病毒性肝炎1課件

病毒性肝炎ViralHepatitis1可編輯課件PPT2可編輯課件PPT病毒性肝炎

ViralHepatitis定義病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病。3可編輯課件PPT

危害世界范圍流行，我國是高發(fā)區(qū)，尤其甲肝和乙肝人數(shù)病毒類型狀態(tài)9.7億HAV感染過6.9億HBV感染過/正在感染140萬HBV和HDV同時(shí)攜帶3800萬HCV攜帶2.1億HEV感染過表23－11992～1995年全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查引言

據(jù)衛(wèi)生部2003～2005年全國法定報(bào)告?zhèn)魅静∫咔楦窝卓偘l(fā)病率和死亡率有不同程度發(fā)病率仍位于法定報(bào)告?zhèn)魅静〉牡谝?、二位，死亡率位于第三位，其?/p>

甲肝發(fā)病率乙肝發(fā)病率丙肝發(fā)病率戊肝發(fā)病率呈波動(dòng)狀態(tài)

甲、乙肝疫苗接種面積防制力度引言5可編輯課件PPT病毒性肝炎的認(rèn)識(shí)和研究歷程腸道外傳播的黃疸1885年提出甲型和乙型肝炎的存在1940年發(fā)現(xiàn)乙型肝炎表面抗原1965年發(fā)現(xiàn)乙型肝炎完整病毒1970年發(fā)現(xiàn)甲型肝炎病毒1973年發(fā)現(xiàn)丁型肝炎病毒1977年發(fā)現(xiàn)丙型和戊型肝炎病毒1989年6可編輯課件PPT病原學(xué)甲型肝炎病毒(HepatitisAvirus)乙型肝炎病毒(HepatitisBvirus)丙型肝炎病毒(HepatitisCvirus)丁型肝炎病毒(HepatitisDvirus)戊型肝炎病毒(HepatitisEvirus)7可編輯課件PPT嗜肝RNA病毒。直徑27nm-28nm，無包膜，球形。耐酸、耐堿、耐乙醚、耐熱。100℃5分鐘全部滅活。對(duì)紫外線敏感。肝細(xì)胞胞漿內(nèi)復(fù)制，通過膽汁從糞便中排出。HAV的病原學(xué)Microbiology8可編輯課件PPTHEPATITISAVIRUS9可編輯課件PPT圖23－1HAV電鏡圖圖23－1HAV電鏡圖10可編輯課件PPTHAV的病原學(xué)Microbiology1個(gè)血清型和1個(gè)抗原抗體系統(tǒng)抗－HAVIgM型抗體起病后存在3-6個(gè)月抗－HAVIgG型抗體可保存多年。11可編輯課件PPTHAV流行病學(xué)Epidemiology傳染源：急性期患者和隱性感染者。傳播途徑：糞-口傳播。人群易感性：未受感染者均易感;潛伏期：15～45天，平均30天傳染期：潛伏末期至起病后3周。12可編輯課件PPTHAV流行病學(xué)Epidemiology流行特征：

主要流行于發(fā)展中國家；多秋冬春季；地理分布不明顯。13可編輯課件PPTGEOGRAPHICDISTRIBUTIONOF

HEPATITISAVIRUSINFECTION14可編輯課件PPTHAV的預(yù)后Prognosis急性過程無慢性化基本終身免疫15可編輯課件PPTHAV的預(yù)防Prevention切斷傳染源切斷傳播途徑被動(dòng)免疫：丙種球蛋白最遲不超過接觸后7～10天，保護(hù)效果36天。特異性免疫（主動(dòng)免疫）：甲肝疫苗16可編輯課件PPT病原學(xué)：嗜肝DNA病毒丹氏顆粒，即HBV顆粒，直徑42nm。小圓形顆粒，直徑22nm。管狀顆粒HBV病原學(xué)Microbiology17可編輯課件PPT較強(qiáng)，對(duì)低溫、干燥、紫外線均有耐受性自然條件停留于物品表面1周

保持感染性

37℃下30d抗原性穩(wěn)定

pH＝2時(shí)6h、60℃時(shí)10h或100℃下10min感染性消失，但仍有抗原性70%乙醇不能滅活煮沸30min/121℃高壓20min/160℃干熱2h等可滅活

0.1%KMnO4/2%戊二醛/0.5%過氧乙酸/5%次氯酸鈉可消毒抵抗力第二節(jié)乙型肝炎18可編輯課件PPT形態(tài)與基因結(jié)構(gòu)嗜肝DNA病毒科(Hepadnaviridae)正肝DNA病毒屬電鏡：3種形態(tài)第二節(jié)乙型肝炎圖23－2圖23－319可編輯課件PPT圖23－4第二節(jié)乙型肝炎20可編輯課件PPTHBV基因組Genome環(huán)狀雙股DNA，長鏈（L負(fù)鏈）、短鏈(S正鏈）S區(qū)：pre-S1區(qū)、pre-S2區(qū)、S區(qū)分別編碼pre-S1、pre-S2、S蛋白;C區(qū)：pre-C區(qū)、C區(qū);P區(qū)：編碼DNA聚合酶;X區(qū)：編碼X抗原，該抗原與HCC有關(guān)。21可編輯課件PPTHBV的基因結(jié)構(gòu)S區(qū)前S1區(qū):前S1蛋白調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答前S2區(qū):前S2蛋白PHSA-R、入侵肝細(xì)胞橋梁S區(qū):HBsAg病毒復(fù)制指標(biāo)之一C區(qū)pre-C區(qū):HBeAg復(fù)制活躍、傳染性強(qiáng)標(biāo)志C區(qū):HBcAg于受染肝細(xì)胞和Dane顆粒內(nèi)P區(qū)DNA聚合酶X區(qū)HBxAg激活病毒復(fù)制和癌基因表達(dá)22可編輯課件PPT23可編輯課件PPT表23－3HBV不同基因型和血清型的地區(qū)分布基因型血清型主要地區(qū)Aadw2,ayw1北歐、西歐、非洲、美洲Badw2,ayw1東南亞、中國、日本Cadr,ayr,adw2東亞、中國、日本、波利尼西亞等Dayw2,ayw3南歐、地中海、印度Eayw4西非Fadw4,adw2,ayw4美國土著人、波利尼西亞、中南美Gadw2美國、法國H?尼加拉瓜、墨西哥、美國24可編輯課件PPTHBV血清學(xué)分型HBsAg抗原復(fù)雜抗原決定族“a”、“d/y”、“w/r”分十個(gè)亞型，主要為adw、ady、ayr、ayw四型，我國長江以北adr為主，長江以南adr和adw混存。血清學(xué)分型與基因分型不一致25可編輯課件PPT26可編輯課件PPT

AntigensandAntibodiesofHBV表面抗原（HBsAg）表面抗體（抗-HBs）核心抗原（HBcAg）核心抗體（抗-HBc）e抗原（HBeAg）e抗體（抗-HBe）

27可編輯課件PPTHBsAg最早出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志之一是HBV感染的基本標(biāo)志HBsAg陽性見于乙肝的潛伏期、急性期慢性乙肝病毒攜帶與HBV感染有關(guān)的肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌注意HBsAg陰性并不能完全排除HBV感染

HBV抗原抗體系統(tǒng)第二節(jié)乙型肝炎28可編輯課件PPT抗-HBs特異性中和抗體、保護(hù)性抗體抗-HBs陽性可見于乙型肝炎恢復(fù)期，在HBsAg消失后間隔一定時(shí)間抗-HBs出現(xiàn)隱性感染的健康人，自身產(chǎn)生了免疫力注射乙肝疫苗或乙肝高效價(jià)免疫球蛋白(HBIG)后，產(chǎn)生的主動(dòng)或被動(dòng)免疫第二節(jié)乙型肝炎29可編輯課件PPTHBcAg不能從血清中直接檢出Dane顆粒經(jīng)去垢劑處理HBcAg釋放檢測(cè)抗-HBc非中和抗體、分IgM和IgG主要見于慢性感染和既往感染抗-HBcIgM通常在出現(xiàn)癥狀時(shí)即可檢出，一般持續(xù)約6個(gè)月，提示HBV復(fù)制，是急性感染的重要指標(biāo)，也是慢性活動(dòng)性肝炎的重要標(biāo)志抗-HBcIgG在抗-HBcIgM下降及消失后出現(xiàn)，可伴隨感染者終生存在第二節(jié)乙型肝炎30可編輯課件PPTHBeAg與HBsAg平行出現(xiàn)，較HBsAg消失早意義體內(nèi)HBV復(fù)制、傳染性強(qiáng)的標(biāo)志急性乙型肝炎的輔助診斷判斷預(yù)后的指標(biāo)：HBeAg轉(zhuǎn)陰，表示HBV復(fù)制減少或終止，預(yù)后好；若HBeAg持續(xù)陽性，則預(yù)后不良，易轉(zhuǎn)為慢性抗-HBeHBeAg消失后出現(xiàn)無癥狀HBV攜帶者及非活動(dòng)期慢性肝炎患者表示HBV在體內(nèi)復(fù)制減少或終止，傳染性減弱或消失第二節(jié)乙型肝炎31可編輯課件PPTHBsAg：乙肝病毒現(xiàn)癥感染標(biāo)志；抗-HBs：乙肝痊愈，產(chǎn)生保護(hù)性抗體；HBeAg：乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)；抗-HBe：乙肝病毒復(fù)制低下；HBcAg：乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)；抗-HBc：乙肝病毒既往感染或現(xiàn)癥感染32可編輯課件PPT表23－4HBV感染血清學(xué)常見模式臨床及流行病學(xué)意義HBsAg抗-HBs抗-HBcIgGIgMHBeAg抗-HBe潛伏期末期+﹣﹣﹣+/﹣﹣急性乙肝，病毒長期攜帶+﹣+++﹣HBsAg陰性的急性感染﹣﹣﹣+﹣﹣感染消除，抗-HBs尚未出現(xiàn)﹣﹣+﹣﹣﹣健康攜帶者+﹣++/-﹣+慢性乙肝，病毒長期攜帶+-++/-+-HBV近期感染，恢復(fù)期﹣+++/-﹣+HBV既往感染，已恢復(fù)﹣+/-+﹣﹣﹣﹣乙肝疫苗接種，暴露未感染或感染已恢復(fù)﹣+﹣﹣﹣﹣第二節(jié)乙型肝炎癥狀HBeAg抗HBeHBcAg總抗體抗HBcIgM抗HBsHBsAg0481216202428323652100典型的血清學(xué)變化圖23－6急性乙型肝炎病毒感染并康復(fù)暴露后周數(shù)滴度34可編輯課件PPT抗HBcIgMHBcAg總抗體HBsAg急性期(6個(gè)月)HBeAg慢性期(年)抗HBe0481216202428323652年暴露后周數(shù)滴度典型的血清學(xué)變化圖23－7發(fā)展為慢性乙肝病毒感染35可編輯課件PPTFattovichGetal.Hepatology1995;LiawYFetal.Liver1989;

IkedaKetal.JHepatol1998.肝硬化失代償期肝硬化肝細(xì)胞癌(HCC)20–23%6–15%12–20%慢性乙型肝炎的自然史慢性乙肝根據(jù)慢性乙肝的自然史，5年后病情的進(jìn)展：36可編輯課件PPT三、流行特征

地區(qū)分布第二節(jié)乙型肝炎圖23－837可編輯課件PPTHBVDNA、DNAP

HBVDNA：最直接、特異和靈敏的指標(biāo)。HBVDNA聚合酶(HBV-DNAP)：直接反映HBV復(fù)制能力的指標(biāo)。cccDNAcovalentlyclosedcircularDNA共價(jià)閉合環(huán)狀DNA38可編輯課件PPTHBV的變異MutationS區(qū)變異

前C區(qū)變異39可編輯課件PPTHBV的變異MutationS區(qū)變異：HBsAg與抗-HBs共存乙肝疫苗免疫失敗乙肝免疫球蛋白預(yù)防無效HBsAg陰性的慢性乙型肝炎

40可編輯課件PPTHBV的變異Mutation前C區(qū)變異：HBeAg陰性、抗-HBe陽性HBVDNA陽性。41可編輯課件PPTC區(qū)前C區(qū)信號(hào)肽HBeAg1896G-A,形成終止密碼子HBcAgHBeAg不能產(chǎn)生，血清中出現(xiàn)抗-HBe。HBcAg的產(chǎn)生不受影響，病毒繼續(xù)復(fù)制。乙肝病毒前C區(qū)突變42可編輯課件PPTHBV流行病學(xué)Epidemiology傳染源：患者及亞臨床感染者，慢性患者和病毒攜帶者是乙肝主要傳染源。潛伏期：1-6個(gè)月，平均70天。傳染期：急性乙肝傳染期從起病前數(shù)周開始，并持續(xù)整個(gè)急性期。43可編輯課件PPTHBV流行病學(xué)Epidemiology傳播途徑：

1.醫(yī)源性傳播：輸血及血制品、藥物注射和針刺等。

2.母嬰傳播：經(jīng)胎盤、分娩、哺乳喂養(yǎng)等方式。3.性傳播和密切接觸傳播。44可編輯課件PPTHBV流行病學(xué)Epidemiology易感性與免疫力：新生兒不具有來自母體的先天性抗-HBs，普遍易感。流行特征：散發(fā)，季節(jié)性不明顯，中國高度流行地區(qū)。

45可編輯課件PPTHBV的預(yù)后Prognosis成人:90％痊愈，10％慢性化;兒童:新生兒90％慢性化;兒童90％慢性化.46可編輯課件PPTHBV的預(yù)防Prevention主動(dòng)免疫：乙肝疫苗保護(hù)率77％～92％被動(dòng)免疫：高效價(jià)免疫球蛋白(HBIG)，醫(yī)務(wù)人員意外感染的緊急預(yù)防及HBeAg母親所生的新生兒,HBIG為200IU/ml。預(yù)防醫(yī)源性傳播。47可編輯課件PPTHCV病原學(xué)MicrobiologyCV屬黃病毒科為RNA病毒基因組為單股正鏈RNA9.4Kb分類:Simmonds基因分類法:1、2、3、4、5、6,亞型以a、b標(biāo)示,我國以1b和2a多見基因同源性＜80%為不同型基因同源性＜90％為不同亞型48可編輯課件PPTHCV基因結(jié)構(gòu)圖

結(jié)構(gòu)蛋白編碼區(qū)

非結(jié)構(gòu)蛋白編碼區(qū)5’NCCE1E2/NS1NS2NS3NS4NS5-3’NC309-341nt 27-55nt

ORF49可編輯課件PPT

HCV,EM50可編輯課件PPT丙型肝炎病毒(HCV)HCV:含9400個(gè)核苷酸的單鏈正股RNA病毒基因組.HCV基因組：5′NCR-C-E1-E2/NS1-NS2--NS3NS4A-NS4B-NS5A-NS5B-3′NCR

C區(qū)編碼核蛋白與核酸組成核衣殼

E區(qū)編碼的包膜蛋白為病毒外殼主要成分，可能含有與肝細(xì)胞結(jié)合的表位，E2/NS1區(qū)有2個(gè)HVR，與病毒變異有關(guān)。

NS5編碼非結(jié)構(gòu)蛋白，其中NS5A、NS5B表達(dá)依賴RNA的RNA聚合酶，參與病毒復(fù)制51可編輯課件PPTHCV的變異與分型根據(jù)核苷酸序列同源程度，可將HCV分為若干個(gè)基因型和亞型HCV分為1～6型1型1a、1b、1c2型2a、2b、2c3型3a、3b52可編輯課件PPTHCV的特點(diǎn)HCV高度變異，易導(dǎo)致慢性化.HCV血液濃度低，不能檢測(cè)HCVAg抗-HCV無保護(hù)作用.抗-HCVIgM和IgG是存在HCV感染的標(biāo)志HCV-IgG低滴度提示病毒處于靜止?fàn)顟B(tài),高滴度提示病毒復(fù)制活躍HCV-RNA是病毒感染和復(fù)制的直接指標(biāo),可進(jìn)行定量檢查和基因分型黑猩猩對(duì)HCV易感，可成為丙肝模型。53可編輯課件PPTHCV病毒的變異性RNA病毒自我修正功能差，變異性大不同地區(qū)30%-50%差別同一病人血中可有數(shù)種不同的毒株，即準(zhǔn)種(quasispecies)為治療效果差，免疫逃逸的原因54可編輯課件PPTHCV流行病學(xué)Epidemiology傳染源：患者及亞臨床感染者。急丙肝炎起病前12日即有傳染性。傳播途徑：主要通過血液及血制品傳播，其次為注射毒品和不潔的注射。55可編輯課件PPTHCV流行病學(xué)Epidemiology易感性與免疫力：均易感，抗-HCV抗體非保護(hù)性抗體。流行特征：呈世界分布，我國為1%-3.1%，屬高發(fā)區(qū)。潛伏期：30～83天，平均52天。56可編輯課件PPT三、流行特征

地區(qū)分布世界性分布，但不均衡57可編輯課件PPT人群分布感染集中在15歲以上年齡段男性感染率>女性主要集中在高危人群時(shí)間分布無明顯的季節(jié)性，以散發(fā)為主58可編輯課件PPTHCV的預(yù)后Prognosis急性肝炎80％慢性化慢性患者中60％及時(shí)治療可清除病毒得到恢復(fù)自然恢復(fù)率1.6％59可編輯課件PPTHCV的預(yù)防Prevention1、管理獻(xiàn)血員及血制品2、防止注射毒品3、阻斷醫(yī)源性傳播

60可編輯課件PPTHDV的病原學(xué)MicrobiologyHDV是一種缺陷RNA病毒，需HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的輔助才能復(fù)制、表達(dá)抗原及引起肝損害。形態(tài)學(xué)：球形，直徑35～37nmHDV的病原學(xué)Microbiology血清型1個(gè)，基因型3個(gè)：PeruI型、JapanI型、普通型62可編輯課件PPTHBs抗原RNAd抗原圖23－11丁型肝炎病毒(

)63可編輯課件PPT丁型肝炎病毒(HDV)HDAg急性HDV感染標(biāo)志,早期即可檢出,一般持續(xù)3周,慢性感染中時(shí)多為陰性抗HD－IgM近期感染抗HD－IgG高滴度表示持續(xù)感染,低滴度提示感染靜止或終止抗HD-IgG和IgM都不是保護(hù)性抗體HDV-RNA是HDV感染的直接證據(jù)64可編輯課件PPT缺陷病毒復(fù)制需要HBV等嗜肝DNA病毒為其提供外殼，并協(xié)助其組裝、成熟分泌和釋放1個(gè)血清型抗-HDVIgM：用于早期診斷抗-HDVIgG：診斷慢性HDV感染的血清學(xué)標(biāo)志

第四節(jié)丁型肝炎65可編輯課件PPT抗HBs癥狀A(yù)LT升高HDV總抗體抗HDVIgMHDVRNAHBs抗原典型的血清學(xué)變化圖23－12乙肝-丁肝聯(lián)合感染滴度暴露后時(shí)間66可編輯課件PPTHDV的流行病學(xué)Epidemiology傳染源：丁型肝炎發(fā)生在HBV感染基礎(chǔ)上，傳染源是慢性患者及病毒攜帶者。傳播途徑：與HBV基本相同。67可編輯課件PPTHDV的流行病學(xué)Epidemiology易感性與免疫力：抗HDV－IgG為非保護(hù)性抗體流行特征：遍及全球潛伏期：4-20周68可編輯課件PPTHDV患病率高中等低極低沒有數(shù)據(jù)臺(tái)灣太平洋島國圖23－14丁肝感染的地理分布69可編輯課件PPTHDV的預(yù)后及預(yù)防同乙型肝炎70可編輯課件PPT四、預(yù)防策略與措施

主要防制措施與乙肝相同接種乙肝疫苗加強(qiáng)獻(xiàn)血管理防止HBV攜帶者和HDV攜帶者密切接觸第四節(jié)丁型肝炎71可編輯課件PPTHEV的病原學(xué)MicrobiologyRNA病毒；球形，無包膜，直徑27-38nm；兩個(gè)亞型：緬甸株及墨西哥株；肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制；通過膽汁排出并持續(xù)存在至ALT恢復(fù)正常。

72可編輯課件PPT(五)戊型肝炎病毒（HEV）HEV:呈球型，直徑27－38nm.HEV為單股線狀正鏈RNA病毒，基因組全長7.5kb.含3個(gè)ORF至少有2個(gè)基因型,緬甸株和墨西哥株,我國的HEV與緬甸珠同源性較大HEV僅對(duì)人、猩猩、幾種猴類易感?？笻EV－IgM近期感染抗HEV－IgG遠(yuǎn)期感染73可編輯課件PPTHEV流行病學(xué)Epidemiology傳播途徑：糞－口傳播。易感性與免疫力：未感染者均易感。血中抗-HEVIgG維持一年。傳染源：患者及亞臨床感染者。74可編輯課件PPTHEV的流行病學(xué)Epidemiology

1.散發(fā)：日常生活接觸傳播。2.暴發(fā)：水和食物傳播。

3.季節(jié)：季節(jié)性明顯,多發(fā)生于雨季或洪水后。75可編輯課件PPTGeographicDistributionofHepatitisE

76可編輯課件PPTHEV的預(yù)后Prognosis自限性疾病，預(yù)后良好；多數(shù)病人于發(fā)病后6周內(nèi)恢復(fù)；孕婦感染后病情較重，尤其妊娠后期，易發(fā)展成暴發(fā)性肝炎，病死率10％以上。國外報(bào)道病死率1％～2％，我國1986～1988年新疆HEV病死率5.3％。77可編輯課件PPTHEV的預(yù)防Prevention

目前無主動(dòng)和被動(dòng)免疫制劑。預(yù)防為主，保證水源，加強(qiáng)食品衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生，改善衛(wèi)生設(shè)施，提高環(huán)境衛(wèi)生水平。78可編輯課件PPT我國病毒性肝炎主要流行病學(xué)特點(diǎn)的比較

比較項(xiàng)目甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝病原學(xué)病毒RNADNARNARNA，缺陷病毒RNA抵抗力較腸道病毒強(qiáng)強(qiáng)較強(qiáng)弱弱流行過程傳染源急性期病人和亞臨床感染者病人和帶毒者同乙肝同乙肝同甲肝傳播途徑糞-口途徑血、母嬰、性接觸傳播同乙肝與乙肝同同甲肝人群易感性易感，免疫力持久易感，部分免疫力持久易感，無免疫力易感，無免疫力易感，免疫力時(shí)間短我國流行特征地區(qū)性高高高低高城鄉(xiāng)差異農(nóng)村高農(nóng)村高無差別城市高農(nóng)村高季節(jié)性明顯無無無有高發(fā)年齡嬰幼兒兒童期青壯年>15歲人群，青壯年無差異15～35歲孕產(chǎn)婦性別無男高女略高無無家庭聚集性存在明顯存在無存在預(yù)防策略與措施原則切斷傳播途徑免疫預(yù)防為主防治兼顧切斷傳播途徑通過防制乙肝切斷傳播途徑主動(dòng)免疫甲肝疫苗乙肝疫苗無乙肝疫苗無被動(dòng)免疫人免疫球蛋白HBIG無無無第五節(jié)戊型肝炎(六)庚型肝炎病毒（GBV-C/HGV）GBV-C/HGV：屬黃病毒科，其基因組為單股線狀正鏈RNA，HGV含2900個(gè)AA，有多個(gè)高度保守基序：一個(gè)螺旋酶基序，兩個(gè)蛋白酶基序和一個(gè)依賴RNA的RNA酶基序。與HCV同源性在氨基酸水平為26％GBV-C/HGV:有5個(gè)基因型，我國流行的主要是基因3型致病性弱。我國職業(yè)供血員中HGV陽性率為1.5-6%80可編輯課件PPT(七)輸血傳播病毒（TTV）TTV及相關(guān)病毒：包括SANBAN病毒、YONBAN病毒、TTV樣微小病毒、SEN病毒和PN病毒。均屬于環(huán)狀病毒科，無包膜。TTV基因組為單股環(huán)狀負(fù)鏈DNA，含兩個(gè)ORF，分別編碼770個(gè)和202個(gè)氨基酸。TTV基因高度異質(zhì)性。TTV致病性不同，主要集中于基因1型。TTV除嗜肝外，在骨髓、淋巴結(jié)、肺、腎等組織也可檢測(cè)到TTVDNA。81可編輯課件PPT發(fā)病機(jī)制Pathogenesis急性病毒性肝炎：病毒對(duì)肝細(xì)胞的直接損傷特異性免疫引起的肝損傷細(xì)胞因子引起的非特異性肝損傷82可編輯課件PPT發(fā)病機(jī)制Pathogenesis慢性病毒性肝炎慢性化機(jī)制：乙型：病毒因素、機(jī)體因素、微循環(huán)障礙、自身免疫。丙型：HCV變異較多、易誘生免疫耐受、泛嗜性、感染免疫細(xì)胞。丁型：感染慢性乙型肝炎時(shí)才會(huì)慢性化。83可編輯課件PPT發(fā)病機(jī)制Pathogenesis急性重型肝炎：原發(fā)性損傷繼發(fā)性損傷亞急性及慢性重型肝炎：發(fā)病機(jī)理不明淤膽性病毒性肝炎：膽汁的排泌障礙84可編輯課件PPTHBV感染的免疫應(yīng)答HBVIL-12活化DCTh1DCCTLCD4CD4IL-12NK/NKTHepatocyteIFNIL-2IFNIL-1285可編輯課件PPTHBV感染發(fā)病機(jī)理病毒清除機(jī)制非細(xì)胞溶解效應(yīng)的抗病毒機(jī)制細(xì)胞溶解效應(yīng)的抗病毒機(jī)制致病機(jī)理病毒特異性細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞因子慢性化機(jī)理免疫耐受遺傳因素感染時(shí)間86可編輯課件PPT甲型肝炎HAV口腸道血流病毒血癥肝臟(一周后)HAV肝內(nèi)復(fù)制低濃度病毒血癥膽汁腸道HAV通過免疫介導(dǎo)而不是直接引起肝細(xì)胞損傷第一周第三周病毒復(fù)制免疫應(yīng)答

CD8陽性細(xì)胞

NK細(xì)胞損傷靶細(xì)胞被激活的T細(xì)胞分泌的γ干擾素形成HAAg和抗–HAVIgM循環(huán)免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物參與發(fā)病機(jī)制87可編輯課件PPT

代償期肝硬化

5年病死率14-20%青少年和成人期

5-10%25-30%

嬰幼兒期急性

HBV感染慢性乙肝12-25%5年肝硬化肝癌6-15%5年失代償期肝硬化

5年病死率70-80%乙型肝炎自然史88可編輯課件PPT89可編輯課件PPT<<>>HBeAg陽性HBeAg陰性ALTHBV-DNA正常/輕度慢性乙肝中/重度慢性乙肝正常/輕度慢性乙肝無活動(dòng)的攜帶者狀態(tài)HBeAg陰性的慢性乙肝HBeAg陽性的慢性乙肝免疫耐受階段

低病毒復(fù)制階段再激活階段肝硬化無活動(dòng)的肝硬化免疫清除階段

三、慢性乙肝自然史中/重度慢性乙肝肝硬化90可編輯課件PPT乙型肝炎HBV進(jìn)入人體后迅速由血流到達(dá)肝臟HBV可在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，還可感染肝外組織

HBV對(duì)肝細(xì)胞無直接損傷作用，肝細(xì)胞損傷是由于免疫病理損傷所致，程度與免疫應(yīng)答強(qiáng)度有關(guān)，故乙肝的臨床表現(xiàn)多樣化91可編輯課件PPT乙型肝炎免疫狀態(tài)HBV攜帶者：免疫耐受急乙肝：機(jī)體免疫狀態(tài)正常慢乙肝：免疫功能低下、不完全免疫耐受自身免疫、HBV基因突變免疫逃避重型乙肝：免疫應(yīng)答過強(qiáng)92可編輯課件PPT丙型肝炎免疫介導(dǎo)：CD8+細(xì)胞的雙識(shí)別（病毒靶抗原和感染細(xì)胞膜上的HLA）作用有關(guān)HCV對(duì)肝細(xì)胞有直接損傷，HCV-RNA的水平和ALT的消長呈平行關(guān)系自身免疫細(xì)胞凋亡HCV有大量Fas表達(dá)，同時(shí)HCV可激活CTL表達(dá)Fasl93可編輯課件PPTHCV感染慢性化機(jī)制HCV的高度變異性HCV對(duì)肝外細(xì)胞的泛嗜性（特別是PBMC）HCV在血中滴度低，免疫原性弱，機(jī)體對(duì)其免疫應(yīng)答水平低，甚至產(chǎn)生免疫耐受94可編輯課件PPTHDV發(fā)病機(jī)制HDV及其表達(dá)產(chǎn)物對(duì)肝細(xì)胞的直接作用宿主免疫反應(yīng)HDV抗原性較強(qiáng)，是CD8細(xì)胞攻擊的靶抗原協(xié)同感染多為急性,預(yù)后良好重疊感染病情較重,易向慢性化發(fā)展,部分可進(jìn)展為重型肝炎95可編輯課件PPT重型肝炎發(fā)病機(jī)理

（一）原發(fā)性損傷（二）繼發(fā)性損傷96可編輯課件PPT（一）原發(fā)性損傷

肝炎病毒超強(qiáng)免疫反應(yīng)97可編輯課件PPT超強(qiáng)免疫病理反應(yīng)

產(chǎn)生大量的抗-Hbs,形成抗原抗體復(fù)合物，引起Ⅲ型超敏反應(yīng)。Arthus反應(yīng)激活補(bǔ)體ADCCLFA-1ICAM-1HbcAg(HCV-Ag)TcTCR(CD8)MHC-1FasLFas98可編輯課件PPT（二）繼發(fā)性損傷

內(nèi)毒素細(xì)胞因子軸微循障礙99可編輯課件PPTTNF（核心作用）

IL-1、6、8TXA2(血栓素)PAF

內(nèi)白細(xì)胞三烯毒轉(zhuǎn)化生長因子β

素內(nèi)皮素超氧化物反應(yīng)氧中過氧化氫脂質(zhì)過氧化物間產(chǎn)物ＮＯLPO羥基因100可編輯課件PPT2、肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞粒細(xì)胞過氧化物酶、溶酶體酶內(nèi)皮細(xì)胞損傷微血栓形成纖維蛋白沉積纖維蛋白粘連素

微循環(huán)障礙

肝細(xì)胞壞死101可編輯課件PPT3、病理?xiàng)l件下肝細(xì)胞凋亡

基因指導(dǎo)非溶酶體核酸內(nèi)切酶肝細(xì)胞雙鏈DNA

寡聚核酸體片段

肝細(xì)胞凋亡102可編輯課件PPT微循環(huán)障礙103可編輯課件PPT肝炎后肝硬化發(fā)病機(jī)制

星狀細(xì)胞PⅢ、Ⅲ、Ⅳ膠原

HA肝纖維化層粘蛋白肝炎壞死肝再生假小葉形成肝硬化

HBXAg原癌基因表達(dá)肝癌抑癌基因P53突變104可編輯課件PPT病理Pathology

急性病毒性肝炎肝細(xì)胞水腫變性肝細(xì)胞嗜酸性變?cè)顮顗乃滥懰ㄐ纬?05可編輯課件PPT局灶性肝壞死106可編輯課件PPT急性肝炎（acutehepatitis)肝臟腫大肝細(xì)胞氣球樣變或嗜酸性變性肝細(xì)胞灶性壞死與再生匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞增生A：肝細(xì)胞嗜酸性變B：Kupffer細(xì)胞107可編輯課件PPT(二)慢性肝炎分級(jí)分期標(biāo)準(zhǔn)(病理)炎癥活動(dòng)度纖維化程度級(jí)匯管區(qū)及周邊小葉內(nèi)期G0無炎癥無炎癥S0無G1匯管區(qū)炎癥（CPH）變性及少數(shù)壞死灶S1匯管區(qū)擴(kuò)大纖維化G2輕度PN（CAH）變性，點(diǎn)、灶狀壞死或嗜酸性小體S2匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留G3中度PN（CAH）變性壞死重或見PNS3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬變G4重度PN（CAH）PN范圍廣，累及多個(gè)小葉，小葉結(jié)構(gòu)失常（多小葉壞死）S4早期肝硬變或肯定的肝硬變108可編輯課件PPT慢性肝炎(病理診斷和臨床關(guān)系)輕度慢性肝炎；G1-2，S0-2中度慢性肝炎；G3，S1-3重度慢性肝炎；G4，S2-4109可編輯課件PPT輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生中度和重度：以碎屑樣壞死或橋狀壞死為特點(diǎn)，有明顯的纖維組織增生或間隔形成A：門管區(qū)B：肝小葉110可編輯課件PPT重型肝炎急性重型肝炎一次性壞死，或亞大塊性壞死，或橋接壞死存活肝細(xì)胞的重度變性亞急性重型肝炎新、舊不一的亞大塊壞死陳舊壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，膠原纖維沉積，殘留肝細(xì)胞增生成團(tuán)小膽管增生和淤膽慢性重型肝炎在慢性肝病的病變背景上，出現(xiàn)大塊性或亞大塊性新鮮的肝實(shí)質(zhì)壞死111可編輯課件PPT亞急性肝壞死112可編輯課件PPT肝硬化活動(dòng)性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥，包括小葉間隔內(nèi)炎癥，假小葉周圍隨屑?jí)乃兰霸偕Y(jié)節(jié)內(nèi)炎癥病變靜止性肝硬化：小葉間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞少，假小葉周圍邊界清楚，再生結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕113可編輯課件PPT114可編輯課件PPT肝硬化、壞死115可編輯課件PPT病理生理Pathophysiology116可編輯課件PPT黃疸肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞腫脹，匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤和水腫致膽汁排出受阻117可編輯課件PPT肝性腦病hepaticencephalopathy①腦水腫②氨中毒學(xué)說③γ-氨基丁酸（GABA）假說④假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說⑤氨基酸代謝失衡學(xué)說118可編輯課件PPT出血肝合成的凝血因子缺乏肝炎后肝硬化患者脾功能亢進(jìn)致血小板減少重型肝炎及肝硬化可合并門脈高壓性胃病肝炎合并再障重肝發(fā)生DIC致凝血因子和血小板缺乏等119可編輯課件PPT腹水早期腹水成因：腎素醛固酮水鈉潴留利鈉激素后期腹水成因：門脈高壓，低蛋白血癥，淋巴液生成增多120可編輯課件PPT肝腎綜合癥定義嚴(yán)重肝病或肝硬化時(shí)出現(xiàn)的功能性腎衰竭,

如持續(xù)時(shí)間較長可為器質(zhì)性病變機(jī)理內(nèi)毒素血癥、腎血管收縮、腎缺血等使有效血容量減少，腎血漿流量下降，GRF下降，導(dǎo)致腎功能不全誘因出血、放腹水、大量利尿、嚴(yán)重感染癥狀少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)平衡失調(diào)121可編輯課件PPT肝肺綜合征

(hepatopulmonarysyndrom-----HPS)低氧血癥和高動(dòng)力循環(huán)癥臨床表現(xiàn)：胸悶，氣促，胸痛，發(fā)紺，頭痛等，嚴(yán)重者可昏迷成因：肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，動(dòng)-靜脈分流；通氣/血流比例失調(diào)；肺底部不張；內(nèi)毒素血癥等122可編輯課件PPT七、臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation123可編輯課件PPT病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化124可編輯課件PPT急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)

病原體：HAV和HEV多見（發(fā)熱、黃疸亦多見）

HBV、HCV和HDV較少見急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程2～4個(gè)月急性肝炎1.急性黃疸型肝炎（acuteicterichepatitis）特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期125可編輯課件PPT急黃肝各期主要表現(xiàn)(1)黃疸前期發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不明顯后期ALT開始升高（數(shù)天～21天，平均7天）126可編輯課件PPT急黃肝(2)黃疸期發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復(fù)期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1個(gè)月）肝炎后高膽紅素血癥魯米那治療有效圖127可編輯課件PPT128可編輯課件PPT2.急性無黃疸型肝炎臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)：●

整個(gè)病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型；●臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕129可編輯課件PPT二、慢性病毒性肝炎定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作，病程超過6個(gè)月病原體：主要見于HBV、HCV和HDV感染尚無HAV、HEV引起慢性肝炎的證據(jù)★許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)復(fù)習(xí)：HBV、HCV慢性化比例130可編輯課件PPT慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)活動(dòng)期主要表現(xiàn)為：●乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；●納差、腹脹、面色灰暗；慢性肝病面容●病情較重者可有黃疸、肝掌、血管蛛、男性乳房發(fā)育；●可有肝脾腫大；●少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽性；●化驗(yàn)：ALT反復(fù)輕～中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴(yán)重者白蛋白減少（可分為輕、中、重度）輕度者表現(xiàn)可不典型131可編輯課件PPT蜘蛛痣肝掌、132可編輯課件PPT

重型病毒性肝炎分類標(biāo)準(zhǔn)急性重肝：急黃肝起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動(dòng)度<40%者。亞急性重肝：急黃肝，起病15天至24周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱為腹水型。慢重肝：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。重肝133可編輯課件PPT重肝重型肝炎臨床表現(xiàn)●三類重型肝炎臨床表現(xiàn)類似，但發(fā)展速度和病程不同?！窦敝馗危簛韯?shì)迅猛，病情兇險(xiǎn)，病死者自然病程多在2周以內(nèi)?！駚喼馗危哼M(jìn)展較慢，自然病程多在數(shù)周～數(shù)月?！衤馗危哼M(jìn)展速度與亞重肝相似，但病程更長，且有反復(fù)波動(dòng)趨勢(shì)，常遷延數(shù)月。134可編輯課件PPT重肝重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)①極度乏力；②消化道癥狀進(jìn)行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；③黃疸迅速進(jìn)行性加深；（每天上升17.1mol/L或大于正常值10倍）④出血傾向進(jìn)行性加重，后期消化道大出血；⑤腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；⑥可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑦肝濁音界縮小；⑧酶—膽分離；⑨凝血酶原時(shí)間明顯延長，凝血酶原活動(dòng)度<40%。135可編輯課件PPT重型肝炎常見并發(fā)癥:大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等重肝的預(yù)后:總病死率仍在30%～50%出現(xiàn)肝腎綜合征或Ⅲ期以上肝性腦病者，病死率在90%以上。136可編輯課件PPT淤膽型肝炎病原體：可見于各型肝炎病毒感染●起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；●膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；●化驗(yàn)：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高。臨床特點(diǎn)137可編輯課件PPT肝炎肝硬化

乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，根據(jù)肝臟炎癥可分為活動(dòng)型和靜止兩型.肝組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成，兩者必須同時(shí)具備才能作出肝硬化病理診斷。

1．代償期肝硬化：一般屬Child-PughA級(jí)?？捎休p度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)?？捎虚T靜脈高壓征，如脾功能亢進(jìn)及輕度食管胃底靜脈曲張，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、無腹水和肝性腦病等

2．失代償期肝硬化：一般屬Child-PughB、C級(jí)。患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)<60%。138可編輯課件PPT小兒病毒性肝炎黃疸型肝炎以甲型為主感染乙肝后癥狀輕，以無黃疸型肝炎為主，無癥狀攜帶者多見，母嬰傳播HBsAg陽性者，HBsAg難以轉(zhuǎn)陰起病較急，黃疸前期較短，消化道和呼吸道癥狀明顯，肝脾腫大顯著病程較短，恢復(fù)較徹底139可編輯課件PPT老年人病毒性肝炎60歲以上老年人肝炎發(fā)病率較低臨床上黃疸型常見，黃疸程度重，持續(xù)時(shí)間長淤膽型多見合并癥較多暴發(fā)型少見病死率較高140可編輯課件PPT妊娠期病毒性肝炎產(chǎn)后大出血常見易并發(fā)產(chǎn)后感染（尤其是產(chǎn)道感染）臨床表現(xiàn)重而病理表現(xiàn)相對(duì)輕重肝發(fā)生率高，病死率高對(duì)胎兒有影響（早產(chǎn)，死胎，畸形）HBsAg陽性母親所生嬰兒受HBV感染機(jī)會(huì)高141可編輯課件PPT并發(fā)癥急性病毒性肝炎的并發(fā)癥：脂肪肝肝炎后血膽紅素增高癥2型糖尿病

142可編輯課件PPT慢性肝炎并發(fā)癥肝硬化肝細(xì)胞癌143可編輯課件PPT并發(fā)癥重型病毒性肝炎的并發(fā)癥：出血肝性腦病腦水腫肝腎綜合征繼發(fā)感染144可編輯課件PPT出血(bleeding,hemorrhage)肝臟合成凝血因子減少骨髓造血系統(tǒng)受到抑制DIC及繼發(fā)性纖溶胃黏膜廣泛的糜爛和潰瘍門脈高壓引起食道或胃底曲張靜脈破裂145可編輯課件PPT肝性腦病(hepaticencephalopathy)發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果。血氨及其它毒性物質(zhì)的潴積氨基酸比例失調(diào)假性神經(jīng)遞質(zhì)假說γ-氨基丁酸（GABA）常見誘因上消化道出血、高蛋白飲食、感染、大量排鉀利尿、放腹水、便秘和使用鎮(zhèn)靜劑等。146可編輯課件PPT肝腎綜合征

hepatorenalsyndrome功能性腎衰腎血管痙攣腎內(nèi)血液分流誘因消化道出血、過量利尿、大量放腹水、嚴(yán)重感染、DIC、休克及應(yīng)用損害腎臟的藥物等147可編輯課件PPT腹水(ascites)醛固酮分泌過多導(dǎo)致鈉潴留利鈉激素的減少導(dǎo)致鈉潴留門脈高壓低蛋白血癥肝硬化結(jié)節(jié)壓迫血竇，使肝淋巴液生成增多148可編輯課件PPT繼發(fā)感染

(secondaryinfection)機(jī)體免疫力減退中性粒細(xì)胞功能異常血清補(bǔ)體、纖維連接蛋白、調(diào)理素等低下侵入性診療操作的增加腸道微生態(tài)失調(diào)149可編輯課件PPT實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查Laboratoryandassistexamination150可編輯課件PPT膽紅素測(cè)定

血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度直接膽紅素占總膽紅素的比例對(duì)判斷黃疸性質(zhì)有一定幫助急肝早期尿中尿膽原增加，黃疸期尿膽紅素及尿膽原均增加淤膽型肝炎，膽紅素強(qiáng)陽性而尿膽原可陰性黃疸型肝炎時(shí)血清直接和間接膽紅素均升高，前者幅度高于后者151可編輯課件PPT一、血像急性肝炎：WBC正?；蛏缘停馨图?xì)胞相對(duì)

慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可減少二、肝功能檢查1.血清酶測(cè)定（1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT/GPT）●分布：肝>腎>心>肌肉●血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行●意義：對(duì)判定急、慢性肝炎有一定幫助152可編輯課件PPT（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）●AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重ALT胞漿內(nèi)；AST線粒體內(nèi)（3）γ-GT和ALP(AKP)●兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)γ-GT肝細(xì)胞膜結(jié)合

ALP肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中153可編輯課件PPT3.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低●重型肝炎：可升高預(yù)后較好？●診斷PHC：>500ng/ml，4周以上

200～500ng/ml，8周以上4.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判斷肝臟儲(chǔ)備功能●球蛋白水平對(duì)判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助●白/球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標(biāo)154可編輯課件PPT5.凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度VitK依賴性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝臟合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要檢測(cè)外源性凝血系統(tǒng)中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～16秒PTA＝303PT—8.7×100%

（80%～100%）PTA<20%時(shí)可自發(fā)性出血，<10%時(shí)預(yù)后惡劣淤膽維生素K糾正試驗(yàn)155可編輯課件PPT三、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測(cè)及意義★（一）甲肝病毒培養(yǎng)及電鏡檢測(cè)目前在臨床上均不能常規(guī)開展●ELISA法檢測(cè)抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法?！窨笻AV-IgG檢測(cè)：主要用于人群感染率的調(diào)查（二）乙肝1.“兩對(duì)半”的意義判定有無傳染性？●HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并不能肯定有傳染性。156可編輯課件PPT●抗-HBs：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，病情恢復(fù)?！馠BeAg：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽性者肯定有傳染性，但陰性者不能否定有病毒復(fù)制。●抗-HBe：單看其陽性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBVDAN檢測(cè)?！窨笻Bc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復(fù)制活躍?！窨笻Bc-IgG（＋）：凡有過HBV感染者均可陽性，單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)。2.HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接證據(jù)（—）——提示病毒復(fù)制水平低或已清除HBVDNA定量檢測(cè):病毒復(fù)制、傳染性大小、評(píng)估療效157可編輯課件PPT（三）丙肝●抗-HCV：不是保護(hù)性抗體，陽性者有傳染性●抗HCV-IgM：無早期診斷價(jià)值，持續(xù)陽性預(yù)示慢性化或重癥化●HCVRNA是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)（四）丁肝●HDAg和HDVRNA均是HCV感染的直接證據(jù)●抗HDV-IgM：既可用于早期診斷，也是診斷慢性

HDV感染的敏感指標(biāo)。158可編輯課件PPTccc-DNA：共價(jià)閉合環(huán)狀DNA。是指HBV進(jìn)入肝細(xì)胞后，HBVDNA進(jìn)入細(xì)胞核形成cccDNA，以此為模板合成前基因組mRNA，前基因組mRNA進(jìn)入胞漿作為模板合成負(fù)鏈DNA,再以負(fù)鏈DNA為模板合成正鏈DNA，兩者形成完整的HBVDNA。159可編輯課件PPT丙型肝炎抗病毒治療最佳選擇是：干擾素加利巴韋林HCV-RNA定量檢測(cè)有助于了解：丙型肝炎病毒復(fù)制，抗病毒治療的選擇，療效評(píng)估，HCV定量的高低有助于判斷治療的難易程度及制定抗病毒治療的個(gè)體化方案。160可編輯課件PPT（五）戊肝●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷?！窨笻EV-IgG：可用作回顧性診斷及流行病學(xué)調(diào)查。四、病理學(xué)檢查明確診斷、衡量炎癥活動(dòng)度、肝纖維程度、及評(píng)估療效的金標(biāo)準(zhǔn)常用方法：肝穿刺活檢術(shù)普通HE染色、免疫組化染色五、其他檢查：B超、CT、MRI等161可編輯課件PPT診斷Diagnosis流行病學(xué)：病原學(xué)診斷：臨床診斷：162可編輯課件PPT流行病學(xué)資料秋冬季節(jié)或夏秋季節(jié)出現(xiàn)肝炎流行高峰食物和水型爆發(fā)有助于甲肝和戊肝的診斷有與乙肝患者密切接觸史HBV感染的母親所生嬰兒有不潔注射，輸血，使用血制品等歷史163可編輯課件PPT（二）臨床診斷1.急性肝炎：起病急，黃疸前期癥狀，ALT↑,既往無肝炎史需考慮甲型或戊肝。無黃疸者是急性無黃疸型肝炎。2.慢性肝炎：

(1)炎癥活動(dòng)度:ALT、膽紅素、癥狀。

(2)肝功能損傷度：ALT、TBIL、A、A/G、丙種球蛋白、PTA(3)膠原合成度:PⅢP、PⅢ、LN、HA、Ⅳ膠原

3.重型肝炎：起病15天內(nèi)出現(xiàn)重肝癥狀者為急性重肝，﹥15天為亞重肝。在慢肝基礎(chǔ)為慢重肝。

164可編輯課件PPT（二）臨床診斷4.淤膽型肝炎起病類似急黃肝，但消化道癥狀輕，可有皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝腫大TBIL明顯升高，以DBIL為主PTA〉60%或肌注維生素K一周后PTA60%GGT，AKP，CHO，TBA可明顯升高黃疸持續(xù)3周以上，并除外其他原因所致的肝內(nèi)外梗阻性黃疸165可編輯課件PPT(三)病原學(xué)診斷1.甲肝：抗HAV-IgM(+)2.乙肝：血清HBsAg、HBeAg、HBVDNA、DNAP或抗HBc-IgM當(dāng)中有一項(xiàng)(+)，可確診乙肝?？?HBe或抗-HBc時(shí)，需同時(shí)伴有上述一項(xiàng)(+)，可確診乙肝。HBsAg(+)為無癥狀攜帶者。3.丙肝:抗-HCVIgM、抗-HCVIgG或HCVRNA(+)4.丁肝：HBsAg(+)、抗HD-IgM(+)或HDVRNA(+)5.戊肝：抗HEV-IgM(+)6.TTV:抗TTV(+)或TTVDNA(+)166可編輯課件PPT1.各種原因引起的黃疸：溶血性黃疸肝外梗阻性黃疸2.各種原因引起肝損害：

1.EB病毒和巨細(xì)胞病毒引起肝炎

2.感染引起中毒性肝炎

3.藥物性肝炎

4.酒精性肝炎

5.血吸蟲性肝病

6.肝豆?fàn)詈俗冃?67可編輯課件PPT預(yù)后Prognosis168可編輯課件PPTFattovichGetal.Hepatology1995;LiawYFetal.Liver1989;

IkedaKetal.JHepatol1998.肝硬化失代償期肝硬化肝細(xì)胞癌(HCC)20–23%6–15%12–20%慢性乙型肝炎的自然史慢性乙肝5年后病情的進(jìn)展169可編輯課件PPT治療(Treatment)

急性病毒性肝炎的治療：對(duì)癥支持治療急性丙型肝炎早期應(yīng)用干擾素170可編輯課件PPT治療原則以休息、營養(yǎng)為主輔以適當(dāng)藥物避免飲酒、過度勞累和損害肝臟的藥物171可編輯課件PPT治療慢性病毒性肝炎的治療：整體治療減輕肝臟炎癥、保護(hù)肝細(xì)胞：甘草甜素、聯(lián)苯雙酯、促肝細(xì)胞生長素抗病毒和調(diào)節(jié)免疫的治療：干擾素、核苷類似物172可編輯課件PPT治療慢性病毒性肝炎的治療：免疫調(diào)節(jié)藥：如胸腺肽等。作為輔助用藥，可增強(qiáng)抗病毒藥物的療效抗肝纖維化藥物：種類很少，療效不確切，是將來研究的方向。173可編輯課件PPT慢性肝炎治療（一）治療的最終目標(biāo)：1.清除HBV:使HBsAg清除、產(chǎn)生抗HBs。2.抑制HBV復(fù)制:清除HBeAg、產(chǎn)生抗Hbe使HBVDNA轉(zhuǎn)陰。3.臨床最終消失，肝功能正常，肝活檢可見壞死程度、炎癥活動(dòng)度減低。4.預(yù)防肝硬化和肝癌等并發(fā)最的發(fā)生。5.提高存活率和生命質(zhì)量及延長生存期。174可編輯課件PPT(二）治療方案：抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、改善肝功能和抗肝纖維化的綜合治療。175可編輯課件PPT1.抗病毒（1）干擾素：慢性乙肝治療指征：①HBV在活動(dòng)性復(fù)制②肝炎活動(dòng)③HBVDNSA血濃度低④抗HBcIgM陽性。劑量：300萬－600萬／次療程：6個(gè)月－1年慢性丙肝治療：療程更長，聯(lián)合病毒唑禁忌癥：年齡太小或大，心、肝、腎功能不全。肝硬化失代償期。176可編輯課件PPT（2）核苷類似物：抑制HBVDNA多聚酶和逆轉(zhuǎn)錄酶的活性，使HBVDNA合成終止。拉米呋啶：YMDD變異。

adefovir:對(duì)YMDD變異株有效。

famciclovir:entacavirAra-Amp

磷甲酸鈉177可編輯課件PPT2.護(hù)肝治療（1）肝細(xì)胞膜穩(wěn)定的藥物：易善力、凱西萊（硫普羅寧）、雙環(huán)醇、苦參素。（2）自由基清除劑：維生素E、還原性谷胱甘肽、乙酰半胱氨酸、熊去氧膽酸。（3）促肝細(xì)胞再生的藥物：HGF、IGF-1、（4）降酶藥:甘草酸、肝炎靈、垂盆草沖劑（5）退黃藥：前列腺素E、苦黃、思美泰等178可編輯課件PPT3免疫調(diào)節(jié)：①特異性免疫：乙肝疫苗（±前S）＋佐劑、乙肝疫苗＋乙肝免疫球蛋白、乙肝疫苗＋TCL表位、DNA疫苗.②非特異性免疫：胸腺肽α和國產(chǎn)胸腺肽、免疫核糖核酸、轉(zhuǎn)移因子、云芝多糖、真菌多糖等③細(xì)胞因子：IL-12,IL-2,IFN-γ,

GM-CSF④過繼免疫療法：樹突狀細(xì)胞療法、LAK細(xì)胞過繼免疫療法179可編輯課件PPT4.抗肝纖維化：

γ干擾素

HGFIL-10TGF-β拮抗劑

MMP(基質(zhì)金屬蛋白酶)冬蟲夏草、桃仁等復(fù)方861沖劑、復(fù)方鱉甲軟肝片等180可編輯課件PPT人工肝支持系統(tǒng)181可編輯課件PPT（五）、人工肝治療類型方法功能Ⅰ型（物理型）血液透析、濾過、灌流、吸附。解毒功能為主Ⅱ型（中間型）血漿置換清除毒性產(chǎn)物，補(bǔ)充生物活性物質(zhì)Ⅲ型（生物型）基于培養(yǎng)肝細(xì)胞的體外生物反應(yīng)器生物合成、轉(zhuǎn)化等Ⅳ型（混合型）Ⅲ型與Ⅰ、Ⅱ型混合組成生物合成、轉(zhuǎn)化、解毒等182可編輯課件PPT現(xiàn)代人工肝中的血液凈化技術(shù)血液濾過

連續(xù)性血液濾過透析血液透析

分子吸附再循環(huán)血液灌流血漿置換

選擇性/緩慢性置換183可編輯課件PPT

人工肝支持系統(tǒng)治療適應(yīng)證1)重型病毒性肝炎（包括急性、亞急性、慢性重型肝炎）2)其它原因引起的肝功能衰竭（包括藥物、毒物手術(shù)、創(chuàng)傷、過敏等）3)晚期肝病肝移植的圍手術(shù)期治療4)各種原因引起的高膽紅素血癥（肝內(nèi)膽汁淤積、術(shù)后高膽紅素血癥）、內(nèi)科治療無效者。5)其它適合血液凈化的病例(中毒、胰腺炎、感染性休克、多臟器衰竭、重型SLE、急進(jìn)性腎小球腎炎、自身免疫性疾病等)

184可編輯課件PPT血漿置換185可編輯課件PPT血漿置換模式圖

1.血漿置換治療的時(shí)機(jī)

重型肝炎患者的預(yù)后取決于肝細(xì)胞急性壞死的速度、程度和肝細(xì)胞再生修復(fù)的快慢及毒素和炎性介質(zhì)對(duì)全身各臟器的毒性作用。本組資料表明，血漿置換治療重型肝炎的療效早期＞中期＞晚期，提示早期診斷、把握治療時(shí)機(jī)是提高重型肝炎救治存活率的關(guān)鍵。187可編輯課件PPT4.血漿置換治療組合模式

晚期慢性重型肝炎患者合并肝腎綜合征、肝性腦病時(shí)血漿置換聯(lián)合連續(xù)血液濾過的療效高于單一血漿置換。分組例數(shù)成活死亡生存率χ2檢驗(yàn)P值單純治療組69165323.2%4.7910.02