意大利米蘭整骨技術(shù)的案例分享-之評(píng)估篇

意大利米蘭整骨技術(shù)的案例分享——之評(píng)估篇什么是整骨治療？整骨治療(Osteopathicmedicine)又稱療骨術(shù)(Osleopathy)或按骨術(shù)。通過(guò)協(xié)調(diào)外部環(huán)境和人體內(nèi)部因素的關(guān)系來(lái)提高人體自愈的能力，幫助身體自我修復(fù)，是非侵入性非藥物性的手法治療。19世紀(jì)末AndrewTaylorStill（1828-1917）醫(yī)生在美國(guó)創(chuàng)立這種治療方法，從事這方面的專業(yè)人員被稱為整骨師。史提爾認(rèn)為

,一切疾病都是因骨骼障礙引起,因此,通過(guò)對(duì)肌肉與骨骼的按壓可以調(diào)整人體的機(jī)能,從而達(dá)到治病的目的。整骨技術(shù)如何運(yùn)用到治療中？分享一例整骨技術(shù)在慢性腰背痛患者治療中的應(yīng)用。一主觀資料（Subjective）1、基本信息姓名:丁X

，性別：男，年齡：27，職業(yè)：IT2、主訴：（1）腰部不適10余年，加重半年。（2）患者14歲時(shí)扔鉛球?qū)е卵繐p傷（腰部扭轉(zhuǎn)發(fā)力過(guò)猛），聽(tīng)到聲響，當(dāng)時(shí)倒地疼痛難忍，MRI顯示L4椎體有滑脫（余不詳），無(wú)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙，無(wú)大小便功能障礙。（3）當(dāng)時(shí)醫(yī)生建議手術(shù)，患者選擇保守治療：臥床休息、腰椎牽引、理療、口服止痛藥（無(wú)改善）。（4）兩個(gè)月后病情穩(wěn)定，疼痛消失，但仍時(shí)有不適，不影響日常生活，且能完成大強(qiáng)度體育對(duì)抗運(yùn)動(dòng)。（5）今年三月，患者主訴由于工作長(zhǎng)期久坐，睡軟床，并在一次搬家后過(guò)度勞累致腰痛再次發(fā)作，醫(yī)生同樣建議手術(shù)，患者仍堅(jiān)持保守治療，臥床休息一周后癥狀稍緩解，但不能彎腰且步行時(shí)腰痛持續(xù)。3、既往史：（1）既往體健，無(wú)雙下肢同時(shí)放電感，近期無(wú)明顯消瘦。（2）走路時(shí)無(wú)踩棉花感，二便正常。（3）行腰椎MRI顯示（2017年7月）：L4椎體不穩(wěn)，L4/L5椎間盤突出，伴椎管狹窄。4、藥物史：（1）無(wú)服用藥物5、臨床診斷：（1）腰椎間盤突出癥6、目前癥狀：（1）夜間腰部無(wú)疼痛，睡眠質(zhì)量可。（2）晨起時(shí)腰部有輕微不適感，但無(wú)活動(dòng)受限。（3）用力咳嗽、噴嚏時(shí)腰部不適（一過(guò)性脹痛），無(wú)下肢放射痛。（4）用力排便時(shí)偶有腰部不適感。（5）站立2min左右及步行時(shí)會(huì)出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛（淺層酸脹痛為主，壓痛）休息后緩解；過(guò)度勞累后癥狀加重,VAS主訴3-4分。（6）24小時(shí)癥狀：下午下班時(shí)腰部最為不適（酸脹），早上起床適當(dāng)活動(dòng)后約8、9點(diǎn)最舒適。（7）睡眠時(shí)仰臥腰部不適感加重，側(cè)臥休息較舒適。（8）倒走腰痛癥狀會(huì)緩解（緩解時(shí)間超過(guò)30min）。（9）患者日常生活活動(dòng)不受限。二客觀資料(Objective)觀察（功能質(zhì)量表現(xiàn)）（1）站立位：前彎腰30°時(shí)，腰部出現(xiàn)刺痛（VAS：4—5分）；脊柱屈曲困難、髖關(guān)節(jié)屈曲困難。（2）坐位：彎腰活動(dòng)不受限且無(wú)疼痛。（3）步態(tài)分析：步行過(guò)程中站立中期雙側(cè)髖伸及膝伸不足，雙側(cè)骨盆旋轉(zhuǎn)及側(cè)移角度過(guò)大。步行時(shí)身體重心多位于左側(cè)。觀察（姿勢(shì)評(píng)估）（1）正面觀：胸鎖乳突肌下段過(guò)度活化、腹直肌存在間隔，斜腹優(yōu)勢(shì)；雙側(cè)肋骨輕度外翻,兩乳頭不等高。（2）后面觀：頭右側(cè)屈右旋；右肩稍高；右側(cè)肩胛下角稍高于左側(cè)；右側(cè)肩胛內(nèi)緣稍凸起，左側(cè)軀干與上肢間隙稍大于右側(cè)；雙側(cè)豎脊肌不對(duì)稱，左側(cè)下段豎脊肌活化；兩側(cè)臀肌扁平，臀肌外上1/4萎縮；骨盆左側(cè)移右旋；左側(cè)髂棘稍高于右側(cè)；雙側(cè)腘繩肌下2/3過(guò)度活化；右大腿內(nèi)收切跡；右側(cè)小腿圍度較左側(cè)小腿細(xì)。（3）側(cè)面觀：頭前移、骨盆后移前傾、髖關(guān)節(jié)屈曲、雙膝關(guān)節(jié)屈曲（左膝屈曲較右側(cè)多）。三

評(píng)估（Assessment）動(dòng)作模式評(píng)估（1）屈頸測(cè)試：正常（排除頸深屈肌控制不足）。（2）仰臥卷腹測(cè)試：正常（腹直肌優(yōu)先于髂腰肌活化）。（3）髖后伸測(cè)試：雙側(cè)腘繩肌過(guò)度活化、臀大肌抑制。（4）髖外展測(cè)試：左側(cè)髖上提（腰方肌活化）、髖前屈（闊筋膜張肌過(guò)度活化）；骨盆旋后（軀干控制不足）；臀中肌抑制。（5）單腿支撐測(cè)試：右側(cè)睜眼不能保持15S，髖策略代償；（懷疑本體感覺(jué)減退，需進(jìn)行本體感覺(jué)評(píng)估）左側(cè)正常。（6）呼吸模式測(cè)試：哥特式呼吸、豎脊肌過(guò)度活化；吸氣時(shí)橫隔下降困難，肋骨外翻，腹內(nèi)壓不足。（7）觸診：左側(cè)髂嵴、髂后上棘高于右側(cè)；雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)有壓痛；骨盆右旋；雙側(cè)梨狀肌壓痛；L4、L5棘突壓痛，余正常。整骨測(cè)試（dysfunction）（1）站立位屈曲測(cè)試：+（2）坐立位屈曲：-（3）Stroke測(cè)試（鶴立測(cè)試）：左側(cè)+（4）雙下肢長(zhǎng)度：右側(cè)-9mm（5）髂骨：左側(cè)后髂（6）骶骨：R/R（（右軸右旋）（7）髖關(guān)節(jié)：左側(cè)外旋位、右側(cè)外旋位、內(nèi)收位、前位。（8）脛骨：雙側(cè)前位、左側(cè)內(nèi)旋、右側(cè)外旋。（9）腓骨：左側(cè)近端后位，遠(yuǎn)端前位。（10）距骨：左側(cè)前距，右側(cè)后距。（11）跟骨：左側(cè)外翻，右側(cè)內(nèi)翻。（12）距下關(guān)節(jié)：左側(cè)旋前，右側(cè)旋后。（13）舟骨：左側(cè)內(nèi)旋（14）骰骨：左側(cè)外旋（15）第一跖列：左側(cè)下位（16）C4：FRSR（屈曲位右側(cè)屈右旋）（17）T6：ERSL（伸展位左側(cè)屈左旋）（18）L4：FRSR（屈曲位右側(cè)屈右旋）肌肉長(zhǎng)度測(cè)試（1）托馬斯測(cè)試：（雙側(cè)髂腰肌緊張、雙側(cè)股直肌緊張）。（2）腰方肌長(zhǎng)度測(cè)試：雙側(cè)緊張。（3）Ober測(cè)試：雙側(cè)髂脛束緊張。（4）梨狀肌長(zhǎng)度測(cè)試：雙側(cè)緊張。（5）腘繩肌長(zhǎng)度測(cè)試：雙側(cè)緊張。（6）腓腸肌測(cè)試：右側(cè)緊張。（7）余正常。其他檢查（1）MMT：雙側(cè)臀中肌、臀大肌4級(jí)，余正常。（2）神經(jīng)張力測(cè)試：雙側(cè)拉塞格斯測(cè)試與Slump（萎靡測(cè)試）正常。（3）感覺(jué)評(píng)估：深、淺感覺(jué)正常。（4）神經(jīng)反射：生理反射存在，病理反射未引出。（5）椎間盤擠壓實(shí)驗(yàn)：陰性。（6）鞋底磨損：左側(cè)鞋跟內(nèi)側(cè)，右側(cè)鞋跟外側(cè)磨損較嚴(yán)重。四分析（Analysis）通過(guò)觀察及姿勢(shì)評(píng)估分析得出（1）患者有可能存在雙下肢長(zhǎng)度不等長(zhǎng)（骨盆、肩膀不等高）；需要進(jìn)行下肢生物力學(xué)評(píng)估。（2）可能存在呼吸模式異常:肋骨外翻、輔助呼吸肌過(guò)度活化（深層頸屈肌控制不足）、斜腹優(yōu)勢(shì)（腹內(nèi)壓不足），需要進(jìn)行呼吸模式評(píng)估。（3）豎脊肌及腘繩肌過(guò)度活化，臀肌抑制（下交叉綜合征）；需要進(jìn)行肌肉長(zhǎng)度測(cè)試及肌力評(píng)估、動(dòng)作模式評(píng)估。通過(guò)動(dòng)作模式評(píng)估、整骨測(cè)試等?？圃u(píng)估得出（1）患者腰部癥狀與椎間盤突出癥狀不符；囑患者收腹步行時(shí)，腰痛有緩解；提示患者腰痛與腹內(nèi)壓不足有關(guān)。（2）由于患者腰椎不穩(wěn)及腹內(nèi)壓不足，過(guò)度的肩胸呼吸會(huì)加重患者的腰椎前凸，淺層大肌群過(guò)度活化，所以應(yīng)建立正確的呼吸模式，避免錯(cuò)誤的呼吸模式激惹患者腰部癥狀。（3）患者癥狀多數(shù)是由下肢功能障礙引起?，F(xiàn)可以確定患者腰痛是由于骨盆不對(duì)稱導(dǎo)致（因?yàn)楣桥枋茄档牡鬃?，患者存在結(jié)構(gòu)性長(zhǎng)短腿，所以在步行時(shí)腰椎剪切力過(guò)大導(dǎo)致腰痛；由于骨盆的不隊(duì)稱，脊柱產(chǎn)生代償性功能失常，胸椎的靈活及頸椎的平衡會(huì)直接影響腰椎的穩(wěn)定）。為了緩解腰部癥狀，需進(jìn)行脊柱整骨。（本篇文章整骨專業(yè)術(shù)語(yǔ)較復(fù)雜，理解較困難。可參考合記出版社書(shū)籍《徒手復(fù)健醫(yī)學(xué)》）（4）下肢生物力學(xué)異常：由于存在長(zhǎng)短腿，鞋底磨損（左側(cè)內(nèi)側(cè)、右側(cè)外側(cè)）及整骨測(cè)試得出：患者可能通過(guò)左側(cè)下肢過(guò)度外旋前來(lái)代償性縮短下肢(髂骨后髂），右側(cè)下肢足內(nèi)旋來(lái)代償延長(zhǎng)下肢。需要進(jìn)行足部整骨及配置ICB生物力學(xué)矯形鞋墊來(lái)守住力線。（ICB處方不是本篇的討論重點(diǎn)）。五康復(fù)診斷（1）步行時(shí)疼痛（VAS：3分）（2）站立彎腰時(shí)疼痛（VAS：5分）六計(jì)劃（Planing）溝通后治療方式（1）患者L4