū)防治專業(yè)15.06臨床心理專業(yè)26麻醉科15.07司法精神專業(yè)附表5-3-3診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請(qǐng)?jiān)诖a前劃“√”代碼診療科目備注代碼診療科目備注30醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科50.04兒科專業(yè)30.01臨床體液、血液專業(yè)50.05皮膚科專業(yè)30.02臨床微生物學(xué)專業(yè)50.06眼科專業(yè)30.03臨床生化檢驗(yàn)專業(yè)50.07耳鼻喉科專業(yè)30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)50.08口腔科專業(yè)50.09腫瘤科專業(yè)50.10骨傷科專業(yè)31病理科50.11肛腸科專業(yè)50.12老年病科專業(yè)32醫(yī)學(xué)影像科50.13針炙科專業(yè)32.01X線診斷專業(yè)50.14推拿科專業(yè)32.02CT診斷專業(yè)50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)32.03磁共振成像診斷專業(yè)50.16急診科專業(yè)32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)50.17預(yù)防保健科專業(yè)32.05超聲診斷專業(yè)32.06心電診斷專業(yè)32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)51民族醫(yī)學(xué)科32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)51.01維吾爾醫(yī)學(xué)32.09介入放射學(xué)專業(yè)51.02藏醫(yī)學(xué)32.10放射治療專業(yè)51.03蒙醫(yī)學(xué)51.04彝醫(yī)學(xué)51.05傣醫(yī)學(xué)50中醫(yī)科52中西醫(yī)結(jié)合科50.01內(nèi)科專業(yè)50.02外科專業(yè)61重癥監(jiān)護(hù)室(綜合)50.03婦產(chǎn)科專業(yè)99管理科室99.01感染(管理)科新增診療科目(無(wú)編碼已核定):人員情況（一）附表5-4-1職工：總數(shù)其中衛(wèi)生：技術(shù)人員數(shù)其他技術(shù)：人員數(shù)行政后勤：人員數(shù)中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營(yíng)養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營(yíng)養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級(jí)衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒一技之長(zhǎng)研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教人員情況（二）附表5-4-2管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中：高級(jí)中級(jí)初級(jí)無(wú)職稱人員工程技術(shù)人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員財(cái)會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師主力會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員其他人員高級(jí)職稱：中級(jí)職稱：工人：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：

附表5-5儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設(shè)備（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術(shù)用）（2）核磁共振成像儀（MRI）（13）碎石機(jī)（3）全身CT（14）彩色多普勒成像儀（4）頭部CT（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬(wàn)元以上）（5）鈷-60治療機(jī)（16）血液透析機(jī)（6）加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（7）500mAX光機(jī)（18）PET（8）800mAX光機(jī)（19）X到（9）1000mA以上X光機(jī)（20）超高速CT（UFCT）（10）r照相機(jī)（21）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀（11）體外循環(huán)機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。

普通設(shè)備附頁(yè)普通設(shè)備名稱數(shù)量普通設(shè)備名稱數(shù)量

附表5—6上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門(mén)診治療人次急診診療人次入院人次出院人數(shù)平均開(kāi)放床位數(shù)實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來(lái)源（萬(wàn)元）國(guó)家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專項(xiàng)補(bǔ)助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？铋T(mén)診收入分類（萬(wàn)元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)其他住院收入分類（萬(wàn)元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其他支出人員開(kāi)支藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置維修大型儀器折舊其他基本工資資金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)（萬(wàn)元）平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng)用門(mén)診病人管理□住院病人管理□病案首頁(yè)管理□醫(yī)療統(tǒng)計(jì)病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營(yíng)養(yǎng)膳食管理□科研項(xiàng)目管理后勤管理□財(cái)務(wù)管理□人事管理□其他

附表5—7提交文件、證件和上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件上級(jí)主管部門(mén)簽署意見(jiàn)