肝癌術(shù)后腹腔感染的診治

肝癌術(shù)后腹腔感染的診治【摘要】目的：探究肝癌術(shù)后腹腔感染的診斷和治療。方法選取我院的30例2014年12月~2016年3月收治的疑似肝癌術(shù)后發(fā)生腹腔感染患者，診斷方法為血液、引流液培養(yǎng)，并對(duì)30例患者實(shí)施腹部CT檢查；確診患者采用穿刺引流、抗感染、多器官功能支持、調(diào)整免疫抑制劑的種類和數(shù)量等多種方式的綜合治療，觀察治療效果。結(jié)果①診斷結(jié)果：30例患者經(jīng)過診斷均確診為肝癌術(shù)后腹腔感染；②病原學(xué)檢查結(jié)果：經(jīng)引流液培養(yǎng)得陽性菌36株，其中糞腸球菌15株占41.67%、大腸埃希菌7株占19.44%、肺炎克雷伯菌6株占16.67%；糞腸球菌對(duì)青霉素耐藥率為85.71%；③治療結(jié)果：治愈患者有28例(93.33%),死亡患者有2例(6.67%)。結(jié)論對(duì)于肝癌術(shù)后疑似腹腔感染的患者可以采用病原學(xué)檢查和腹部CT檢查的方法進(jìn)行診斷；對(duì)于確診為肝癌術(shù)后腹腔感染的患者可以采用綜合治療的方法進(jìn)行治療?！娟P(guān)鍵詞】肝癌；腹腔感染；診斷；治療TheDiagnosisandtreatmentofabdominalinfectionafteroperationoflivercancer【Abstract】Objective:Toinvestigatetheabdominalinfectionafterliverresectionforhepatocellularcarcinomadiagnosisandtreatment.Methodsinourhospitalof30casesofDecember2014to2016yearMarchweresuspectedhepatocellularcarcinomaoccurredinpatientswithabdominalinfection,diagnosismethodforblood,drainagefluidculture,andabdominalCTexaminationin30patients;accuratediagnosisweretreatedbypunctureanddrainage,antiinfection,multipleorganfunctionsupport,adjustmentofimmunosuppressiveagentsasthequantityandkindsofvariouswaysofcomprehensivetreatmentobservedtreatmenteffect.Results(1)thediagnosisresults:30patientsafterdiagnosiswerediagnosedabdominalinfectionafterliverresectionforhepatocellularcarcinoma;IIetiologicalexaminationresults:thedrainagefluidculturewaspositiveBacterial36strains.AmongE.faecalis15strains(41.67%),Escherichiacoli7strainsaccountedfor19.4%,Klebsiellapneumoniae6strainsof16.67%;Enterococcusfaecalispenicillinresistantratewas85.71%;(3)inthetreatmentofresults:curethepatientofa28(93.33%),deathpatientsin2cases(6.67%).Conclusionafterhepatectomyforhepatocellularcarcinoma(HCC)suspectedpatientswithabdominalinfectioncanbypathogenexaminationandabdominalCTdiagnosis;forthediagnosisofabdominalinfectionafterliverresectionforhepatocellularcarcinomainpatientswithcanweretreatedwithcomprehensivetreatment.【Keywords］】hepatocellularcarcinoma;abdominalinfection;diagnosis;treatment肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，主要為原發(fā)性肝癌，是我國(guó)高發(fā)的、危害極大的惡性腫瘤［1］。臨床中，肝切除術(shù)廣泛用于治療多種肝臟疾病，是肝癌治療的首選措施［2］。隨著肝膽外科水平的發(fā)展及圍手術(shù)期治療措施的進(jìn)步，肝切除術(shù)后的病死率在近年來已降至5%以下［3］。肝癌術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生情況應(yīng)該引起足夠的重視，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，肝癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥為腹腔感染，即病原菌的侵入導(dǎo)致腹腔臟器和組織較大范圍的炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腹腔感染發(fā)生可能性較高的并發(fā)癥有術(shù)后的腹腔積液、膽汁瘺以及術(shù)后的腹腔出血。因此，臨床上對(duì)于肝癌術(shù)后腹腔感染的診斷手段和治療措施一直是各大醫(yī)院關(guān)注的焦點(diǎn)，我院本次的實(shí)驗(yàn)就是探究肝癌術(shù)后腹腔感染的診斷和治療，下面是具體的報(bào)道。1資料與方法一般資料我院本次實(shí)驗(yàn)選取的30例2014年12月~2016年3月收治的疑似肝癌術(shù)后發(fā)生腹腔感染患者均自愿接受相應(yīng)的治療并且進(jìn)行后續(xù)隨訪的記錄，下面是具體的資料：男19例，女11例，年齡25－69歲，平均年齡（48.3±13.1）歲。30例患者入院時(shí)均被確診為肝癌，需要進(jìn)行肝癌的切除手術(shù)，腫瘤大小為10.5?19.2cm,平均大小為（15.2±5.6）cm。30例患者實(shí)施肝癌切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況如下：腹腔積液患者12例，膽汁瘺患者16例，腹腔出血患者2例。1.2診斷方法（1）腹部CT檢查：檢查患者是否存在包裹性積液。（2）引流液培養(yǎng)：本次實(shí)驗(yàn)引流液的采取方法為超聲引導(dǎo)下腹水穿刺引流術(shù)，對(duì)30例患者取得的引流液進(jìn)行病原學(xué)的檢查。如果檢查結(jié)果為陽性，說明患者存在腹腔感染；如果檢查結(jié)果為陰性，說明不存在腹腔感染。1.3治療方法采用綜合治療的方法。①引流治療：存在腹水的患者，尤其是包裹性積液者，應(yīng)立即展開超聲引導(dǎo)下腹水穿刺引流術(shù)進(jìn)行治療，也可經(jīng)穿刺管采取甲硝唑?qū)Ω腥驹钸M(jìn)行沖洗治療[4]；②抗感染治療：采用他克莫司（FK506）2mg，1次/12h和嗎替麥考酚酯（MMF）0.5g，1次/12h。術(shù)后選用哌拉西林或第3代頭抱菌素，治療中根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)及療效進(jìn)一步調(diào)整。抗病毒藥物：乙肝病毒感染者拉米夫定100mg，1次/d抗乙肝病毒，如果病毒變異則選用恩替卡韋。③其他治療措施：監(jiān)測(cè)患者其他器官的生病征象，如果發(fā)生功能異常甚至衰竭應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的生命支持；對(duì)于有凝血障礙的患者應(yīng)該術(shù)后注意嚴(yán)密止血的問題。1.4臨床療效評(píng)價(jià)通過患者治療過程中引流液或者血液的病理學(xué)檢查、腹部CT的檢查以及患者發(fā)熱程度等綜合指標(biāo)判斷患者是否治療有效。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)量資料采用均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。采用X2檢驗(yàn)，差異顯著（具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）（P〈0.05）。2結(jié)果診斷結(jié)果30例患者經(jīng)過病理學(xué)科的病原學(xué)檢查和影像科的腹部CT檢查可以得出檢查結(jié)果：30例患者均可確診為肝癌術(shù)后的腹腔感染。具體檢查結(jié)果如下：（1）30例患者中出現(xiàn)高熱的患者有21例（70%），血液涂片進(jìn)行顯微鏡下觀察白細(xì)胞數(shù)有增高的患者有19例（63.33%）。

(2)30例患者中有6例(16.67%)患者呈現(xiàn)腹部CT檢查未發(fā)現(xiàn)存在包裹性積液，然而引流液培養(yǎng)結(jié)果卻呈陽性；24例(86.96%)患者經(jīng)腹部CT檢查均證實(shí)存在包裹性積液，且引流液培養(yǎng)均呈陽性。病原學(xué)檢查結(jié)果(1)病原菌分布及構(gòu)成比對(duì)30例患者進(jìn)行病原學(xué)檢查，并且對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，結(jié)果顯示：經(jīng)引流液培養(yǎng)得陽性菌36株，以糞腸埃希菌和大腸埃希菌為主，具體詳見表1。表1?病原菌分布及構(gòu)成比[n(%)]病原菌株數(shù)構(gòu)成比糞腸球菌1541.67%大腸埃希菌719.44%肺炎克雷伯菌616.67%屎腸球菌38.33%金黃色葡萄球菌25.56%白色假絲酵母菌25.56%熱帶假絲酵母菌12.78%合計(jì)36100.02)7株糞腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率對(duì)7株糞腸球菌進(jìn)行抗菌藥物耐藥性的檢測(cè)，并且進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，結(jié)果顯示：糞腸球菌對(duì)青霉素耐藥性最高，具體詳見表2。表2.7株糞腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率[n(%)]抗菌藥物株數(shù)耐藥率青霉素685.71%阿米卡星571.43%環(huán)丙沙星457.14%頭孢哌酮／舒巴坦342.86%慶大霉素342.86%亞胺培南228.56%美羅培南114.29%治療效果根據(jù)臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)30例患者的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并且進(jìn)行記錄和分析，結(jié)果顯示：本次治療的治愈率為93.33%，具體詳見表3。表3.30例患者的治療效果[n(%)]治療效果 例數(shù) 發(fā)生率治愈 28 93.33%6.67%死亡6.67%3討論肝癌術(shù)后的腹腔感染者病情嚴(yán)重，極易繼發(fā)多器官功能障礙綜合征，死亡率較高，預(yù)后差，有報(bào)道若不予治療，90%將死于膿毒癥［5］。病理生理表現(xiàn)為不同程度的全身炎癥反應(yīng)綜合征，短時(shí)期內(nèi)易發(fā)生低血容量性休克和/或感染性休克［6］。一方面，肝癌術(shù)后膽汁瘺患者因?yàn)槟懼囊魍ǖ腊l(fā)生嚴(yán)重的障礙，因此會(huì)給腹腔帶來一定數(shù)量的病原菌或者病毒，造成腹腔感染的發(fā)生［7］；另一方面，腹腔術(shù)后的腹腔積液和腹腔出血等并發(fā)癥均會(huì)使患者腹膜受到不同程度的刺激，如果刺激嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)則會(huì)導(dǎo)致大量的滲出液與中性粒細(xì)胞、壞死組織、細(xì)菌，使得患者本身已經(jīng)損傷的腹腔損傷程度加重，引起患者全身抗炎癥反應(yīng)機(jī)制的啟動(dòng)［8］。因此對(duì)于肝癌術(shù)后腹腔感染的診斷和治療至關(guān)重要。腹腔感染的診斷：首先是危急癥狀的患者，表現(xiàn)為嚴(yán)重的腹部癥狀和全身的炎癥反應(yīng)患者惡性高熱甚至出現(xiàn)感染性休克的癥狀，此類患者應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行生命支持和抗感染治療。對(duì)可疑病人應(yīng)根據(jù)具體病情，及時(shí)進(jìn)行腹部B型超聲、X線、CT等檢查，對(duì)可疑的深部感染還可在B型超聲或CT指導(dǎo)下進(jìn)行診斷性穿刺⑼。對(duì)可疑的深部感染還可在B型超聲或CT指導(dǎo)下進(jìn)行診斷性穿刺。穿刺如抽得膿液不僅可明確診斷，還可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，有助于明確病原菌的種類和選擇合適的抗菌藥物［10］。早期診斷及治療可以預(yù)防感染的加重。診斷的過程中需注意：①早期診斷。對(duì)于肝癌術(shù)后的患者應(yīng)該給予足夠的監(jiān)測(cè)重視，稍有感染癥狀的發(fā)生主治醫(yī)師應(yīng)該引起重視并且進(jìn)行相關(guān)的診斷措施，增高感染治療的有效率;②注意鑒別診斷。尤其是超聲檢測(cè)和腹部CT檢測(cè)的過程中，影像學(xué)醫(yī)生應(yīng)該注意患者的肝周、腹盆腔及胸腔有無積液、積液內(nèi)回聲及積液量等，避免誤診的發(fā)生。腹腔感染的診斷的治療：由于腹腔感染可以造成全身的炎癥反應(yīng)綜合癥，如果治療不及時(shí)或者治療措施不當(dāng)則會(huì)同時(shí)引起患者兩個(gè)或者兩個(gè)以上的器官功能的異常甚至功能衰竭，因此對(duì)于肝癌術(shù)后腹腔感染的患者應(yīng)該采用綜合治療。徹底清洗腹腔以去除腹腔內(nèi)感染性積液，減少細(xì)菌數(shù)目和毒素吸收量，研究表明廣泛徹底的腹腔沖洗可從總體上減少對(duì)機(jī)體有害的細(xì)菌膿液和壞死組織［11］，減少殘存感染灶和防止新的感染灶形成?？垢腥局委煏r(shí)腹腔感染治療的核心環(huán)節(jié)，根據(jù)病原學(xué)檢查可以判斷病原菌或者病毒的種類，再根據(jù)各個(gè)病原菌對(duì)于抗菌藥物的耐藥率可以判斷最適合的抗菌藥物，必要時(shí)可以根據(jù)抗菌譜采用聯(lián)合用藥。關(guān)于抗生素的治療時(shí)間多數(shù)學(xué)者認(rèn)為若經(jīng)過抗感染等綜合治療,病人身體狀況逐步改善、APACHEII評(píng)分明顯下降、體溫不高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、帶狀核粒細(xì)胞〈3%，則復(fù)發(fā)或殘余感染的危險(xiǎn)性小，可停用抗生素［12］。肝癌術(shù)后腹腔感染應(yīng)該在診斷明確，積極復(fù)蘇，多臟器功能支持后盡早積極手術(shù)探查，清除病灶，否則將發(fā)展至多器官功能衰竭，導(dǎo)致患者死亡。在我院本次的實(shí)驗(yàn)中選取了30例肝癌術(shù)后腹腔感染的患者，從腹腔感染的診斷和治療兩個(gè)過程詳細(xì)記錄了30例患者的病原學(xué)檢測(cè)和腹部CT檢查、綜合治療的具體方案以及30例患者的治療效果?？梢园l(fā)現(xiàn)：腹腔感染的病原學(xué)檢測(cè)中以糞腸埃希菌和大腸埃希菌為主;采用綜合治療的治療方法治愈率較高。綜上所述，對(duì)于肝癌術(shù)后疑似腹腔感染的患者可以采用病原學(xué)檢查和腹部CT檢查的方法進(jìn)行診斷;對(duì)于確診為肝癌術(shù)后腹腔感染的患者可以采用綜合治療的方法進(jìn)行治療，可以在臨床上進(jìn)行廣泛推廣?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】：⑴程艷爽，呂少誠，徐明月，等?肝膽外科術(shù)后腹腔感染的綜合護(hù)理[J]?中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012，22(21)：4758－4760LurjeG,LesurtelM,ClavienPA.Multimodaltreatmentstrat-egiesinpatientsundergoingsurgeryforhepatocellularcarci-noma[J].DigDis,2013,31(1):112-117陳凜?復(fù)雜腹腔感染的外科處理[J]?中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2012，6(4):1—2.劉延軍，竇東偉，薛寅凱，等.229例術(shù)后腹腔感染的分析[J].臨床急診雜志，2014，15(9)：522—524ParkSK,JungYK,ChungDH,etal.Factorsinfluencinghepa-tocellularcarcinomaprognosisafterhepatectomy:asingle-centerexperience[J].KoreanJ