急腹癥的問診程序和技巧

急性腹痛的問診程序及技巧急性腹痛,可由腹壁、腹膜、腹腔內(nèi)器官功能失常或器質(zhì)性病變引起，也可來自某些全身性疾病。很多臨床科室，如內(nèi)、外、婦、兒、皮膚科等均可見到。尤多見于外科。因為存在起病急、病情重、變化快、病因復雜等多種因素，給早期診斷帶來困難。在病情尚不明朗，許多化驗檢查還沒做，特別是遇到翻滾哭鬧、不能主訴病情或配合檢查的病人時，如何在盡可能短的時間內(nèi)，對接診的急性腹痛患者“理出個頭緒”，或初步診斷，或為進一步檢查提供個思路，是我們面臨的首要問題。腹痛是個主訴癥狀，其很多內(nèi)容，要靠病人自己或其家屬敘述，可以說問診是接診急性腹痛患者過程中主要的診查方式。要想在最短的時間內(nèi)問出我們想要的、真實的東西，必須要有一個合理的問診方法。什么樣的問診方法才算合理呢？1.首先問診要程序化。也就是說問哪些內(nèi)容、先問哪些、后問哪些，必須提前設計好，不能東一榔頭，西一棒槌，把病人問煩了，我們什么也得不到。這里所說的“提前”是指平時我們就應該有一套設計好的腹痛問診程序。其實這種“程序化問診”的理念適用于所有臨床學科。2．言簡意賅。也就是說問話不僅要精練，還要通俗易懂，不能讓病人存在理解障礙。腹痛的問診內(nèi)容主要有：出現(xiàn)的時間、疼痛的部位、性質(zhì)、伴隨的癥狀、既往病史等。首先我們談談如何問時間。下面有一種問法：病人：大夫，我肚子疼。大夫：多長時間了？這種問法合適嗎？回答這個問題之前，先讓我們來看一個例子：一個病人，前天上午腹痛發(fā)作，今天上午來看病，如果你問他多長時間了，他會說：三天。其實只有48小時！因為很多情況下病人說的是“虛歲”，而我們要的是“周歲”。很顯然，“多長時間了？”的問法不合適。正確地問法應該是：肚子疼從什么時候開始的？如果這樣問我們可能得到三種答案：1．能說出準確的發(fā)病時間。這類病人對腹痛發(fā)生的那一刻記憶猶新。甚至有的病人能說出幾點幾分。這種情況見于突然發(fā)病而且開始即為劇烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。2．說出大概時間。只能回憶起發(fā)病的大概時間。對發(fā)病的那一刻記憶不深。這種情況多見于開始疼痛較輕的病人。以后疼痛可以逐漸加重。多見于炎癥性疾病。3．說不出發(fā)病的時間。這類病人一時記不起大概的發(fā)病時間了。往往需要大夫幫助他回憶。譬如說，如果他說晚上發(fā)病，我們會繼續(xù)問他發(fā)病時吃沒吃晚飯、睡沒睡覺等幫助他盡可能的回憶起發(fā)病的大概時間。炎癥疾病居多。至此，我們已經(jīng)問出了一個發(fā)病的時間，那我們是不是就可以確認這個時間了呢？不見得！譬如說，一個病人說他腹痛時間大概在昨天下午4點左右。如果我們繼續(xù)問，昨天下午四點以前痛不痛？有的會說：其實早晨起來就有點痛。只是不明顯，到下午四點就疼得厲害了。那這個病人的發(fā)病時間就成了早晨。一下子向前推了8、9個小時。這是我們臨床上經(jīng)常遇到的一種情況：病人開始說的發(fā)病時間，其實是他感覺疼痛比較明顯的時候！可我們需要知道的是其初始的時間。這一點必須弄清楚！小結：時間問診主要是三句話（1）肚子疼從什么時候開始的？（2）在那以前疼不疼？（3）確實不疼嗎？示例：病人：大夫，我肚子痛。問：從什么時候開始的？答：今天上午。問：幾點？答：9點左右。問：9點以前疼不疼？答：昨天晚上就有點疼，不過不明顯。問：昨天晚上幾點？答：10點左右。問：昨天晚上10點以前疼不疼？答：不疼。問：確實一點也不疼？答：一點也不疼！好。現(xiàn)在我們才可以確定他的發(fā)病時間是昨天晚上10左右。2.問腹痛的部位：腹痛的部位很重要，因為它往往代表著病變的部位，而病變的部位是我們最想知道的。腹痛的部位涉及以下幾個方面：初始的地方、最痛的地方、固定在哪、轉移到哪和牽涉到什么地方。最先出現(xiàn)的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。最痛的地方有時是病位所在。譬如上消化道穿孔的彌漫性腹痛，其最痛之處仍在上腹部。固定痛就是說腹痛從始至終在一個地方。往往也說明病變的部位就在這！譬如固定的右上腹痛，我們會首先考慮右上腹的病變，如十二指腸疾病、肝膽疾病、膈其他情況問診小結：（1）除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？譬如發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹、大小便怎們樣，育齡期婦女要問月經(jīng)。（2）開始肚子疼的時候，你在干什么？肚子痛怎么引起來的，自己知道嗎？肚子疼之前感冒過嗎？（3）原來鬧過這個病嗎？（4）平常有什么病嗎？譬如糖尿病、心臟病、結核、皮疹、精神方面等。如果有，要問清楚。至此，急性腹痛的一般情況就了解的差不多了。可以根據(jù)這些資料，作出初步的考慮?？偨Y：（1）肚子疼從什么時候開始的？（2）在那以前疼不疼？（3）確實不疼嗎？（4）開始哪痛？（5）后來呢？（6）現(xiàn)在哪痛?（7）（如果有轉移時）從那到這大概有多長時間？（8）你覺得哪最痛？（9）除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？(10)剛開始時疼的厲害嗎？（11）后來是輕了還是重了？（12）是一直疼，還是一陣一陣的？（13）有不疼的時候嗎？（14）（如果有陣發(fā)性疼痛，還要問清楚之間的時間間隔。）譬如“兩陣疼痛之間間隔多長時間？”（15）除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？有沒有發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹？大小便怎們樣？月經(jīng)呢？。（16）開始肚子疼的時候，你在干什么？怎么引起來的，知道嗎？肚子疼之前感冒過嗎？（17）原來鬧過這個病嗎？（18）平常有什么病嗎？譬如糖尿病、心臟病、結核、皮疹、精神方面等。這個程序看似平淡無奇，土的掉渣，其實很實用，運用好了，能在2－3分鐘內(nèi)問清病史。我們設計這個程序的目的是為了防止在遇到急性腹痛的病人時，掛一漏萬，該問的沒問，不該問的卻問了一大堆。費時費力效果又不好。當然了，問清病史不是目的，目的是要確診疾病，這就要求我們對問診的資料進行分析。用我們掌握的知識，對遇到的問題進行合理的解釋。結合體檢和輔助檢查的結果作出合理的診斷。下面我簡單說說急性腹痛的診斷原則：1.先考慮常見病和多發(fā)病。2.先考慮外科急腹癥，再考慮內(nèi)科急腹癥和功能性疾病。內(nèi)科腹痛一般不致命，而外科腹痛若不及時診治，常有生命危險。尤其是要警惕老年人腹痛、小兒腹痛或妊娠婦女的急性腹痛。3.