第3章 (新)感染的證據(jù)

第三章 感染的證據(jù)感染是指病原生物入侵宿主，與宿主免疫防御系統(tǒng)相互作用，引起宿主不同程度病理變化的過程。感染性疾病只是感染的一種較為嚴(yán)重的結(jié)果。一、概述-1Evidenceofinfectionincludesclinicalsignsandsymptoms,informationofinfectionepidemiologyandetiologydiagnosis.Learnmoreabouttheknowledgeofclinicalandepidemicofinfectiousdiseasemayhelpthelaboratoryinetiologydiagnosisofinfection.概述-2臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的主要任務(wù)是為感染性疾病的診斷提供病原學(xué)證據(jù)形態(tài)學(xué)證據(jù)培養(yǎng)與鑒定的證據(jù)免疫學(xué)證據(jù)基于病原體組分檢測的證據(jù)（如抗原檢測和核酸檢測）站在檢驗(yàn)的角度學(xué)習(xí)感染的臨床和流行病學(xué)證據(jù)。第一節(jié) 感染的臨床證據(jù)全身感染的常見癥狀和體征發(fā)熱（fever）定義分類：感染性平；非感染性熱型與感染性疾病及病原體的關(guān)系（提示診斷）（圖1傷寒沙門菌感染？

2漢坦病毒感染？

3瘧原蟲感染？

4登革病毒感染？

5回歸熱螺旋體感染？）全身感染的常見癥狀和體征

2發(fā)疹（eruption）3肝脾腫大Tertiarysyphilisontheface

Thelesionsofvaricella

Varicella-zostervirusinfection

局部感染的常見癥狀和體征呼吸道感染咳痰腸道感染腹瀉泌尿道感染神經(jīng)系統(tǒng)感染運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)感染皮膚感染和血液感染…………有診斷意義的特殊癥狀和體征 感染性疾病特殊癥狀和體征病原體傷寒無欲貌，傷寒玫瑰疹傷寒沙門菌流行性出血熱酒醉樣面容漢坦病毒狂犬病驚恐不安，對聲、光、風(fēng)等極為過敏，并伴喉頭緊縮感，傷口附近感覺異常，有麻、癢、痛及蟻咬感狂犬病毒鉤端螺旋體病腓腸肌刀割樣疼痛鉤端螺旋體登革熱劇烈肌肉和骨關(guān)節(jié)疼痛，呈屈背彎腰的體態(tài)登革病毒百日咳陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴高音調(diào)的雞鳴樣吼聲百日咳桿菌霍亂無痛性腹瀉，腹直肌痙攣性腹痛而不伴里急后重，米泔水樣大便，無糞臭霍亂弧菌第二節(jié) 感染的流行病學(xué)證據(jù) 一、 感染性疾病流行的基本要素

1. 傳染源（infectionsources） （1） 患者（2） 隱性感染者（3） 病原攜帶者（4） 受感染的動(dòng)物

2. 傳播途徑(routeoftransmission)

3. 人群易感性（herdsusceptibility）第二節(jié) 感染的流行病學(xué)證據(jù)二、 有利于感染診斷的其他要素

1年齡

2職業(yè)

3接觸史和生活習(xí)慣

4旅行和變遷情況 第三節(jié) 感染的病原學(xué)證據(jù)、柯赫法則與感染的病原學(xué)證據(jù)柯赫法則1病原微生物一定于感染性疾病個(gè)體中，而在健康的個(gè)體中不存在。2一定能分離和純培養(yǎng)所懷疑的病原微生物。3當(dāng)用分離的病原微生物接種敏感的動(dòng)物模型時(shí)，可以導(dǎo)致相同的疾病。4相同的病原微生物可再次從這種被感染的動(dòng)物模型中分離到?？潞辗▌t作為判斷微生物和感染性疾病之間因果關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)?？潞辗▌t完善與發(fā)展柯赫法則還有待補(bǔ)充和發(fā)展1由于技術(shù)的限制，目前仍有一些微生物不能在體外獲得純培養(yǎng)。2在些感染目前仍然沒在建立相應(yīng)的動(dòng)物模型。3在些細(xì)菌本來不致病，但是當(dāng)菌群失調(diào)、獲得了外來的毒力因子、因創(chuàng)傷或手術(shù)而到達(dá)無菌的深部組織以及宿主免疫缺陷時(shí)而變?yōu)橹虏【?。瑞沃斯法則（Riverspostulates）柯赫法則和許多病毒感染性疾病的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果不符。1在所有患者體內(nèi)均應(yīng)該存在并可以分離到該病毒，而在健康者體內(nèi)并不存在。2該病毒可以從患者體內(nèi)分離并在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)利用宿主細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)。3可以通過微孔濾膜4當(dāng)將原先宿主或相關(guān)生物體和分離的病毒共培養(yǎng)時(shí)，會導(dǎo)致相應(yīng)感染性疾病的發(fā)生。5共培養(yǎng)的宿主體內(nèi)可再次分離到該病毒。6感染后的宿主體內(nèi)可以檢測到相應(yīng)的病毒免疫反應(yīng)。

SARS

病原體的發(fā)現(xiàn)與柯赫法則分子柯赫法則

（MolecularKoch‘s

Postulates）

1致病基因或基因表達(dá)產(chǎn)物始終和毒力表型相關(guān)聯(lián)。2當(dāng)該致病基因滅活或敲除后，微生物即失去致病能力。3當(dāng)導(dǎo)入新的野生型致病基因后，微生物又恢復(fù)了致病性。4致病基因表達(dá)產(chǎn)物誘導(dǎo)產(chǎn)生的抗體可以中和微生物的致病力。二、細(xì)菌感染的病原學(xué)證據(jù)（一） 鏡檢證據(jù) （二） 培養(yǎng)鑒定證據(jù) （三） 免疫學(xué)證據(jù)（四）核酸證據(jù)（一） 鏡檢證據(jù) 大小、形態(tài)、分布（排列）和染色特性主要用于細(xì)菌的初步分群、臨床痰液標(biāo)本的質(zhì)量評估、病原菌的初步診斷和指導(dǎo)進(jìn)一步的鑒定試驗(yàn)。（一） 鏡檢證據(jù)細(xì)菌的染色--常用方法種類：正染色法：細(xì)菌著色單染色法：一種染料。復(fù)合染色法：兩種以上染料革蘭染色、抗酸染色、熒光染色和酶標(biāo)記抗體染色。負(fù)染色法：細(xì)菌不著色，背景著色。常用于莢膜和芽胞的觀察（一） 鏡檢證據(jù) 革蘭染色最常用革蘭染色特征常見病原菌革蘭陽性球形成對或鏈狀排列鏈球菌屬（“矛頭狀”：肺炎鏈球菌），腸球菌屬，消化鏈球菌屬。球形成簇排列葡萄球菌屬，微球菌屬。桿狀桿菌屬（大桿菌，需氧），梭菌屬（厭氧），棒狀桿菌屬（柵欄樣，需氧），丙酸桿菌屬（多形性，厭氧），李斯特菌屬（小桿菌），諾卡菌屬（分枝狀，絲狀，需氧），放線菌屬（分枝狀，絲狀，厭氧）。革蘭陰性

球狀奈瑟菌屬（雙球菌，“腎形”），卡他莫拉菌屬（雙球菌），韋榮球菌屬（厭氧）。桿狀腸桿菌屬（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙門菌、“別針樣”：鼠疫耶爾森菌），假單胞菌屬，類桿菌屬（厭氧），梭形桿菌屬（厭氧），嗜血桿菌屬（多形性），布氏桿菌屬（球桿菌屬），弧菌屬（彎曲狀），彎曲桿菌屬（“海鷗”樣），螺桿菌屬（彎曲狀）革蘭染色難以分辨病原體軍團(tuán)桿菌屬、支原體屬、衣原體屬、立克次體屬、分枝桿菌屬、梅毒螺旋體革蘭染色-例淋病奈瑟菌光鏡圖破傷風(fēng)梭菌光鏡圖線索細(xì)胞光鏡圖革蘭染色-例部分可用于初步診斷的鏡檢證據(jù)抗酸染色熒光染色女性宮頸涂片沙眼衣原體DFA染色陽性Ziehl–Neelsenacid-faststainofsputumcontaining4+tuberclebacilli

抗酸染色抗酸性是指病原體經(jīng)苯酚復(fù)紅初染后能抵抗一定濃度的鹽酸乙醇脫色的特性。1分枝桿菌能抵抗3%的鹽酸乙醇脫色屬強(qiáng)抗酸性。2諾卡菌只能抵抗低濃度的鹽酸乙醇脫色屬部分抗酸性。3部分原蟲也具有抗酸性，但鏡下形態(tài)與細(xì)菌明顯不同，臨床診斷時(shí)要注意鑒別。（二）培養(yǎng)鑒定證據(jù)大多數(shù)病原菌的形態(tài)與染色并無特征性，因此需要用培養(yǎng)的方法來分離與鑒定細(xì)菌。大部分醫(yī)學(xué)重要的細(xì)菌均能夠在半固體營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基上生長。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)不同細(xì)菌的營養(yǎng)需要選擇性接種一種或多種培養(yǎng)基，避免漏檢。（二）培養(yǎng)鑒定證據(jù) 觀察菌落形態(tài)溶血性產(chǎn)色素情況培養(yǎng)條件鑒定觀察菌落形態(tài)菌落大小、形狀、色澤、邊緣、透明度、濕潤度、溶血性、色素情況菌苔溶血性

產(chǎn)色素情況鑒定（三） 免疫學(xué)證據(jù)1抗原檢測有些細(xì)菌即使用生化反應(yīng)也難以區(qū)別，但其細(xì)菌抗原成分卻不同，利用已知的特異抗體測定有無相應(yīng)的細(xì)菌抗原可以確定菌種慬菌型。培養(yǎng)方法不能檢出的細(xì)菌，因尚有抗原存在，在短期內(nèi)仍可被檢出，從而有助于明確病因。個(gè)別情況下還可利用噬菌體對細(xì)菌抗原進(jìn)行型別分析，用于流行病學(xué)追蹤調(diào)查。（三） 免疫學(xué)證據(jù)方法和技術(shù)常用的方法玻片凝集試驗(yàn)其他如對流免疫電泳、放射免疫、酶免疫、氣相色譜等方法臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)（三） 免疫學(xué)證據(jù)常用的方法和技術(shù)臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)（三） 免疫學(xué)證據(jù)2抗體檢測人體受細(xì)菌感染后，經(jīng)一定時(shí)間產(chǎn)生抗體，抗體的滴度隨病原菌感染的過程而增多。因此，用巳知的細(xì)菌或抗原檢測患者體液中有無相應(yīng)抗體及抗體滴度的動(dòng)態(tài)觀察，可輔助診斷。血清學(xué)試驗(yàn)適用于抗原性較強(qiáng)的病原菌。肥達(dá)試驗(yàn)傷寒預(yù)防接種回顧性診斷早期診斷傳統(tǒng)細(xì)菌檢測方法的補(bǔ)充（四）核酸證據(jù)

通過檢測細(xì)菌遺傳物質(zhì)來證明感染的存在也許是病原體檢查最為直接的方法?；蛱结楶CR基因芯片（四）核酸證據(jù)基因探針PCR基因芯片應(yīng)用優(yōu)缺點(diǎn)….軍團(tuán)桿菌屬、支原體屬、衣原體屬、立克次體屬、分枝桿菌屬、梅毒螺旋體（四）核酸證據(jù)基因探針制備核酸探針雜交標(biāo)記物信號知道雜交結(jié)果并判斷病原體的性質(zhì)。2.

PCR特異引物擴(kuò)增瓊脂糖電泳觀察擴(kuò)增結(jié)果，檢出病原體。三、真菌感染的病原學(xué)證據(jù)真菌的病原學(xué)診斷方法包括 鏡檢培養(yǎng) 血清學(xué)試驗(yàn)核酸檢測以鏡檢、培養(yǎng)最為常用

（一） 鏡檢證據(jù) 鏡檢是獲取真菌感染證據(jù)最簡單、快速和高效的實(shí)驗(yàn)室診斷方法。高倍鏡、油鏡菌絲、孢子分直接涂片法

10%－30%NaOH染色涂片法革蘭染色、乳酸酚棉籃染色、印度墨汁染色、剛果白染色、果莫里六胺銀染色、過腆酸錫夫染色 鏡檢證據(jù) 真菌染色方法和應(yīng)用染色方法臨床應(yīng)用革蘭染色屬細(xì)菌鑒別染色法，也用于真菌。假絲酵母菌和隱球菌呈革蘭陽性。乳酸酚棉籃染色適合真菌染色的強(qiáng)酸性染料，主要用于絲狀真菌及其培養(yǎng)后特征性的分生孢子的染色。印度墨汁染色在黑色的背景中使細(xì)菌莢膜或真菌孢子周圍呈現(xiàn)透亮區(qū)，常用于自腦脊液標(biāo)本的產(chǎn)莢膜的細(xì)菌和隱球菌。剛果白染色熒光素與真菌細(xì)胞壁上的纖維素結(jié)合，在紫外光激發(fā)下，發(fā)出籃白色熒光。適用于各種臨床標(biāo)本的真菌檢測。與KOH合用，熒光色更亮。果莫里六胺銀染色常用于真菌和肺囊蟲的包囊期染色。主要用于鑒定肺、支氣管組織中的肺囊蟲和各種組織和細(xì)胞中的真菌，是測定真菌各成分的最好方法。過腆酸錫夫染色可以使真菌各成分著色，迅速鑒定菌絲型霉菌和酵母，諾卡氏菌難染色，皮炎芽生菌呈多色。真菌染色方法和應(yīng)用-例（二）培養(yǎng)證據(jù)真菌的確診需要培養(yǎng)和鑒定。培養(yǎng)基普通培養(yǎng)基特殊培養(yǎng)基溫度25－28度雙相性真菌可隨溫度變化而發(fā)生菌落形態(tài)及結(jié)構(gòu)的變化，26度時(shí)為菌絲相，37度時(shí)為酵母相。真菌培養(yǎng)過程中所表現(xiàn)出的生長速度以及培養(yǎng)后的大小、形態(tài)、顏色、質(zhì)地和氣味等均有利于真菌的初步鑒定，純培養(yǎng)菌落的進(jìn)一步染色鏡檢和生化試驗(yàn)有利于真菌的確診。（二）培養(yǎng)證據(jù)培養(yǎng)證據(jù)培養(yǎng)方法培養(yǎng)溫度菌落形態(tài)雙相真菌免疫學(xué)證據(jù)核酸證據(jù)（三）其他證據(jù)血清學(xué)試驗(yàn)有助于侵襲性真菌的診斷DNA探針技術(shù)可以縮短雙相真菌的培養(yǎng)時(shí)間四、病毒感染的病原學(xué)證據(jù) 病毒感染的病原學(xué)證據(jù)包括

鏡檢證據(jù)培養(yǎng)證據(jù)免疫學(xué)證據(jù)核酸證據(jù)。四、 病毒感染的病原學(xué)證據(jù) （一） 鏡檢證據(jù) 光學(xué)顯微鏡檢查電子顯微鏡檢查適應(yīng)癥 單純皰疹病毒感染患者的宮頸巴氏涂片SARS-CoV（PUMC01株）病毒顆粒電鏡負(fù)染照片（

18000）（二） 培養(yǎng)的證據(jù)培養(yǎng)細(xì)胞中是否有病毒復(fù)制的方法有:①觀察病毒感染細(xì)胞后出現(xiàn)的細(xì)胞病變效應(yīng)（cytopathiceffects，CPE）。②觀察病毒感染細(xì)胞的紅細(xì)胞吸附現(xiàn)象（hemadsorption）。③檢測病毒感染細(xì)胞分泌的干擾素④通過熒光抗體技術(shù)檢測病毒感染細(xì)胞中的病毒抗原。細(xì)胞培養(yǎng)-例SARS-CoV（PUMC01株）感染Vero-E6細(xì)胞晚期CPE（

100）表現(xiàn)（三） 免疫學(xué)證據(jù)免疫學(xué)證據(jù)包括檢測病毒抗原的直接證據(jù)檢測病毒感染后抗體滴度變化的間接證據(jù)（三） 免疫學(xué)證據(jù) 1抗原檢測 原理巳知抗體來檢測臨床標(biāo)本或細(xì)胞培養(yǎng)物中相應(yīng)的病毒，以證明病毒的存在。常用方法有免疫熒光法抗原的檢測和定位酶免疫法定量檢測可溶性抗原放射免疫法定量檢測可溶性抗原膠乳凝集法簡單、快速的抗原檢測方法（三） 免疫學(xué)證據(jù) 2