延緩慢性腎臟病進展對策

延緩慢性腎臟病進展對策1編輯pptLancet2021;379:815–8221in10：中國每10個成人中就有1人是CKD患者中國每10個成人中就有1人有白蛋白尿中國慢性腎臟病流行病學調(diào)查：中國第一次相關大規(guī)模流行病學調(diào)查，也是世界上最大樣本量的地域人群調(diào)查。歷時4年，涉及全國13個省區(qū)市，對近5萬名18歲以上成年居民進行的慢性腎臟病研究。據(jù)此估計，中國成人中有1.2億CKD患者！Chineseepidemicofchronickidneydisease?

中國慢性腎病現(xiàn)狀2編輯ppt定義：慢性腎臟病〔ChronicKidneyDisease)腎損害≥3個月，腎損害指腎臟結(jié)構或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為以下之一：---病理異常---腎損害指標，包括血或尿成分異常，或影像學檢查異常GFR<60mL/min/1.73m2≥3個月，有或無腎損害3編輯ppt根據(jù)血肌酐和年齡估算eGFR

1)Cockcroft-Gaultequation CrCl(ml/min)=(140-age)xactualweight(kg)x1.2(ifmale) SCreat(μmol/L)2)MDRD(ModificationofDietinRenalDisease)

6variableorabbreviatedversion GFR(ml/min/1.73m2)=170(PCr)-0.999x(Age)-0.176x(0.762iffemale)x(1.21ifAfricanAmerican)x(serumurea)-0.170x(Albumin)+0.318WeightprobablynotavailableforlabtocalculateLabhaspatientageandgender–candoabbreviatedversion4編輯ppt90603015GFRCKDStage12345RenalReplacementComplicationsEvidentComplicationsPossibleIfothermarkerskidneydisease:proteinuria,hematuria,anatomicK/DOQICKDStagingRequires2ormoreGFR,3ormoremonthsapart5編輯ppt終末期腎衰竭僅是冰山一角6編輯pptPrimaryDiagnosisforPatientsWhoStartDialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%No.ofpatientsProjection95%CI19841988199219962000200420210100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No.ofDialysisPatients(Thousands)引起終末期腎衰竭的主要原因UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.HighincidenceofCardiovascularDisease7編輯ppt關注高危人群，篩查CKDNationalKidneyFoundation,2002糖尿病〔Diabetesmellitus〕高血壓〔Hypertension〕心血管疾病〔Cardiovasculardisease〕心功能衰竭患者〔Heartfailure老年人，有腎病家族史〔FamilymembersofCKD〕8編輯pptCKD容易被發(fā)現(xiàn)三查查血Blood--eGFR,血肌酐查尿Urine--蛋白尿，微量蛋白尿,尿蛋白/肌酐水平必要時超聲、影像檢查9編輯ppt蛋白尿隨機尿(No24hrurineplease)Albumin:CreatinineRatio(ACR)(Urinealbumininmgperliter÷Urinecreatinineinmg/dl)x100蛋白尿陰性<30mg/g微量白蛋白尿30--300mg/g顯性蛋白尿>300mg/g腎性蛋白尿>3000mg/g10編輯pptCKD防治目標減慢腎臟損害的進展速度預防心血管并發(fā)癥的發(fā)生預防其他并發(fā)癥的發(fā)生如腎性骨病、貧血等提高患者生存率和生活質(zhì)量，提高社會復歸率11編輯ppt基于腎病類型的特異治療；評估和管理合并癥；延緩腎功能損害；預防和治療心血管病〔CVD〕；預防和治療腎功能減退的并發(fā)癥；準備腎衰竭和腎臟替代治療；如果出現(xiàn)尿毒癥征象，進行透析和腎移植治療KDOQIClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDisease:Evaluation,Classification,andStratification(2002)CKD的治療策略12編輯pptCKD分期治療對策CKD1-2期治療原發(fā)病〔控制蛋白尿、降壓、降糖等〕適當?shù)牡偷鞍住⒌望}飲食CKD3期開始推薦腎臟科?？圃\治eGFR<30ml/min進行腎臟病一體化治療監(jiān)測貧血和鈣磷代謝糾正心血管危險因素，降壓、戒煙等13編輯ppt1.低蛋白飲食有利于延緩CKD進展蛋白質(zhì):優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食磷:攝入量<600mg/d脂:植物油、深海魚油鹽:CKD各期的患者均需限制食鹽攝入14編輯ppt減少蛋白尿可延緩GFR降低MDRDStudy治療蛋白尿〔降壓和低蛋白飲食〕4個月時，尿蛋白每減少1.0g/d，隨后GFR的降低減少1.0ml/min/yREINStudyACEI治療3個月時，尿蛋白每減少1.0g/d，隨后GFR的降低減少2.0ml/min/y15編輯ppt降蛋白尿治療的目標值盡可能減少蛋白尿的程度理想目標是使尿蛋白減至＜0.5g/天AnnInternMed2001；135：73Lancet2001；357：160116編輯ppt指南推薦降低蛋白質(zhì)攝入量蛋白質(zhì)攝入量由正常水平〔1.0~1.5g/kgIBW/d〕減至0.7g/kgIBW/d可使蛋白尿減少50%KI2001低蛋白飲食適用于糖尿病和非糖尿病CKDKI2001，KI2002蛋白尿＜0.25/d時，低蛋白飲食不再使之降低，但能延緩其開展成大量蛋白尿KI2001用大豆蛋白取代動物蛋白有抗蛋白尿和抑制腎硬化的作用〔含抗氧化物和NO供體〕AJKD2001，KI2002檢查飲食蛋白攝入量推薦測24h尿尿素KI200117編輯ppt減少蛋白尿干預措施干預目標和評價1、限制Nacl攝入氯化鈉5.0g/d，增進ACEI、ARB、NDH-CCB療效2、控制水份攝入使尿量不＞2.0L/d，尿量增加1%，蛋白尿增加1%（MDRD）3、NDH-CCB減少蛋白尿4、控制血脂他汀類有降蛋白尿和腎保護作用5、拮抗醛固酮安體舒通有與降壓無關的抗蛋白尿作用6、戒煙7、絕經(jīng)期婦女避免雌激素替代雌激素引起微蛋白尿，增加癌腫和CVD危險性8、避免劇烈運動半臥位和臥位減少蛋白尿9、肥胖者減少體重肥胖導致FSGS18編輯ppt抗蛋白尿治療既使只有輕度蛋白尿〔≤0.5g/d〕的CKD也應降蛋白尿治療通常會開展成大量蛋白尿KI2002，JAMA2003目前檢測方法低估近端腎小管負荷約2.0g/dAJKD2002，AmJPathol200119編輯pptACEI和ARB是治療蛋白尿最重要的藥物

RASI以加速蛋白尿的緩解，減輕腎損傷RASI對炎癥性CKD〔IgA腎病〕具有減少蛋白尿和腎保護作用BianchiS，AJKD2003狼瘡性腎炎伍用RASI加速蛋白尿緩解HebertLA，Nephron2003根據(jù)大型RCT研究結(jié)果，RAS阻斷劑顯著減輕腎損害20編輯ppt2.控制血壓血壓控制的靶目標值分為常規(guī)目標〔140/80mmHg〕和低目標〔125/75mmHg〕〔MDRD、ABCD、AASK〕，低目標使蛋白尿減少50%〔MDRD〕假設非降壓需要，防止用雙氫吡啶CCB〔DH-CCB〕低目標血壓可以很好耐受〔MDRD、ABCD、AASK〕收縮壓與CKD進展的關系較舒張壓更為密切〔MDRD〕21編輯ppt良好的降壓達標可降低心血管和腎臟風險心血管復合終點*

腎臟終點指肌酐最后數(shù)值超過正常值且升高不小于50%-21%P=0.003P=0.024-47%P=0.085P<0.001-20%血管重建心血管死亡/心梗/卒中-16%腎臟終點*JournaloftheAmericanCollegeofCardioloryVol.56,No.1,202122編輯ppt伴腎臟病的高血壓患者血壓達標率更低達標血壓：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg全國22個城市，100家三甲醫(yī)院，共入組5186例患者血壓達標率胡大一等.中華心血管病雜志.2021;38:230-238n=812n=1139n=1891n=93623編輯pptCKD患者血壓控制更嚴格控制目標：＜130/80mmHg2003JNC72004ISN專家共識20012中國高血壓防治指南2007

ESC/ESH高血壓防治指南24編輯ppt降壓藥物的選擇在降壓達標的前提下，CKD高血壓患者的首選用藥，推薦ACEI或ARB，尤其是糖尿病患者當使用單藥常規(guī)劑量無法降壓達標時，應采用多種藥物聯(lián)合治療β阻滯劑CCB噻嗪類利尿劑ACEIα阻滯劑ARB25編輯ppt推薦將ACEI或ARB作為起始用藥ALLHAT顯示雙克減少CVD危險性優(yōu)于ACEI和雙氫吡啶CCB〔DH-CCB〕，但利尿劑的主要得益是減少美籍非洲人的CHF和中風〔均為鹽敏感狀態(tài)〕利尿劑刺激RAS60%的MDRD和40%的AASK病人未用利尿劑，但多數(shù)到達了血壓目標值26編輯pptARB治療對ACEI不能耐受的病人〔咳嗽、血管神經(jīng)性水腫、過敏〕ARB往往可以耐受KI2001ARB升高血鉀的作用較ACEI輕KI2000ARB對Ⅱ型糖尿病具有良好腎保護作用，而ACEI在這一組人群尚無大樣本臨床研究證據(jù)DiabetesCare2002，KI2001，200大劑量ARB的抗蛋白尿作用優(yōu)于常規(guī)劑量KI2002，NEJM2001大劑量較常規(guī)劑量ARB更有可能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚JHypertens200127編輯ppt腎臟病藥物降壓方案ACEI或ARB〔既便BP達標〕逐步加量〔2~4倍起始劑量〕增至可耐受的最大劑量加用利尿劑加用CCB，如BP不達標，逐步加量至可耐受的最大劑量檢查藥物使用情況、BP測量情況，飲食情況2~4周后BP不達標2~4周后BP不達標2~4周后BP不達標2~4周后BP不達標28編輯ppt腎臟病藥物降壓聯(lián)合使用1、ACEI+ARB+利尿劑+β阻滯劑2、ACEIARB+利尿劑+NDH-CCB3、ACEI+ARB+利尿劑+可樂寧4、ACEI+ARB+利尿劑+α阻滯劑檢查藥物使用情況、BP測量情況、飲食情況檢查是否存在繼發(fā)性高血壓，如腎動脈狹窄2~4周后BP不達標2~4周后BP不達標29編輯ppt氯沙坦更利于伴隨高尿酸血癥者CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2002,11:475±482EnomotoSetal.Nature2002;417(6887):447-52.URAT1阻斷→阻斷尿酸重吸收尿酸重吸收URAT1尿酸排出尿酸腎小管氯沙坦尿酸重吸收腎小管上皮細胞胞可抑制尿酸分泌后的重吸收30編輯pptBMJ2021;344:d8190入組24768名新診斷痛風病人及50000名對照組，其中12858(51.9%)的患者在診斷痛風前診斷為高血壓。評估不同的降壓藥物對高血壓患者對痛風發(fā)生的作用氯沙坦是唯一可以降低高尿酸血癥風險的ARB增加尿酸排泄，下降血尿酸水平20-25%31編輯ppt3.控制糖尿病很重要32編輯ppt控制血糖可降低并發(fā)癥DCCT=TheDiabetesControlandComplicationsTrial.

DCCTStudyGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986;Ohkubo.DiabetesResClinPrac.1995;28:103-117;UKPDSStudyGroup.Lancet.1998;352:837-853.M463?2005TheJohnsHopkinsUniversitySchoolofMedicine.對于CKD患者應采用胰島素降糖，控制空腹血糖5-6，餐后8-10，維持糖化血紅蛋白7%左右33編輯pptCKD

deathCKD分階段治療策略ComplicationsScreening

forCKD

riskfactorsCKDrisk

reduction;

Screeningfor

CKDDiagnosis

&treatment;

Rx.comorbid

conditions;

↓progressionEstimate

progression;

Rx.complications;

Preparefor

replacementReplacement

bydialysis

&transplantNormalIncreased

riskKidney

failureDamage

GFR34編輯ppt何時轉(zhuǎn)送腎臟?？浦委煟考僭O患者腎功能急劇降低，或急性腎功能衰竭患者eGFR<30ml/min/1.73m2腎功能進行性下降持續(xù)蛋白尿升高治療無法達標，或診治時出現(xiàn)其他情況35編輯pptCKD3-5期并發(fā)癥復雜，需專科一體化治療高鉀血癥混合性代謝性酸中毒水負荷問題(Stage5)低鈉或高鈉血癥貧血問題Ph↑,Calcium↓↓VitaminD繼發(fā)性PTH腎性骨病36編輯pptCKD管理的小“Tips"延緩CKD進展的重要靶點降壓達標BP<130/80;多數(shù)需要二聯(lián)或三聯(lián)降壓藥，利尿和限鹽很重要l尿蛋白降低urineACR<40orPCR<60.ACEIorARB是降低蛋白尿一線藥物糖尿病人血糖達標,targetHbA1C<7%低蛋白飲食有助于延緩CKD進展37編輯ppt積極控制CKD加速進展的危險因素，有利于延緩進入終末期腎衰竭根底病變活動大量蛋白尿高血壓高血糖心臟病變高血脂吸煙感染貧血尿路梗阻38編輯ppt解放軍第四五五醫(yī)院腎臟科南京軍區(qū)腎臟病研究所學科介紹39編輯pptCKD一體化治療病區(qū)腹膜透析中心中西醫(yī)結(jié)合病房腎臟病理室腎臟病研究室腎病實驗室器官移植中心〔原〕血液透析中心四五五醫(yī)院腎臟科南京軍區(qū)腎臟病研究所40編輯ppt2005年成為上海中醫(yī)藥大學研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地2005年評為上海市長寧區(qū)腎臟病診療中心2021年評為南京軍區(qū)腎臟病研究所2021年定為上海市血液透析中心標準化培訓基地2021年評為軍隊優(yōu)質(zhì)護理效勞示范病房2007年起選派七名技術骨干赴美、英、德、日等國深造

腎臟科開展年鑒

41編輯ppt醫(yī)療績效突出：床位數(shù)：100—居上海前列血液透析病人數(shù)居上海前列腹膜透析病人數(shù)上海第三位年收治住院患者4000人次年均門診病人5萬多人次專科設備值：近4000萬元年醫(yī)療毛收入近8千萬元科研基金：約1000萬元醫(yī)、教、研全面開展技術力量雄厚：高級職稱8名研究生比例84%多人赴美、英、德、日進修技術特長：難治性腎病診治

高難度復雜內(nèi)瘺的建立危重急性腎功能衰竭救治延緩慢性腎功能衰竭中西醫(yī)結(jié)合腎臟病研究腎移植術后內(nèi)科長期隨訪學科建設42編輯ppt病房：病區(qū)環(huán)境優(yōu)美整潔，擁有高質(zhì)量醫(yī)療護理團隊，可以開展三級醫(yī)院標準規(guī)定的腎內(nèi)科所有診療工程，年收治患者近4000人次43編輯ppt血液凈化中心：開展各種先進的血液凈化技術，中心規(guī)模和長期維持性透析患者居上海市和軍內(nèi)前列

44編輯ppt腎臟病理室：擁有l(wèi)aica石蠟切片機、冰凍切片機、Olympus熒光顯微鏡、病理圖象分析系統(tǒng)等設備近三百萬元，獨立完成制片及病理診斷。病理醫(yī)生曾跟隨美國著名腎臟病理學家學習。年腎穿刺200余例，定期組織上海市腎臟病理學術沙龍45編輯ppt腎病實驗室：開展細胞免疫學、分子生物學、移植配型、藥物濃度監(jiān)測等