創(chuàng)傷病人的急救與護(hù)理

創(chuàng)傷〔Trauma〕

蚌埠醫(yī)學(xué)院楊云俠

編輯課件

例2：男，33歲，水泥廠工人，工作中不慎被碾軋至轉(zhuǎn)動的攪拌機(jī)與水泥墻之間約15cm的間隙內(nèi)，15min后被救出，致使左下肢、左半骨盆、左側(cè)腰背部碾挫傷，傷后35min送至我科，入院時(shí)病人神志模糊、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓測不出，呼吸32次/min。診斷為：嚴(yán)重多發(fā)傷，重度創(chuàng)傷失血性休克，骨盆粉碎性骨折，左髂內(nèi)動、靜脈損傷，左下肢皮膚、肌肉廣泛挫裂、撕脫，背部皮膚剝離傷，陰囊皮膚全層撕裂傷，膀胱撕裂傷，腹膜后血腫，腹部閉合性損傷伴出血。受傷后45min于急診手術(shù)室行緊急救命性手術(shù)。術(shù)中血壓降至0/0kPa，心率160次/min，心音細(xì)弱，呼吸40次/min，PaO247kPa、SatO24050%，經(jīng)快速補(bǔ)液、輸血、機(jī)械通氣、血管活性藥物的應(yīng)用，術(shù)畢血壓升至8/4kPa，心率降至124次/min，尿量20ml/h，瞳孔逐漸縮小，術(shù)中輸液12000ml〔其中全血7000ml〕。傷后發(fā)生ARDS、腎功能不全、高血鈉、低血鉀、高血糖、全身細(xì)菌感染等并發(fā)癥，均治愈。編輯課件嚴(yán)重多發(fā)傷，重度創(chuàng)傷失血性休克，骨盆粉碎性骨折，左髂內(nèi)動、靜脈損傷，左下肢皮膚、肌肉廣泛挫裂、撕脫，背部皮膚剝離傷，陰囊皮膚全層撕裂傷，膀胱撕裂傷，腹膜后血腫，腹部閉合性損傷伴出血編輯課件第一節(jié)概述〔summary〕隨著現(xiàn)代社會致傷因素和條件的變化，創(chuàng)傷已成為人類致傷和死亡的主要原因之一。按國際疾病分類統(tǒng)計(jì)：興旺國家：創(chuàng)傷在疾病死亡率中居第四位，在兒童和青壯年中居第一位。在我國城市中居第五位。其中交通事故已被認(rèn)為是“世界第一公害〞

編輯課件重度創(chuàng)傷失血性休克,骨盆碎裂,腹膜后血腫,左下肢廣泛軟組織撕脫,挫裂傷,左髂動,靜脈損傷,左踝關(guān)節(jié)開放性骨折伴脫位,右髕骨粉碎性骨折,腹腔內(nèi)臟器破裂出血編輯課件編輯課件創(chuàng)傷死亡頂峰〔3〕第一頂峰---傷后數(shù)分鐘---50%--腦或腦干損傷，大出血第二頂峰--6-8h內(nèi)--30%--顱內(nèi)血腫，血?dú)庑?，肝脾破裂，骨盆骨折伴大出血第三頂?-數(shù)天至數(shù)周--20%--嚴(yán)重感染和多器官功能不全黃金時(shí)間—傷后1小時(shí)編輯課件

創(chuàng)傷的定義

廣義：機(jī)體受到某些物理性、化學(xué)性、生物性致傷因素的作用而引起的組織結(jié)構(gòu)的破壞和功能障礙。狹義：指機(jī)械性致傷因子造成機(jī)體的結(jié)構(gòu)完整性破壞和〔或〕功能障礙。編輯課件二

創(chuàng)傷的分類

損傷類型：開放性〔擦傷，撕裂傷，切割傷，砍傷，貫穿傷，盲管傷閉合性〔挫傷，扭傷，擠壓傷，震蕩傷，閉合性骨折，關(guān)節(jié)脫位，半脫位〕致傷原因：物理性，化學(xué)性，生物性損傷部位：顱腦損傷，頜面部損傷，胸部損傷，腹部損傷，四肢傷

，編輯課件嚴(yán)重情況：

危重傷創(chuàng)傷嚴(yán)重，有生命危險(xiǎn)，需緊急手術(shù)和治療。表現(xiàn)：R<10次/min或>35次/min；毛細(xì)血管充盈時(shí)間〉2秒，P>120次/min或<50次/min；意識障礙嚴(yán)重。

重傷生命體征穩(wěn)定，需手術(shù)治療，力爭在12小時(shí)急救處理。

輕傷傷員意識清楚，無生命危險(xiǎn)，無需現(xiàn)場特殊處理。手術(shù)可延至12小時(shí)后處理。編輯課件

三、創(chuàng)傷評分

是以量化的標(biāo)準(zhǔn)來判定傷員損傷的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)創(chuàng)傷救治，預(yù)測創(chuàng)傷的結(jié)局以及評估救治質(zhì)量。院前評分院前指數(shù)〔prehospitalindex，PHI〕0~3分：輕傷，死亡率為0，手術(shù)率為2%；4~20分：重傷，死亡率為16.4%，手術(shù)率為49.1%；對有胸部和腹部穿通傷者在其PHI分值上加4分為最后得分。編輯課件PHI評分標(biāo)準(zhǔn)編輯課件

CRAMS評分法C：circulation；R：respirationA：abdomen；M：motorS：speech正常為2分，輕度異常為1分，嚴(yán)重異常為0分。CRAMS總積分為10分，小于7分：重傷，死亡率：62%；大于或等于7分：輕傷，死亡率0.15%。編輯課件CRAMS評分標(biāo)準(zhǔn)編輯課件第二節(jié)多發(fā)傷、復(fù)合傷多發(fā)傷：是指同一致傷因素的打擊下，機(jī)體同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩個(gè)以上的解剖部位或臟器受到創(chuàng)傷，且其中至少有一處是可以危機(jī)生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克。其特點(diǎn)是：應(yīng)激反響嚴(yán)重，傷情變化快、死亡率高；傷情重、休克發(fā)生率高；嚴(yán)重低氧血癥；容易誤診和漏診；傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高。編輯課件多處傷：是指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷，如一肢體有兩處骨折。復(fù)合傷：是指兩種以上的致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。其特點(diǎn)：常以一傷為主；傷情可被掩蓋；多有復(fù)合效應(yīng)。聯(lián)合傷：是指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，胸部和腹部均造成損傷。也稱胸腹聯(lián)合傷。編輯課件救治原那么和程序1先按初級評估首階段ABCDE〔A:氣道B：呼吸C：循環(huán)D，能力喪失E，暴露〕2.按VIPCO程序進(jìn)行搶救3.再按FGHI決定轉(zhuǎn)運(yùn)和救護(hù)方案〔F：跟進(jìn)G：關(guān)心措施H病史I:檢查〕編輯課件VIPCOV:保持呼吸道通暢、通氣和充分給氧I：迅速建立2-3條靜脈通道，保證輸液、輸血，擴(kuò)充血容量等抗休克治療。P：抗休克。，如發(fā)現(xiàn)心搏驟停應(yīng)立即心肺復(fù)蘇。針對病因給予胸腔閉式引流。心包穿刺以及控制輸液量或應(yīng)用血管活性物質(zhì)。編輯課件C：控制出血。體表活動性出血--加壓包扎止血，大血管損傷--壓迫止血后應(yīng)迅速進(jìn)行手術(shù)止血，一旦明確胸腔，腹腔內(nèi)存在活動性出血--盡快手術(shù)探查止血。O：急診手術(shù)治療編輯課件急救的護(hù)理〔現(xiàn)場救護(hù)，轉(zhuǎn)運(yùn)，急診救治〕現(xiàn)場救護(hù)〔原那么：先救命，后治傷。迅速，準(zhǔn)確，有效〕脫離危險(xiǎn)環(huán)境，放置適宜體位；現(xiàn)場CPR；解除呼吸道梗阻處理活動性出血；解除氣胸所致的呼吸困難；處理傷口；保存好離斷的肢體；抗休克；觀察傷情變化。編輯課件轉(zhuǎn)送途中的護(hù)理〔危重有希望者先轉(zhuǎn)運(yùn)〕作好轉(zhuǎn)運(yùn)條件的準(zhǔn)備；根據(jù)傷員的傷情安排好傷員的體位；正確搬運(yùn)傷員；觀察病情；編輯課件急診室處理〔抗休克，控制出血，創(chuàng)傷部位的處理〕呼吸支持：保持呼吸道通暢，視病情給予氣管插管、人工呼吸、足夠有效的供氧。循環(huán)支持：抗休克，已經(jīng)有靜脈通路的--保持輸液通暢；不通暢或不能滿足需求時(shí)--盡快用留置針再建立1-2條靜脈通路〔常選用肘正中靜脈、貴要靜脈、頸外靜脈、盡量不選用下肢靜脈，〕保證擴(kuò)容速度和急救藥物的有效使用。補(bǔ)充有效循環(huán)血量，按醫(yī)囑給予輸液，必要時(shí)輸血。注意不要在受傷的肢體的遠(yuǎn)端選擇靜脈通路，以免補(bǔ)充的液體進(jìn)入損傷區(qū)內(nèi)。留置導(dǎo)尿，注意觀察每小時(shí)尿量。編輯課件控制出血：可在原包扎的外面再用敷料加壓包扎，并抬高出血肢體。對活動性大出血的應(yīng)迅速清創(chuàng)止血，對內(nèi)臟大出血的應(yīng)立即準(zhǔn)備手術(shù)。鎮(zhèn)靜止痛和心理治療：劇烈的疼痛誘發(fā)或加重休克，故在不影響的情況下按醫(yī)囑選用鎮(zhèn)痛藥防治感染：無菌操作，抗菌藥使用，開放性創(chuàng)傷需加用破抗編輯課件

密切觀察病情：觀察病情變化，嚴(yán)重創(chuàng)傷必須持續(xù)監(jiān)測生命體征和相應(yīng)病癥、體征變化，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步檢查。發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。支持治療：主要是維護(hù)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保護(hù)重要臟器功能，并給予營養(yǎng)支持配合醫(yī)生對各臟器損傷的治療編輯課件創(chuàng)傷急救技術(shù)當(dāng)病人受傷后史血量到達(dá)總量的20%〔800ml)以上時(shí)，可出現(xiàn)明顯的臨床病癥；到達(dá)40%〔1600ml〕以上時(shí)，就會出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。編輯課件一止血

適應(yīng)癥但凡出血的傷口均需止血。用物：止血帶、三角巾、繃帶等止血方法：加壓包扎止血法指壓止血法止血帶止血法屈曲肢體加墊止血法填塞止血法結(jié)扎止血法編輯課件加壓包扎止血法：適用于小動脈、中小靜脈、毛細(xì)血管出血。指壓止血法：用手指、手掌或拳頭壓迫傷口近心端的動脈，將動脈壓向深部的骨上，阻斷血液流通，到達(dá)臨時(shí)止血的目的。止血帶止血法：屈曲肢體加墊止血法：關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端肢體受傷出血。填塞止血法：用無均敷料填塞傷口，再用大塊敷料加壓包扎結(jié)扎止血法：適用于能清楚地看到噴血血管斷端的止血。編輯課件止血帶止血法：一般只適用于四肢動脈出血，或采用加壓包扎后不能有效的控制的大出血時(shí)選用。有充氣止血帶和橡皮止血帶，緊急情況下也可用繃帶、布帶代替。本卷須知：位準(zhǔn)確，近心端，靠傷口；前臂和小腿不適用，上臂止血時(shí)不扎在下1/3處，以免損傷撓神經(jīng)。壓力適當(dāng)，剛到達(dá)遠(yuǎn)端動脈搏動消失，適能止血為度。下加襯墊，切忌用繩索或鐵絲直接加壓。標(biāo)志明顯并記錄使用止血帶時(shí)間，迅速轉(zhuǎn)送。止血時(shí)間不宜超過3小時(shí)，每30分--1小時(shí)松開1次。松止血帶前要先補(bǔ)充血容量，糾正休克，準(zhǔn)備止血用器材。編輯課件三、固定適應(yīng)癥：所有的四肢骨折、骨盆骨折、脊椎損傷均應(yīng)進(jìn)行固定。目的：固定可以限制受傷部位的活動度，從而減輕疼痛，防止骨折斷端損傷血管、神經(jīng)和重要臟器，也可防治休克，便于傷員搬運(yùn)。用物：夾板、繃帶、三角巾等。編輯課件二、包扎適應(yīng)癥：體表各部位的傷口一般均需包扎，以保護(hù)傷口，減少污染，固定敷料、藥品和骨折位置，壓迫止血和減輕疼痛。用物：三角巾、繃帶、紗布等敷料。要求：快，發(fā)現(xiàn)、暴露傷口快，動作迅速敏捷。準(zhǔn)，包扎部位要準(zhǔn)確。輕，動作要輕，不要碰撞傷口，以免增加疼痛和出血。牢，包扎牢固，松緊適宜，打結(jié)要避開傷口和不宜壓迫的部位。包扎方法：繃帶包扎方法，三角巾包扎法編輯課件本卷須知包扎傷口時(shí)，先簡單清創(chuàng)并蓋上消毒紗布，然后在用繃帶包扎。選擇寬度適宜的繃帶和大小適當(dāng)?shù)娜墙怼２僮鲿r(shí)動作要輕，松緊度適宜，以免過緊影響局部血運(yùn)，或使敷料松動、脫落。保持病人舒適體位，皮膚皺褶處用棉墊、紗布保護(hù)，肢體需抬高時(shí)應(yīng)給適當(dāng)?shù)耐蟹鑫?。并保持肢體功能位。包扎方向?yàn)樽韵露稀⒆宰笙蛴?，從遠(yuǎn)心端向近心端，以助靜脈血回流，打結(jié)應(yīng)在肢體外側(cè)，忌在傷口上和骨隆突處或易于受壓的部位打結(jié)。解除繃帶時(shí)，先解開固定結(jié)或取下膠布，然后兩手互相傳遞松解。編輯課件本卷須知：如有傷口和出血，應(yīng)止血、包扎，然后再固定骨折部位。在處理開放性骨折時(shí)不可將刺