靜療標準解讀(已修正)

---國家衛(wèi)生行業(yè)標準解讀

靜脈輸液工具的分類靜脈治療〔infusiontherapy〕將各種藥物〔包括血液制品〕以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血；常用工具包括：一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管、輸液港以及輸液輔助裝置等

中心靜脈導管〔centralvenouscatheter〕導管末端位于上腔或下腔靜脈的導管，包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管〔peripherallyinsertedcentralcatheter)經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈〔新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等〕穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管輸液港〔implantablevenousaccessport〕完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導管局部及埋植于皮下的注射座

藥物外溢〔spill〕

在藥物配置及使用過程中，藥物意外溢出暴露于環(huán)境中，如皮膚外表、臺面、地面等。根本要求根本要求標準

5.3PICC置管操作應由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗的護士完成

解讀PICC知識培訓〔1〕血管解剖〔2〕血栓原因、預防及處理〔3〕CRBSI預防及診斷〔4〕置管風險因素評估等PICC技能培訓〔1〕PICC置管操作〔2〕置管中問題分析〔3〕PICC維護流程〔4〕各種并發(fā)癥處理等根本原那么標準6.1.1所有操作應執(zhí)行查對制度并對患者進行兩種以上的身份識別，詢問過敏史

解讀1、兩種確認患者身份的方法，如：姓名、病案號、身份證號等，不準單獨使用患者房間號、床號或特定區(qū)域代碼來識別患者2、護士執(zhí)行操作時，應以“核對腕帶信息〞及讓“患者說出姓名〞的形式進行患者確實認3、操作前，應詢問患者有無藥物、消毒劑、導管材料等過敏史根本原那么6.1.2穿刺針、導管、注射器、輸液〔血〕器及輸液附加裝置等應一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器具不應重復使用6.1.3易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)宜選用一次性平安型注射和輸液裝置標準根本原那么根本原那么標準操作前后應執(zhí)WS/T313(醫(yī)務人員手衛(wèi)生標準〕規(guī)定，不應用戴手套取代手衛(wèi)生解讀1.乙烯手套〔薄膜手套〕有4%一63%、橡膠手套有3%-52%的不可見滲透2.使用者可能在摘手套時無意中污染了手部3.戴手套不能完全屏蔽病原微生物，因此不能充分地保護工作人員，不能充分防止交叉感染根本原那么根本原那么標準

穿刺以及PICC、CVC及PORT的維護時，宜使用專用護理包解讀專用護理包內(nèi)含：無菌鋪巾、75%酒精棉棒、碘伏棉棒、無菌手套、透明敷料、免縫膠帶、小方紗等等根本原那么標準6.1.8穿刺及維護時應選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液〔年齡＜2個月的嬰兒慎用〕、0.5%以上有效碘濃度的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精解讀2%葡萄糖酸氯己定復合75%酒精溶液的優(yōu)勢：皮膚殺菌劑、快速起效、省時快干、增強敷料粘貼、持久抑菌、便于觀察根本原那么標準6.1.9消毒時應以穿刺點為中心用力擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒劑使用說明書。皮膚消毒的面積應大于敷料的面積，消毒劑自然待干前方可穿刺解讀1、以穿刺點為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，共兩遍2、消毒后自然待干，防止吹、扇等動作根本原那么標準6.1.10置管部位不應使用丙酮，乙醚等有機溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏解讀

1.丙酮和乙醚是危險化學品，不應接觸，影響消效果

2.局部使用抗菌油膏，可促發(fā)霉菌感染和細菌耐藥

操作前評估標準6.2.1評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇適宜的輸注途徑和靜脈治療工具解讀評估是從被動治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃又委煹年P鍵步驟

操作前評估

標準

6.2.2評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細、較短的導管解讀

導管置入的長度是穿刺點與上腔靜脈之間的距離，左側(cè)置管長度大于右側(cè),所以置管首選右側(cè)

操作前評估條款6.2.3頭皮鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應使用頭皮鋼針

解讀頭皮鋼針的適用范圍：靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物輸液量少，輸液治療小于4h單次抽血檢查的患者腐蝕性藥物如：阿霉素、氮芥、西艾克、柔紅霉素等，防止使用鋼針以免造成外滲

操作前評估標準6.2.4外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注解讀留置針的適用范圍：1.需短期靜脈輸液的患者、連續(xù)屢次采集血標本的患者2.輸入發(fā)泡劑及刺激性藥物，盡量防止使用外周靜脈留置針持續(xù)輸注，以免造成靜脈炎及外滲等解讀

不適宜于使用外周靜脈-短導管的治療包括持續(xù)發(fā)泡劑治療，胃腸外營養(yǎng)，PH值小于5或者大于9的補液、滲透壓超過600mOsm/L的補液

操作前評估標準6.2.5PICC宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學監(jiān)測〔耐高壓導管除外〕解讀可用任何性質(zhì)藥物包括腐蝕性、高滲性、PH值極限等藥物

耐高壓注射導管：可耐受最大壓力=300psi，且不受加壓注射次數(shù)的限制

操作前評估標準

6.2.6可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動力學的監(jiān)測，不應用于高壓注射泵注射造影劑〔耐高壓導管除外〕

操作前評估

PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應使用高壓注射泵注射造影劑〔耐高壓導管除外〕

PORT不可用于血液動力學監(jiān)測

穿刺

標準6.3.1.1PVC穿刺包括頭皮鋼針穿刺和外周靜脈留置針刺a〕取舒適體位，解釋說明穿刺目的及本卷須知b〕選擇穿刺靜脈，進行皮膚消毒c〕在穿刺點上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進針，見回血后可再次進入少許d〕如為留置針那么固定針芯，送外套管入靜脈，松止血帶e〕選擇透明或紗布類無菌敷料進行穿刺針的固定，敷料外應注明日期、護士簽名

穿刺

靜脈導管維護標準6.5.1.1經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導管在靜脈內(nèi)。6.5.1.2PICC、CVC、PORT的沖管和封管應使用10ml以上注射器或一次性專用沖洗裝置。解讀A-C-L：導管維護金標準A評估：護士在給予藥物和溶液之前，作為評估導管功能的一個組成局部，護士應該抽回血或者沖管來評估導管的通暢性C沖洗：在每一次輸液后，應該沖洗血管通路裝置L封管：在輸液結(jié)束沖管之后，應該封閉血管通路裝置首選：單劑量小瓶&預充式?jīng)_洗器；強烈推薦優(yōu)先使用制備好的無菌產(chǎn)品，如預沖式導管沖洗器。應使用不含防腐劑的0.9%的氯化鈉溶液進行沖洗。抑制細菌的0.9%氯化鈉溶液中含有作為防腐劑的苯甲醇。尚未確定它能夠被成人和兒童患者耐受的最大劑量。(對于成年人，24小時它的劑量不應超過30毫升〕解讀

靜脈導管維護標準6.5.1.3給藥前后或使用兩種不同藥物之間宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，不應強行沖洗導管解讀?

給藥前后建議用NS沖管，藥物與NS存在配伍禁忌時可改用5%GS脈沖式?jīng)_管，即推一下、停一下，在導管內(nèi)形成渦流，有利于把導管內(nèi)各個方向的殘留藥物沖洗干凈?

檢查導管有無打折或扭曲

靜脈導管維護

靜脈導管維護標準

6.5.1.7PORT在治療間歇期應至少每4周維護一次

6.5.1.8PICC導管在治療間歇期間應至少每周維護一次

6.5.1.9不應使用高壓注射泵通過PICC、CVC、

PORT推注造影劑，除生產(chǎn)廠家說明具有耐高壓功能的導管外

靜脈導管維護標準6.5.2.1應每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性6.5.2.2無菌透明敷料應至少每7d更換一次，無菌紗布敷料應至少每2d更換一次；假設穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應及時更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應立即更換輸液〔血〕器及輸液附加裝置的使用標準

6.6.1脂肪乳宜使用單獨的輸液器輸注

6.6.2輸注藥品說明書所規(guī)定的避光藥物時，應使用避光輸液器

6.6.3輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑時宜使用精密過濾輸液器解讀機理：藥物對光敏感，導致藥物降解、氧化影響藥物的穩(wěn)定性，使藥效降低或失效

輸液〔血〕器及輸液附加裝置的使用標準

6.6.4使用輸血器時，輸血前后應用無菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時，應在前一袋血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器及導管，再接下一袋血繼續(xù)輸注

兩袋血液之間用生理鹽水沖管

輸液〔血〕器及輸液附加裝置的使用標準6.6.5輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應盡可能減少輸液附加裝置的使用解讀?有研究說明導管的連接裝置可導致0.4%的污染時機，增加連接裝置，污染概率將成倍增加?微生物污染導管接頭和內(nèi)腔,可導致管腔內(nèi)細菌繁殖，引起感染輸液〔血〕器及輸液附加裝置的使用標準6.6.6輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接經(jīng)輸液接頭〔或接口〕進行輸液及推注藥液前，應使用消毒液用力擦拭各種接口〔或接頭〕的橫切面及外圍輸液〔血〕器及輸液附加裝置的使用標準6.7.1輸液器應每24小時更換1次，如疑心被污染或當產(chǎn)品或輸液系統(tǒng)的完整性受到破壞時，應立即更換6.7.2用于輸注全血、成份血或生物制劑的輸血器宜4小時更換一次6.7.3輸液附加裝置應和輸液裝置一并更換，在不使用時應保持密閉狀態(tài)，其中任何一局部的完整性受損時都應及時更換6.7.4外周留置針附加的肝素帽或無針接頭的更換宜隨外周靜脈留置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應至少每7天更換1次；肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應立即更換

導管的拔除

標準

6.8.1外周留置針應72h~96h更換一次

6.8.2應監(jiān)測靜脈導管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導管類型、留置時間、并發(fā)癥等因素決定是否拔管，拔管應由培訓合格的護士操作

6.8.3PICC留置時間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書

6.8.4靜脈導管拔除后應檢查導管的完整性，保持穿刺點24h密閉性靜脈治療相關并發(fā)癥處理原那么標準7.1靜脈炎應拔除PVC，可暫時保存PICC；及時通知醫(yī)師，給予對癥處理。將患肢抬高、制動,防止受壓。必要時應停止在患肢靜脈輸液。應觀察局部及全身情況的變化并記錄靜脈治療相關并發(fā)癥處理原那么標準

7.2藥物滲出與藥物外滲

7.2.1應立即停止在原部位輸液，抬高患肢，及時通知醫(yī)師，給予對癥處理。

7.2.2觀察滲出或外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、感覺等變化及關節(jié)活動和患肢遠端血運情況并記錄靜脈治療相關并發(fā)癥處理原那么標準7.3導管相關性靜脈血栓形成7.3.1可疑導管相關性靜脈血栓形成時，應抬高患肢并制動，不應熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對癥處理并記錄7.3.2應觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動情況

靜脈治療相關并發(fā)癥處理原那么解讀靜脈血栓形成的判斷：?肢體、肩部、頸部或胸部的疼痛、水腫、外周靜脈充盈?頸部或肢體運動困難?患肢制動防止血栓脫落?操作時降低血管內(nèi)膜損傷，降低血栓發(fā)生?請血管外科會診，注射抗凝藥物

靜脈治療相關并發(fā)癥處理原那么靜脈治療相關并發(fā)癥處理原那么條款7.5導管相關性血流感染可疑導管相關性血流感染時，應立即停止輸液，拔除PVC，暫時保存PICC、CVC、PORT，遵醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄解讀?拔除PVC，重新穿刺，并更換輸液系統(tǒng)?保存PICC、CVC、PORT，中心血和外周血同時抽血培養(yǎng)，根據(jù)報警時間〔中心血比外周血早2h〕判定是否有導管相關性感染

職業(yè)防護

職業(yè)防護標準8職業(yè)防護8.1針刺傷防護操作按GBZ/T213執(zhí)行。解讀護士應該使用一個具有被動或主動平安裝置的外周靜脈-短導管，以防止針刺傷。所有的附加裝置應該用使用螺口連接，以保證平安連接。不應該使用針頭接入導管，給藥裝置，外接端口或者無針輸液接頭等處。

抗腫瘤藥物防護標準8.2.1配制抗腫瘤藥物的區(qū)域應為相對獨立的空間，宜在II級或III級垂直層流生物平安柜內(nèi)配制解讀生物平安柜分級：?II級A型：70%氣體通過高效空氣顆粒過濾器再循環(huán)至工作區(qū)，30%氣體過濾外排?II級B1型：70%氣體過濾器外排，30%氣體經(jīng)過濾再循環(huán)?II級B2型：無循環(huán)氣流，100%外排?III級被設計為不透氣的密閉結(jié)構(gòu)，整個平安柜內(nèi)處于負壓狀態(tài)，所有氣體均通過高效