2023年外科護(hù)理學(xué)學(xué)習(xí)輔導(dǎo)十

外科護(hù)理學(xué)學(xué)習(xí)輔導(dǎo)（十）

各位同學(xué)，大家好！本次輔導(dǎo)的內(nèi)容是第26章?29章的學(xué)習(xí)要點，供同學(xué)們參考。

假如大家在學(xué)習(xí)中有什么具體問題，請隨時到外科護(hù)理學(xué)課程的平常答疑區(qū)提出，我們會盡

快給予回復(fù)。

第二十六章泌尿系統(tǒng)損傷病人的護(hù)理

學(xué)習(xí)考核重點：

1，腎檢傷.臍胱損傷和尿道損傷的臨床表現(xiàn)

2,腎損傷保守治療的護(hù)理

3.絡(luò)置尿管與膝脫造痿管的護(hù)理

泌尿系損傷涉及腎、輸尿管、膀胱及尿道的損傷，以男性尿道損傷最多見，腎、膀胱損

傷次之，輸尿管損傷最少見。

第一節(jié)腎損傷

一、病因

開放性損傷：多因刀刃、槍彈、刺傷等銳器直接貫穿致傷，常伴有胸、腹部損傷。

閉合性損傷：可因直接暴力、間接暴力和腎自身病變后受輕微的打擊而致。

二、臨床表現(xiàn)

。1.疼痛傷側(cè)腎區(qū)的腹壁和肋脊角有壓痛、叩擊痛。

2.血尿血尿與損傷限度可不一致。

3.腰腹部腫塊腎周血腫和尿外滲使局部形成腫塊，有明顯觸痛和肌強直。

4.發(fā)熱。

。5.休克開放性腎損傷約有85%、閉合性腎損傷約有40%合并休克。

三、有關(guān)檢查

1.實驗室檢查尿常規(guī)檢查可見數(shù)量不等的紅細(xì)胞。血常規(guī)如顯示血紅蛋白與血細(xì)胞比

容連續(xù)減少表白有活動性出血;白細(xì)胞計數(shù)增多提醒有感染。

2.影像學(xué)檢查

四、解決原則

。1.緊急解決有休克表現(xiàn)者迅速給予輸血、復(fù)蘇，并擬定有無其他臟器損傷，作好手術(shù)

準(zhǔn)備。

2.非手術(shù)治療合用于腎挫傷或部分腎裂傷病人。

(1)絕對臥床休息2~4周,3個月內(nèi)不宜參與體力勞動。以免過早活動發(fā)生繼發(fā)性出血。

。(2)密切觀測生命體征、血尿顏色和腰腹部腫塊的變化。

(3)及時補充血容量和能量。

。(4)應(yīng)用廣譜抗菌藥物防止感染.

。(5)使用止痛、鎮(zhèn)靜和止血藥物。

。3.手術(shù)治療

。(1)適應(yīng)證:①經(jīng)積極抗休克后生命體征未見改善。②血尿逐漸加重,血紅蛋白和血細(xì)胞比

容繼續(xù)減少。③腰、腹部腫塊明顯增大。④有腹腔臟器損傷也許。⑤嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂損傷

及腎開放性損傷。

(2)手術(shù)方式涉及腎修補、腎部分切除或腎切除術(shù);血或尿外滲引起腎周膿腫時則行腎

周引流術(shù)。對側(cè)腎缺如或腎功能不全者禁忌做腎切除。

四、護(hù)理措施

1.非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理

(1)心理護(hù)理：積極關(guān)心、幫助病人和家屬了解治療方法,解釋手術(shù)治療的必要性和重

要性，以取得配合。

(2)絕對臥床休息:絕對臥床休息2?4周，臥硬板床，嚴(yán)禁坐起及不必要的翻動。

(3)嚴(yán)密觀測病情

1)嚴(yán)密生命體征觀測:如病人出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快、面色蒼白等情況，及時報告。

2)每次排尿時留取尿標(biāo)本，比較尿色變化。尿色逐漸加深，提醒出血連續(xù)加重。

3)準(zhǔn)確測量并記錄腰或腹部腫塊的大小，可估計滲血、滲尿情況。若腫塊逐漸增大,

說明有活動性出血或尿外滲。

4)觀測腹部癥狀體征:腹痛加重，出現(xiàn)腹膜刺激征，反映病情加重。

5)定期檢查血常規(guī)：血紅蛋白和血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降，提醒有活動性出血：白細(xì)胞計

數(shù)升高，提醒繼發(fā)感染。

(4)維持水、電解質(zhì)平衡：及時輸液，保持足夠的尿量。

(5)輸血止血:根據(jù)病情需要，可進(jìn)行成份輸血，補充血容量。適當(dāng)應(yīng)用止血劑，減

少或控制出血。

(6)對癥解決:高熱者給予物理或藥物降溫；腰腹部疼痛明顯者，可給予止痛、鎮(zhèn)定劑,

以減輕疼痛、避免躁動而加重出血。

(7)有手術(shù)指征者，在抗休克的同時，積極進(jìn)行各項術(shù)前準(zhǔn)備。

2.術(shù)后護(hù)理

(1)體位:血壓平穩(wěn)后可取半臥位。腎損傷修補術(shù)、腎周引流術(shù)后病人需臥床休息2~4

周，骨盆骨折后需臥床6~8周。

(2)飲食：禁食2~3日，待腸蠕動后開始進(jìn)食。

(3)傷口及引流管護(hù)理：保持切口清潔干燥，避免受壓。敷料滲濕時應(yīng)及時更換。做好引

流管的觀測及護(hù)理。

(4)病情觀測:應(yīng)注意觀測生命體征、引流量及色、血尿情況。

3.健康教育

(1)多飲水，

(3)傷后2~3個月內(nèi)不能做劇烈活動及重體力勞動。

(4)嚴(yán)重?fù)p傷致腎臟切除后，要注意保護(hù)對側(cè)腎臟，禁用或慎用對腎臟有損害的藥物。

第二節(jié)膀胱損傷

一、病因

開放性損傷：見于銳器傷和槍彈傷等。

閉合性損傷:多見于膀胱充盈時腹部遭撞擊、擠壓，骨盆骨折片刺破膀胱壁，經(jīng)尿道作膀胱器

械檢查或治療等。

二、臨床表現(xiàn)

。|.腹痛因損傷的部位、限度不同有較大的差異。膀胱挫傷只有輕微的下腹部疼痛。腹

膜內(nèi)破裂時，可有腹膜炎癥狀和移動性濁音。腹膜外破裂時，可有下腹部腫脹、壓痛及肌緊張。

。2.排尿障礙與血尿

。3.尿痿膀胱破裂與體表、直腸或陰道相通時，引起傷口漏尿、膀胱直腸屢或膀胱陰道

屢。

4.休克

三、有關(guān)檢查

。1.導(dǎo)尿測漏實驗

2.直腸指診

3X線檢查

四、解決原則

?1.緊急解決對嚴(yán)重?fù)p傷、休克者，積極抗休克治療，如輸血、輸液、鎮(zhèn)靜止痛。膀胱破

裂應(yīng)盡早應(yīng)用抗菌藥物防止感染。

2.非手術(shù)治療膀胱挫傷或初期較小的膀胱破裂，膀胱造影時僅有少量尿外滲，留置尿管

連續(xù)通暢引流尿液7~10日，破口可自愈。

。3.手術(shù)治療較重的膀胱破裂，須盡早手術(shù)清除外滲尿液，修補膀胱裂口，在腹膜外作

恥骨上膀胱造瘦。

五、護(hù)理措施

1.觀測有無休克發(fā)生，保證輸液、輸血的通暢，補充液體丟失。

。2.使用有效的抗菌藥防止感染。

3.合理使用鎮(zhèn)靜止痛藥緩解病人的疼痛。

4.做好留置尿管護(hù)理

（1）妥善固定：使用福來氏尿管者，氣囊沖水或充氣適當(dāng)，并防止過度牽引引起不適。

(2)保持通暢：尿管避免扭曲，定期擠壓。若阻塞，可行無菌生理鹽水沖洗。

(3)觀測、記錄：尿的顏色、性狀及量。

(4)避免感染：尿袋低于尿管引出水平以下，多飲水，注意無菌操作。每周定期做尿培

養(yǎng)。每日做會陰擦洗。

(5)拔管：拔管前須先夾管，訓(xùn)練膀胱功能，拔管后注意排尿情況。

5.做好膀胱造瘦管的護(hù)理

(1)保持引流管通暢:必要時可用無菌0.9%生理鹽水或1/2023吠喃西林溶液沖洗膀

胱。

(2)防止感染：定期更換傷口敷料，清潔膀胱造屢管周邊的分泌物。局部皮膚外涂氧化

鋅軟膏，避免尿液刺激。

(3)妥善固定。

(4)病情觀測:觀測并記錄生命體征及尿液的量、顏色、性狀等。

(5)拔管：

拔除膀胱造屢管的時間不能早于手術(shù)后12天。

拔管前應(yīng)作夾管實驗，即夾閉膀胱造瘦管，觀測病人能否自行排尿，殘余尿小于30mL才

干拔管。

拔管后注意排尿情況及屢口局部漏尿情況。

第三節(jié)尿道損傷

一、病因及分類

1.根據(jù)致傷因素分尿道內(nèi)損傷和尿道外損傷。尿道內(nèi)損傷常見于灼傷、醫(yī)源性損傷等,

例如經(jīng)尿道器械操作不妥，可引起球膜部交界處尿道損傷；尿道外暴力損傷多為挫傷或撕裂

傷。

2.根據(jù)損傷部位分

(1)前尿道損傷:多發(fā)生于球部，如騎跨傷時。

(2)后尿道損傷：多發(fā)生于膜部，如骨盆骨折可使膜部尿道撕裂或撕斷。

二、臨床表現(xiàn)

。1.疼痛會陰部疼痛,排尿時加重。

2.尿道出血以前尿道破裂時多見，后尿道破裂時可無尿道口流血或僅少量血液流出。

3.排尿困難

。4.血腫及尿外滲

。5.休克

三、解決原則

尿道連續(xù)性完整、無明顯排尿困難者，無需特殊治療。

尿道損傷嚴(yán)重、導(dǎo)尿失敗或尿道斷裂者,應(yīng)立即行尿道修補或斷端吻合術(shù)，嚴(yán)重?fù)p傷合

并休克的應(yīng)一方面抗休克治療。

四、護(hù)理措施

1.觀測生命體征保證休克病人輸血、輸液的通暢,補充血容量。有手術(shù)指征者，在抗休

克同時，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。

。2.防止感染。

。3.作好引流管的觀測及護(hù)理。

4.防止尿道狹窄

5.合并骨盆骨折的病人，應(yīng)執(zhí)行骨盆骨折護(hù)理常規(guī)。

第二十七章良性前列腺增生病人的護(hù)理

學(xué)習(xí)考核重點：

1.臨床表現(xiàn)（尿頻.迸.行性排尿圖難.充盈性尿失禁）

2.斛決原則

3.護(hù)理措卷：術(shù)后展■胱沖洗的護(hù)理、并發(fā)癥觀測與護(hù)理

良性前列腺增生簡稱前列腺增生，俗稱前列腺肥大,是老年男性常見病。男性自35歲以

后,前列腺可有不同限度的增生，多于50歲以后出現(xiàn)臨床癥狀。

目前公認(rèn)老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎(chǔ)，兩者缺一不可。

—?、臨床表現(xiàn)

1.尿頻是最早出現(xiàn)的癥狀，特別以夜尿次數(shù)增多顯著。

2.排尿困難進(jìn)行性排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀。

3.尿潴留

4.其他癥狀繼發(fā)感染或結(jié)石，可有尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。長期排尿困難導(dǎo)致

腹內(nèi)壓增高，發(fā)生腹股溝疝、脫肛或內(nèi)痔等。少數(shù)病人晚期可出現(xiàn)腎積水和腎功能不全表現(xiàn)。

二、有關(guān)檢查

1.直腸指診是最簡樸而最重要的診斷方法之一。

2.B超檢查可以直接測定前列腺的大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、凸入膀胱的限度，經(jīng)直腸超聲

掃描更為精確。

3.殘余尿測定可用導(dǎo)尿法或B超檢查法測定殘余尿。殘余尿超過50ml,則提醒膀胱

逼尿肌已處在失代償狀態(tài)。

4.尿動力學(xué)檢查涉及尿流率、膀胱內(nèi)壓及尿道內(nèi)壓的測定。

5.血清前列腺特異抗原（PSA）測定

二、解決原則

梗阻較輕或難以耐受手術(shù)治療的病人,可采用非手術(shù)療法或姑息性手術(shù)。膀胱殘余尿超

過50ml或曾經(jīng)出現(xiàn)過急性尿潴留者,應(yīng)手術(shù)治療。

1.隨診觀測良性前列腺增生的病情進(jìn)展緩慢，因此病變初期可以等待觀測，不予治療.

2.藥物治療合用于初期、癥狀較輕的病人。藥物涉及a受體阻滯劑、激素、減少膽

固醇藥物以及植物藥療等。

3.手術(shù)治療是重要的治療方法，方式有經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）、恥骨上經(jīng)膀

胱前列腺切除術(shù)、恥骨后前列腺切除術(shù)。

4.其它療法根據(jù)情況可選擇微波、射頻、激光、支架、氣囊擴(kuò)張、高能聚焦超聲等治

療方法。

三、護(hù)理措施

1.術(shù)前護(hù)理

(1)觀測排尿情況。

(2)避免急性尿潴留的發(fā)生。

(3)及時引流尿液。

(4)對于擬行TURP的病人，術(shù)前協(xié)助醫(yī)師探擴(kuò)尿道。

2.術(shù)后護(hù)理

(1)病情觀測:應(yīng)嚴(yán)密觀測病人意識狀態(tài)及生命體征。

(2)體位：術(shù)后平臥2日后改半臥位。

(3)導(dǎo)管護(hù)理:有效固定或牽拉氣囊尿管。

(4)飲食:術(shù)后6小時無惡心、嘔吐者，可進(jìn)流質(zhì)，1?2日后無腹脹即可恢復(fù)正常飲

食。鼓勵病人多飲水、進(jìn)食富含纖維素食物，以免便秘.

(5)膀胱沖洗護(hù)理：前列腺切除術(shù)后都有肉眼血尿，術(shù)后需用生理鹽水連續(xù)沖洗膀胱3、

7日。①沖洗速度，可根據(jù)尿色而定，色深則快、色淺則慢。②保證沖洗管道通暢，若引流不

暢應(yīng)及時施行高壓沖洗抽吸血塊。③準(zhǔn)確記錄尿量、沖洗量和排出量。

(6)各種管道的護(hù)理:①恥骨后引流管術(shù)3~4日待引流量很少時拔除；②恥骨上前

列腺切除術(shù)后5?7日拔除導(dǎo)尿管;③恥骨后前列腺切除術(shù)后7?9日拔除導(dǎo)尿管;④TURP

術(shù)后3、5日尿液顏色清澈，即可拔除導(dǎo)尿管;⑤膀胱造屢管通常在術(shù)后10~4日，排尿通暢時

拔除。

(7)并發(fā)癥觀測與護(hù)理

1)膀胱痙攣：膀胱痙攣可引起陣發(fā)性劇痛、誘發(fā)出血。術(shù)后留置硬脊膜外麻醉導(dǎo)管者，

按需定期注射小劑量嗎啡;也可口服硝苯地平、丙胺太林、地西泮或用異搏定加入生理鹽水

內(nèi)沖洗膀胱。

2)TUR綜合癥:行TURP的病人術(shù)中大量的沖洗液被吸取可使血容量急劇增長，出現(xiàn)

稀釋性低鈉血癥，病人可在幾小時內(nèi)出現(xiàn)煩躁、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水

腫、腦水腫、心力衰竭等，稱為TUR綜合癥。一旦出現(xiàn)，應(yīng)遵醫(yī)囑給予利尿劑、脫水劑，減

慢輸液速度,對癥解決。

3）尿頻、尿失禁:為減輕拔管后出現(xiàn)的尿失禁或尿頻現(xiàn)象，一般在術(shù)后第2~3天囑病人

練習(xí)收縮腹肌、臀肌及肛門括約肌；也可配合針灸或理療等輔助治療。尿失禁或尿頻現(xiàn)象一

般在術(shù)后1?2周內(nèi)可緩解。

4）出血：指導(dǎo)病人在術(shù)后1周，逐漸離床活動，避免增長腹內(nèi)壓的因素,嚴(yán)禁灌腸或肛

管排氣，以免導(dǎo)致前列腺窩出血。

3.健康教育

（1）采用非手術(shù)治療的病人，應(yīng)避免因受涼、勞累、飲酒、便秘而引起的急性尿潴留。

（2）避免出血：防止便秘，術(shù)后1?2個月內(nèi)避免劇烈活動，如跑步、性生活等。

（3）排尿功能訓(xùn)練:如有溢尿現(xiàn)象，應(yīng)指導(dǎo)病人故意識地經(jīng)常鍛煉提肛肌。

（4）注意尿道狹窄發(fā)生：TURP病人術(shù)后有也許發(fā)生尿道狹窄。術(shù)后如尿線逐漸變細(xì)，

甚至出現(xiàn)排尿困難，應(yīng)及時來院檢查尿道外口及尿道。如有狹窄者，定期行尿道擴(kuò)張，效果

較滿意。

（5）門診隨訪。

（6）性生活指導(dǎo):原則上,經(jīng)尿道切除術(shù)后1個月、經(jīng)膀胱切除術(shù)2個月后可恢復(fù)性生活。

第二十八章尿石癥病人的護(hù)理

學(xué)習(xí)考核重點：

7.臨床表現(xiàn):上尿路結(jié)石（與活動有關(guān)的疼痛和血尿入下尿路?結(jié)石（排尿的唯）

2.抄理措施：非手術(shù)治療護(hù)理.體外沖擊波碎石的護(hù)理、結(jié)石復(fù)發(fā)的防止

一、概述

尿石癥是泌尿外科的常見病。男性多于女性，南方多于北方。

按尿路結(jié)石所其在的部位基本分為上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石。上尿路結(jié)石是指腎和輸尿

管結(jié)石，多為草酸鈣結(jié)石；下尿路結(jié)石涉及膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石，多為磷酸鎂錠結(jié)石。

尿石癥目前以非手術(shù)治療為主

二、病因

1.流行病學(xué)因素涉及年齡、性別、職業(yè)、飲食成分和結(jié)構(gòu)、遺傳等。

2.尿液因素①形成結(jié)石的物質(zhì)排出過多，如長期臥床骨質(zhì)脫鈣、甲狀旁腺功能亢進(jìn)（再

吸取性高尿鈣癥）、高草酸尿癥等。②尿pH改變。③尿液濃縮。④克制晶體形成的物質(zhì)局

限性。⑤梗阻、感染、異物，導(dǎo)致晶體或基質(zhì)在引流較差的部位沉積，細(xì)菌、感染產(chǎn)物及壞死

組織可成為結(jié)石形成的核心。

三、病理

1.梗阻泌尿系結(jié)石可導(dǎo)致梗阻，引起梗阻以上部位的擴(kuò)張甚至積水。

2.局部損傷較大的結(jié)石或表面粗糙的結(jié)石易導(dǎo)致移行上皮的水腫、增生、潰瘍，最終

可誘發(fā)膀胱磷癌。

3.感染最常見如腎盂腎炎、膀胱炎。

四、臨床表現(xiàn)

。（一）上尿路結(jié)石

。上尿路結(jié)石的重要表現(xiàn)是與活動有關(guān)的疼痛和血尿。

。1.疼痛患側(cè)腎區(qū)和上腹部隱痛、鈍痛，腎絞痛。典型的絞痛位于腰部或上腹部，沿輸

尿管走向向小腹和會陰部放射，可至大腿內(nèi)側(cè);同時伴有惡心、嘔吐,嚴(yán)重時有休克癥狀。查

體有明顯腎區(qū)叩擊痛。

。2.血尿活動或絞痛后出現(xiàn)血尿，以鏡下血尿多見。有時鏡下血尿是尿石癥唯一的診斷

依據(jù)。

。3.合并感染。

4.其他癥狀結(jié)石引起嚴(yán)重的腎積水時，可觸到增大的腎臟。

（二）下尿路結(jié)石

。1.膀胱結(jié)石典型癥狀為排尿忽然中斷并感疼痛，變換體位又能繼續(xù)排尿。常有終末血尿。

合并感染時有膀胱刺激癥狀和排尿終末疼痛。

2.尿路結(jié)石發(fā)現(xiàn)為排尿困難、點滴狀排尿及尿痛。

五、有關(guān)檢查

1.實驗室檢查鏡下血尿，有時可見較多的白細(xì)胞或結(jié)晶。

2.影像學(xué)檢查

1）X線平片：多數(shù)結(jié)石在泌尿系平片上顯影。結(jié)石過小、鈣化限度不高或尿酸結(jié)石在

腹平片上不顯影。

2）排泄性尿路造影。

3）B超檢查

4）其他:逆行腎盂造影僅在其他方法不能確診時使用。腎圖可判斷梗阻限度及雙側(cè)腎功

能。

3.輸尿管腎鏡、膀胱鏡檢查

4.直腸指診

六、解決原則絕大多數(shù)結(jié)石都可通過非手術(shù)方法治療，但結(jié)石的復(fù)發(fā)率很高，因此防止和定

期復(fù)查非常重要。

1.非手術(shù)治療

適應(yīng)證:結(jié)石小于0.6cm、無明顯尿路梗阻、畸形的病人。

方法：（1）大量飲水；（2）活動；（3）飲食、藥物調(diào)節(jié)；（4）解痙止痛、抗感染；（5）病

情觀測（排尿情況）。

2.體外沖擊波碎石（ESWL）目前95%以上的上尿路結(jié)石采用該方法治療。

適應(yīng)證：結(jié)石小于2.5cm

方法：在X線、B超聲定位下，將沖擊波聚焦后于結(jié)石使之粉碎，然后隨尿流排出。

。3.手術(shù)治療

1）非開放手術(shù):

①輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)

經(jīng)膀胱鏡輸尿管取石術(shù)

②經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)，合用于＞2.5cm的腎盂結(jié)石及下腎盞結(jié)石。

③其他，經(jīng)膀胱鏡機(jī)械、液電效應(yīng)、超聲或彈道氣壓碎石、取石。

2）開放手術(shù):僅少數(shù)病人需要開放手術(shù)治療，如結(jié)石嵌頓緊密及非手術(shù)治療失敗、腎積

水感染嚴(yán)重或病腎無功能等。膀胱結(jié)石過大、過硬或有膀胱憩室時，宜采用恥骨上膀胱切開

取石。

七、護(hù)理

。（一）護(hù)理評估

1.健康史了解病人的生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)特點、所在地區(qū)等一般情況。仔細(xì)詢問病人

既往有無泌尿系梗阻、感染和異物史，有無甲狀旁腺功能亢進(jìn)、痛風(fēng)、長期臥床病史。

2.目前身體狀況疼痛的部位、性質(zhì)，腎區(qū)有無叩擊痛。有無血尿和膀胱刺激癥狀。尿

常規(guī)檢查、X線及其他影像學(xué)檢查有無異常?？偰I功能是否正常。

3.心理社會狀況

(二)重要護(hù)理診斷/合作性問題

。1.疼痛與結(jié)石刺激引起的炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關(guān)。

。2.有感染的危險與結(jié)石梗阻尿潴留、非手術(shù)和手術(shù)治療有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥：血尿、尿路梗阻。

(三)護(hù)理措施

4.非手術(shù)治療護(hù)理

(1)觀測病人的排尿形態(tài)，注意尿量、尿色的變化，血尿加重時及時送檢.

(2)鼓勵病人多飲水，在病情允許的情況下，適當(dāng)進(jìn)行跳躍運動或經(jīng)常改變體位，促進(jìn)

結(jié)石排出。

(3)注意病人有無排石現(xiàn)象,所排出尿液應(yīng)過濾觀測。

(4)腎絞痛發(fā)作時病人應(yīng)臥床休息，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，病情較重者應(yīng)輸液治療。

(5)當(dāng)惡心、嘔吐嚴(yán)重時，應(yīng)及時靜脈補充液體，并注意電解質(zhì)的平衡。

(6)尿白細(xì)胞增多者、體溫升高時，應(yīng)給予補液及敏感的抗菌藥物治療。

金體外沖擊波碎石(ESWL)的護(hù)理

。(1)向病人講明該方法的優(yōu)缺陷,解除病人恐驚心理,叮囑病人術(shù)中不能隨意變換體位。

s(2)術(shù)前3日忌進(jìn)易產(chǎn)氣食物，前1日服緩瀉劑,術(shù)晨禁食水。

。(3)治療后多飲水以增長尿量，促進(jìn)結(jié)石排出。條件允許時鼓勵病人適當(dāng)活動、經(jīng)常變換

體位，促進(jìn)碎石排出。腎下盞結(jié)石可采用頭低位。

(4)有時碎石后短時間內(nèi)大量碎石塊忽然充填輸尿管出現(xiàn)所謂“石街”，嚴(yán)重者可引

起腎功能改變。因此，碎石后假如出現(xiàn)患側(cè)疼痛加劇、尿少、體溫升高等征象，應(yīng)及時給予

解決。

(5)嚴(yán)密觀測和記錄碎石后排尿及排石情況。有條件時作結(jié)石成分分析，復(fù)查腹平片觀

測結(jié)石排出情況。再次治療的間隔時間不少于7日。

3.手術(shù)治療的護(hù)理

(1)入手術(shù)室前需再攝腹部平片定位。上尿路結(jié)石病人在術(shù)前拍腹平片后到平移上手術(shù)

床期間，要絕對保持仰臥位。

(2)上尿路結(jié)石術(shù)后取側(cè)臥位或半臥位。經(jīng)膀胱鏡鉗夾碎石后，適當(dāng)變換體位，增長排

石。

(3)腸蠕動恢復(fù)后即可進(jìn)食;輸液并鼓勵病人多飲水;血壓平穩(wěn)者可運用利尿劑。

(4)嚴(yán)密觀測和記錄尿液顏色、尿量及患側(cè)腎功能情況。

(5)注意引流管的通暢及傷口滲出液的觀測。

4.健康教育

。(1)多運動、多飲水,增長尿量、稀釋尿液。

。(2)解除導(dǎo)致尿路梗阻、感染、異物的因素。

(3)鼓勵病人均衡飲食,多食用纖維豐富的食物,避免大量攝入動物蛋白和動物脂肪。

尿酸結(jié)石者不宜服用含噂吟高的動物內(nèi)臟。

(4)伴甲狀旁腺功能亢進(jìn)者,必須摘除腺瘤或增生組織。鼓勵長期臥床者功能鍛煉，防

止骨脫鈣,減少尿鈣排出。

。(5)一些藥物對結(jié)石的形成有一定的防止和治療作用。如口服氯化氨使尿液酸化，有助

于防止感染性結(jié)石的生長。

。(6)定期行尿液化驗、X線或B型超聲檢查，觀測有無復(fù)發(fā)、殘余結(jié)石情況。若出現(xiàn)腰痛、

血尿等癥狀，應(yīng)及時就診。

第二十九章膀胱腫瘤病人的護(hù)理

學(xué)習(xí)考核重點：臨床表現(xiàn)(血尿)、斛決原則、護(hù)理措拘(各種導(dǎo)管的護(hù)理、尿流改道病人

的護(hù)理

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。發(fā)病年齡多為50~70歲，男女之比為4：1。

一、臨床表現(xiàn)

1.血尿是膀胱癌最常見、最早出現(xiàn)的癥狀。病人常以間歇、無痛性肉眼血尿而就醫(yī)。

2.膀胱刺激癥狀屬晚期癥狀。

3.排尿困難和尿潴留

4.轉(zhuǎn)移癥狀骨轉(zhuǎn)移病人有骨痛，腹膜后轉(zhuǎn)移或腎積水病人還可以出現(xiàn)腰痛。

二、有關(guān)檢查

1,尿細(xì)胞學(xué)檢查尿脫落細(xì)胞學(xué)檢核對于高危人群的篩選有較大的意義，可用于血尿

的初步篩查。

2.膀胱鏡檢查是診斷膀胱腫瘤的最重要方法。

3.影像學(xué)檢查B超檢查在臨床上比較常用。CT、MRI等除了可以觀測到腫瘤大小、

位置外，還可以觀測到腫瘤與膀胱壁的關(guān)系。

三、解決原則

1.手術(shù)治療根據(jù)腫瘤的病理及本人全身情況選擇手術(shù)方法。重要有四種術(shù)式。

(1)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電灼或電切術(shù):是首選手術(shù)方法。用于單發(fā)、分化較好、非浸潤型

膀胱癌。

(2)膀胱切開腫瘤電灼或電切術(shù)。

(3)膀胱部分切除術(shù):合用于腫瘤較局限，呈浸潤性生長，病灶位于膀胱的側(cè)后壁、頂

部等,離膀胱三角區(qū)有一定距離。此外，腫瘤生長在膀胱憩室內(nèi)也是其適應(yīng)證。

(4)膀胱全切、尿流改道術(shù):常用非可控性回腸膀胱術(shù)或結(jié)腸膀胱術(shù)，年輕病人考慮行可

控性尿流改道術(shù);年老體弱者也可作輸尿管皮膚造口術(shù)。

2.化療采用多療程、聯(lián)合化療，有一定療效。

3.放療目前治療效果不愿定，通常用于晚期無法手術(shù)者。

4.免疫療法。

四、護(hù)理

(一)護(hù)理評估

1.健康史

2.目前身體狀況

3.心理社會狀況

（二）重要護(hù)理診斷/合作性問題

1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤高代謝有關(guān)。

2.排尿型態(tài)改變與膀胱手術(shù)后置管以及術(shù)后創(chuàng)面出血等有關(guān)。

3.自我形象紊亂與膀胱全切尿流改道有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥：出血、感染、高氯性酸中毒。

（三）護(hù)理措施

1.術(shù)前護(hù)理

。（1）心理護(hù)理。

（2）改善營養(yǎng)狀況。

（3）保存膀胱者，術(shù)前不排尿，以免術(shù)中誤傷。

（4）膀胱全切腸道代膀胱者常規(guī)腸道準(zhǔn)備，方法與大腸手術(shù)腸道準(zhǔn)備相同；輸尿管皮膚直

接造口者，應(yīng)徹底清潔皮膚，防止術(shù)后感染。

2.術(shù)后護(hù)理

（1）術(shù)后應(yīng)根據(jù)腸功能恢復(fù)情況恢復(fù)飲食，囑病人多飲水。根據(jù)病人病情鼓勵病人初期

下床活動。

（2）經(jīng)尿道電切術(shù)后:常規(guī)留置三腔導(dǎo)尿管行膀胱沖洗，應(yīng)保持導(dǎo)尿管通暢，并根據(jù)尿液

顏色進(jìn)行膀胱沖洗。術(shù)后血尿停止后，可拔除。

三

腔

導(dǎo)

尿

管

（3）膀胱部分切除術(shù)后：通常留置氣囊導(dǎo)尿管、膀胱造屢管以及恥骨后間隙引流管,

應(yīng)作好相應(yīng)護(hù)理。導(dǎo)尿管及膀胱造瘦管用以引流尿液，其護(hù)理參見相關(guān)章節(jié);恥骨后間隙引

流管可引流手術(shù)部位滲血、滲液，術(shù)后2?3天引流液減少時可拔除，應(yīng)注意保持無菌、通

暢、固定，并觀測和記錄引流液的量和顏色。

恥

骨

后

間

隙

引

流

管

錄。

、記

觀測

分別

標(biāo)記，

應(yīng)注意

多，

道較

置管

后留

道：術(shù)

流改

切尿

胱全

（4）膀

作用,

和保護(hù)

起支撐

吻合口

輸尿管

外，對

流出體

直接引

將尿液

管:可

管支架

右輸尿

左、

1）

30

液20~

西林

吠喃

0的

500

或1：

鹽水

生理

時用

,必要

通暢

架管

持支

。保

拔除

2周

術(shù)后

一般

記錄。

并分別

的尿量

管引出

各引流

意觀測

洗;注

ml沖

,

拔除

左右

般2周

液，一

的尿

漏入

也許

液及

內(nèi)腸

膀胱

引流代

用以

管：

引流

胱內(nèi)

代膀

2）

1,