小兒麻醉課件

小兒麻醉

概述（INTRODUCTION)為小兒提供麻醉安全保障的基礎(chǔ)在于完全地理解小兒在發(fā)育的生理學(xué)、藥理學(xué)及心理學(xué)方面和成人的差別。

小兒：出生～12歲

新生兒：1個月以內(nèi)嬰兒：1個月～l歲幼兒：2～3歲兒童：4～12歲新生兒、幼兒時期各項生理功能都發(fā)生迅速變化，與成人差別大，至學(xué)齡兒童差別減小熟悉小兒解剖、生理特點，應(yīng)用相應(yīng)的麻醉方法和適合小兒的設(shè)備，使小兒在麻醉期間能處于生理內(nèi)環(huán)境恒定的狀態(tài)第一節(jié)小兒發(fā)育的生理學(xué)特點一、呼吸系統(tǒng)小兒呼吸系統(tǒng)在解剖上與成人有很大差別，這對麻醉至關(guān)重要頭相對較大、頸短。舌體大，麻醉時易阻塞咽部。鼻腔較狹窄，易被分泌物或水腫所阻塞聲門下的環(huán)狀軟骨平面最狹窄，可引起水腫，以致氣管腔減少一、呼吸系統(tǒng)會厭較長而硬，因此推薦使用直喉鏡片氣管短，精確地放置和固定氣管導(dǎo)管很重要?dú)夤苘浌侨彳?，麻醉醫(yī)師握持面罩時，手指可壓迫氣管致氣管萎陷，使呼吸阻塞二、循環(huán)系統(tǒng)新生兒由于卵圓孔和動脈導(dǎo)管未閉合，心室作功明顯增加心肌收縮性肌群發(fā)育差，心室順應(yīng)性較低，每搏量較小新生兒和嬰兒有心力衰竭傾向心臟對容量負(fù)荷敏感，對后負(fù)荷增高的耐受性差，心排血量呈心率依賴性

測量血壓袖帶要合適：上臂長度的2／3。袖帶寬，血壓讀數(shù)低；袖帶窄，讀數(shù)高6個月以下嬰兒，如脈搏慢于100次／min，注意有無缺氧、迷走神經(jīng)反射或深麻醉，應(yīng)減淺麻醉，糾正缺氧，用阿托品治療，必要時暫停手術(shù)二、循環(huán)系統(tǒng)小兒心血管資料

收縮壓脈搏心臟指數(shù)血紅蛋白氧耗量血容量mmHgBpmL/min.m2g/dLml/kg.minml/kg早產(chǎn)兒50150

100新生兒651302.5176856月901202.0115801歲951202.0125805歲95903.712.567512歲120804.313370

解剖生理特點麻醉注意事項心室順應(yīng)性、收縮力差 對藥物和病理性刺激反應(yīng)能力較低壓力感受器發(fā)育不良 對血容量改變適應(yīng)能力差迷走張力較高 刺激后易出現(xiàn)心動過緩 阿片類藥物導(dǎo)致心動過緩 可能性大二、循環(huán)系統(tǒng)新生兒腎小球濾過率低，出生時僅為成人的15~30%腎小管功能不全，對水負(fù)荷和電解質(zhì)紊亂的耐受性較差

三、腎臟及液體平衡三、腎臟及液體平衡細(xì)胞外液占體重比例大：成人20％，小兒30％，新生兒35％～40％。易脫水。嬰兒脫水5天，細(xì)胞外液即空虛（成人10天）氧耗量高，麻醉期間應(yīng)常規(guī)吸氧。小兒對禁食及液體限制耐受性差，故術(shù)前禁食時間應(yīng)適當(dāng)縮短，術(shù)中適當(dāng)輸注葡萄糖小兒基礎(chǔ)代謝高，細(xì)胞外液比例大，效應(yīng)器官的反應(yīng)遲鈍，常需較大劑量的藥物，易出現(xiàn)用藥過量及毒性反應(yīng)。麻醉時應(yīng)控制藥量四、肝臟新生兒肝功能發(fā)育未全，藥物的酶誘導(dǎo)作用不足。隨年齡的增長代謝藥物的能力迅速增加。對藥物的結(jié)合能力差，致新生兒黃疽；降解反應(yīng)減少，清除半衰期延長五、胃腸系統(tǒng)胃液pH呈堿性。吞咽與呼吸的協(xié)調(diào)能力4～5個月才發(fā)育完全，故新生兒出現(xiàn)胃食管反流的發(fā)生率高六、體溫調(diào)節(jié)新生兒體溫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)育不全體表面積相對較大皮下脂肪少皮膚角化程度低，蒸發(fā)散熱多無寒戰(zhàn)反應(yīng)七、中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)髓鞘形成不完善，但神經(jīng)回路已形成，對疼痛刺激敏感新生兒腦血流自動調(diào)節(jié)差，易發(fā)生腦室內(nèi)出血(IVH)，IVH誘發(fā)因素包括：

缺氧、高碳酸血癥手術(shù)操作刺激、麻醉不全血壓波動輸液過多或使用高滲溶液第二節(jié)小兒麻醉藥理學(xué)特點概述（Introduction)嬰幼兒對藥物的反應(yīng)受很多因素的影響，如：身體體積構(gòu)成（脂肪、肌肉及水的比例）、蛋白結(jié)合、體溫、心輸出量的分布、血腦屏障成熟度及肝腎的相對大小及成熟度。給藥途經(jīng)靜脈注射：任何情況下效果是最肯定的肌肉注射：效果較不肯定氣管內(nèi)注射：氣管內(nèi)注射是有用的緊急途徑（如心肺復(fù)蘇）直腸內(nèi)：4歲以下小兒比其他途徑吸收較難肯定口服：可應(yīng)用術(shù)前藥和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥，無痛苦但效果較不肯定一、吸入麻醉藥不同年齡小兒吸入麻醉藥MAC不同MAC：嬰幼兒、兒童>新生兒、成年人<14歲，引起氟烷性肝損害的機(jī)會很少年齡越小，麻醉劑吸收入肺越迅速，誘導(dǎo)越快小兒吸入高濃度強(qiáng)效麻醉藥時，可引起低血壓氧化亞氮（NitrousOxide,NO2)

氟烷常用作吸入麻醉的輔助氣體，由于其溶解性較低，可導(dǎo)致含氣間隙的體積增大，新生兒可能因此而導(dǎo)致肺部損害，如氣胸、肺氣腫等。氟烷（Halothane)

有果香味，起效快，麻醉作用平穩(wěn)，是過去小兒麻醉常用的全麻藥。其血/氣分配系數(shù)大，麻醉恢復(fù)慢；心血管抑制作用輕；合用腎上腺素時，易增加心肌應(yīng)激性；麻醉過淺時，易發(fā)生喉痙攣；可能引起氟烷性肝炎。安氟醚(Enflurane)

誘導(dǎo)時不如氟烷平穩(wěn)，常導(dǎo)致患兒屏氣、咳嗽甚至喉痙攣。小兒的安氟醚MAC較高，常致呼吸循環(huán)的抑制。高濃度吸入時，EEG顯示出現(xiàn)CNS興奮及癲癇樣發(fā)作，不宜用于有癲癇史的患兒。異氟醚（Isoflurane)

同氟烷相比，心肌抑制輕，明顯降低腦氧代謝率（CMRO2）。但異氟醚有刺激性氣味，許多小兒可能難以接受，并可導(dǎo)致屏氣、咳嗽及喉痙攣。七氟醚（Sevoflurane)

七氟醚誘導(dǎo)時間短，麻醉平穩(wěn)，呼吸道激惹發(fā)生率低，已成為取代氟烷用于小兒麻醉的常用吸入麻醉藥物。其血/氣分配系數(shù)低，起效快，恢復(fù)快。但有3%被代謝，其代謝產(chǎn)物與濕性二氧化碳吸收劑發(fā)生反應(yīng)的產(chǎn)物有腎毒性。地氟醚（Desflurane)

血/氣分配系數(shù)低，呼吸道刺激性強(qiáng)，30%病人可能發(fā)生喉痙攣，幾乎不能用于小兒麻醉誘導(dǎo)。其溶點低，需特定的溫度及壓力控制揮發(fā)器。有潛在的一氧化碳中毒危險性。血腦屏障不成熟肝臟內(nèi)與藥物代謝有關(guān)的酶系統(tǒng)尚未健全，藥物代謝能力低下<6月嬰兒對阿片藥物呼吸抑制敏感二、靜脈麻醉藥氯胺酮（Ketamine)唯一具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥。靜脈注射1mg/kg時產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜作用并平穩(wěn)地向全麻過渡。肌注10mg/kg時可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛以完成有創(chuàng)操作。低血容量的病兒可使用其進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。主要副作用：呼吸道分泌物增多、惡夢、嘔吐?？赏瑫r使用抗膽堿類藥物、鎮(zhèn)靜藥來減輕這些反應(yīng)。急性上呼吸道感染、顱內(nèi)高壓、眼球手術(shù)、精神病及癲癇史的病兒不用。誘導(dǎo)平穩(wěn)迅速，能有效抑制咽喉反射誘導(dǎo)劑量為2.5~3mg/kg維持劑量為9~15mg/kg/h術(shù)后蘇醒快，惡心、嘔吐和不安發(fā)生率較低特別適合應(yīng)用于短小手術(shù)麻醉及檢查小兒靜脈較細(xì)，易發(fā)生注射痛，可預(yù)先用局部麻醉藥(如利多卡因)丙泊酚(Propofol)咪唑安定（Midazolam)是美國FDA批準(zhǔn)的唯一能用于嬰兒的苯二氮唑類藥物，其為水溶性，靜脈給藥無痛?？诜竽芎芸煳?，t1/2β約2h。對呼吸循環(huán)影響較小，適合于小兒鎮(zhèn)靜。同阿片類合用時，可能增加其呼吸抑制的作用。國外多用咪達(dá)唑侖糖漿口服做為術(shù)前用藥，另能減低蘇醒期譫妄以及術(shù)中一過性知曉的回憶

小兒即使是危重患兒，對阿片類藥物耐受良好嗎啡和芬太尼在新生兒體內(nèi)清除較慢，延長拔管時間瑞芬太尼起效快，作用時間短。不依賴肝腎代謝，通過非特異性膽堿酯酶水解代謝。只能微泵持續(xù)輸注，避免心動過緩和低血壓

阿片類藥新生兒和嬰兒對非去極化肌松藥較成人敏感（潘庫溴銨、維庫溴銨、羅庫溴銨）藥物消除緩慢，作用時間延長非特異性酯酶和Hofmann消除降解的順式阿曲庫銨和阿曲庫銨可用于術(shù)后需要即刻拔管的患兒肌松藥琥珀酰膽堿（Succinylcholine）目前臨床上唯一應(yīng)用的超短效肌松藥水溶性高且快速分布細(xì)胞外液中靜脈給藥量小兒2~4mg/kg，為成人(1~2mg/ml)的2倍用藥前給阿托品以防止心動過緩新型酰胺類長效局麻藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性低小兒羅哌卡因藥代動力學(xué)指標(biāo)與成人相似臨床應(yīng)用

脊麻0.5%羅哌卡因

0.15mg/kg

骶管羅哌卡因

0.15~0.2%2mg/kg

利多卡因

0.8~1%6~8mg/kg

布比卡因

0.125~0.25%1~2mg/kg

羅哌卡因局麻藥

麻醉前準(zhǔn)備第三節(jié)術(shù)前訪視了解小兒疾病狀態(tài)（病史、既往史、體格檢查和實驗室檢查）、擬施手術(shù)和患兒及其家庭的心理狀況。通過對上述情況的了解，結(jié)合麻醉手術(shù)的危險程度，進(jìn)行綜合分析，對患兒的全身情況和麻醉耐受力作出較準(zhǔn)確的估計。嬰幼兒不能耐受術(shù)前長時間不必要的禁食，嬰幼兒液體轉(zhuǎn)換率高，限制液體攝入很快導(dǎo)致低血容量和脫水，此外過度禁食可引起低血糖及代謝性酸中毒

1999年ASA指南：清流2h、母乳4h、動物乳6h、嬰兒配方奶6h，易消化食物6h，固體食物8h術(shù)前禁食

阿托品或長托寧肌注減少分泌物的產(chǎn)生，高熱患兒不用，避免抑制出汗而增高體溫

1~6歲入手術(shù)室前10min~12min口服0.75mg/kg咪達(dá)唑侖糖漿，可使患兒安靜離開父母>6歲劑量減少至0.3mg~0.5mg/kg不合作的小兒可肌注小劑量氯胺酮3mg~6mg/kg，或經(jīng)鼻腔給予咪達(dá)唑侖有學(xué)者認(rèn)為咪達(dá)唑侖的劑量與年齡呈負(fù)相關(guān)術(shù)前用藥

麻醉管理第四節(jié)麻醉誘導(dǎo)誘導(dǎo)方法途徑：吸入、靜脈、肌肉或直腸給藥。方法：（1）靜脈誘導(dǎo)最可靠、最快速。但靜脈誘導(dǎo)最大的問題是靜脈通道的建立和維持。對于不合作的小兒患者，可先肌注氯胺酮、咪達(dá)唑侖等作基礎(chǔ)麻醉。（2）吸入誘導(dǎo)可通過面罩或T管（age<10yrs)吸入氟烷或七氟醚進(jìn)行。吸入麻醉誘導(dǎo)期間要注意保持呼吸道通暢及避免發(fā)生小兒屏氣及喉痙攣的發(fā)生。困難氣道發(fā)生原因：小兒解剖結(jié)構(gòu)的特殊性。處理：麻醉誘導(dǎo)時盡量保持自主呼吸；聲門顯露不佳時，可用管芯（stylet)將導(dǎo)管塑形；插管結(jié)束后應(yīng)聽仔細(xì)聽診雙肺呼吸音；嚴(yán)重困難氣道者，可借助光導(dǎo)纖維喉鏡；也可使用喉罩通氣道（LMA）或經(jīng)喉罩插管。飽胃患兒的處理處理原則：同成人相同，即進(jìn)行快誘導(dǎo)及按壓環(huán)狀軟骨。由于小兒耗氧量大，麻醉誘導(dǎo)時氧飽度易下降，故應(yīng)充分進(jìn)行氧合。對于不合作的小兒，可采用提高周圍空氣中氧濃度的方法（如氧帳）進(jìn)行氧合；準(zhǔn)備兩套吸痰管；患兒吸氧時，應(yīng)給0.01~0.02mg/kg,<0.6mg)的阿托品，以防反射或缺氧引起的心動過緩。患兒意識消失后，可按壓環(huán)狀軟骨，以阻止胃內(nèi)容物返流?？焖僬T導(dǎo)插管時，禁忌按壓上腹部。氣管導(dǎo)管選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管口徑是以能通過聲門下區(qū)的最粗導(dǎo)管為準(zhǔn)，加壓呼吸時允許導(dǎo)管周圍有輕度漏氣。導(dǎo)管大小選擇及插管深度導(dǎo)管口徑（F）=年齡（歲）+18導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）=年齡（歲）/4+4導(dǎo)管插入深度（cm)=年齡（歲）/2+12氣管插管要點新生兒氣管長度4~5cm，早產(chǎn)兒3cm左右“1-2-3：7-8-9”原則指導(dǎo)插管深度（新生兒1kg深度7cm、2kg-8cm，依次類推）門齒計算與鼻孔計算長度相差1.5~2.5cmID<5.5mm均不帶套囊小兒拔管時易發(fā)生喉痙攣，拔管前要準(zhǔn)備好供氧和再插管器械病兒完全清醒后再拔管特別是急癥困難插管嬰兒

拔管如今麻醉機(jī)的最小潮氣量可調(diào)20ml(理論上)，實際操作還不盡人意

對20公斤以下小兒可考慮改良T管供氧

或麻醉機(jī)手控呼吸

麻醉裝置如病兒不合作可在基礎(chǔ)麻醉下，臂叢阻滯硬膜外阻滯骶管阻滯容量1-5ml，因硬膜外腔組織疏松，藥物容易向上擴(kuò)散（T4-6）

部位麻醉局部麻醉（LocalAnesthesia)主要用于門診小兒手術(shù)，常用0.5%普魯卡因及0.25~0.5%利多卡因。普魯卡因最大劑量為20mg/kg，利多卡因為10mg/kg，使用時要注意防止局麻藥中毒。對于不合作的小兒，可以在基礎(chǔ)麻醉和局部麻醉下（MAC，監(jiān)測麻醉）完成手術(shù)。脊髓麻醉（SpinalAnesthesia)適應(yīng)癥：最適用于下肢、會陰和下腹部手術(shù)，目前較多用于6歲以上，一般情況良好的患兒。硬膜外麻醉（EpidualAnesthesia)適應(yīng)癥：可用于上腹部手術(shù)，其平面易于控制，但小兒硬膜外間隙脂肪組織、淋巴管及血管叢豐富，間隙相對較窄，藥物比成人容易擴(kuò)散，麻醉平面容易升高。小兒硬膜外間隙的脊神經(jīng)細(xì)、鞘膜薄，故麻醉作用較成人出現(xiàn)早，局麻藥濃度也可相應(yīng)降低。臂叢阻滯（BrachialPlexusblock)主要用于上肢手術(shù)，是一種操作簡單、并發(fā)癥少、便于管理的麻醉方法，腋路法及肌間溝阻滯法均可選用。常用藥物為1~1.5%利多卡因；0.1~0.15丁卡因；0.2%布比卡因；0.2~0.25%羅派卡因。使用時均需加1/20萬腎上腺素。不合作小兒可在基礎(chǔ)麻醉下完成操作。常規(guī)監(jiān)測：ECG、SPO2、P、BP、聽診器聽心音、呼吸音監(jiān)測不可缺少（主觀）溫度（不可省）、尿量根據(jù)病情需要，醫(yī)院條件，麻醉醫(yī)生技能等，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、CVP、PECO2、外周神經(jīng)器，經(jīng)皮氧測定等

麻醉中監(jiān)測

術(shù)中補(bǔ)液量和種類參照：術(shù)前禁食以前存在的脫水術(shù)前禁食所致的液體喪失量手術(shù)時液體維持量手術(shù)創(chuàng)傷引起的液體轉(zhuǎn)移及丟失量、體溫的改變

液體治療體重（kg）維持液體量（ml/kg/h）新生兒34-10411-20321-405-3.0>412.0-2.5 每日維持需要量手術(shù)中輸液量=（禁食時間+手術(shù)時間）×每小時維持量如10kg小兒，禁食4小時，估計手術(shù)時間4小時，補(bǔ)液及維持量為160ml+160ml=320ml，即8ml/kg/h附加液體：手術(shù)操作引起的顯著組織創(chuàng)傷及出血，應(yīng)附加補(bǔ)液（細(xì)胞外液）乳酸林格氏液與細(xì)胞外液相似，可采用0.2%鹽水5%葡萄糖水液僅限于維持需要量的應(yīng)用術(shù)中注意術(shù)野滲血（紗布、吸引瓶），以及體腔的積血一般認(rèn)為健康小兒當(dāng)出血量達(dá)估計血容量的15%時可能需要輸血，維持HCT在30%以上注意糾酸及時大量輸血后仍有持續(xù)低血壓，可考慮補(bǔ)鈣（每公斤用0.1ml10%溶液）必要時測定各項凝血指標(biāo)

輸血麻醉后處理第五節(jié)循環(huán)系統(tǒng)(Cardiovascularsystem)心率過快與過慢：過快的原因有術(shù)前用藥、高熱、手術(shù)刺激、淺麻醉等。過慢的原因有低氧血癥、迷走神經(jīng)刺激、心肌抑制或心臟傳導(dǎo)阻滯竇性心律不齊：通常無特殊臨床意義。小兒靜脈注射琥珀膽堿后可出現(xiàn)多種類型的心律失常，甚至引起心搏停止。心跳驟停：與病兒狀態(tài)、麻醉方法選擇、外科操作以及與麻醉醫(yī)師素質(zhì)有關(guān)。

呼吸系統(tǒng)(RespiratorySystem)急性喉梗阻：原因為：A上呼吸道感染期間；B選用的氣管導(dǎo)管過粗；C麻醉期間呼吸管理不當(dāng)；D特殊的手術(shù)體位；E手術(shù)操作因素；F導(dǎo)管消毒過敏。表現(xiàn)：多發(fā)生在拔管后2小時內(nèi)，更多的是在拔管后即刻出現(xiàn)程度不等的吸氣性