中醫(yī)院優(yōu)勢(shì)病種及臨床路徑

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優(yōu)勢(shì)病種診療常規(guī)制定與運(yùn)用：（1）?？偏@建、驗(yàn)收年度、2013年優(yōu)勢(shì)病種診療常規(guī)數(shù)量201120132014優(yōu)勢(shì)病種名稱1:肺癌肺癌肺癌優(yōu)勢(shì)病種名稱2:食管癌食管癌食管癌優(yōu)勢(shì)病種名稱3:胃癌胃癌胃癌優(yōu)勢(shì)病種名稱4:優(yōu)勢(shì)病種名稱5:優(yōu)勢(shì)病種名稱6:優(yōu)勢(shì)病種診療常規(guī)數(shù)量210432483（2）2013年優(yōu)勢(shì)病種診療常規(guī)一覽詳見(jiàn)附件2。（3）優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療率病種食管癌胃癌肺癌2011100%100%100%2012100%100%100%2013100%100%100%診療常規(guī)的總結(jié)、分析和優(yōu)化通過(guò)每年度修訂和優(yōu)化的優(yōu)勢(shì)病種診療方案，目前我科應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)病種診療方案中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范明確，中醫(yī)辨證分型與理法方藥一致、完整，在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上應(yīng)用針灸、口服中藥湯劑及中成藥、院內(nèi)制劑進(jìn)行綜合治療，囊括本科多種中醫(yī)特色療法，突出了中醫(yī)非藥物療法，具有鮮明的中醫(yī)特色。具體如下表：年份總結(jié)分析優(yōu)化2011年在2011年診療方案基礎(chǔ)上，2011年在實(shí)際臨床實(shí)踐中進(jìn)行驗(yàn)證、優(yōu)化。優(yōu)勢(shì)病種共收治210例，其中肺癌120例，食管癌40例，胃癌50例，，均嚴(yán)格按照優(yōu)勢(shì)病種方案進(jìn)行治療，采用針灸、口服中藥湯劑及中成藥、院內(nèi)制劑進(jìn)行綜合治療，囊括本科多種中醫(yī)特色療法，突出了中醫(yī)非藥物療法，突出了鮮明的中醫(yī)特色。在診斷方面完全符合臨床要求，符合實(shí)際臨床；肺癌證型分型在臨床中欠準(zhǔn)確，與臨床有一定的優(yōu)化空間；食管癌，肺癌比較符合臨床，需要繼續(xù)驗(yàn)證，研究。1.優(yōu)化肺癌中醫(yī)證候；2.優(yōu)化中醫(yī)相應(yīng)藥物2012年在2011年診療方案基礎(chǔ)上通過(guò)整合實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)及國(guó)內(nèi)外最新文獻(xiàn)資料修訂肺癌、食管癌、胃癌優(yōu)勢(shì)病種的診療方案，并在實(shí)際臨床實(shí)踐中進(jìn)行驗(yàn)證、優(yōu)化。2012年優(yōu)勢(shì)病種共收治432例，其中肺癌250例，食管癌70例，胃癌112例，病人數(shù)較前有大幅度增加，均嚴(yán)格按照優(yōu)勢(shì)病種方案進(jìn)行治療，采用針灸、口服中藥湯劑及中成藥、院內(nèi)制劑進(jìn)行綜合治療，囊括本科多種中醫(yī)特色療法，突出了中醫(yī)非藥物療法，突出了鮮明的中醫(yī)特色。1.在診斷方面三個(gè)病種均完全符合臨床要求，符合實(shí)際臨床；2.肺癌證型分型在臨床中確實(shí)需要修正，臨床上急需修改，優(yōu)化。3.食管癌，肺癌比較符合臨床，需要繼續(xù)驗(yàn)證，研究。1.優(yōu)化肺癌優(yōu)勢(shì)病種中中醫(yī)證候及中藥方劑推薦；2.優(yōu)化肺癌臨床路徑2013年在2012診療方案基礎(chǔ)上通過(guò)整合實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)及國(guó)內(nèi)外最新文獻(xiàn)資料修訂肺癌、食管癌、胃癌優(yōu)勢(shì)病種的診療方案，并在實(shí)際臨床實(shí)踐中進(jìn)行驗(yàn)證、優(yōu)化。2013年優(yōu)勢(shì)病種共收治483例，其中肺癌280例，食管癌83例，胃癌120例，病人數(shù)較前2011年，2012年均有較大幅度增加，均嚴(yán)格按照優(yōu)勢(shì)病種方案進(jìn)行治療，采用針灸、口服中藥湯劑及中成藥、院內(nèi)制劑進(jìn)行綜合治療，囊括本科多種中醫(yī)特色療法，突出了中醫(yī)非藥物療法，突出了鮮明的中醫(yī)特色。1.在診斷方面三個(gè)病種均完全符合臨床要求，符合實(shí)際臨床；2.肺癌、食管癌，肺癌符合臨床，需繼續(xù)驗(yàn)證，研究，必要時(shí)進(jìn)行優(yōu)化。繼續(xù)驗(yàn)證，研究，必要時(shí)進(jìn)行優(yōu)化。2014年在2013診療方案基礎(chǔ)上通過(guò)整合實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)及國(guó)內(nèi)外最新文獻(xiàn)資料完善肺癌、食管癌、胃癌優(yōu)勢(shì)病種的診療方案，并在實(shí)際臨床實(shí)踐中進(jìn)行驗(yàn)證、優(yōu)化。2014年優(yōu)勢(shì)病種共收治523例，其中肺癌310例，食管癌96例，胃癌117例，病人數(shù)較前2012年，2013年均有較大幅度增加，均嚴(yán)格按照優(yōu)勢(shì)病種方案進(jìn)行治療，采用針灸、口服中藥湯劑及中成藥、院內(nèi)制劑進(jìn)行綜合治療，囊括本科多種中醫(yī)特色療法，突出了中醫(yī)非藥物療法，突出了鮮明的中醫(yī)特色。1.在診斷方面三個(gè)病種均完全符合臨床要求，符合實(shí)際臨床；2.肺癌、食管癌，肺癌符合臨床，需繼續(xù)驗(yàn)證，研究，必要時(shí)進(jìn)行優(yōu)化。繼續(xù)驗(yàn)證，研究，必要時(shí)進(jìn)行優(yōu)化。（2）2013年優(yōu)勢(shì)病種診療業(yè)務(wù)收入2011年共收治專科病人210例，其中中醫(yī)藥參與治療率達(dá)到100%，業(yè)務(wù)收入達(dá)780萬(wàn)元，擴(kuò)大了?？频挠绊懥?。2012年共收治專科病人432例，其中中醫(yī)藥參與治療率達(dá)到100%，業(yè)務(wù)收入達(dá)1320萬(wàn)元，2013年共收治?？撇∪?83例，其中中醫(yī)藥參與治療率達(dá)到100%，業(yè)務(wù)收入達(dá)2030萬(wàn)元，擴(kuò)大了?？频挠绊懥?。2014年共收治?？撇∪?23例，其中中醫(yī)藥參與治療率達(dá)到100%，業(yè)務(wù)收入達(dá)2430萬(wàn)元，4、臨床路徑運(yùn)用：（1）?？偏@建、驗(yàn)收年度、2013年臨床路徑數(shù)量20072013臨床路徑名稱1:肺癌肺癌臨床路徑名稱2:食管癌食管癌臨床路徑數(shù)量22（2）2013年臨床路徑一覽食管癌中醫(yī)臨床路徑（2013年版）一、食管癌中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為食管鱗癌（ICD-10：C15/D00.1），需行新輔助、術(shù)后輔助、根治性化療或姑息性化療的患者。（二）診斷依據(jù)。1.根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）等。（1）臨床癥狀：進(jìn)食哽咽、異物感；進(jìn)行性吞咽困難；逐漸消瘦、脫水、乏力。（2）體征：大多數(shù)食管癌患者無(wú)明顯陽(yáng)性體征。（3）輔助檢查：上消化道鋇餐、內(nèi)鏡檢查、頸胸腹CT或胸部CT并頸部及腹部B超。（4）病理學(xué)診斷明確（組織病理學(xué)）。（5）根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。2.證候診斷參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)專科協(xié)作組食管癌診療方案”。食管癌臨床常見(jiàn)證候：2.1痰氣交阻型2.2津虧熱結(jié)型2.3瘀血內(nèi)結(jié)型2.4氣虛陽(yáng)微證（三）治療方案的選擇。1.新輔助化療：適用于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）食管癌患者。2.術(shù)后輔助化療：適用于ⅡB期、Ⅲ期食管腺癌患者，及所有術(shù)后切緣陽(yáng)性或腫瘤殘留的食管癌患者。3.同步化療：結(jié)合放療治療無(wú)法手術(shù)的Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者。4.姑息性化療：適用于Ⅳ期食管癌患者或治療后復(fù)發(fā)患者。5.食管腺癌的化療方案，可參考胃癌的化療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C15/D00.1食管鱗癌疾病編碼。2.符合化療適應(yīng)癥、無(wú)化療禁忌癥。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查需3-5天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；（3）胃鏡、食管造影、心電圖；（4）胸部CT，頸、腹部B超、2.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）ECT全身骨掃描；（2）必需檢查的項(xiàng)目提示腫瘤有轉(zhuǎn)移時(shí)，可進(jìn)行相關(guān)部位CT、MRI；（3）合并其他疾病需進(jìn)行相關(guān)檢查：如心肌酶譜、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心肺功能檢查等；（4）病理檢查，明確腫瘤HER2狀況（僅針對(duì)腺癌）。（七）化療前準(zhǔn)備。1.進(jìn)行體力狀況評(píng)分。2.評(píng)估心臟、肝腎功能、骨髓儲(chǔ)備。3.無(wú)化療禁忌。4.患者、監(jiān)護(hù)人或被授權(quán)人簽署相關(guān)同意書(shū)。（八）化療方案。根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）等，結(jié)合患者的病理分型、分期和身體狀況選擇方案和劑量。食管鱗癌化療方案：1.DF方案。藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期順鉑60-80mgIV1q21d5-Fu600-1000mgIVinfusionover24hs1-4q21d2.TP方案。藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期紫杉醇135mg-175mgIV1q21d順鉑60-75mgIV1,q21d3.IP方案。藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期伊立替康65mgIV1,8q21d順鉑30mgIV1,q21d伊立替康120mgIV1q21d順鉑60-75mgIV1,q21d4.DP方案藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期多西他賽60-75mgIV1q21d順鉑60-75mgIV1q21d藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期吉西他濱800-1000mgIV1,8q21d順鉑60-75mgIV1,q21d藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期長(zhǎng)春瑞濱40mgIV1,8q21d順鉑60-75mgIV1,q21d（九）化療后必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，建議每周復(fù)查1-2次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時(shí)間間隔可酌情增減。2.臟器功能評(píng)估。（十）化療中及化療后治療?；熎陂g臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、抑酸劑、止瀉劑等。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十二）變異及原因分析。1.治療前、中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間并導(dǎo)致費(fèi)用增加。2.化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對(duì)癥處理，導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3.根據(jù)腺癌患者HER2表達(dá)情況，可選用針對(duì)HER2受體的靶向治療藥物聯(lián)合化療方案。4.70歲以上的食管癌患者根據(jù)個(gè)體化情況具體實(shí)施。5.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。6.其他患者方面的原因等。（十三）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。3000-18000元/周期，針對(duì)不同治療方案。2013年食管癌臨床路徑分析一、實(shí)施情況2013年我科入院食管癌患者約160人次，大部分為中晚期肺癌。按照臨床路徑實(shí)施診治的患者約130例，部分做到了診治的正規(guī)化和標(biāo)準(zhǔn)化，提高了診治效率，較往年縮短了患者住院時(shí)間，節(jié)省了住院治療費(fèi)用。也使醫(yī)護(hù)人員的診療水平有了進(jìn)一步提高，診療規(guī)范化的意識(shí)得到進(jìn)一步增強(qiáng)。二、存在的問(wèn)題一是臨床路徑的實(shí)施還沒(méi)有完全覆蓋每一個(gè)病例。二是我科晚期癌癥患者居多，病情變化反復(fù)，有些地方還難以按照路徑的標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施。三是臨床路徑表單在實(shí)施中還有待于進(jìn)一步完善。三、下一步改進(jìn)的考慮一是增強(qiáng)食管癌診療規(guī)范化的意識(shí)，增強(qiáng)實(shí)施臨床路徑的自覺(jué)性。二是根據(jù)我科實(shí)際情況，進(jìn)一步完善臨床路徑的內(nèi)容，使之更加切合實(shí)際。三是不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，逐步擴(kuò)大臨床路徑實(shí)施的癌癥種類。優(yōu)勢(shì)病種分析肺癌（肺癌）診療方案(2013版)一、診斷(一)疾病診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司編《中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范·第六分冊(cè)·原發(fā)性支氣管肺癌》。1．病理學(xué)診斷無(wú)明顯可確認(rèn)之肺外原發(fā)癌灶，必須符合下列各項(xiàng)之一者，方能確立病理學(xué)診斷：(1)肺手術(shù)標(biāo)本經(jīng)病理、組織學(xué)證實(shí)者；(2)行開(kāi)胸探查、肺針穿刺或經(jīng)纖維支氣管鏡檢采得肺或支氣管活檢組織標(biāo)本，經(jīng)組織學(xué)診斷為原發(fā)支氣管肺癌者；(3)頸和腋下淋巴結(jié)、胸壁、胸膜或皮下結(jié)節(jié)等轉(zhuǎn)移灶活檢，組織學(xué)表現(xiàn)符合原發(fā)支氣管肺癌，且肺或支氣管壁內(nèi)疑有肺癌存在，臨床上又能排除其它器官原發(fā)癌者。2．細(xì)胞學(xué)診斷痰液、纖維支氣管鏡毛刷、抽吸、沖洗等細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，鏡下所見(jiàn)符合肺癌細(xì)胞學(xué)標(biāo)準(zhǔn)者，診斷可以確立。需注意除外上呼吸道甚至食管癌腫。3．符合下列各項(xiàng)之一者，可以確立臨床診斷：(I)X線胸片見(jiàn)肺部有孤立性結(jié)節(jié)或腫塊陰影，其邊緣呈腦回狀、分葉和細(xì)毛刺狀，并在短期內(nèi)(2—3個(gè)月)逐漸增大者，尤以經(jīng)過(guò)短期積極藥物治療后可排除結(jié)核或其它炎性病變者；(2)節(jié)段性肺炎在短期內(nèi)(一般為2—3個(gè)月)發(fā)展為肺不張，或肺葉不張?jiān)诙唐趦?nèi)發(fā)展為全肺不張者，或在其相應(yīng)部位的肺根部出現(xiàn)腫塊，特別是生長(zhǎng)性腫塊者；(3)上述肺部病灶伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，鄰近器官受侵或壓迫癥狀表現(xiàn)者，如：鄰近骨破壞、肺門(mén)或／和縱隔淋巴結(jié)明顯增大，短期內(nèi)發(fā)展的上腔靜脈壓迫綜合征、同側(cè)喉返神經(jīng)麻痹(排除結(jié)核和主動(dòng)脈病變后)和頸部交感神經(jīng)節(jié)(排除手術(shù)創(chuàng)傷后)、臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)侵犯癥等。肺癌的診斷多依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查以及血清學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷，其中病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果是診斷肺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。(二)證候診斷1．痰熱蘊(yùn)肺證：痰多嗽重、痰黃黏稠、氣憋胸悶、發(fā)熱、納呆、舌質(zhì)紅、苔厚膩或黃、脈弦滑或兼數(shù)。2．氣陰兩虛證：咳嗽有痰或無(wú)痰、神疲乏力、汗出氣短、口干發(fā)熱，午后潮熱、手足心熱、有時(shí)心悸、舌質(zhì)紅苔薄或舌質(zhì)胖有齒痕、脈細(xì)。3．氣滯血瘀證：咳嗽氣短而不爽、氣促胸悶、心胸刺痛或脹痛、痞塊疼痛拒按、唇暗，舌紫暗或有瘀血斑、苔薄、脈弦或澀。4．陰虛毒結(jié)證證：咳嗽氣短、干咳痰少、潮熱盜汗、五心煩熱、口干口渴、聲音嘶啞、舌赤少苔、或舌體瘦小、苔薄、脈細(xì)數(shù)。二、治療方案(一)辨證選擇口服中藥湯劑1．痰熱蘊(yùn)肺證治法：清熱化痰，祛濕散結(jié)。推薦方藥：清金化痰湯加減。陳皮、半夏、茯苓、白術(shù)、黨參、生苡仁、杏仁、瓜蔞、黃芩、葦莖、金蕎麥、魚(yú)腥草、半枝蓮、白花蛇舌草等。2．氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰。推薦方藥：百合固金湯加減。生黃芪、沙參、麥門(mén)冬、百合、元參、浙貝、杏仁、半枝蓮、白花蛇舌草等3．氣滯血瘀證治法：行氣活血，化瘀解毒。推薦方藥：血府逐淤湯加減．當(dāng)歸尾、赤芍、仙鶴草、苡仁、夏枯草、元胡、貝母、莪術(shù)等。4．陰虛毒結(jié)證治法：養(yǎng)陰清熱、解毒散結(jié)推薦方藥：沙參麥冬湯合五味消毒飲加減。麥冬、生地黃、牡丹皮、山萸肉、五味子、鹽知母、浙貝母、全瓜萎、夏枯草等。5．對(duì)癥加減咳嗽：加杏仁、桔梗、貝母、紫菀、甘草等?？┭杭酉生Q草、茜草、白茅根、大小薊、藕節(jié)炭等。胸痛：加元胡、威靈仙、白芍、白屈菜、白芷、徐長(zhǎng)卿等。胸水：加葶藶子、茯苓、豬苓、龍葵、車前草、椒目等。發(fā)熱：加銀柴胡、丹皮、地骨皮、青蒿、知母等。6．辨病用藥在辨證論治的基礎(chǔ)上，可以加用2～3味具有明確抗癌作用的中草藥，如白花蛇舌草、白石英、半枝蓮、半邊蓮、魚(yú)腥草、金蕎麥等。(二)辨證選擇口服中成藥根據(jù)病情選擇應(yīng)用益肺清化膏／顆粒、金復(fù)康口服液、鶴蟾片、威麥寧膠囊、康萊特軟膠囊、紫龍金片、消癌平片、金水寶膠囊、百令膠囊、養(yǎng)正消積膠囊等。(三)辨證選擇靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情選擇應(yīng)用康萊特注射液、艾迪注射液、復(fù)方苦參注射液、欖香烯乳注射液、消癌平注射液等。(四)外治法根據(jù)病情選擇貼敷療法、中藥泡洗、中藥熏藥治療等外治法。(五)針灸治療根據(jù)病情及臨床實(shí)際可選擇應(yīng)用體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、灸法、穴位埋線和拔罐等方法。(六)其他療法根據(jù)病情需要選擇，如足浴法治療肢體麻木，耳穴埋豆法治療惡心嘔吐等，也可根據(jù)病情酌情選用適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)診療設(shè)備以提高療效，如射頻腫瘤治療儀等。(七)內(nèi)科基礎(chǔ)治療主要包括疼痛、合并感染及發(fā)熱等并發(fā)癥的預(yù)防和治療。參考《臨床診療指南——腫瘤分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)擬訂。(八)護(hù)理包括體位選擇、飲食、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、中醫(yī)辨證護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。三、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1．中醫(yī)證候觀察中醫(yī)藥治療對(duì)患者臨床癥狀，如咳嗽、咯痰、胸悶、氣短、疲乏無(wú)力、食欲不振等中醫(yī)證候的改善情況。評(píng)定指標(biāo)：中醫(yī)癥狀根據(jù)臨床觀察分為4級(jí)：(O)無(wú)癥狀、(1)輕度、(2)中度、(3)重度，治療情況根據(jù)癥狀出現(xiàn)的情況記錄。詳見(jiàn)附件1。評(píng)價(jià)方法：治療前后癥狀總積分情況比較(療前／療后)顯效：癥狀消失，或癥狀積分減少≥2／3有效：癥狀減輕，積分減少≥1／3，≤2／3無(wú)效：癥狀無(wú)減輕或減輕<1／32．生存質(zhì)量觀察中醫(yī)藥對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，治療前后行生活質(zhì)量判定。評(píng)定指標(biāo)：卡氏評(píng)分，詳見(jiàn)附件2。評(píng)價(jià)方法：治療前后癥評(píng)分情況比較顯效：治療后比治療前提高20分以上；有效：治療后比治療前提高l0分以上：穩(wěn)定：治療后比治療前提高不足l0分或沒(méi)有變化；無(wú)效：治療后比治療前下降3．客觀療效觀察中醫(yī)藥治療對(duì)患者的瘤體變化。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：a．目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)CR完全緩解：所有目標(biāo)病灶消失，至少維持4周。PR部分緩解：基線病灶最大徑之和至少減少30％，至少維持4周。PD病變進(jìn)展；基線病灶最大徑之和至少增加20％或出現(xiàn)新病灶。SD病變穩(wěn)定(stabledisease)：基線病灶最大徑之和有減少但未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PD。b．非目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)：CR完全緩解：所有非目標(biāo)病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。IR／SD米完全緩解(incompleteresponse)／病變穩(wěn)定：一個(gè)或多個(gè)非目標(biāo)病灶持續(xù)存在和／或腫瘤標(biāo)志物高于正常。PD病變進(jìn)展：出現(xiàn)新病灶和／或非目標(biāo)病灶明確進(jìn)展。(二)評(píng)價(jià)方法對(duì)照患者入院前后的病情變化情況，采用以下方法進(jìn)行評(píng)價(jià)；1．中醫(yī)證候中醫(yī)證候參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的肺癌中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，詳見(jiàn)附件l。2．生存質(zhì)量主要采用KPS評(píng)分評(píng)價(jià)，也可以通過(guò)觀察美國(guó)肺癌生存質(zhì)量量表(FACT—L4．0版)、ECOG評(píng)分等作為參考。詳見(jiàn)附件3、4。3．客觀療效瘤體變化采用國(guó)際通用RECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，詳見(jiàn)附件5。4．化驗(yàn)指標(biāo)血象、肝腎功能、腫瘤標(biāo)記物、免疫功能的檢測(cè)方法參照化驗(yàn)室的相關(guān)要求執(zhí)行。7、難點(diǎn)分析（1）中醫(yī)療效評(píng)價(jià)，特別是在生存質(zhì)量、癥狀改善方面缺乏更加量化的指標(biāo)。對(duì)于遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)也需要進(jìn)一步研究。（2）在中西醫(yī)結(jié)合的時(shí)機(jī)、方法等方面，還需要進(jìn)一步探索。（3）總體而言，中醫(yī)治療晚期腫瘤，療效更多體現(xiàn)在癥狀改善上，對(duì)于腫瘤控制較差，需要進(jìn)一步研究。2013年肺癌（肺癌）臨床路徑分析一、實(shí)施情況2013年我科入院肺癌患者約830人次，絕大部分為晚期肺癌。按照臨床路徑實(shí)施診治的患者約400例，部分做到了診治的正規(guī)化和標(biāo)準(zhǔn)化，提高了診治效率，較往年縮短了患者住院時(shí)間，節(jié)省了住院治療費(fèi)用。也使醫(yī)護(hù)人員的診療水平有了進(jìn)一步提高，診療規(guī)范化的意識(shí)得到進(jìn)一步增強(qiáng)。二、存在的問(wèn)題一是臨床路徑的實(shí)施還沒(méi)有完全覆蓋每一個(gè)病例。二是我科晚期癌癥患者居多，病情變化反復(fù)，有些地方還難以按照路徑的標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施。三是臨床路徑表單在實(shí)施中還有待于進(jìn)一步完善。三、下一步改進(jìn)的考慮一是增強(qiáng)肺癌診療規(guī)范化的意識(shí)，增強(qiáng)實(shí)施臨床路徑的自覺(jué)性。二是根據(jù)我科實(shí)際情況，進(jìn)一步完善臨床路徑的內(nèi)容，使之更加切合實(shí)際。三是不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，逐步擴(kuò)大臨床路徑實(shí)施的癌癥種類。胃癌（胃癌）診療方案(2013版)1診斷標(biāo)準(zhǔn)1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）診斷步驟和診斷標(biāo)準(zhǔn)按中華醫(yī)學(xué)會(huì)編制的2004年版《臨床診療指南●腫瘤分冊(cè)》（2）胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2003年國(guó)際抗癌聯(lián)盟UICC胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。1.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

（1）脾虛不足型：食少，腹脹，食后尤甚，胃脘隱痛，舌淡胖，苔白，脈細(xì)弱。（2）肝胃不和型：胃脘脹悶疼痛，竄及兩脅，情緒抑郁，脈弦。（3）瘀阻胃絡(luò)型：胃脘刺痛或如刀割，痛有定處，痛處拒按，舌瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀。（4）胃熱陰虛型：胃內(nèi)灼熱，胃脘嘈雜，五心煩熱，舌紅或紅絳，少苔，脈細(xì)數(shù)。（5）痰濕凝滯型：脘腹痞悶脹痛，嘔吐痰涎，舌苔白膩，脈滑。（6）氣血兩虛型：形體消瘦，全身乏力，舌淡苔薄，脈沉細(xì)弱。2.治療2.1一般治療［8］2.1.1胃癌治療原則早期治療：早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療，是提高胃癌療效的關(guān)鍵。以手術(shù)為主的綜合治療：以手術(shù)為中心，開(kāi)展化療、放療、中醫(yī)中藥和生物等治療，是改善胃癌預(yù)后的重要手段。2.1.2手術(shù)治療0期-Ⅲ期給予根治性手術(shù)切除，術(shù)后輔助化療、放療、中西醫(yī)結(jié)合療法等綜合治療；晚期胃癌有幽門(mén)梗阻而不能做姑息性切除者，可行短路手術(shù)，以解除梗阻癥狀。2.1.3非手術(shù)治療2.1.3.1化學(xué)療法，主要用于術(shù)前新輔助化療，通過(guò)縮小原發(fā)灶，降低分期，增大根治性切除的可能性；術(shù)后輔助化療，旨在清除隱匿性微轉(zhuǎn)移灶，防止復(fù)發(fā)；對(duì)腫瘤播散者，希望通過(guò)化療控制癥狀，延長(zhǎng)生存。2.1.3.2內(nèi)鏡治療早期胃癌患者如有全身性疾病不宜手術(shù)切除者可采用內(nèi)鏡治療。直徑<2cm的粘膜層胃癌，幾乎無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是內(nèi)鏡治療的最佳適應(yīng)癥；還可內(nèi)鏡下局部注射化療藥物。2.1.3.3放射性治療2.1.3.4生物治療過(guò)繼免疫治療；非特異性免疫增強(qiáng)劑2.1.3.5中醫(yī)藥治療2.1.3.6綜合治療以上各種治療綜合使用。2.1.4并發(fā)癥及對(duì)癥支持治療制酸保護(hù)胃粘膜；止血；止痛治療；止嘔吐；腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持；轉(zhuǎn)移灶的相關(guān)治療等治療對(duì)癥2.2中醫(yī)辨證施治2.2.1脾虛不足癥狀：食少，腹脹，食后尤甚，或胃脘隱痛，喜溫喜按，惡心欲嘔，嘔吐食物，大便溏薄或排便無(wú)力，或久瀉，甚則五更瀉，完谷不化，下肢浮腫，神疲乏力，舌淡胖或有齒痕，苔白，脈細(xì)弱或沉細(xì)。治法：健脾和胃方藥：香砂六君子湯加味2.2.2肝胃不和癥狀：胃脘脹悶疼痛，竄及兩脅，情緒抑郁，疼痛與情緒相關(guān)，噯氣、吞酸、呃逆，不欲食，舌淡紅或紅，苔薄白或薄黃，脈弦。治法：疏肝和胃方藥：柴胡疏肝散加減2.2.3瘀阻胃絡(luò)癥狀：胃脘刺痛或如刀割，痛有定處，痛處拒按，可及腫塊質(zhì)硬，吐血，便黑，口唇爪甲紫暗，面色黎黑，舌紫暗或見(jiàn)瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀或澀。治法：化瘀和胃方藥：失笑散合丹參飲加減2.2.4胃熱陰虛癥狀：

胃內(nèi)灼熱，胃脘嘈雜，食后脘痛，口干欲飲，饑不欲食，五心煩熱，大便干結(jié)，舌紅或紅絳，少苔或光剝苔，脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰清熱方藥：玉女煎加減

2.2.5痰濕凝滯癥狀：脘腹痞悶脹痛，惡心欲嘔或嘔吐痰涎，不欲食，或進(jìn)食不暢，甚至反食夾有多量黏液，口淡不欲飲，頭暈身重，便溏，面黃虛腫，舌淡苔白膩或白滑，脈滑或緩或細(xì)緩。治法：治法：化痰除濕方藥：平胃散合二陳湯加減2.2.6氣血兩虛癥狀：形體消瘦，全身乏力，聲低氣怯，頭暈?zāi)垦?，面色白或萎黃，唇甲蒼白，虛煩不寐，心悸氣短，自汗盜汗，下肢浮腫，舌淡苔薄或少苔，脈沉細(xì)弱。治法：健脾益腎方藥：十全大補(bǔ)湯合六味地黃丸2.3胃癌常用中成藥2.3.1口服中成藥復(fù)方斑蝥膠囊口服，一次3粒，一日2次，小療程：一個(gè)月，大療程：兩個(gè)月參蓮顆?？诜?，開(kāi)水沖服，每次2袋，一日3次，小療程：一個(gè)月大療程：兩個(gè)月，用于于氣血淤滯、熱毒內(nèi)阻貞芪扶正顆?？诜?，一次1袋，一日2次，小療程：一個(gè)月大療程：兩個(gè)月，用于各種疾病引起的虛損平消膠囊口服，4～8粒/次，3次/日，小療程：一個(gè)月大療程：兩個(gè)月2.3.2注射液中成藥10％鴉膽子乳劑一次20-40ｍl，加入5％葡萄糖液250-500ｍl靜脈點(diǎn)滴，每日１次，一個(gè)月一個(gè)療程。復(fù)方苦參注射液一次10-20ml，加入5％葡萄糖液250-500ｍl靜脈點(diǎn)滴，每日１次，一個(gè)月一個(gè)療程。華蟾素注射液一次10～20ml，用5%的葡萄糖注射液250-500ml稀釋后緩緩滴注，每日1次，用藥7天，休息1～2天，四周為一療程，康艾注射液一次40-60ml，一日一次，加生理鹽水250-500ml稀釋后靜脈滴注，稀釋后立即使用，一個(gè)月一個(gè)療程。參芪扶正注射液一次250ml，一日一次，一個(gè)月一個(gè)療程。2.5護(hù)理2.5.1心理護(hù)理

胃癌患者在心理和軀體上受到雙重折磨，此時(shí)最需要親人、朋友、醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷和體貼。從實(shí)際出發(fā)，對(duì)大多數(shù)患者宜實(shí)話實(shí)說(shuō)。隱瞞病情，對(duì)疾病的治療增加了許多障礙，從而影響治療效果；同時(shí)隱瞞真相使患者對(duì)自己的病情一無(wú)所知，被動(dòng)地聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員和親屬的擺布，無(wú)法主觀、積極地配合各種治療。此時(shí)親屬應(yīng)盡可能保持樂(lè)觀態(tài)度，安慰開(kāi)導(dǎo)病人，讓其了解治療過(guò)程，尤其是中西結(jié)合綜合治療方法的運(yùn)用，使胃癌的死亡率不斷下降，生存期不斷延長(zhǎng)，從而使患者認(rèn)識(shí)生存價(jià)值。2.5.2臨床護(hù)理

胃癌患者因抵抗力低，身體各部位易發(fā)生感染，應(yīng)每天給病人溫水擦浴，保持皮膚清潔、干燥。對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者，應(yīng)定時(shí)給予更換臥位，骨隆突出處應(yīng)墊以橡膠圈、氣圈，并用酒精定期給予按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。床鋪要保持清潔、干燥、平整，避免潮濕、摩擦以及排泄物的刺激，防止病人發(fā)生褥瘡，并應(yīng)鼓勵(lì)和幫助他們做床上肢體運(yùn)動(dòng)，以防止血栓性靜脈炎的發(fā)生。2.5.3飲食護(hù)理

胃癌對(duì)機(jī)體造成很大的消耗，為了保證患者體力和營(yíng)養(yǎng)的需要，應(yīng)給予足量的蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素和熱量的攝入，平時(shí)應(yīng)少食多餐，不吃過(guò)冷、過(guò)熱、過(guò)硬的食物，忌暴飲暴食，以免損傷胃粘膜。許多日常食用的肉禽類、糧食類都具有一定的防癌、抗癌作用，如動(dòng)物的內(nèi)臟、香菇、蘑菇、杏仁、大蒜、胡蘿卜等。在諸多防癌、抗癌營(yíng)養(yǎng)物中，尤以維生素A、C為重要，因此，病人要多吃新鮮蔬菜、水果等。2.6中西醫(yī)結(jié)合治療（參考2007《胃癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）》并不斷更新）2.6.1我科治療中：中醫(yī)藥貫穿腫瘤治療全過(guò)程0期、Ⅰ期：根治性手術(shù)后，中醫(yī)藥+最佳支持治療，根據(jù)辨證使用中醫(yī)藥治療，恢復(fù)脾胃功能，增強(qiáng)食欲恢復(fù)體能，達(dá)到化療基本要求（ECOG評(píng)分≤2分或KPS>60分）；給予中醫(yī)藥+優(yōu)選化療方案+最佳保護(hù)治療，采用中成藥注射液聯(lián)合化療，最大限度減輕毒副作用，增強(qiáng)療效，增強(qiáng)耐受性；長(zhǎng)期中醫(yī)藥治療，門(mén)診隨訪。Ⅱ期、Ⅲ期：術(shù)前新輔助化療，根治性手術(shù)，術(shù)后輔助化療；1）采用中醫(yī)藥+優(yōu)選化療方案+最佳保護(hù)治療，化療兩個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效，腫塊縮?。?）轉(zhuǎn)外科采用手術(shù)治療后；3）轉(zhuǎn)回我科用中醫(yī)藥+最佳支持治療，給予中醫(yī)藥+優(yōu)選化療方案+最佳保護(hù)治療，行2-4個(gè)療程術(shù)后化療；4）給予長(zhǎng)期中醫(yī)藥治療，門(mén)診隨訪。Ⅳ期：晚期胃癌，1）中醫(yī)藥+挽救性最佳支持治療，恢復(fù)脾胃功能，增強(qiáng)食欲恢復(fù)體能，評(píng)估體能狀態(tài)；2）當(dāng)達(dá)到化療基本要求，給予中醫(yī)藥+優(yōu)選化療方案+最佳保護(hù)治療，采用中成藥注射液聯(lián)合化療，化療兩個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效，有效則繼續(xù)化療2-4個(gè)療程；無(wú)效或進(jìn)展，則更換化療方案，再評(píng)價(jià)療效，必要時(shí)作姑息性手術(shù)；3）然后給予長(zhǎng)期中醫(yī)藥治療，門(mén)診隨訪。任何期，尤其Ⅳ期病人，KPS≤60分或ECOG評(píng)分≥3分，給予中醫(yī)藥+挽救性最佳支持治療。優(yōu)選化療方案：根據(jù)病人腫瘤特點(diǎn)、病人具體情況選擇最合適化療方案。支持治療方式:1）梗阻：支架、放療、手術(shù)；2）營(yíng)養(yǎng)：腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；3）疼痛控制：藥物；4）出血：藥物、手未或內(nèi)鏡治療。挽救性治療包括最佳支持治療、化療和臨床試驗(yàn)。保護(hù)性治療包括對(duì)骨髓、消化道、肝臟等重要臟器的預(yù)防損害支持治療。2.6.2常用化療方案方案一：FOLFOX4(奧沙利鉑/CF/5-FU)方案二：DCF(多西他賽/順鉑/5-FU)方案三：紫杉醇脂質(zhì)體+FOLFOX4方案四：紫杉醇脂質(zhì)體+奧沙利鉑方案五：紫杉醇脂質(zhì)體或奧沙利鉑+卡培他濱方案六：卡培他濱具體方案當(dāng)根據(jù)病人情況選擇。3.療效判定標(biāo)準(zhǔn)3.1生存期胃癌治療效果以生存期的長(zhǎng)短作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)進(jìn)展生存期（progression-freesurvival）、中位生存期（mediansurvivaltime）、總生存期（overallsurvival）、平均生存期、無(wú)復(fù)發(fā)生存期（relapse-freesurvival）、其他中間指標(biāo)如反應(yīng)率（responserate，RR）、治療到進(jìn)展的時(shí)間（timetoprogression，TTP）、治療到失敗的時(shí)間（timetofailure，TTF）、3年生存率、5年生存率等。3.2生活質(zhì)量狀況評(píng)價(jià)（KPS）、體重、臨床獲益反應(yīng)(ClinicalBenefitResponse,CBR)作為腫瘤中西醫(yī)結(jié)合治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相對(duì)地較為客觀：

（1）以Karnofdky評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)治療前與治療后比較：1）好轉(zhuǎn)：KPS評(píng)分增加≥10分，并維持4周以上；2)穩(wěn)定：KPS評(píng)分變化＜10分;3)惡化；KPS評(píng)分減少≤10分。（2）以體重為基礎(chǔ)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是：①好轉(zhuǎn)：體重增加＞2kg，并維持4周以上。②穩(wěn)定：體重增加或減少≤2kg。③惡化：體重減少＞2Kg。評(píng)價(jià)時(shí)需除外體腔積液、浮腫等因素引起的體重變化。（3）臨床獲益反應(yīng)(CBR):它包括對(duì)疼痛、體力狀況及體重改變的綜合評(píng)估，并被規(guī)定為至少下列一項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)（持續(xù)≥4周；并且無(wú)任一指標(biāo)惡化）：鎮(zhèn)痛藥用量減少≥50％，疼痛強(qiáng)度減輕≥50％，體力狀況改善（KPS）≥20分?；蜴?zhèn)痛藥用量、疼痛強(qiáng)度及體力狀況穩(wěn)定，體重增加≥7％（非液體潴留），持續(xù)≥4周。3.3抗腫瘤藥對(duì)實(shí)體腫瘤客觀療效評(píng)定新標(biāo)準(zhǔn)(ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors，RECIST)胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的腫瘤，原發(fā)灶如按照WHO的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，一般不能成為研究對(duì)象。結(jié)合RECIST，官田使典把胃癌原發(fā)灶分為可測(cè)量病變(a病變)、測(cè)量困難但可評(píng)價(jià)的病變(b病變)和彌漫性病變(c病變)。判定PR的標(biāo)準(zhǔn)是：a病變?cè)谖福鼐€攝片上2個(gè)方向的縮小>50％或1個(gè)方向的縮小>30％；b病變?cè)谖改cＸ線和纖維胃鏡顯示病變明顯縮孝變平，大體相當(dāng)達(dá)到50％以上；c病變是在Ｘ線造影上表現(xiàn)病變部位的面積縮小達(dá)50％以上。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)使胃癌原發(fā)灶的療效評(píng)價(jià)變得切實(shí)可行。3.3.1靶病灶的評(píng)價(jià)

測(cè)量所有