醫(yī)學(xué)課件產(chǎn)后出血的止血措施

產(chǎn)后出血的止血措施1湖南省婦幼保健院金明華孕婦與醫(yī)師2把

病

人

當(dāng)親人

熟人病人路人不當(dāng)人藥物

+刀子+語言在全球范圍內(nèi)3每一分鐘就有全分娩380

名婦女懷孕110

名懷孕婦女出現(xiàn)并發(fā)癥40

名孕婦存在不安1

名孕產(chǎn)婦死亡產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥4是孕產(chǎn)婦四大死亡原因之首產(chǎn)后出血分三個時期5１、胎兒娩出后，胎盤娩出前２、胎盤娩出后至產(chǎn)后2小時

３、產(chǎn)后2小時至24小時早期產(chǎn)后出血常見原因6宮縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷 凝血功能障礙以上幾個原因可以是單獨(dú)的，也可以是綜合的晚期產(chǎn)后出血常見原因7會陰側(cè)切感染裂開胎盤殘留胎盤附著部復(fù)舊不良剖宮產(chǎn)子宮切口感染裂開產(chǎn)后5－7天為多產(chǎn)后10天左右

產(chǎn)后14天為多見產(chǎn)后21天左右處理原則8有效及時止血與抗休克同時進(jìn)行但在不同時期， 應(yīng)各有側(cè)重宮縮乏力處理91、選用宮縮劑2、徒手壓迫止血3、胎盤著床面全層間斷縫合4、宮腔填塞5、背帶式縫合6、結(jié)扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈7、產(chǎn)科子宮切除選用宮縮劑10催產(chǎn)素用于縮宮1、產(chǎn)后用藥途徑有臍靜脈、肘靜脈、肌注、宮體宮頸注射2、控制產(chǎn)后出血時，催產(chǎn)素的最大量不超過40u3、如果產(chǎn)程中靜脈滴注催產(chǎn)素，催產(chǎn)素應(yīng)維持到產(chǎn)后2°-----防子宮防松弛性出血4、產(chǎn)后無限制加大催產(chǎn)素用量(80-100um/分)可使冠狀血管及平滑肌收縮→心博驟停選用宮縮劑11麥

角

新

堿用于縮宮1、 胎兒娩出后

0.2mg

肌注2、 肌注后

7’

內(nèi)達(dá)最大效果，維持

3°故是催產(chǎn)素最好協(xié)同劑靜脈用藥

40’’～60’’

起作用，維持

30’3、子癇前期（重度），心血管疾病，原發(fā)性血小板減少性紫癜者，不用卡孕栓用于縮宮卡孕栓是PGF2α的衍生物，具有使子宮平滑肌縮的作用，栓劑給藥可直接到達(dá)作用部位，同時有部分可通過粘膜吸收入微循環(huán)，6--9°主要由尿中排出1、卡孕栓0.5--1mg

塞肛或塞陰道或口含2、子癇前期（重度），

心血管疾病不用12選用宮縮劑米索前列醇用于縮宮1、米索前列醇是合成的前列素E

1類似物2、米索前列醇600ug

塞肛或塞陰道或口含3、不良反應(yīng)----嘔吐、腹瀉、顫抖、發(fā)熱4、肝腎功能受損， 前列腺素禁忌癥者禁用13選用宮縮劑卡貝縮宮素(巧特欣)14是一常效全合成的催產(chǎn)素類似物長效催產(chǎn)素受體激模式的激動劑-----與子宮平滑肌的催產(chǎn)素受體結(jié)合---“催產(chǎn)素樣”子宮收縮----增強(qiáng)子宮節(jié)侓性收縮-----減少出血生物利用度：80%（肌肉注射）半衰期：

40--

50

分鐘快速起效：

~2分鐘效果持久：

60

~120分鐘巧特欣用于縮宮1、50---100微克在胎兒娩出后，單劑量一次靜脈或肌注2、不良反應(yīng)----面部潮紅、發(fā)熱、輕度心動過速并舒張壓降低3、用藥后2’起效，維持

60---120’，單次使用巧特欣與持續(xù)16小時給予 產(chǎn)素的療效相當(dāng)4、巧特欣可更有效預(yù)防高危孕婦的產(chǎn)后出血，集

產(chǎn)素與麥角新堿的常效性于一體，有望成為產(chǎn)后宮縮乏力預(yù)防藥物的首選15徒手壓迫止血徒手壓迫止血17胎盤著床面全層間斷縫合1、適應(yīng)癥前置的胎盤著床面出血2、縫線宮縮乏力1號腸線3、方法

漿膜層進(jìn)針在漿膜層出針穿過子宮全層打結(jié)沿胎盤著床面間隔縫合數(shù)針18胎盤著床面全層間斷縫合19宮腔填塞20適應(yīng)癥宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血經(jīng)各種處理無效者特別要排除軟產(chǎn)道裂傷的出血經(jīng)陰道重新消毒外陰術(shù)者換無菌手套及手術(shù)衣準(zhǔn)備無菌紗條及卵圓鉗等開放靜脈，輸液及應(yīng)用宮縮劑一般不需麻醉，個別可給予靜脈麻醉或全麻膀胱截石位21經(jīng)陰道填塞的手術(shù)步驟22手填塞法術(shù)者一手置于產(chǎn)婦腹壁上固定宮底并下壓，另 一手食、中指

夾紗布條進(jìn)入宮腔，從宮底的一側(cè)填向另一側(cè)，逐步向外均勻填滿整個宮腔。同法繼續(xù)填滿宮頸及陰道器械填塞法助手從腹壁固定宮底，術(shù)者左手進(jìn)入宮腔作引導(dǎo)，右手持卵圓鉗鉗夾紗布條的一端進(jìn)入宮腔，其填法同手填塞法經(jīng)陰道填塞剖宮產(chǎn)切口24填塞順序?qū)m底→宮體→另一端紗條經(jīng)宮頸→陰道剩余部分紗條填塞子宮下段特別注意事項1、填塞子宮下段的剩余部分紗條要適度，過緊-----導(dǎo)致子宮下段失去應(yīng)有的收縮力------加重出血過松-----起不到壓迫止血作用2、縫合子宮下段切口時不可誤縫到紗條預(yù)防方法:子宮下段切口下墊小壓腸板或用無齒鉗提起切緣再縫合25宮腔填塞的術(shù)后處理26術(shù)后留置導(dǎo)尿管應(yīng)用宮縮劑及抗生素24小時取出時，應(yīng)輸液用催產(chǎn)素促進(jìn)子宮收縮背帶式縫合271、適應(yīng)癥宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血經(jīng)各種處理無效者2、縫

線

1號腸線3、手術(shù)步驟右---切口下方進(jìn)針（穿過子宮全層）出針右---子宮下段（子宮后壁）進(jìn)針（穿過子宮全層） 出針左---子宮下段（子宮后壁）進(jìn)針（穿過子宮全層） 出針左---切口下方進(jìn)針（穿過子宮全層）出針打結(jié)28背帶式縫合29結(jié)扎子宮動脈301、根據(jù)子宮動脈分支----上行支在孕晚期相當(dāng)于子宮下段的中部的水平2、適應(yīng)癥

經(jīng)選用宮縮劑、徒手壓迫止血、胎盤著床面全層間斷縫合無效有再生育要求3、縫線

7號絲線再從寬韌帶無血管處出針314、方法從子宮下段無血管處進(jìn)針 打結(jié)左右同法結(jié)扎子宮動脈32結(jié)扎子宮動脈33軟產(chǎn)道裂傷的處理34外陰陰道血腫陰道血腫1、 明確部位按發(fā)生部位分外陰血腫按發(fā)生時間分速發(fā)遲發(fā)2、縫合要領(lǐng)及時有效從上至下由深到淺下列情況可由下止上的縫合351、陰道分娩后軟產(chǎn)道裂傷出血很多，無法找到裂傷的頂端2、剖宮產(chǎn)切口撕裂延伸出血很多，無法找到裂傷的頂端具體做法361、先用紗條壓迫，同時開放有效靜脈通道，并做好縫合的技術(shù)與物質(zhì)準(zhǔn)備工作2、先在能見的裂口處縫合一針----打結(jié)后留線頭做牽引再往上縫合一針----打結(jié)后留線頭做牽引，并剪掉第一個線頭----由下而上一針一針牽引下縫合----最后一針超過頂端0.5cm胎盤滯留的處理37開放靜脈排空膀胱 徒手剝離 手術(shù)鉗刮胎盤植入的處理38全部植入切除子宮為宜如無活動性出血，在可嚴(yán)密觀察下期待療法----米非司酮或MTX+縮宮、抗炎部分植入39剖宮產(chǎn)時縫扎止血可在局部用

MTX

50mg

多部位注射不出血----

關(guān)腹

----縮宮、抗炎、米非司酮

或MTX、B超、HCG追蹤如仍出血-----楔形切除病灶，也可行宮紗填塞，或介入治療如無此條件，子宮切除術(shù)送病理陰道分娩時如有活動性出血-----宮腔填塞----米非司酮或MTX、如無活動性出血-----米非司酮或MTX

、都要縮宮、抗炎、B超、HCG追蹤米非司酮的用法40米非司酮

2

5---50mg

Bid Po×3天MTX的用法MTX

50mg或

MTX

20mg或

MTX

50mg局部分點注射肌肉注射

×5—7天肌肉注射

Qod×3

天產(chǎn)科子宮切除411、是挽救出血孕產(chǎn)婦的方法之一，但不等于子宮切除一定能挽救生命剖宮產(chǎn)

或 陰道分

娩出血保留子宮切除子宮?孕產(chǎn)婦死亡痊愈422、產(chǎn)科子宮切除的時機(jī)掌握是搶救成功的關(guān)鍵不猶豫 不草率43DiC

、羊水栓塞、

不能修補(bǔ)的子宮破裂經(jīng)綜合止血無效的前置胎盤經(jīng)綜合止血無效的胎盤植入3、離體子宮常規(guī)病檢44抗休克的綜合治療45一.

全身支持治療1、鎮(zhèn)靜2、體位減少氧耗 保持安靜杜冷丁

50-----100mg

im平臥位或腿、頭及軀干抬高30°以利于靜脈回流及呼吸運(yùn)動、給氧可用鼻導(dǎo)管或面罩給氧

(2－5L／分)必要時加壓或氧管導(dǎo)管給氧、保暖二、正確估計當(dāng)時失血量，同時應(yīng)嚴(yán)格測量繼續(xù)丟失量方法介紹461、容積法測量：胎兒娩出后，產(chǎn)婦臀下放置聚血盤，收集和測量出血量。是目前最提倡的一種出血量的計算方法2、稱重法:(分娩后敷料重－分娩前敷料重)×1.05＝失血量3、面積法測量：按照浸濕兩層敷料的面積估計出血量，如浸濕5×5cm2面積估計出血量5ml，如浸濕l0×10cm2面積估計出血量10ml，因敷料吸水率不同4、休克指數(shù)＝脈率÷收縮壓470.5血容量正常>

0.5-1丟失血容量<20％約500-700ml1丟失血容量20-30％約1000-1500ml>1丟失血容量30-50％約1500-2000ml5、Hb測量下降1g相當(dāng)于400-500ml全血6、HCT下降3-4％相當(dāng)于失血300-400ml三、補(bǔ)充血容量48補(bǔ)什么?晶體------生理鹽水、5%葡萄糖液 、5%葡萄糖鹽水、5%碳酸氫鈉 、乳酸林格氏液、碳酸氫鈉林格氏液、高張鹽水膠體-----

白旦白、低右、代血漿、血液怎么補(bǔ)?491、晶體開路及早輸注，效果好最初15-20分鐘內(nèi)可快速輸入晶體1000毫升在第一小時內(nèi)至少輸入2L輸液20-30分鐘看休克有無改善如有改善則以1L／6－8小時速度滴注晶體液如無改善則進(jìn)一步處理，如輸血等一般先輸入1000ml---2000ml晶體液再補(bǔ)充

500ml---1000ml

膠體液2、原則是50先快后慢先晶體后膠體先鹽后糖四、合理選用血管活性藥物511、必須在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上 ，休克仍不能糾正時采用2、盡量選用兼有強(qiáng)心和升壓作用，并同時能興奮α和β受體的藥物最好。如阿拉明，多巴胺。3

、 盡量不用單純性血管收縮藥物。阿拉明1、可興奮血管的α受體和心臟的β受體2、同時有收縮血管及強(qiáng)心作用3、對腎血管的收縮作用輕4、但作用較弱而持久5、用法52阿拉明15mg5％葡萄糖液250ml靜滴20-30滴／分升壓效果可在2’-3’出現(xiàn)多巴胺1、β受體興奮劑，還具備興奮α受顯升壓作用改善微循環(huán)和增加尿量2、對內(nèi)臟血管起擴(kuò)張作用（包括腎、心、腸等）3、對外周阻力及心率影響甚少4、而且兼有強(qiáng)心作用5、用法53靜滴5％葡萄糖液

500ml多巴胺

50-100mg多巴胺與阿拉明兩藥亦可聯(lián)合使用，效果更佳五、激素的使用54大劑量皮質(zhì)激素，可增加心排出量，保持心肌細(xì)胞的完整性可阻斷血管平滑肌的痙孿，使血管擴(kuò)張，保護(hù)血管內(nèi)膜完整性減少血漿滲出。還可阻止乳酸蓄積及組織液釋放，有利糾酸可維持細(xì)胞膜鉀一鈉泵的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保護(hù)缺氧的細(xì)胞，穩(wěn)定溶酶體膜，可減少或延緩細(xì)胞死亡及器官損壞。4、個別人在用藥5’內(nèi)出現(xiàn)煩燥、震顫5、用法地塞米松20mg

麥非氏管入產(chǎn)后出血、失血性休克的處理流程55明確失血原因采取及時有效止血措施的同時1