重癥營養(yǎng)支持治療課件

重癥病人的營養(yǎng)治療

云南省第三人民醫(yī)院

王智英營養(yǎng)的不同階段的認(rèn)識：名稱的改變代表理念的變化:

靜脈高營養(yǎng)(70年代)全胃腸外營養(yǎng)TPN(80-90年代)胃腸外營養(yǎng)PN(2000年之后)臨床營養(yǎng)觀念的改變:

人工胃腸營養(yǎng)支持營養(yǎng)治療ESPEN(歐洲腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)學(xué)會)2021最新的理念：

FromCareToCure.從支持到治療。

啟動胃腸的意義大于營養(yǎng)?。?！1、恢復(fù)正常功能；2、防止胃腸道應(yīng)急性損傷；3、防止病源微生物及毒素移位,MODS營養(yǎng)是治療的重要局部為什么要盡可能用腸內(nèi)營養(yǎng)？只有腸內(nèi)營養(yǎng)，才能維持和保護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性，尤其是保護(hù)腸道屏障〔粘膜屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障和生物屏障〕,防止細(xì)菌移位、應(yīng)激性胃腸道損傷。目錄1.重癥病人的腸道功能與營養(yǎng)2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)，早到何時3.腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的對策4.病例報告ICU病人胃腸功能障礙的流行病學(xué)調(diào)查幾乎所有重癥患者都存在不同程度的腹脹、腸鳴音減弱或大便困難16%的病人表現(xiàn)為便秘法國的一個多中心研究MontejoJCetal,Enteralnutrition-relatedgastrointestinalcomplicationsincriticallyillpatients:Amulticenterstudy.CritCareMed1999;27:1447-145340%的ICU表現(xiàn)為腹瀉或?qū)δc內(nèi)營養(yǎng)不耐受2/3左右的ICU病人發(fā)生胃腸動力障礙危重病人營養(yǎng)支持方式：腸內(nèi)還是腸外?外科重癥病人：80%可耐受TEN

10%可接受混合形式EN+PN10%無法耐受EN，只能TPN.?中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見?〔2006〕腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率生存率N風(fēng)險差異(%)P95%CI異質(zhì)性檢驗p所有研究21770.60.4-1.0~2.20.63藥物組3121.10.7-3.6~5.80.82手術(shù)組12730.70.5-1.2~2.60.56創(chuàng)傷組592-1.10.7-6.8~4.70.1530項隨機(jī)對照研究組成的薈萃分析證明接受腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)治療患者間的總生存率相當(dāng)(死亡風(fēng)險差異RD=-0.6%,p=0.4)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.P=0.0001腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率N=427(95%CI:-9%~+8%)死亡N=374(95%CI:-22%~+5%)感染并發(fā)癥N=170(95%CI:-57%~-3%)高血糖腹瀉N=252(95%CI:-26%~+18%)腸外營養(yǎng)風(fēng)險基線=1腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的風(fēng)險降低幅度另一項由3項隨機(jī)對照研究組成的薈萃分析證明腸內(nèi)營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：住院時間P=0.004腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng)顯著減少1.2天LOS=LengthofhospitalStay住院時間PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.3.腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的對策目錄1.重癥病人腸道功能與營養(yǎng)2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)，早到何時4.病例報告早期腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時間早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指24—48小時內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)〔C級〕血液動力學(xué)相對穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩在接下來的48—72小時到達(dá)目標(biāo)水平(E級)危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的作用：藥理作用>營養(yǎng)支持作用。成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南〔2021〕美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會制訂CritCareMed2021；37〔5〕：1757－1761一項Meta分析納入了6個RCT，研究24h內(nèi)給予ICU患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)〔EEN〕相對于24h后開始EN，對患者臨床結(jié)局的影響DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2021;35:2021–27EEN可降低ICU患者的死亡率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2021;35:2021–27EEN可降低ICU患者肺炎的發(fā)生率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2021;35:2021–27早期腸內(nèi)營養(yǎng)給多少---允許性低熱卡喂養(yǎng)應(yīng)激期熱卡供給：20-25千卡/KG/DAY(C級)應(yīng)盡可能在住院的第l周內(nèi)提供大于50％一60％的目標(biāo)熱卡值。(C級)如果7～10d后單憑腸內(nèi)營養(yǎng)不能完全滿足能量需求(100％的目標(biāo)熱卡值)，可考慮補(bǔ)充靜脈營養(yǎng)(E級).成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南〔2021〕美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會制訂CritCareMed2021；37〔5〕：1757－1761顧慮腸鳴音未聽到途徑尚未建立血流動力學(xué)不穩(wěn)定忘記腸鳴音在ICU中，開始腸內(nèi)營養(yǎng)并不需要明確有無腸蠕動。(E級)腸鳴音只是代表腸道的收縮蠕動，和粘膜完整性、屏障功能和吸收能力無關(guān)4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液<200ml，無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南〔2021〕美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會制訂CritCareMed2021；37〔5〕：1757－1761重癥病人營養(yǎng)途徑鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口〔percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)〔percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ〕術(shù)中空腸造口經(jīng)腸瘺口等對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)

險的重癥患者，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)(B級)經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點：簡單易行缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染、VAP的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)目錄1.重癥病人的腸道功能與營養(yǎng)途徑2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)，早到何時3.腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的對策4.病例報告ICU病人腹瀉的常見原因病理生理根底腸粘膜結(jié)構(gòu)改變：壞死脫落、糜爛消化酶減少腸系膜血流減少：缺血缺氧腸道水腫：低蛋白血癥、輸注大量晶體菌群失調(diào)：抗生素相關(guān)腹瀉腸內(nèi)營養(yǎng)輸注技術(shù)不良藥物：導(dǎo)瀉劑、含山梨糖醇的混懸糖漿等腹瀉—腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受的處理糾正低蛋白血癥，減輕腸道水腫增加腸道血流灌注更換腸內(nèi)營養(yǎng)制劑—預(yù)消化配方抗生素相關(guān)腹瀉優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)輸注技術(shù)添加消化酶或消化液回輸短肽吸收途徑的六大特點不需消化，直接吸收，完整進(jìn)入人體循環(huán)系統(tǒng)吸收速度快，如同靜脈針劑注射，快速發(fā)揮作用100%被吸收，完全被人體利用主動吸收，H++依賴性載體介導(dǎo)吸收與擴(kuò)散吸收并存不需消耗人體能量或很少，不增加胃腸道負(fù)擔(dān)起載體作用，運輸人體所需營養(yǎng)物質(zhì)到組織器官提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受我們能做什么？監(jiān)測病因處理幽門后喂養(yǎng)〔小腸喂養(yǎng)〕適當(dāng)?shù)闹苿┖拖?酶補(bǔ)充優(yōu)化輸注技術(shù)逐漸加大濃度消化液回輸、添加消化酶保證無菌、不變質(zhì)控制速度病例報告病情介紹張xx，男，84歲，體重60kg離休干部住院號：2331589主訴：反復(fù)胸悶、氣短10余年，加重伴咳嗽、咳痰一周2021－04－03收入我院老年病科

既往史高血壓約20年，最高180/110mmHg冠心病約15年，陳舊性下壁心肌梗死有吸煙史40余年，慢性咳嗽10余年2021年2月長期住老年病科2021-05-29因進(jìn)食誤吸，呼吸困難2天轉(zhuǎn)入ICU入ICU時情況查體：T37.8℃，P116次/分，R28次/分，BP140/88mmHg，氧飽和度88-92%，兩肺呼吸音低，雙下肺聞及濕羅音

動脈血氣：pH7.486，Pco2

47.4，Po243.5，F(xiàn)I131

血WBC18.6，N0.87，PLT237，Hb106，

CRP108，PCT0.89，Alb26.7胸部CT：雙肺感染，左側(cè)胸膜增厚，左側(cè)胸壁塌陷

痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌

肺炎克雷伯氏菌入科診斷1、肺部感染并呼吸衰竭2、冠心病，陳舊性心肌梗死，心臟擴(kuò)大，心功IV級3、高血壓病3級，極高危組，高心病，心功IV級4、低蛋白血癥5、慢性膽囊炎6、前列腺III°增生7、陳舊性腦梗死后遺癥期

第一階段營養(yǎng)治療患者入院時身高1.73m，56kg，BMI=18.73，入ICU時白蛋白26.7g/L，患者存在營養(yǎng)風(fēng)險目前存在呼吸衰竭、代謝紊亂

入ICU初期以抗感染糾正呼吸衰竭為重點

暫不進(jìn)行營養(yǎng)治療。入院時忽略了營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)不良的診斷，應(yīng)為每位入院患者在入院時及時進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估。第二階段(入ICU24h后)參加營養(yǎng)治療給予腸內(nèi)營養(yǎng)劑，應(yīng)用能全力。入ICU第2天開始給予500ml，30ml/h,第4天給予1000ml,50ml/h,第7天給予1500ml,100ml/h.考慮急性應(yīng)激期：“允許性低熱卡〞原那么〔20-25kcal/kg?day〕血白蛋白變化曲線日期第三階段〔入ICU第10天后〕營養(yǎng)治療本患者能量目標(biāo)量的計算：目標(biāo)量逐漸增加至30-35kcal/kg.d，患者56kg，應(yīng)給予1680-2128kcal。逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)劑，同時漸減腸外營養(yǎng)量，3月28日開始，增加至1500ml百普力鼻飼，4月5日增至2000ml。胃腸功能漸恢復(fù)，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)配方：漸減短肽制劑，增加整蛋白制劑〔從百普力逐漸過