強(qiáng)直性脊柱炎

強(qiáng)直性脊柱炎疾病簡(jiǎn)介AS是一種古老的疾病，早在古埃及即有關(guān)于本病的描述。 1691年有了關(guān)于AS的正式病歷記錄，但它一直被認(rèn)為是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的變異而被稱(chēng)為“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，中樞型”或“類(lèi)風(fēng)濕脊柱炎”。直到1973年人們發(fā)現(xiàn)了AS與HLA-B27相關(guān)，之后隨著對(duì)AS認(rèn)識(shí)的不斷加深，使得AS從類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中分離出來(lái)，稱(chēng)為脊柱關(guān)節(jié)炎的范疇。目前一般認(rèn)為女性AS發(fā)病率較男性低，男女之比為(2~3):1，女性外周關(guān)節(jié)受累、頸椎和上背部疼痛更為多見(jiàn)，臨床癥狀較輕，預(yù)后良好。脊柱關(guān)節(jié)炎( Spondyloarthritis)是一組有著共同臨床特征的疾病，既往稱(chēng)為脊柱關(guān)節(jié)病或血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，包括AS、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎性腸病性關(guān)節(jié)炎、幼年脊柱關(guān)節(jié)病以及未分化型脊柱關(guān)節(jié)病，該組疾病 HLA-B27基因陽(yáng)性率高，有家族聚集現(xiàn)象，累及中軸及以下肢為主的關(guān)節(jié)，有肌腱端炎及一些特征性的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。這一組疾病都可能逐漸發(fā)展為 AS。⑴發(fā)病原因遺傳基因和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用。已證實(shí)AS的發(fā)病和HLA-B27密切相關(guān)，并有明顯家族聚集傾向。正常人群的HLA-B27陽(yáng)性率因種族和地區(qū)不同差別很大，我國(guó)為6%?8%，可是我國(guó)AS患者的HLA-B27的陽(yáng)性率為90%左右。另有資料顯示，AS的患病率在患者家系中為4%，在HLA-B27陽(yáng)性的AS患者一級(jí)親屬中高達(dá)11%?25%，這提示HLA-B27陽(yáng)性者或有AS家族史者患病的危險(xiǎn)性增加。但是，大約 80%的HLA-B27陽(yáng)性者并不發(fā)生AS，以及大約10%的AS患者為HLA-B27陰性，這提示還有其他因素參與發(fā)病，如腸道細(xì)菌及腸道炎癥。⑵⑶臨床表現(xiàn)好發(fā)群體10?40歲，平均發(fā)病年齡為25歲。男性較女性多見(jiàn)，男女發(fā)病率之比為(2?3):1。有陽(yáng)性AS家族史者發(fā)病率更高。疾病癥狀起病隱襲?；颊咧饾u出現(xiàn)臀髖部或腰背部疼痛和/或發(fā)僵，尤以臥久(夜間)或坐久時(shí)明顯，翻身困難，晨起或久坐起立時(shí)腰部發(fā)僵明顯，但活動(dòng)后減輕。有的患者感臀髖部劇痛，偶爾向周邊放射。疾病早期疼痛多在一側(cè)呈間斷性，數(shù)月后疼痛多在雙側(cè)呈持續(xù)性。隨病情進(jìn)展病變由骶骼關(guān)節(jié)向腰椎、胸頸椎發(fā)展，則出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動(dòng)受限或脊柱畸形。據(jù)報(bào)道，我國(guó)患者中大約45%的患者是從外周關(guān)節(jié)炎開(kāi)始發(fā)病。24%?75%的AS患者在病初或病程中出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)病變，以膝、髖、踝和肩關(guān)節(jié)居多，肘及手和足小關(guān)節(jié)偶有受累。非對(duì)稱(chēng)性、少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)，及下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為本病外周關(guān)節(jié)炎的特征。我國(guó)患者除髖關(guān)節(jié)外，膝和其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛多為暫時(shí)性，極少或幾乎不引起關(guān)節(jié)破壞和殘疾。髖關(guān)節(jié)受累占38%?66%，表現(xiàn)為局部疼痛，活動(dòng)受限，屈曲孿縮及關(guān)節(jié)強(qiáng)直，其中大多數(shù)為雙側(cè)，而且94%的髖部癥狀起于發(fā)病后頭5年內(nèi)。發(fā)病年齡小，及以外周關(guān)節(jié)起病者易發(fā)生髖關(guān)節(jié)病變。本病的全身表現(xiàn)一般不重，少數(shù)重癥者有發(fā)熱、疲倦、消瘦、貧血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常見(jiàn)。1/4的患者在病程中發(fā)生眼色素膜炎，單側(cè)或雙側(cè)交替，一般可自行緩解，反復(fù)發(fā)作可致視力障礙。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來(lái)自壓迫性脊神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng)痛、椎骨骨折或不全脫位以及馬尾綜合征，后者可引起陽(yáng)萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺(jué)遲鈍、踝反射消失。極少數(shù)患者出現(xiàn)肺上葉纖維化。有時(shí)伴有空洞形成而被認(rèn)為結(jié)核，也可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。因主動(dòng)脈根部局灶性中層壞死可引起主動(dòng)脈環(huán)狀擴(kuò)張以及主動(dòng)脈瓣膜尖縮短變厚，從而導(dǎo)致的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及傳導(dǎo)障礙見(jiàn)于3.5%?10%的患者。強(qiáng)直性脊柱炎可并發(fā)IgA腎病和淀粉樣變性。本病常累及青壯年，患者往往都處于學(xué)習(xí)、工作的重要階段，如果沒(méi)得到恰當(dāng)?shù)闹委?，造成學(xué)習(xí)、工作能力下降，甚至殘疾，對(duì)于患者會(huì)造成較大影響。本病在臨床上表現(xiàn)的輕重程度差異較大，有的患者病情反復(fù)持續(xù)進(jìn)展，1?2年內(nèi)就可以出現(xiàn)明顯的脊柱強(qiáng)直以及駝背變形等，更有個(gè)別髖關(guān)節(jié)受累嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期臥床；而有的患者亦可長(zhǎng)期處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，可以正常工作和生活。但是，發(fā)病年齡較小，髖關(guān)節(jié)受累較早，反復(fù)發(fā)作虹膜睫狀體炎和繼發(fā)性淀粉樣變性，診斷延遲，治療不及時(shí)和不合理，以及不堅(jiān)持長(zhǎng)期功能鍛煉者預(yù)后差。[4][5][6]診斷鑒別輔助檢查化驗(yàn)檢查：血小板升高、貧血、血沉增快和C反應(yīng)蛋白升高都可能是AS病情活動(dòng)導(dǎo)致，不過(guò)尚有一部分AS患者臨床上腰背痛等癥狀較明顯但上述指標(biāo)正常。AS類(lèi)風(fēng)濕因子一般為陰性，免疫球蛋白可輕度升高。HLA-B27基因?qū)τ谠\斷AS起一定輔助作用，我國(guó)AS患者的HLA-B27的陽(yáng)性率為90%左右，而我國(guó)正常人群的HLA-B27陽(yáng)性率為6%?8%，大約80%的HLA-B27陽(yáng)性者并不發(fā)生AS，大約10%的AS患者為HLA-B27陰性。X線(xiàn)：骶骼關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。通常按X線(xiàn)片骶骼關(guān)節(jié)炎的病變程度分為5級(jí)：0級(jí)為正常；I級(jí)可疑；11級(jí)有輕度骶骼關(guān)節(jié)炎；111級(jí)有中度骶骼關(guān)節(jié)炎；W級(jí)為關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直。脊柱的X線(xiàn)表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴(yán)重的骨化性骨橋表現(xiàn)稱(chēng)為“竹節(jié)樣脊柱”。恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)和肌腱附著點(diǎn)（如跟骨）的骨質(zhì)糜爛，伴鄰近骨質(zhì)的反應(yīng)性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新骨形成。骶器關(guān)節(jié)CT:骶骼關(guān)節(jié)密度增高、關(guān)節(jié)間隙模糊、骨質(zhì)輕度糜爛、明顯破壞及關(guān)節(jié)融合。骶器關(guān)節(jié)MRI:軟骨下脂肪堆積；骨髓水腫；軟骨不規(guī)則增粗、扭曲，軟骨表面不規(guī)則、碎裂；骨侵蝕。超聲影像學(xué)：適于肌腱受累、肌腱端炎、滑膜炎、滑囊炎、囊腫及關(guān)節(jié)面軟骨和軟骨下骨的糜爛、侵蝕等病變的診斷。經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)及藥物注射等治療性檢查，尤其適用于處于深部的髖關(guān)節(jié)，或者是結(jié)構(gòu)復(fù)雜及局部血流豐富的關(guān)節(jié)。診斷標(biāo)準(zhǔn)近年來(lái)有不同標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)仍沿用1966年紐約標(biāo)準(zhǔn)，或1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)。但是，對(duì)一些暫時(shí)不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者，可參考?xì)W洲脊柱關(guān)節(jié)病初步診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合者也可列入此類(lèi)進(jìn)行診斷和治療，并隨訪(fǎng)觀(guān)察。紐約標(biāo)準(zhǔn)（1966年）：有X線(xiàn)片證實(shí)的雙側(cè)或單側(cè)骶骼關(guān)節(jié)炎（按前述0~^級(jí)分級(jí)），并分別附加以下臨床表現(xiàn)的1條或2條，即：①腰椎在前屈、側(cè)屈和后伸的3個(gè)方向運(yùn)動(dòng)均受限；②腰背痛史或現(xiàn)有癥狀；③胸廓擴(kuò)展范圍小于2.5cm。根據(jù)以上幾點(diǎn)，診斷肯定的強(qiáng)直性脊柱炎要求有：X線(xiàn)片證實(shí)的II廣W級(jí)雙側(cè)骶骼關(guān)節(jié)炎，并附加上述臨床表現(xiàn)中的至少 1條；或者X線(xiàn)證實(shí)的II廣W級(jí)單側(cè)骶骼關(guān)節(jié)炎或11級(jí)雙側(cè)骶骼關(guān)節(jié)炎，并分別附加上述臨床表現(xiàn)的1條或2條。修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)（1984年）：①下腰背痛的病程至少持續(xù)3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限；③胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值：④雙側(cè)骶骼關(guān)節(jié)炎II?W級(jí)，或單側(cè)骶骼關(guān)節(jié)炎II廣W級(jí)。如果患者具備④并分別附加①?③條中的任何 1條可確診為強(qiáng)直性脊柱炎。歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組標(biāo)準(zhǔn)：炎性脊柱痛或非對(duì)稱(chēng)性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下項(xiàng)目中的任何一項(xiàng)，即：①陽(yáng)性家族史；②銀屑?。虎垩仔阅c病；④關(guān)節(jié)炎前1個(gè)月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；⑤雙側(cè)臀部交替疼痛；⑥肌腱末端??；⑦骶骼關(guān)節(jié)炎。鑒別診斷非特異性腰背痛:大多數(shù)腰背痛都是此類(lèi)患者，該類(lèi)疾病包括：腰肌勞損、腰肌痙攣、脊柱骨關(guān)節(jié)炎、寒冷刺激性腰痛等，此類(lèi)腰痛類(lèi)疾病沒(méi)有AS的炎性腰背痛特征，進(jìn)行骶骼關(guān)節(jié)X線(xiàn)或CT檢查以及行紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等相關(guān)化驗(yàn)容易鑒別。臀肌肌筋膜炎：本病常出現(xiàn)單側(cè)臀上部疼痛，需要和AS進(jìn)行鑒別。但該病疼痛程度不重，一般不引起行動(dòng)困難，無(wú)臥久加重的特點(diǎn)，炎性指標(biāo)均正常，骶骼關(guān)節(jié)不會(huì)出現(xiàn)病變。腰椎椎間盤(pán)脫出：椎間盤(pán)脫出是引起炎性腰背痛的常見(jiàn)原因之一。該病限于脊柱，無(wú)疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，所有實(shí)驗(yàn)室檢查包括血沉均正常。它和AS的主要區(qū)別可通過(guò)CT、MRI或椎管造影檢查得到確診。髂骨致密性骨炎：本病多見(jiàn)于青年女性，其主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛和發(fā)僵。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無(wú)其他異常。診斷主要依靠 X線(xiàn)前后位平片，其典型表現(xiàn)為在骼骨沿骶骼關(guān)節(jié)之中下 2/3部位有明顯的骨硬化區(qū)，呈三角形者尖端向上，密度均勻，不侵犯骶骼關(guān)節(jié)面，無(wú)關(guān)節(jié)狹窄或糜爛，故不同于AS。該病無(wú)明顯坐久、臥久疼痛的特點(diǎn)，且接受非甾體類(lèi)抗炎藥治療時(shí)不如AS那樣療效明顯也是兩種疾病的鑒別點(diǎn)。對(duì)于一些女性AS早期的患者，和本病較難鑒別，骶骼關(guān)節(jié)MRI檢查可能有一定幫助，但仍需綜合臨床情況判斷，對(duì)于較難鑒別的患者建議隨訪(fǎng)觀(guān)察。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：在AS早期，單純以外周關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為主時(shí)特別需要與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)行鑒別。①AS在男性多發(fā)而類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女性居多。AS無(wú)一例外有骶骼關(guān)節(jié)受累，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則很少有骶骼關(guān)節(jié)病變。③AS為全脊柱自下而上地受累，而類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎只侵犯頸椎。④外周關(guān)節(jié)炎在AS為少數(shù)關(guān)節(jié)、非對(duì)稱(chēng)性，且以下肢關(guān)節(jié)為主，并常伴有肌腱端炎；在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則為多關(guān)節(jié)、對(duì)稱(chēng)性和四肢大小關(guān)節(jié)均可發(fā)病。⑤AS 無(wú)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可見(jiàn)的類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)。⑥AS的類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，而類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的陽(yáng)性率占60%~95%。⑦AS以HLA-B27陽(yáng)性居多，而類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則與HLA-DR4相關(guān)。痛風(fēng)：部分本病患者下肢關(guān)節(jié)炎發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且有時(shí)發(fā)病期血尿酸不出現(xiàn)升高，此時(shí)往往需要與AS引起的外周關(guān)節(jié)炎進(jìn)行鑒別。此時(shí)需綜合兩種疾病的臨床特點(diǎn)仔細(xì)鑒別。彌漫性特發(fā)性骨肥厚（DISH）:又稱(chēng)強(qiáng)直性骨肥厚，或Forestier病。該病發(fā)病多在50歲以上男性，是一種非炎癥性疾病，常有脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運(yùn)動(dòng)受限。其臨床表現(xiàn)和X線(xiàn)所見(jiàn)常與AS相似。但是，該病X線(xiàn)可見(jiàn)韌帶鈣化，常累及頸椎和低位胸椎，經(jīng)?？梢?jiàn)連接全少4節(jié)椎體前外側(cè)的流注形鈣化與骨化，而骶骼關(guān)節(jié)和脊椎骨突關(guān)節(jié)無(wú)侵蝕，晨起僵硬感不加重，血沉正常及HLA-B27陰性。根據(jù)以上特點(diǎn)可將該病和AS進(jìn)行區(qū)別。代謝性骨病:甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、鈣磷代謝異常等代謝性骨病常出現(xiàn)脊柱疼痛變形、身高變矮、髖關(guān)節(jié)疼痛等表現(xiàn)，影像學(xué)可以見(jiàn)到骨質(zhì)明顯疏松或硬化，但骶骼關(guān)節(jié)面沒(méi)有模糊、破壞，一些特征性的化驗(yàn)檢查，如：血尿鈣、磷離子，血清堿性磷酸酶、甲狀旁腺素等異?？膳c AS鑒別。晚發(fā)型脊柱骨骺發(fā)育不良伴進(jìn)行性關(guān)節(jié)?。?本病是一種基因異常導(dǎo)致的骨骺發(fā)育不良性疾病，患者通常在5?10歲后因生長(zhǎng)發(fā)育停滯而出現(xiàn)短軀干侏儒，并出現(xiàn)腰髖部和外周關(guān)節(jié)的輕中度疼痛及活動(dòng)受限。有身高矮；桶狀胸；肩胛骨上抬；跛行步態(tài)；外周關(guān)節(jié)粗大等特殊體征。 X線(xiàn)可見(jiàn)脊柱側(cè)/后凸畸形；椎體扁平，前后徑及橫徑增寬；椎體前緣上邊和下邊骨化缺失呈“橫置花瓶”狀；骨盆小，骼翼耳狀面缺失，髖臼淺，骶骼關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合間隙增寬，股骨頸粗短，年齡偏大者可見(jiàn)股骨頭變扁，表面不平；外周關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙狹窄，干骺及骨端增大，繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。本病的體態(tài)與晚期AS相似，有時(shí)骶骼關(guān)節(jié)因骨質(zhì)疏松、間隙增寬等原因會(huì)出現(xiàn)一些異常改變，因此需與AS進(jìn)行鑒別。[7][8][9]疾病治療AS尚無(wú)根治方法。但是患者如能及時(shí)診斷及合理治療，可以達(dá)到控制癥狀并改善預(yù)后。應(yīng)通過(guò)非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療，緩解疼痛和發(fā)僵，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢(shì)，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形，以及必要時(shí)矯正畸形關(guān)節(jié)，以達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。非藥物治療對(duì)患者及其家屬進(jìn)行疾病知識(shí)的教育是整個(gè)治療計(jì)劃中不可缺少的一部分，有助于患者主動(dòng)參與治療并與醫(yī)師的合作。長(zhǎng)期計(jì)劃還應(yīng)包括患者的社會(huì)心理和康復(fù)的需要。勸導(dǎo)患者要謹(jǐn)慎而不間斷地進(jìn)行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置，增強(qiáng)椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亞于藥物治療。站立時(shí)應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢(shì)。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡硬板床，多取仰臥位，避免促進(jìn)屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動(dòng)。定期測(cè)量身高。保持身高記錄是防止不易發(fā)現(xiàn)的早期脊柱彎曲的一個(gè)好措施。炎性關(guān)節(jié)或其他軟組織的疼痛選擇必要的物理治療。藥物治療（一）一般藥物非甾體抗炎藥：這一類(lèi)藥物可迅速改善患者腰髖背部疼痛和發(fā)僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動(dòng)范圍，無(wú)論早期或晚期AS患者的癥狀治療都是首選的。非甾體抗炎藥種類(lèi)繁多，但對(duì) AS的療效大致相當(dāng)?？蛇x用的藥物有：吲哚美辛栓劑50mg或100mg，塞入肛門(mén)內(nèi)，每日1?2次；阿西美辛90mg，每日1次；雙氯芬酸鈉通常每日總劑量為75~150mg；塞來(lái)昔布200mg，每日2次；洛索洛芬鈉60mg每日3次；美洛昔康15mg，每日1次。因?yàn)锳S大多夜間疼痛明顯，因此睡前應(yīng)用上述藥物效果最為理想。此類(lèi)藥物的不良反應(yīng)中最常見(jiàn)的是胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍，而栓劑是通過(guò)直腸吸收，可以減少胃腸的副作用，塞來(lái)昔布對(duì)胃腸的副作用亦較?。黄渌^少見(jiàn)的有頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細(xì)胞減少，水腫，高血壓及過(guò)敏反應(yīng)等。醫(yī)師應(yīng)針對(duì)每例患者的具體情況選用一種抗炎藥物。同時(shí)使用2種或2種以上的抗炎藥不僅不會(huì)增加療效，反而會(huì)增加藥物不良反應(yīng)，甚至帶來(lái)嚴(yán)重后果?？寡姿幬锿ǔＰ枰褂?2個(gè)月左右，待癥狀完全控制后減少劑量，以最小有效量鞏固一段時(shí)間，再考慮停藥，過(guò)快停藥容易引起癥狀反復(fù)，如一種藥物治療2~4周療效不明顯，應(yīng)改用其他不同類(lèi)別的抗炎藥，在用藥過(guò)程中應(yīng)始終注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)并及時(shí)調(diào)整。不應(yīng)把本類(lèi)藥物簡(jiǎn)單理解為止痛藥物而忽視其應(yīng)用，本類(lèi)藥物具有抗炎作用而非單純止痛，特別是近年發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用本類(lèi)藥物可能會(huì)延緩疾病的進(jìn)展更說(shuō)明了該類(lèi)藥物治療AS的重要性，因此，目前主張AS患者只要是出現(xiàn)腰髖背部疼痛就應(yīng)不遲疑地應(yīng)用此類(lèi)藥物，不應(yīng)為防止出現(xiàn)副作用而忍受疼痛，否則長(zhǎng)期疼痛、僵硬很容易逐漸出現(xiàn)脊柱僵直、駝背等畸形。柳氮磺毗啶：該藥可改善AS的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，并可降低血清IgA水平及其他實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)性指標(biāo)，特別適用于改善AS患者的外周關(guān)節(jié)炎，并對(duì)本病并發(fā)的前色素膜炎有預(yù)防復(fù)發(fā)和減輕病變的作用。至今，該藥對(duì)AS的中軸關(guān)節(jié)病變的治療作用及改善疾病預(yù)后的作用均缺乏證據(jù)。通常推薦用量為每日2.0g，分2~3次口服。本品起效較慢，通常在用藥后4~6周。為了增加患者的耐受性，一般以0.25g，每日3次開(kāi)始，以后每周遞增0.25g，直至1.0g，每日2次，或根據(jù)病情，或患者對(duì)治療的反應(yīng)調(diào)整劑量和療程，維持1?3年。為了彌補(bǔ)柳氮磺毗啶起效較慢及抗炎作用欠強(qiáng)的缺點(diǎn)，通常選用一種起效快的非甾體抗炎藥與其并用。本品的不良反應(yīng)包括消化系癥狀、皮疹、血細(xì)胞減少、頭痛、頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常（停藥可恢復(fù)）。磺胺過(guò)敏者禁用。甲氨蝶吟：活動(dòng)性AS患者經(jīng)柳氮磺毗啶和非甾類(lèi)抗炎藥治療無(wú)效時(shí)，可采用甲氨蝶吟。但經(jīng)對(duì)比觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，本品僅對(duì)外周關(guān)節(jié)炎、腰背痛、發(fā)僵及虹膜炎等表現(xiàn)，以及ESR和CRP水平有改善作用，而對(duì)中軸關(guān)節(jié)的放射線(xiàn)病變無(wú)改善證據(jù)。通常以甲氨蝶吟7.5?15mg，個(gè)別重癥者可酌情增加劑量，口服或注射，每周1次，療程0.5?3年不等。同時(shí)，可并用1種非甾類(lèi)抗炎藥。盡管小劑量甲氨蝶吟有不良反應(yīng)較少的優(yōu)點(diǎn)，但其不良反應(yīng)仍是治療中必須注意的問(wèn)題。這些包括胃腸不適、肝損傷、肺間質(zhì)炎癥和纖維化，血細(xì)胞減少、脫發(fā)、頭痛及頭暈等，故在用藥前后應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能及其他有關(guān)項(xiàng)目。來(lái)氟米特：本藥對(duì)AS的外周關(guān)節(jié)炎療效較佳，有個(gè)別報(bào)道亦能減輕骶骼關(guān)節(jié)炎癥的進(jìn)展，該藥在臨床上主要用于 AS的脊柱外表現(xiàn)的治療。該藥通常以10mg/d劑量應(yīng)用，病情較重者可加至20mg/d。該藥的最常見(jiàn)副作用是肝功能損害，建議應(yīng)用該藥期間同時(shí)并用護(hù)肝藥物，且用藥初期應(yīng)每2?4周查肝功能，以后每3?6個(gè)月復(fù)查1次。食欲減退、瘙癢性皮疹（常于用藥較長(zhǎng)一段時(shí)間出現(xiàn)）、體重下降等亦可在該藥治療過(guò)程中出現(xiàn)。糖皮質(zhì)激素：臨床上常簡(jiǎn)稱(chēng)為“激素”。少數(shù)病例即使用大劑量抗炎藥也不能控制癥狀時(shí)，甲潑尼龍15mg?kg-1?d-1沖擊治療，連續(xù)3天，可暫時(shí)緩解疼痛。對(duì)其他治療不能控制的下背痛，在 CT指導(dǎo)下行糖皮質(zhì)激素骶骼關(guān)節(jié)注射，部分患者可改善癥狀，療效可持續(xù) 3個(gè)月左右。本病伴發(fā)的長(zhǎng)期單關(guān)節(jié)積液，可行長(zhǎng)效皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔注射。重復(fù)注射應(yīng)間隔 3~4周，一般不超過(guò)2~3次。糖皮質(zhì)激素口服治療不僅不能阻止本病的發(fā)展，還會(huì)因長(zhǎng)期治療帶來(lái)不良反應(yīng)。沙利度胺（thalidomide，反應(yīng)停）：一些難治性AS患者應(yīng)用后，臨床癥狀、ESR及CRP均明顯改善。初始劑量50mg/d，每7?10d遞增50mg，至150~200mg/d維持。在發(fā)現(xiàn)該藥的抗風(fēng)濕作用后，解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科黃烽教授等率先對(duì)其進(jìn)行了較為深入的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，并通過(guò)大量的臨床實(shí)踐證實(shí)該藥對(duì)AS療效確切，對(duì)一部分患者療效尤佳。但本品的不良反應(yīng)相對(duì)偏多，常見(jiàn)的有嗜睡、頭暈、口渴、便秘、頭皮屑增多，少見(jiàn)的不良反應(yīng)有白細(xì)胞下降、肝酶升高、鏡下血尿及指端麻刺感等，對(duì)選用此種治療者應(yīng)做嚴(yán)密觀(guān)察，在用藥初期應(yīng)每2~4周查血和尿常規(guī)、肝腎功能。對(duì)長(zhǎng)期用藥者應(yīng)定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎。妊娠期女性服用該藥可導(dǎo)致胎兒呈短肢畸形（海豹胎），因此對(duì)于妊娠期女性以及近期擬生育的患者（包括男性）應(yīng)禁用本藥。中醫(yī)中藥：中國(guó)傳統(tǒng)的針灸療法及中藥對(duì)AS有一定治療作用。由解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科黃烽教授主持研制的中成藥制劑“脊痛寧膠囊”經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)及大量臨床實(shí)踐證實(shí)療效較佳，且副作用較小，尤其對(duì)于本病的慢性患者具有很好的治療作用。（二）生物制劑所謂生物制劑即選擇性地以參與免疫反應(yīng)或炎癥過(guò)程的分子或受體為靶目標(biāo)的單克隆抗體或天然抑制分子的重組產(chǎn)物。生物制劑針對(duì)風(fēng)濕病的發(fā)病機(jī)制，比傳統(tǒng)免疫抑制治療更具特異性，從理論上講，有可能從根本上控制疾病的進(jìn)展，而不對(duì)正常的抗感染免疫產(chǎn)生影響。該類(lèi)藥物的出現(xiàn)使AS等風(fēng)濕性疾病的治療進(jìn)入到一個(gè)嶄新的階段。越來(lái)越多的證據(jù)以及臨床實(shí)踐證實(shí)抗腫瘤壞死因子（TNF）-a類(lèi)生物制劑對(duì)AS以及脊柱關(guān)節(jié)炎具有很好的療效，且發(fā)現(xiàn)該類(lèi)藥物對(duì)AS及脊柱關(guān)節(jié)炎的療效要優(yōu)于對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效。目前，國(guó)內(nèi)已經(jīng)上市了三種類(lèi)型的抗 TNF-a生物制劑。1.依那西普(Etanercept):是將編碼人TNFp75受體可溶性部分的DNA與編碼人IgGlFc段分子的DNA連接后在哺乳動(dòng)物細(xì)胞系表達(dá)的融合蛋白，它能可逆性地與TNF-a結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性抑制TNF-a與TNF受體位點(diǎn)的結(jié)合。推薦用法為：25mg，皮下注射，每周2次；或50mg，皮下注射，每周1次，兩種用法對(duì)AS的療效相近。筆者經(jīng)過(guò)臨床對(duì)照研究尚發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射25mg可有效緩解AS和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病的外周關(guān)節(jié)炎癥狀，起效迅速，療效持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且無(wú)明顯局部不良反應(yīng)。英夫利西單抗(Infliximab):是人/鼠嵌合的抗TNF-a特異性IgG1單克隆抗體。其治療AS的推薦用法為：5mg/kg，靜脈滴注，首次注射后于第2、6周重復(fù)注射相同劑量，此后每隔6周注射相同劑量。阿達(dá)木單抗(Adalimumab):是一個(gè)全人源化的抗TNF-a特異性IgG1單克隆抗體。推薦用法為皮下注射40mg，每2周1次。上述三種抗TNF-a生物制劑均有起效快(幾小時(shí)到24小時(shí))，療效好的特點(diǎn)。大多數(shù)患者的病情可迅速獲得顯著改善，如晨僵、腰背痛、外周關(guān)節(jié)炎、肌腱末端炎、擴(kuò)胸度、ESR和CRP等，應(yīng)用一段時(shí)間后，患者的身體功能及健康相關(guān)生活質(zhì)量明顯提高，特別是可使一些新近出現(xiàn)的脊柱活動(dòng)功能障礙得到恢復(fù)。抗TNF-a生物制劑自從20世紀(jì)末開(kāi)始應(yīng)用于治療AS以來(lái)，其卓越的療效獲得廣泛認(rèn)可。特別是對(duì)于主要以中軸受累的活動(dòng)性 AS患者，一般藥物往往治療效果不佳，本類(lèi)藥物更是治療的較好選擇。前述藥物的推薦用法都是AS病情活動(dòng)期的足量用法，在足量使用該類(lèi)制劑 2?3個(gè)月病情得到控制后，可以逐漸拉長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間，同時(shí)并用其他類(lèi)型藥物，很多患者的病情不會(huì)出現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)。筆者臨床上發(fā)現(xiàn)，一些患者連續(xù)幾年每 2?4周注射25mg依那西普，同時(shí)使用一些非甾體抗炎藥物，病情可得到有效控制。誠(chéng)然，本類(lèi)藥物價(jià)格偏高，目前在國(guó)內(nèi)絕大部分地區(qū)尚未進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，限制了其在國(guó)內(nèi)的廣泛應(yīng)用，然而，對(duì)于國(guó)產(chǎn)制劑足量使用 2個(gè)月后拉長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間使用，相當(dāng)多的患者尚可負(fù)擔(dān)其費(fèi)用?？筎NF-a生物制劑共同的一個(gè)主要缺點(diǎn)是可降低人體對(duì)結(jié)核菌的抵抗力，因此在準(zhǔn)備使用前必須對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)結(jié)核感染的篩查，包括：詢(xún)問(wèn)是否有結(jié)核病史、肺部影像學(xué)檢查和結(jié)核菌素純蛋白衍化物試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))，有條件者可進(jìn)行TB-ELISPOT檢查。對(duì)于有結(jié)核病史、肺部發(fā)現(xiàn)結(jié)核陳舊灶的患者應(yīng)禁用抗TNF-a類(lèi)生物制劑；對(duì)于單純PPD試驗(yàn)反應(yīng)為強(qiáng)陽(yáng)性的患者應(yīng)暫時(shí)避免使用，可經(jīng)抗結(jié)核藥物治療一段時(shí)間使對(duì) PPD試驗(yàn)反應(yīng)減弱后，與抗結(jié)核藥物合并使用；對(duì)于單純 PPD試驗(yàn)反應(yīng)為(++)的患者應(yīng)慎重使用本類(lèi)藥物，必要時(shí)并用抗結(jié)核藥物。在使用本類(lèi)藥物治療期間應(yīng)避免和活動(dòng)性結(jié)核病患者密切接觸。該類(lèi)制劑尚可能導(dǎo)致其他一些類(lèi)型的不良反應(yīng)，包括注射部位皮膚反應(yīng)、增加細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)、使活動(dòng)性乙型病毒性肝炎加重、使原有充血性心力衰竭加重以及個(gè)別患者出現(xiàn)神經(jīng)脫髓鞘病變等，另外，少數(shù)患者對(duì)英夫利西單抗可能出現(xiàn)輸液反應(yīng)，建議首次使用該藥時(shí)應(yīng)密切觀(guān)察。但總體來(lái)說(shuō)，生物制劑還是比較安全的，其安全性與傳統(tǒng)的病情改善類(lèi)抗風(fēng)濕藥物相似，具有良好的臨床應(yīng)用前景。外科治療髖關(guān)節(jié)受累引起的關(guān)節(jié)間隙狹窄、強(qiáng)直和畸形是本病致殘的主要原因。對(duì)于髖關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)明顯狹窄或股骨頭壞死變形的患者，為了改善患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，可考慮行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。置換術(shù)后絕大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)痛得到控制，部分患者的功能恢復(fù)正常或接近正常，置入關(guān)節(jié)的壽命90%達(dá)10年以上。對(duì)于脊柱前屈或側(cè)彎畸形較為嚴(yán)重導(dǎo)致明顯生活障礙，如：行走時(shí)無(wú)法看到前方幾米外的路，此類(lèi)患者可考慮脊柱椎體截骨糾正畸形，但該類(lèi)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，可能使脊髓受損而導(dǎo)致下肢截癱，因此對(duì)于脊柱畸形并不非常嚴(yán)重者不建議手術(shù)矯正，應(yīng)在內(nèi)科積極治療下進(jìn)行體療康復(fù)