手術(shù)室持續(xù)改進安全核查執(zhí)行合格率QCC品管圈PDCA案例3例

TO圈手術(shù)室TO圈成果匯報手術(shù)室

手術(shù)一部+手術(shù)二部17個手術(shù)間（7個層流手術(shù)間+10個普通手術(shù)間）圈的介紹圈名：TO圈成立日期：2014年12月26日成員人數(shù)：12人平均年齡:29.6歲圈長:輔導(dǎo)員：

所屬單位：XX市第一人民醫(yī)院手術(shù)室圈員：主要工作：①制定規(guī)范化的Time-out現(xiàn)場執(zhí)行流程②進行規(guī)范化培訓(xùn)③強化執(zhí)行，形成習(xí)慣④有效管理和監(jiān)督。活動期間：2014年12月至2015年6月TO圈職務(wù)姓名年齡職稱學(xué)歷工作年限(手術(shù)室)分工圈長45副主任護師本科23計劃、組織、領(lǐng)導(dǎo)圈員45副主任護師本科13監(jiān)督、指導(dǎo)40主管護師本科12計劃、監(jiān)督、培訓(xùn)39主管護師本科19實踐操作、討論、交流31護師大專4實踐操作、討論、交流25護師本科5文字輸入、成果匯報26護師本科3記錄、整理25護師本科3文字輸入、圖表制作25護師本科5實踐操作、討論、交流24護士大專3實踐操作、討論、交流29住院醫(yī)師本科6實踐操作、討論、交流27住院醫(yī)師本科5實踐操作、討論、交流選定圈徽

圈徽解釋：綠色代表了生命和希望整個圈徽以醫(yī)護人員為患者撐起的安全保護傘和綠藤組成?！鞍踩Ｗo傘”：傘頂?shù)摹癘”代表主題中的“Out”，傘頂中字母OR代“operatingroom”,意為“手術(shù)室”傘柄的“T”代表主題中的“Time”

中間三條支撐線分別代表：麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護士參與手術(shù)的三方在每次的手術(shù)中認(rèn)真執(zhí)行“Time-Out”制度，為每一位患者撐起充滿愛的安全保護傘。

綠藤：中間的三片葉心代表手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士三方。我們是手術(shù)室里健康的守護者，我們用愛心藤蔓為病友搭起健康的綠蔭通道。TO圈主題選定“Time—Out”“Time-out”最初為體育比賽用語，意指“暫停片刻”，我們稱之為“停一停，查一查”，是一個專門分配的時間段。[1]2004年醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會提出了防止錯誤手術(shù)的通用方案，其中重點內(nèi)容及創(chuàng)新點是手術(shù)前的“Time-out”程序。[2]AORN（手術(shù)室護士協(xié)會）發(fā)起了國際暫停日（NationalTimeOutDay）。在此時間段內(nèi)不進行任何臨床活動，參與手術(shù)的組員一起來完成最后的病人確認(rèn)工作。[1]ForstnegerM.JCAHOofficialsprovideguidanceonnewpatientsafetygoals[J].BiomedInstrumTechnol,2005,39(1):39-40[2]ShelleyC.Nationaltime-outday[J].AORN,2005,22:626-627

“Time—Out”“Time-out”的臨床實踐程序與方法時機。原則上“Time-out”程序是在病人進入手術(shù)室后，在其身體上開始任何醫(yī)療操作之前進行。核查內(nèi)容：患者姓名、ID號、手術(shù)名稱手術(shù)部位標(biāo)記等。

核查人員：由參與手術(shù)的手術(shù)醫(yī)生麻醉醫(yī)生，巡回護士共同完成。

第一篇患者醫(yī)院個人科室提高了手術(shù)安全性降低了醫(yī)療風(fēng)險牢固掌握了專業(yè)技能，增強了職業(yè)素養(yǎng)，提高和同事之間的溝通協(xié)作能力提高了醫(yī)院的聲譽、杜絕了不必要的醫(yī)療風(fēng)險三級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的5.5.1.3.1：手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)室安全核查》制度提高了科室成員工作的嚴(yán)謹(jǐn)性和責(zé)任心，使各成員之間更加團結(jié)協(xié)作選題理由

手術(shù)室QCC活動計劃書—甘特圖改善前流程圖現(xiàn)況把握現(xiàn)況把握-監(jiān)控范圍和計算方法監(jiān)控范圍：全院手術(shù)科室計算方法：每周Time?Out執(zhí)行率=每周Time?Out執(zhí)行臺次/每周手術(shù)總臺次×100%說明：Time?Out程序執(zhí)行過程中，核對內(nèi)容有一項未執(zhí)行核對即為不合格?，F(xiàn)況把握現(xiàn)況把握-檢查結(jié)果匯總分析項目一周總次數(shù)執(zhí)行率(次/執(zhí)行臺數(shù)*5)未執(zhí)行例數(shù)百分比累計百分比漏住院號10816.7%42.52%42.52%漏手術(shù)方式9714.9%38.19%80.71%手術(shù)部位未標(biāo)記324.8%12.20%92.91%漏年齡172.3%5.91%98.82%漏姓名30.5%1.18%100%合計254100%100%39.2%現(xiàn)況把握-改善前柏拉圖目標(biāo)設(shè)定

Time-out執(zhí)行率目標(biāo)值設(shè)定為100%（參考美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心、浙江邵逸夫醫(yī)院湖南省腫瘤醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)）重視程度不夠督查不到位其他缺乏團隊合作意識物品培訓(xùn)不到位慣性思維方法患者信息不全未責(zé)任到人力度不夠方式單一執(zhí)行氛圍監(jiān)督途徑少無專人負(fù)責(zé)處罰力度不夠制度不完善管床醫(yī)生到達時間晚護士人醫(yī)生工作量大個人狀態(tài)責(zé)任心不強手術(shù)患者交接單工作量大人力資源不足遺漏未設(shè)專項連臺手術(shù)人員未到齊為什么漏住院號造成手術(shù)time—out執(zhí)行率低麻醉醫(yī)生主動配合度不高手腕帶交接無記錄單無流程圖未養(yǎng)成良好習(xí)慣宣傳力度不夠字跡模糊未穿戴手腕帶手被包裹解析-魚骨圖

無雙人核對重視程度不夠督查不到位其他缺乏團隊合作意識物品培訓(xùn)不到位慣性思維方法患者信息不全未責(zé)任到人力度不夠方式單一執(zhí)行氛圍監(jiān)督途徑少無專人負(fù)責(zé)處罰力度不夠制度不完善管床醫(yī)生到達時間晚護士人醫(yī)生工作量大個人狀態(tài)責(zé)任心不強手術(shù)患者交接單工作量大人力資源不足遺漏未設(shè)專項連臺手術(shù)人員未到齊為什么漏住院號造成手術(shù)time—out執(zhí)行率低麻醉醫(yī)生主動配合度不高手腕帶交接無記錄單無雙人核對無流程圖未養(yǎng)成良好習(xí)慣宣傳力度不夠字跡模糊未穿戴手腕帶手被包裹解析-魚骨圖

解析：漏住院號（關(guān)聯(lián)圖分析）制圖人：杭漢強解析：漏住院號（冰山圖分析）解析—真因驗證手術(shù)Time-Out調(diào)查表解析-真因驗證次/份重視程度不夠督查不到位其他缺乏團隊合作意識物品培訓(xùn)不到位慣性思維方法患者信息不全未責(zé)任到人力度不夠方式單一執(zhí)行氛圍監(jiān)督途徑少無專人負(fù)責(zé)處罰力度不夠制度不完善管床醫(yī)生到達時間晚護士人醫(yī)生工作量大個人狀態(tài)責(zé)任心不強手術(shù)患者交接單工作量大人力資源不足遺漏未設(shè)專項連臺手術(shù)人員未到齊為什么手漏住院號造成手術(shù)time—out執(zhí)行率低麻醉醫(yī)生主動配合度不高手腕帶交接無記錄單無雙人核對無流程圖未養(yǎng)成良好習(xí)慣宣傳力度不夠字跡模糊未穿戴手腕帶手被包裹重視程度不夠督查不到位其他工作量大物品普通筆培訓(xùn)不到位慣性思維不防水無雙人核對方法記號用完未補充醫(yī)護欠溝通漏記方式多樣力度不夠方式單一病房缺乏醫(yī)護監(jiān)督監(jiān)督途徑少無專人負(fù)責(zé)處罰力度不夠規(guī)范不完善未養(yǎng)成良好工作習(xí)慣患者人急診手術(shù)醫(yī)生手術(shù)部位標(biāo)識遺失不規(guī)范記號筆個人狀態(tài)責(zé)任心不強記錄單未在病房健康教育不到位主動配合度不高部分科室無專項記錄單記錄不完全交接無記錄為什么手術(shù)部位未標(biāo)記造成手術(shù)time—Out執(zhí)行率低解析-魚骨圖重視程度不夠督查不到位其他工作量大物品普通筆培訓(xùn)不到位慣性思維不防水無雙人核對方法記號用完未補充醫(yī)護欠溝通漏記方式多樣力度不夠方式單一病房缺乏醫(yī)護監(jiān)督監(jiān)督途徑少無專人負(fù)責(zé)處罰力度不夠規(guī)范不完善未養(yǎng)成良好工作習(xí)慣患者人急診手術(shù)醫(yī)生手術(shù)部位標(biāo)識遺失不規(guī)范記號筆個人狀態(tài)責(zé)任心不強記錄單未在病房健康教育不到位主動配合度不高部分科室無專項記錄單記錄不完全交接無記錄為什么手術(shù)部位未標(biāo)記造成手術(shù)time—Out執(zhí)行率低

解析-魚骨圖

解析：手術(shù)部位未標(biāo)記（關(guān)聯(lián)圖分析）制圖人：杭漢強解析：手術(shù)部位未標(biāo)記（冰山圖分析）解析—真因驗證手術(shù)Time-Out調(diào)查表解析-真因驗證次/百份重視程度不夠督查不到位其他工作量大物品普通筆培訓(xùn)不到位慣性思維不防水無雙人核對方法記號用完未補充醫(yī)護欠溝通漏記方式多樣力度不夠方式單一病房缺乏醫(yī)護監(jiān)督監(jiān)督途徑少無專人負(fù)責(zé)處罰力度不夠規(guī)范不完善未養(yǎng)成良好工作習(xí)慣患者人急診手術(shù)醫(yī)生手術(shù)部位標(biāo)識遺失不規(guī)范記號筆個人狀態(tài)責(zé)任心不強記錄單未在病房健康教育不到位主動配合度不高部分科室無專項記錄單記錄不完全交接無記錄為什么手術(shù)部位未標(biāo)記造成手術(shù)time—Out執(zhí)行率低解析-魚骨圖

漏住院號對策擬定手術(shù)部位未標(biāo)記對策擬定對策擬定——對策整合對策實施對策實施對策實施對策實施對策實施對策實施手術(shù)Time-Out執(zhí)行流程對策實施加大宣傳力度對策實施加強培訓(xùn)工作對策實施加大督查力度

改善前柏拉圖改善后柏拉圖

效果確認(rèn)

改善率=（100%-39.2%）/（100%-39.2%）×100%≈155%目標(biāo)達成率=（100%-39.2%）/（100%-39.2%）×100%=100%效果確認(rèn)效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化制定鞏固措施及效果體現(xiàn)檢討與改進下一步打算Tobecontinue…..ThankYou!

提高手術(shù)Timeout正確執(zhí)行率2、主題選定3、活動計劃擬定4、現(xiàn)狀把握5、目標(biāo)設(shè)定6、對策擬定7、對策實施8、效果確認(rèn)9、標(biāo)準(zhǔn)化10、檢討與改進計劃（Plan）執(zhí)行（Do）確認(rèn)（Check）處理（Action）有效果活動計劃1、組織品質(zhì)團隊無效果姓名職務(wù)職稱負(fù)責(zé)內(nèi)容指導(dǎo)老師副主任護師指導(dǎo)組長主管護師策劃組員主管護師執(zhí)行者、質(zhì)控者組員護師執(zhí)行者、質(zhì)控者組員護師資料收集組員護師資料收集組員護師數(shù)據(jù)統(tǒng)計組員護師資料收集組員護師資料收集組織品質(zhì)團隊圈名及圈徽的意義圈徽意義：綠色的小樹苗代表生命，紅色雙手代表我們醫(yī)護攜手守護生命。圈名：守護圈QCC主題選定頭腦風(fēng)暴5,3,1評分法QCC主題選定

評價題目領(lǐng)導(dǎo)重視程度可行性迫切性圈能力

總分順序選定1.縮短手術(shù)接臺時間4040203613632.提高提高手術(shù)Timeout正確執(zhí)行率404028361441★3.提高手衛(wèi)生執(zhí)行率3240243613224.一次性物品的合理申領(lǐng)282826401223

評價說明分?jǐn)?shù)/人數(shù)重要性迫切性圈能力上級政策1/1次重要次迫切0-50%次相關(guān)3/1重要迫切50-75%相關(guān)5/1極重要極迫切75-100%極相關(guān)注：本圈圈員8人使用腦力激蕩法充分發(fā)揮大家的主觀能動性和豐富的想象力，采用5，3，1打分標(biāo)準(zhǔn)選定主題。排第一位為本次活動主題

選題背景“Timeout”即“術(shù)前暫?！逼?是2004年6月由醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會(JCAHO)提出的一個新概念。它認(rèn)為,所有的錯誤手術(shù)都是可以且必須預(yù)防的?！?】選題背景2009年2月衛(wèi)生部組織專家認(rèn)真討論并提出了“手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險評估表”作為一項醫(yī)療核心制度向全國推行,把“Timeout”這個新概念應(yīng)用到“手術(shù)安全核查表”中,作為“手術(shù)安全核查”中的一個程序.【2】選題背景科室現(xiàn)在執(zhí)行率：2017年2月-3月15日我科調(diào)查手術(shù)264例正確執(zhí)行率35%國內(nèi)大醫(yī)院執(zhí)行率：100%國外執(zhí)行率目標(biāo)：100%活動計劃擬定表

項目

時間1月1-2周1月3-4周2月3月1-2周3月3-4周4月5月6月7月8月9月責(zé)任人主題選定QC小組成員擬定活動計劃書現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對策擬定對策實施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進現(xiàn)狀調(diào)查備注：2017年2月-3月15日我科共完成手術(shù)546例，調(diào)查手術(shù)264例

現(xiàn)狀調(diào)查核查流程不正確97例核查人員未簽名11例核查表項目填寫不全6例核查時機掌握不正確5例主導(dǎo)核查人員混亂5例根據(jù)80/20定律核查流程不正確和檢查人員未簽名兩項為真因，針對這兩項進行改善?，F(xiàn)狀把握圈員能力評估圈員姓名解決問

題能力個人素

質(zhì)修養(yǎng)溝通協(xié)

調(diào)能力責(zé)任心自信心團隊合

作能力品管手法

掌握程度積極性鐘玫4444.544.524林春紅44444424劉英欽3333331.53馬傍喜3.543.54331.53蔣倩敏34433323王海燕3333331.53張歡343.53.5441.54易明芝3333331.53平均分值3.333.673.63.53.43.561.723.4圈員能力：75.0%目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值＝現(xiàn)狀值－（圈員能力×改善重點×現(xiàn)狀值）核查流程不正確=97-（75%*78.2%*97）=40核查人員未簽名不全=11-（75%*87.1%*11）=3原因分析

環(huán)法人醫(yī)護人員工作流程不規(guī)范手術(shù)安全核查制度不完善培訓(xùn)不到位醫(yī)護人員不重視手術(shù)室無相應(yīng)標(biāo)識手術(shù)室監(jiān)督不到位手術(shù)標(biāo)識制度落實不到位timeout正確執(zhí)行率低手術(shù)醫(yī)生不重視簽名手術(shù)間無核對流程對策擬定一問題點原因分析對策擬定評價實施計

劃時間負(fù)責(zé)人可行性經(jīng)濟性效益性總分選定核查流程不正確醫(yī)護人員對制度的認(rèn)識、掌握和重視程度不夠

1.成立質(zhì)量改進小組404040120●4/202.建立和完善手術(shù)核查流程363634106●4/243.加強對醫(yī)務(wù)人員對制度和流程的培訓(xùn)。374040117●5/25對制度的流程認(rèn)識不清

1.每個手術(shù)間粘貼Timeout流程404040120●6/22.不定期進行流程演練313437102●6/23.每次培訓(xùn)后進行考核373134102●6/15科室制度和流程不規(guī)范1.制定完善的Timeout執(zhí)行流程403437111●5/24管理人員對此項工作的監(jiān)管力度不夠

1.護理組長對手術(shù)核查不定期進行隨機考核373740114●6/22.每次考核納入績效考核373740114●6/3全體圈員就每一評價項目，依可行性、經(jīng)濟性、效益性等項目進行對策選定，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共8人，總分120分，以80/20定律96分以上為實行對策。對策擬定二問題點原因分析對策擬定評價實施計

劃時間負(fù)責(zé)人可行性經(jīng)濟性效益性總分選定核查人員未簽名醫(yī)務(wù)人員不重視1.加強思想教育，強化安全意識403437111●6/22.組織手術(shù)室和相關(guān)科室學(xué)習(xí)313437102●6/23.建立健全監(jiān)督機制373134102●6/15培訓(xùn)不到位1.組織手術(shù)室和手術(shù)科室觀看現(xiàn)場演示手術(shù)安全核查流程403437111●5/24手術(shù)室Timeout制度不完善1.制定Timeout核查流程313437102●6/22.在各手術(shù)間粘貼Timeout的流程373134102●6/15手術(shù)室監(jiān)督不到位1.手術(shù)室護士記錄未簽名的病例403437111●5/24流程不規(guī)范1.制定并完善相關(guān)核查流程373740114●6/22.核查流程標(biāo)準(zhǔn)化后不定期演練373740114●6/3全體圈員就每一評價項目，依可行性、經(jīng)濟性、效益性等項目進行對策選定，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共8人，總分120分，以80/20定律96分以上為實行對策。對策實施問題一：核查流程不正確P計劃1.成立質(zhì)量改進小組2.建立和完善手術(shù)核查流程3.加強對醫(yī)務(wù)人員對制度和流程的培訓(xùn)。4.每個手術(shù)間粘貼Timeout流程D實施實施者手術(shù)參與者負(fù)責(zé)人孫國申、實施時間2017-5-1至2017-7-31實施地點手術(shù)室C檢查護士長、護理組長通過提問、查房檢查手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士對培訓(xùn)內(nèi)容的掌握情況，培訓(xùn)老師在培訓(xùn)當(dāng)月內(nèi)考核培訓(xùn)內(nèi)容。A評價1.目標(biāo)達成率129%2.進步率277%對策實施問題二：核查人員未簽名P計劃1.組織手術(shù)室和相關(guān)科室學(xué)習(xí)2.建立健全的監(jiān)督機制3.組織手術(shù)室和相關(guān)手術(shù)科室觀看現(xiàn)場演示4.制定Timeout流程5.每個手術(shù)間粘貼Timeout流程D實施實施者手術(shù)參與者負(fù)責(zé)人實施時間2017-5-1至2017-7-31實施地點手術(shù)室C檢查護士長、護理組長通過隨機抽查手術(shù)病例，登記并不定期上交漏簽名名單。A評價1.目標(biāo)達成率150%2.進步率550%效果確認(rèn)改善后的柏拉圖分析有形成果1.目標(biāo)達成率129%2.進步率277%1.目標(biāo)達成率150%2.進步率550%品管圈活動前后無形成果對比品管圈活動前后無形成果對比（分）

活動前

活動后活動成長

評價項目合計平均分合計平均分平均分正或負(fù)數(shù)榮譽感555.5888.83.3↑自信心565.6858.52.9↑溝通與協(xié)調(diào)能力606828.22.2↑面對問題的能力7078081↑責(zé)任心757.5888.81.3↑積極性525.2858.53.3↑團隊凝聚力686.8858.51.7↑工作環(huán)境和諧程度858.5888.80.3↑學(xué)習(xí)新事物的能力7078081↑展示自己5058083↑無形成果活動內(nèi)容

優(yōu)點

今后努力方向組織品質(zhì)團隊護士積極性高，盡力解決問題，使用民主法提出圈名，自行設(shè)計圈微繼續(xù)保持積極向上的精神主題選定嚴(yán)防手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤是高居手術(shù)室十大安全目標(biāo)之首形成常規(guī)活動計劃擬定運用甘特圖，計劃清晰計劃應(yīng)更細致、具體化現(xiàn)狀把握收集數(shù)據(jù)使用柏拉圖分析掌握科學(xué)管理方法目標(biāo)設(shè)定科學(xué)設(shè)置目標(biāo)值QC成員應(yīng)相信自己的改善能力對策擬定充分發(fā)揮圈員的能動性，制定簡單可行而又有效的對策學(xué)習(xí)魚骨圖的正確使用，確保各項措施有效落實對策實施運用PDCA方法熟練掌握并運用效果確認(rèn)運用柱形圖對比、柏拉圖及雷達圖，計算達標(biāo)率及進步率使效果持續(xù)上升，不斷運用科學(xué)管理方法標(biāo)準(zhǔn)化成為常態(tài)工作繼續(xù)保持，不斷改進檢討與改進殘留問題TimeOut正確執(zhí)行率大幅上升，但依舊存在個別醫(yī)生不及時簽名情況，需不斷改進品管圈內(nèi)的每個圈員都各有所長，充分發(fā)揮圈員的創(chuàng)造性思維,可提高護理質(zhì)量。品管圈活動充分體現(xiàn)團隊精神，發(fā)揮團隊力量。品管圈活動提高手術(shù)正確執(zhí)行率，讓醫(yī)患關(guān)系更和諧、更融洽。體會感謝聆聽歡迎賜教

手術(shù)室品管圈工作匯報主題：提高安全核查的執(zhí)行率匯報人：手術(shù)室圈徽圈名主題選定擬定活動計劃書現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對策實施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進活動計劃圈名選定圈名投票情況評選結(jié)果守護綠色圈（韓偉）綠衣圈（錢朝霞）同心圈（郭穎）藍精靈圈（李冰）Youshou圈（曹正青）守護圈（楊海霞）綠絲帶圈（李強）延續(xù)圈（張丹）陽光天使圈（李雪）綠影圈（曹正青）圈名圈徽綠絲帶圈一襲藍色手術(shù)服，一頂藍色手術(shù)帽，一張藍色口罩遮住臉后，這就是我們婦幼醫(yī)院手術(shù)室護士的形象，而精靈是機警聰明，機靈的意思，手術(shù)室護士具有如此的特征，雖然他們都有自己的優(yōu)缺點，但是他們熱愛生活，體現(xiàn)真、善、美的人性，處處飽含真情。QCC主題選定評價題目重要性迫切性圈能力上級政策總分順序選定電刀使用安全率4.42.22.03.02.97降低患者運送過程中各種管路滑脫率4.63.61.61.02.78降低術(shù)中低體溫發(fā)生率3.32.81.21.02.07510降低沖洗液燙傷的發(fā)生率3.02.03.81.02.459降低術(shù)中壓瘡發(fā)生率4.43.04.04.03.852降低手術(shù)標(biāo)本漏送檢發(fā)生率4.24.22.83.03.554提高安全核查制度的執(zhí)行率4.24.03.05.04.051降低手術(shù)患者的不適率3.22.41.41.02.011降低無菌器械的過期率4.04.04.51.03.3756提高醫(yī)護人員的洗手依從性，降低感染率4.64.52.63.03.3653提高靜脈留置針穿刺成功率4.42.93.83.03.5255提高安全核查制度的執(zhí)行率選題理由全球每年有數(shù)千萬人因各種原因接受手術(shù)，手術(shù)部位錯誤和手術(shù)方式錯誤等時有發(fā)生，據(jù)美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合委員會回顧，2001-2012年5632件醫(yī)療事件中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)錯誤占13.2%。手術(shù)安全核查制度是國家原衛(wèi)生部在2010年3月出臺的行業(yè)規(guī)章，通過制度規(guī)范參與手術(shù)操作的手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士三方人員在麻醉實施前、手術(shù)開始前、手術(shù)患者離開手術(shù)室前對患者基本信息和手術(shù)信息進行安全核查，確?；颊呤中g(shù)中正確身份、正確手術(shù)部位及正確手術(shù)方式。臨床實施過程中，操作涉及到手術(shù)團隊各個成員，存在著不同的困難和問題，對手術(shù)患者存在不同程度的安全隱患。現(xiàn)狀把握我科室于2017年4月對三方手術(shù)安全核查執(zhí)行率進行隨機調(diào)查，通過對我院手術(shù)室800例手術(shù)調(diào)查，結(jié)果顯示：手術(shù)安全核查制度執(zhí)行率為37.25%，結(jié)果不容樂觀。結(jié)果顯示手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前手術(shù)安全核查執(zhí)行率低。相關(guān)工作流程圖接病人時與病房護士核對病人基本信息手術(shù)結(jié)束，病人離室前再次核對病人手術(shù)相關(guān)信息病人入室后與麻醉師核對病人基本信息手術(shù)醫(yī)生陳述手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)注點；麻醉醫(yī)生陳述麻醉關(guān)注點；洗手護士陳述無菌物品滅菌情況及物品準(zhǔn)備情況麻醉開始前，巡回護士與麻醉師、手術(shù)醫(yī)生共同核對病人信息，無誤后開始麻醉手術(shù)開始前，三方共同核對病人信息不能開始麻醉，耽誤手術(shù)進程手術(shù)醫(yī)生未到場巡回護士出手術(shù)間查檢表改善前檢查表（柏拉圖）目標(biāo)設(shè)定圈員楊海霞錢朝霞郭穎李冰李強王占明李雪曹正青張丹韓偉分值5553333311平均分值32/10=3.2評分標(biāo)準(zhǔn)能自行解決需一個單位配合需多數(shù)單位配合參考分值5分3分1分改善重點：647/765=84.57%圈能力：3.2/5=64%目標(biāo)值=2.26-（2.26×84.57%×64%）=1.03目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）目標(biāo)設(shè)定54.42%手術(shù)安全核查未達標(biāo)的原因分析解析護士因素對執(zhí)行制度欠嚴(yán)謹(jǐn)手術(shù)量大麻醉醫(yī)生因素人力資源不足手術(shù)醫(yī)生因素查房處理病房事務(wù)管理部門督查不到位培訓(xùn)不到位執(zhí)行流程不熟悉宣傳不到位缺乏手術(shù)安全核查相關(guān)知識責(zé)任心不強，沒有養(yǎng)成良好習(xí)慣工作量大過于自信抵觸心理沒有耐心等待提前麻醉術(shù)前準(zhǔn)備復(fù)雜術(shù)后匆忙未養(yǎng)成良好習(xí)慣現(xiàn)狀把握

——巡回護士外出查檢表（改善前）器械護士備物不全取可吸收線27取消毒液62取引流管38取腹腔鏡鏡頭23取止血紗布42取抗粘連藥28取舉宮杯23取肌瘤旋切器械34取溫鹽水80因器械護士物品準(zhǔn)備不全，巡回護士外出357現(xiàn)狀把握

——巡回護士外出查檢表（改善前）巡回護士備物不全取各種記錄單36取凳子24取單極腳踏38取體位墊36因巡回護士物品準(zhǔn)備不全，巡回護士外出134現(xiàn)狀把握

——巡回護士外出查檢表（改善前）工作流程通知送術(shù)中病理37通知取血18通知接連臺手術(shù)病人43通知手術(shù)醫(yī)生上臺58因工作流程，巡回護士外出156個人因素去衛(wèi)生間39訂飯、喝水53打電話26因個人原因，巡回護士外出118要因確定一：器械護士備物不全取可吸收線取消毒液、引流管取止血紗布、抗粘連藥取溫鹽水取腹腔鏡鏡頭取舉宮杯、肌瘤旋切器要因要因確定二：巡回護士備物不全要因取各種記錄單取凳子取單極腳踏取體位墊要因確定三：工作流程要因通知送術(shù)中病理通知取血通知接連臺手術(shù)病人通知手術(shù)醫(yī)生上臺要因確定四：個人因素上衛(wèi)生間訂飯喝水打電話非要因現(xiàn)狀分析自2016年5月23日起至2016年7月1日止共6周，共完成婦科手術(shù)404例，檢查338例，檢查率達到83.6%，共外出765次，平均每例手術(shù)巡回護士外出2.26次，外出原因分為四大類，分別是：器械護士備物不全、巡回護士備物不全、工作流程及個人原因。根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，巡回護士外出的主要原因是巡回護士和器械護士備物不全及工作流程，共外出647次，平均每例手術(shù)巡回護士外出1.91次，因此本次活動將備物不全和工作流程作為改善的重點。對策擬定——器械護士備物不全問題分析對策措施標(biāo)準(zhǔn)時間負(fù)責(zé)人取可吸收線器械護士對手術(shù)步驟不熟悉術(shù)前學(xué)習(xí)所做手術(shù)的手術(shù)步驟和所需物品專人培訓(xùn)每月考核確保器械護士均接受相關(guān)知識培訓(xùn)并掌握2016年8月5日取腹腔鏡鏡頭取抗粘連藥取引流管取肌瘤旋切器械供應(yīng)物品準(zhǔn)備不充足供應(yīng)護士提前準(zhǔn)備及時送入手術(shù)間和供應(yīng)護士溝通，用物準(zhǔn)備充足，經(jīng)常巡視，及時送入術(shù)間確保物品準(zhǔn)備充足及時送入術(shù)間2016年7月15日取止血紗布取溫鹽水取舉宮杯取消毒液術(shù)間消毒液用完器械護士及時補充器械護士及時補充確保及時充足2016年7月8日對策擬定——器械護士備物不全器械護士對手術(shù)步驟不熟悉分層次培訓(xùn)各級人員專人培訓(xùn)，責(zé)任到人供應(yīng)物品準(zhǔn)備不充足供應(yīng)護士提前準(zhǔn)備物品,保證充足備用供應(yīng)護士將物品及時送入手術(shù)間術(shù)間消毒液用完器械護士及時補充對策擬定——巡回護士備物不全問題分析對策措施標(biāo)準(zhǔn)時間負(fù)責(zé)人取各種記錄單物品準(zhǔn)備不充分巡回護士及時補充和供應(yīng)護士溝通定期補充確保術(shù)間物品及時補充2016年7月15日取體位墊取凳子設(shè)備不全購置設(shè)備打報告購置設(shè)備確保醫(yī)療設(shè)施配套2016年8月5日取單極腳踏對策擬定——巡回護士備物不全物品準(zhǔn)備不充分定期補充術(shù)間物品設(shè)備不全打報告購置設(shè)備對策擬定——工作流程問題分析對策措施標(biāo)準(zhǔn)時間負(fù)責(zé)人通知送術(shù)中病理通訊設(shè)備不全增加外勤人員值班處聯(lián)系方式外勤人員值班處安裝電話能及時聯(lián)系到外勤人員2016年7月8日通知取血通知接連臺手術(shù)病人通知手術(shù)醫(yī)生上臺手術(shù)醫(yī)生查房時間長、連臺手術(shù)未下臺加強醫(yī)護溝通接病人時提醒手術(shù)醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生按時上臺2016年8月5日對策擬定——工作流程通訊設(shè)備不全外勤人員值班處安裝電話手術(shù)醫(yī)生查房時間長、連臺手術(shù)未下臺接病人時提醒手術(shù)醫(yī)生連臺手術(shù)和手術(shù)醫(yī)生溝通好,合理掌握接病人時機對策擬定問題點原因分析評價提案人實施計劃負(fù)責(zé)人原因?qū)Σ呖尚行越?jīng)濟性效益性得分選定器械護士備物不全致巡回護士外出器械護士對手術(shù)步驟不熟悉術(shù)前學(xué)習(xí)所做手術(shù)的手術(shù)步驟和所需物品484640134供應(yīng)物品準(zhǔn)備不充足供應(yīng)護士提前準(zhǔn)備及時送入手術(shù)間424644132術(shù)間消毒液用完器械護士及時補充404242124巡回護士備物不全致巡回護士外出物品準(zhǔn)備不充分巡回護士及時補充464448138設(shè)備不全購置設(shè)備404042122工作流程致巡回護士外出通訊設(shè)備不全增加外勤人員值班處聯(lián)系方式464849143手術(shù)醫(yī)生查房時間長、連臺手術(shù)未下臺加強醫(yī)護溝通414243126對策實施與檢討對策對策名稱修訂器械護士職責(zé)及工作流程主要原因器械護士對手術(shù)步驟不熟悉改善前：因器械護士對工作職責(zé)不明確，對所做手術(shù)配合步驟不熟悉，致使手術(shù)物品準(zhǔn)備不齊全，導(dǎo)致巡回護士外出。對策內(nèi)容：修訂器械護士職責(zé)及工作流程對策實施：器械護士應(yīng)熟練掌握本崗位職責(zé)負(fù)責(zé)人：實施時間：2016.7.27-2016.10.14實施地點：手術(shù)室對策處理：經(jīng)效果確認(rèn)后，巡回護士外出次數(shù)減少，所以此對策繼續(xù)實施并列入標(biāo)準(zhǔn)化對策效果確認(rèn)：PDCA降低了55.74%器械護士職責(zé)（修訂版）1.根據(jù)護士長安排，術(shù)前探視病人，了解病情，必要時詢問手術(shù)醫(yī)生，做到心中有數(shù)。2.提前20分鐘洗手，檢查手術(shù)用品是否齊全，與巡回護士共同清點紗布、紗墊、手術(shù)器械等，每遍2次。3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持器械臺手術(shù)野的無菌，井然有序，對污染的器械物品要及時隔離與處理。4.手術(shù)進行中全神貫注，穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快、巧的配合每一個手術(shù)步驟，對術(shù)中手術(shù)醫(yī)師所用紗布、紗墊等要做到心中有數(shù)。5.術(shù)終將關(guān)閉胸、腹、顱腔等深部傷口時，及時清點紗布、紗墊、腦棉片、針、線、器械等，做到準(zhǔn)確無誤。6.術(shù)中取下各種標(biāo)本，包括穿刺液、活檢取材，細菌培養(yǎng)等，應(yīng)妥加保管，及時交給有關(guān)人員。7.手術(shù)結(jié)束后清洗器械并及時檢查、擦干和上油，對精密儀器、玻璃器皿應(yīng)分別清洗放置，例如吸引器瓶，并將污染敷料分別放置，另行處理，避免器械遺留。器械護士工作流程手術(shù)前一天進行術(shù)前訪視，認(rèn)真做好思想和技術(shù)準(zhǔn)備術(shù)前提前20分鐘洗手與巡回護士共同清點物品，每遍2次嚴(yán)格無菌操作，密切配合手術(shù)保管手術(shù)標(biāo)本，及時交給有關(guān)人員關(guān)閉體腔前后與巡回護士認(rèn)真清點物品按要求做好終末處理（器械初洗、標(biāo)本處理），物品歸位對策實施與檢討對策對策名稱修訂巡回護士職責(zé)及工作流程主要原因巡回護士術(shù)前物品準(zhǔn)備不充分改善前：因巡回護士對工作職責(zé)不明確，對所做手術(shù)所需物品不熟悉，致使手術(shù)物品準(zhǔn)備不齊全，導(dǎo)致術(shù)中外出。對策內(nèi)容：修訂巡回護士職責(zé)及工作流程對策實施：巡回護士應(yīng)熟練掌握本崗位職責(zé)負(fù)責(zé)人：實施時間：2016.7.27-2016.10.14實施地點：手術(shù)室對策處理：經(jīng)效果確認(rèn)后，巡回護士外出次數(shù)減少，所以此對策繼續(xù)實施并列入標(biāo)準(zhǔn)化對策效果確認(rèn)：PDCA降低了54.47%巡回護士職責(zé)（修訂版）1.對負(fù)責(zé)的手術(shù)配合要做到全面了解，并估計可能發(fā)生的意外，檢查搶救設(shè)備是否齊全，做好應(yīng)急準(zhǔn)備工作。2.根據(jù)不同麻醉方法，提前30分鐘接病人，核對病人姓名、床號、住院號、手術(shù)部位，防止差錯事故的發(fā)生。3.檢查病人術(shù)前準(zhǔn)備情況，包括病人假牙是否取下，擇期手術(shù)病人體溫是否提高，手術(shù)皮膚準(zhǔn)備情況，如果是無菌手術(shù)檢查皮膚有無感染灶或損傷，必要時給于處理，帶齊用物，接病人入室。4.根據(jù)手術(shù)，擺好體位并固定，做好解釋及心理護理，建立靜脈通路。5.與麻醉師共同核對病人信息，無誤后方可麻醉，術(shù)中用藥、輸液、輸血，配合麻醉進行。6.與器械護士共同清點紗布、紗墊、器械等物品并登記，主動供應(yīng)術(shù)中需要物品。7.協(xié)助術(shù)者穿術(shù)衣，沖洗手套，開刀前與手術(shù)醫(yī)生執(zhí)行暫停程序，無誤后方可手術(shù)。及時了解手術(shù)進行情況，非特殊情況不能擅自離開手術(shù)間，隨時保持室內(nèi)整潔，調(diào)節(jié)燈光室內(nèi)溫濕度等，如術(shù)者出汗太多，給于及時擦拭。8.監(jiān)督手術(shù)人員及參觀人員執(zhí)行無菌技術(shù)情況。9.手術(shù)結(jié)束后，擦凈病人身上血跡，包扎傷口，同麻醉師共同送病人回麻醉恢復(fù)室，將標(biāo)本做好登記存放于指定地點。10.整理手術(shù)后的術(shù)間、刷手間，將一切物品歸回原處，術(shù)間進行清潔。巡回護士工作流程手術(shù)室巡回護士工作流程圖手術(shù)前一天進行術(shù)前訪視，認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)日接手術(shù)病人時認(rèn)真核對病人，安慰、體貼病人嚴(yán)格執(zhí)行三方核查、嚴(yán)格無菌操作建立靜脈通路、擺體位與器械護士認(rèn)真清點物品監(jiān)督、指導(dǎo)手術(shù)人員無菌操作術(shù)后三方核查隨時供應(yīng)手術(shù)所需物品，認(rèn)真核對、嚴(yán)密觀察病情，標(biāo)記病理標(biāo)本與麻醉師將病人安全送回復(fù)蘇室、ICU或病房，并認(rèn)真交接關(guān)閉體腔前后，與器械護士認(rèn)真清點物品填寫手術(shù)室護理記錄單按要求做好終末處理，核對病理認(rèn)真登記對策實施與檢討對策對策名稱手術(shù)間物品定點定位定量放置，規(guī)范工作流程主要原因物品放置不規(guī)范，未及時補充；工作流程未落實到位改善前：因各手術(shù)間物品放置不規(guī)范，設(shè)備不全，工作制度落實不完善，導(dǎo)致巡回護士外出對策內(nèi)容：購置設(shè)備，物品定點定位放置落實工作制度對策實施：1、制度手術(shù)間物品管理制度，每周日值班人員補充手術(shù)間物品2、每臺手術(shù)開始前檢查術(shù)間物品，缺少及時補充，手術(shù)結(jié)束后及時補充負(fù)責(zé)人：王占明、曹正青、李強、李雪實施時間：2016.8.2-2016.10.14實施地點：手術(shù)室對策處理：經(jīng)效果確認(rèn)后，巡回護士外出次數(shù)減少，所以此對策繼續(xù)實施并列入標(biāo)準(zhǔn)化對策效果確認(rèn)：PDCA降低了42.31%巡回護士外出查檢表（改善后）器械護士備物不全取可吸收線17取消毒液15取引流管15取腹腔鏡鏡頭13取止血紗布32取抗粘連藥18取舉宮杯6取肌瘤旋切器械23取溫鹽水19因器械護士物品準(zhǔn)備不全，巡回護士外出158巡回護士外出查檢表（改善后）巡回護士備物不全取各種記錄單27取凳子3取單極腳踏11取體位墊20因巡回護士物品準(zhǔn)備不全，巡回護士外出61巡回護士外出查檢表（改善后）工作流程通知送術(shù)中病理19通知取血18通知接連臺手術(shù)病人20通知手術(shù)醫(yī)生上臺33因工作流程，巡回護士外出90個人因素去衛(wèi)生間40訂飯、喝水50打電話23因個人原因，巡回護士外出113改善后柏拉圖效果

——巡回護士外出改善前后柏拉圖比較改善前改善后效果

——巡回護士外出改善前后對比圖對策實施與檢討2016年7月27日到2016年9月23日共完成婦科手術(shù)478例，查檢414例，查檢率達到86.61%，共外出422次，平均每臺手術(shù)巡回護士外出1.02次。改善后，由平均每臺手術(shù)外出2.26次降低到1.02次。有形成果目標(biāo)達標(biāo)率=（改善前-改善后）/（目標(biāo)值-改善前）×100%