阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療方法和護(hù)理（OSAHS）

1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療方法和護(hù)理（OSAHS）相關(guān)概念 1976年美國斯坦福大學(xué)的Dement教授和他的研究人員第一次提出了SAS這一疾病名稱。睡眠呼吸暫停綜合征（SAHS），又稱睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥是指每晚7小時(shí)睡眠過程中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）5次/小時(shí)并伴有嗜睡等臨床癥狀。相關(guān)概念睡眠呼吸暫停(sleep apnea，SA)指睡眠時(shí)間歇性發(fā)生的口鼻呼吸氣流消失持續(xù)10s 以上；低通氣是指睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并伴有血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降4%。睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)是指每小時(shí)睡眠時(shí)間內(nèi)呼吸暫停加低通

2、氣的次數(shù)。 呼吸暫停吸氣受阻SAHS的分類中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（CSAHS）：口和鼻氣流、胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)同時(shí)消失阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）：口和鼻無氣流，但胸腹呼吸仍然存在混合性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（MSAHS）：一次呼吸暫停過程中，開始出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，繼之出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停OSASH流行概況 美國威斯康星州的科學(xué)家關(guān)于中年男性和女性(3O60歲)OSAHS發(fā)病情況的研究報(bào)道：24的男性和9的女性有睡眠呼吸暫停(定義AHI5次h)；4的男性和2的女性滿足OSAHS的標(biāo)準(zhǔn)， OSASH患病率為2%-4%，男女。OSASH流行概況患病率隨著年齡增加而增加.200

3、32004年，我國研究人員在上海、承德、太原等城市進(jìn)行的OSAHS流行病學(xué)調(diào)查顯示，調(diào)查人數(shù)170821人中患病率為3.5%4.8%。估計(jì)我國30歲OSASH患者至少2000萬。影響OSASH患病率因素 1、年齡： 與年齡同步(60-65歲平臺(tái)期) 2、性別： 男女 3、地區(qū)種族差異：遺傳因素、飲食習(xí)慣、生 活方式4、采用的流行病調(diào)查方法不同，使用的儀器 不同5、診斷標(biāo)準(zhǔn)不同 病因 上氣道狹窄是引起阻塞性睡眠呼吸暫停的主要原因，與睡眠狀態(tài)下上氣道軟組織、肌肉的可塌陷性增加有關(guān)；此外，還與神經(jīng)和體液、內(nèi)分泌等因素的綜合作用有關(guān)。發(fā)病機(jī)理1、上呼吸道狹窄或堵塞呼吸時(shí)氣流能否暢通地進(jìn)入氣管支氣管，關(guān)

4、鍵是喉以上的上呼吸道。上呼吸道任何部位的狹窄或堵塞，睡眠時(shí)肌肉松弛，在吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓增大，舌根后附與咽壁緊貼，使上呼吸道閉塞，都可導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停。氣道部分受阻，氣流通過不暢引起打鼾氣道完全阻塞，氣流中斷，發(fā)生呼吸暫停。 2、從解剖學(xué)方面來看，喉上方有3個(gè)部位容易發(fā)生狹窄或堵塞，即：鼻和鼻咽，口口咽和軟腭，以及舌根部。三者中常以口咽部阻塞為主，當(dāng)咽部左右徑與前后徑狹小或舌根肥厚上抬使咽峽上下徑變小，以致于咽腔變得狹窄或阻塞，從而導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停 3、臨床上所見前鼻孔鼻咽部狹窄或閉鎖、鼻中隔偏曲、鼻息肉、肥厚性鼻炎、鼻腔及鼻咽腫瘤、腺樣體及扁桃體肥大、懸雍垂過長、咽腭弓寬闊、軟腭松弛

5、、咽壁粘膜下脂肪沉積、咽肌麻痹、舌體肥大、頜骨畸形、喉軟骨軟化、及頸椎畸形等常引起OSASH發(fā)作。OSAHS發(fā)病的危險(xiǎn)因素1、肥胖(尤其是中心性肥胖)對(duì)OSAHS來說是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。2、性別 男性發(fā)生OSAHS風(fēng)險(xiǎn)是女性的2倍，兩性生理結(jié)構(gòu)之間存在眾多不同，可解釋為何男性具有高發(fā)病率。此外，女性激素似乎對(duì)OSAHS有保護(hù)作用，絕經(jīng)后婦女發(fā)生OSAHS的風(fēng)險(xiǎn)是絕經(jīng)前婦女的23倍。 3、地理分布和種族差異非裔美國人和亞洲人相比，即使是同樣的體質(zhì)指數(shù)，前者發(fā)生OSAHS的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。而有OSAHS的非裔美國人同自人相比，更趨向于年輕。OSAHS的亞洲人和白人相比較，盡管前者并不特別胖，但嚴(yán)重

6、程度卻類似，4、遺傳研究證實(shí)，OSAHS趨向于家族聚集，提示基因在其發(fā)病中的重要作用。個(gè)體中OSAHS增加的風(fēng)險(xiǎn)隨著受影響親戚數(shù)目的增加而增加。肥胖這個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素可解釋OSAHS的遺傳基礎(chǔ)。5、鼻部阻塞鼻部阻塞可增加OSAHS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，季節(jié)性鼻炎患者其有癥狀期和無癥狀期相比較，AHI明顯增加。6、飲酒酒精使得上氣道擴(kuò)張肌松弛，阻力增加，健康人和慢性打鼾者產(chǎn)生OSAHS。7、吸煙吸煙似乎增加了OSAHS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，吸煙相關(guān)的氣道炎癥干擾了睡眠的穩(wěn)定性。OSAHS的患者中吸煙者占35，而非OSAHS的患者中僅18。 OSAHS發(fā)病的危險(xiǎn)因素8、其他甲狀腺機(jī)能減退、肢端肥大癥均可使上氣道軟組織增

7、加，或影響呼吸控制。此外還有鎮(zhèn)靜藥、肌松劑、外源性睪酮的使用及上氣道的異常。 阻塞型睡眠呼吸暫停發(fā)病機(jī)制 OSA 發(fā)生的關(guān)鍵在于睡眠時(shí)咽氣道的塌陷。引起上氣道阻塞的原因既有解剖上的異常，又有功能上的缺陷。它們都是通過增加咽氣道的可塌陷性，影響其開放與關(guān)閉的力量對(duì)比而發(fā)揮作用。引起咽氣道關(guān)閉的主要力量是咽氣道內(nèi)的負(fù)壓，它由膈肌及其他呼吸肌在吸氣時(shí)的收縮運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生；以頦舌肌為主的咽擴(kuò)張肌的活動(dòng)是對(duì)抗咽腔內(nèi)負(fù)壓、維持上氣道開放的主要力量。 OSAHS的臨床表現(xiàn)一、白天臨床表現(xiàn) 1、嗜睡 2、頭暈乏力 3、精神行為異常 除睡眠質(zhì)量下降造成的原 因外，長期夜間低氧血癥尚對(duì)大腦有損害 4、晨起頭痛 與血壓升

8、高、顱內(nèi)壓及腦血流 的變化有關(guān) 5、性格變化 6、性功能減退 約有10%的患者可出現(xiàn)二、夜間臨床表現(xiàn) 1、打鼾 為主要癥狀，鼾聲不規(guī)則，高低不等，往往是鼾聲氣流停止喘氣鼾聲交替出現(xiàn)，一般氣流中斷2030秒，個(gè)別長達(dá)2分鐘以上。 2、呼吸暫停 3、憋醒 4、多動(dòng)不安 因低氧血癥，患者翻身頻繁 5、多汗 與氣道阻塞后呼吸用力和呼吸暫 停導(dǎo)致高碳酸血癥有關(guān)。 6、遺尿 7、睡眠行為異常 表現(xiàn)為恐懼、驚叫、囈語、夜游、幻聽多系統(tǒng)損害1、高血壓 OSAHS是高血壓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，是繼發(fā)性高血壓的首位原因。2、心律失常3、冠心病4、充血性心力衰竭5、腦卒中6、癲癇7、認(rèn)知功能障礙8、精神行為障礙9、慢

9、性阻塞性肺疾病10、肺動(dòng)脈高壓11、呼吸中樞異常12、性功能障礙13、糖尿病14、肢端肥大癥15、甲狀腺功能減退睡眠打鼾上氣道阻力增加張口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暫停胸內(nèi)負(fù)壓增加食道反流打嗝、燒心、咽炎窒 息血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加覺 醒植物神經(jīng)功能紊亂睡眠片斷睡眠不寧下丘腦垂體內(nèi)分泌功能紊亂腎功能損 害紅細(xì)胞生成增多動(dòng)脈硬化加速體循環(huán)血管收縮肺循環(huán)血管收縮心律不齊睡眠質(zhì)量下降輾轉(zhuǎn)翻動(dòng)易誘發(fā)癲癇生長激素減少，糖、脂肪代謝紊亂，肥胖，性欲減退夜尿增加蛋白尿紅細(xì)胞增多癥心腦血管疾病心肌梗塞腦栓塞腦卒中高血壓肺動(dòng)脈高壓肺心病心律失常猝死白天嗜睡精神神經(jīng)癥狀 OSAHS的病理生理改變睡眠呼吸暫停

10、綜合征 - 診斷檢查 診斷：根據(jù)病史、癥狀、體征和PSG監(jiān)測(cè)結(jié) 果。典型的睡眠打鼾及呼吸暫停、白天嗜睡，經(jīng)PSG監(jiān)測(cè)提示每夜7小時(shí)睡眠中AHI在30次以上，或AHI大于或等于5次小時(shí)。初篩診斷儀由于沒有腦電圖記錄而無法確定嚴(yán)格的睡眠時(shí)間和部分信息的不完整，通常把異常呼吸事件大于1520次小時(shí)為OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)完整的OSAHS診斷應(yīng)包括OSAHS嚴(yán)重程度的分級(jí)和OSAHS合并癥的診斷體檢方法除常規(guī)的體檢外，對(duì)SAS 患者應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：肥胖頸圍測(cè)定睡前及醒后血壓實(shí)驗(yàn)室檢查其他輔助檢查睡眠呼吸監(jiān)測(cè) 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)測(cè)信號(hào)包括以下3 個(gè)方面：睡眠情況

11、 呼吸情況心電圖 便攜式PSG呼吸機(jī)PSG實(shí)時(shí)顯示整夜PSG監(jiān)測(cè)適應(yīng)證一般需要整夜不少于 7小時(shí)的睡眠(1)臨床上懷疑為OSAHS者。(2)難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥。(3)原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、 清晨高血壓。(4)評(píng)價(jià)各種治療手段對(duì)OSAHS的治療效 果。(5)監(jiān)測(cè)患者夜間睡眠時(shí)低氧程度，為氧療提 供客觀依據(jù)。(6)診斷和鑒別其它睡眠呼吸障礙性疾患。 PSG監(jiān)測(cè)OSAHS的病情分度 病情分度 AHI( 次/分) 夜間最低SaO2 輕度 520 85%89% 中度 2140 80%84% 重度 40 80%睡眠呼吸暫停綜合癥與打呼嚕的區(qū)別 打呼?？梢苑譃閮深?：1、單純

12、性打鼾 2、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 治療方案治療OSAHS是為了減少患者發(fā)生心腦血管疾病的危險(xiǎn)性和死亡率，減少意外事故的發(fā)生降低OSAHS相關(guān)疾病的總患病率和死亡率，改善和提高生命質(zhì)量 目前共識(shí)，沒有哪一種治療睡眠呼吸暫停的方式能輕松完成并被所有患者接受。盡管如此，OSAS仍應(yīng)視為一種可治之病1、改變生活方式 肥胖是引起OSAS最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，減肥是關(guān)鍵（適合于各種程度的患者）減肥方法包括飲食節(jié)制、藥物和手術(shù)等。其他：戒煙酒、慎用鎮(zhèn)靜安眠藥、側(cè)臥位睡眠等。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。 2.病因治療 甲狀腺功能減退是SA 肯定的病因之一，甲狀腺素替代治療后SA ?？蓽p輕或消失。半數(shù)心力衰

13、竭患者可出現(xiàn)SA，以CSA 為主，經(jīng)藥物治療心功能改善后，CSA 可以好轉(zhuǎn)。 3、氧療 適應(yīng)癥：原有慢性肺部疾病的OSAHS患者，如果睡眠時(shí)動(dòng)脈氧飽和度下降明顯，可給予氧療。夜間氧療或長期氧療對(duì)COPD合并低氧血癥是合 理、有意義的。OSAHS患者接受nCPAP時(shí)，如果壓力較大時(shí)血氧飽和度升高仍不理想時(shí)，同時(shí)也可加用氧療。4.藥物治療 療效尚不確定，且有不同程度的不良反應(yīng)。 5.持續(xù)氣道正壓通氣治療（CPAP) CPAP已經(jīng)是公認(rèn)和首選的治療OSAHS的措施。原理：提供一個(gè)生理性壓力支撐上氣道，保證睡眠時(shí)上氣道的開放 。提供壓力支撐上氣道，以保證上氣道的開放CPAP適應(yīng)癥 (1) OSAHA患

14、者特別是AHI在20次/小時(shí)以上者 (2)嚴(yán)重打鼾 (3)白天嗜睡而診斷不明者可 進(jìn)行試驗(yàn)性治療 （4)OSAHA合并COPD者，即“重疊綜合征” (5 )OSAHA合并夜間哮喘 (6)重度OSAHS行外科治療的圍手術(shù)期應(yīng)用。(7)不愿接受手術(shù)治療 ，或手術(shù)及其他治療無效者。(8)雖然為輕度患者 (AHII5次h)，但伴隨明顯其他癥狀，如認(rèn)知障礙、日間嗜睡、合并高血壓及其他心腦血管疾病者。 6.口器治療 單純鼾癥及輕度的OSAHA患者(AHI15/小時(shí))。特別是有下頜后縮者不耐受CPAP 、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可試用。副作用：暫時(shí)性下頜關(guān)節(jié)痛下頜后縮7.手術(shù)治療 手術(shù)治療是OSAHS治療的

15、重要組成部分，包括耳鼻喉科手術(shù)和口腔矯治手術(shù)。療效的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確地判斷阻塞的部位和手術(shù)可行性。強(qiáng)調(diào)安全性、有效性、微創(chuàng)性、保持咽部器官的正常功能。手術(shù)治療主要基于兩個(gè)目的：繞開睡眠時(shí)易發(fā)生阻塞的咽氣道，建立第二呼吸通道。針對(duì)不同的阻塞部位，去除解剖狹窄、擴(kuò)大氣道。國內(nèi)最常用的術(shù)式懸雍垂咽軟腭成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)及其改良手術(shù)適應(yīng)癥：上氣道口咽部阻塞（咽部粘膜組織肥厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過低、扁桃體肥大）并且AHI20次小時(shí)者。 懸壅垂腭咽成形術(shù)(UPPP)OSAHS的治療原則 CPAP療效明顯的優(yōu)于其它治療，應(yīng)該作為治療措施的首選。對(duì)可耐

16、受CPAP治療的輕度患者，中、重度患者和年老體弱、有嚴(yán)重冠心病、腦血管病、上呼吸道軟組織塌陷明顯而無明顯解剖學(xué)狹窄因素者應(yīng)首選CPAP治療。無明顯全身疾病的輕中度患者，存在手術(shù)可以解決的解剖學(xué)狹窄，可考慮手術(shù)。UPPP手術(shù)適于軟腭水平狹窄者，口腔矯治手術(shù)和口腔矯治器則更適于喉咽部狹窄者，后者療效優(yōu)于UPPP。對(duì)重癥OSAHS患者的手術(shù)要尤其慎重，必要時(shí)術(shù)前要做氣管切開。護(hù)理問題術(shù)前氣體交換障礙：低氧及高碳酸血癥 與肥胖、扁桃體肥大有關(guān)。睡眠方式紊亂：與咽峽狹窄有關(guān)。 焦慮：與擔(dān)心手術(shù)及術(shù)后效果有關(guān)。舒適度的改變：與睡眠打鼾伴憋氣有關(guān)。術(shù)后1.有窒息的危險(xiǎn)：與術(shù)部粘膜水腫，分泌物增多有關(guān)2. 舒適度的改變：與術(shù)后疼痛及體位有關(guān)3.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：出血，感染5.語言交流障礙：與術(shù)后氣管插管和氣管切開有關(guān)。護(hù)理措施術(shù)前1.心理護(hù)理，2.完善相關(guān)檢查：3. 建議病人側(cè)臥或半坐臥位，盡量控制血壓保持在正常水平。4.安排安靜優(yōu)雅的病房，以利于睡眠。5.術(shù)前睡眠監(jiān)測(cè)6.術(shù)日晨護(hù)理：術(shù)后1.密切觀察生命體征的變化，2.嚴(yán)密觀察出血情況，3.疼痛的觀察，4.飲食護(hù)理5.遵醫(yī)囑抗炎止血消腫等對(duì)癥治療。6.囑患者多漱口，保持口腔清潔，預(yù)防感染。7.囑患者預(yù)防感冒