顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理課件

顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理腦外科一區(qū)郭麗娟顱內(nèi)壓的概念：是顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力。顱內(nèi)有三種內(nèi)容物：腦組織、腦脊液、血液，三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓(intracranialpressure，ICP)。＝++顱內(nèi)壓的概念顱內(nèi)壓正常值kPa(70-200mmH2O),兒童為0.5-1.0kPa(50-100mmH2O)。顱腔容積＝腦組織體積＋腦血容量＋腦脊液1400mL1250mL75mL75mL100%89%5.5%5.5%顱內(nèi)壓增高的定義welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience顱內(nèi)壓增高〔increasedintracranialpressure〕是許多顱腦疾病所共有的綜合征。當(dāng)顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過(guò)顱腔可代償?shù)娜萘?，?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa(200mmH2O)以上，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大病征時(shí)，稱為顱內(nèi)壓增高。病因顱腔內(nèi)容物的體積或量增加1、腦體積增加〔炎癥、水腫〕2、腦脊液增多〔分泌多、吸收少〕3、腦血流量增多〔CO2分壓高、腦血管擴(kuò)張〕顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小1、顱內(nèi)占位性病變〔血腫、膿腫、腫瘤〕2、先天性畸形〔狹顱癥〕3、大片凹陷性骨折顱內(nèi)壓增高的后果腦組織灌注缺乏

ICP急劇增高，當(dāng)腦灌注壓低于40mmHg時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)失效。腦組織處于嚴(yán)重缺血缺氧狀態(tài)，最終可導(dǎo)致腦死亡。腦疝最嚴(yán)重的并發(fā)癥。即腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，其中某一局部被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，壓迫腦干產(chǎn)生相應(yīng)的病癥和體征。臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈頭痛，清晨多發(fā)，咳嗽、噴嚏加劇。隨頭痛出現(xiàn)，為噴射狀，易發(fā)生于飯后，吐后頭痛可有所緩解。是顱高壓的重要客觀體征之一。頭痛嘔吐視乳頭水腫意識(shí)障礙清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷；譫妄。生命體征紊亂庫(kù)欣反響于1902年作為觀察顱內(nèi)壓的指標(biāo)P↓慢---心搏出R↓深慢---肺泡02-CO2充分交換BP↑高---全身周圍血管收縮其它：陣發(fā)性黑朦、展神經(jīng)麻痹、復(fù)視等腦疝其他臨床表現(xiàn)小腦幕切跡疝枕骨大孔疝兩種腦疝的鑒別診斷

小腦幕裂孔疝枕骨大孔疝病因幕上病變幕上或幕下病變病程較長(zhǎng)，進(jìn)展較慢較短，進(jìn)程較快意識(shí)障礙有急性發(fā)作有，慢性發(fā)作無(wú)瞳孔先病側(cè)散大，后雙側(cè)散大光反射消失雙側(cè)先縮小，晚期散大光反射消失呼吸慢而深，晚期不規(guī)律至停止呼吸不規(guī)則突然停止輔助檢查1、CT首選2、MRI〔CT不能確診的情況下行MRI檢查，以利于進(jìn)一步確診〕3、X線4、腦血管造影5、腰椎穿刺〔測(cè)腦脊液壓力增高。顱內(nèi)壓明顯增高的病人禁做，有引起腦疝的危險(xiǎn)〕治療原那么〔一〕除因〔最有效措施〕去除血腫、引流腦膿腫和腦積水、切除腫瘤等〔二〕降低顱內(nèi)壓１、間接降壓〔1〕過(guò)度換氣排出CO2,以減少腦血流〔2〕人工冬眠〔3〕脫水、利尿〔常用20%甘露醇200-250ml，15-20分鐘快速靜滴完〕〔4〕皮質(zhì)激素２、直接減壓〔1〕腦室穿刺引流〔2〕顱骨鉆孔減壓〔三〕對(duì)癥處理頭痛－鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑癲癇發(fā)作－苯妥英鈉抽搐－注小量硫噴妥鈉護(hù)理診斷1、潛在的并發(fā)癥：腦疝2、有體液缺乏的危險(xiǎn)與頻繁嘔吐，長(zhǎng)期不能進(jìn)食有關(guān)3、疼痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)4、清理呼吸道無(wú)效與意識(shí)障礙有關(guān)5、組織灌注異常與顱內(nèi)壓增高有關(guān)6、有受傷的危險(xiǎn)護(hù)理措施1、觀察意識(shí)，瞳孔，生命體征，出現(xiàn)意識(shí)障礙加深、瞳孔不等或散大、生命體征異常及時(shí)處理。2、觀察有無(wú)頭痛，嘔吐，肢體活動(dòng)等變化。出現(xiàn)頭痛加劇，噴射性嘔吐，肢體活動(dòng)障礙等及時(shí)處理。3、臥床休息床頭抬高15°～30°。持續(xù)吸氧，及時(shí)去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。4、控制液體入量不能進(jìn)食者，成人補(bǔ)液量每日不超過(guò)2000ml，并控制補(bǔ)液速度〔除脫水劑外，補(bǔ)液速度＜60滴/分〕。觀察尿量，并保持每日尿量不少于600ml。護(hù)理措施5、應(yīng)用20%甘露醇、速尿等脫水利尿藥物降顱壓〔20%甘露醇250ml于15~30分鐘內(nèi)滴完〕，注意觀察尿量。6、便秘時(shí)可用緩瀉劑，禁用高位灌腸。7、根據(jù)患者出現(xiàn)的不同病癥采取針對(duì)性護(hù)理〔如嘔吐、癲癇等病癥護(hù)理〕。8、告知患者防止劇烈咳嗽、用力排便、情緒沖動(dòng)等誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素；假設(shè)出現(xiàn)躁動(dòng)及時(shí)處理。意識(shí)障礙的分級(jí)意識(shí)模糊是輕度的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為對(duì)自己和周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短遲鈍，表情冷淡，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或局部發(fā)生障礙。嗜睡病理性的持續(xù)睡眠，能被輕度刺激和語(yǔ)言所喚醒，醒后能正確答話及配合體格檢查，但刺激停止后又復(fù)入睡。朦朧病人處于深睡狀態(tài)，需強(qiáng)烈刺激或反復(fù)高聲呼喚才能覺(jué)醒，醒后缺乏表情，答話模糊不清，答非所問(wèn)，很快入睡。淺昏迷隨意運(yùn)動(dòng)喪失，對(duì)周圍事物及聲光刺激均無(wú)反響，對(duì)疼痛刺激有定位反響。中度昏迷對(duì)周圍事物及聲光刺激均無(wú)反響，但對(duì)強(qiáng)烈的刺激如壓迫眶上切跡可出現(xiàn)痛苦表情。深昏迷意識(shí)完全喪失，對(duì)任何強(qiáng)烈刺激均無(wú)反響，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均喪失，四肢肌肉松軟，大小便失禁，生命體征亦出現(xiàn)不同程度的障礙，呼吸不規(guī)那么，有暫停或嘆息樣呼吸，血壓下降。格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS):睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自發(fā)睜眼4回答正確5

按吩咐動(dòng)作6語(yǔ)言吩咐睜眼3

回答錯(cuò)誤4對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)5疼痛刺激睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng)4無(wú)睜眼1只能發(fā)音2異常屈曲(去皮層狀態(tài))3無(wú)發(fā)音1異常伸展(去腦狀態(tài))2無(wú)反應(yīng)1格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS):昏迷程度以三者分?jǐn)?shù)加總來(lái)評(píng)估，正常人的昏迷指數(shù)是總分值15分，昏迷