妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜診療共識要點解讀

妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫瘢診療共識要點解讀（全文）特發(fā)性血小板減少性紫瘢（idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP）是指外周血血小板計數(shù)減少的良性血液系統(tǒng)疾患，好發(fā)于20~40歲育齡期女性。其機制是機體產(chǎn)生自身血小板抗體，造成血小板破壞，同時伴有血小板生成障礙，導(dǎo)致血小板計數(shù)減少，故又命名為免疫性血小板減少癥。1996年，英國血液學(xué)會母胎血液學(xué)組首次針對妊娠合并ITP制訂診治指南［1］。23年英國血液學(xué)會和2011年美國血液學(xué)會制訂的關(guān)于ITP的診治指南，以及2010年由北美洲、歐洲和澳大利亞的22名專家共同發(fā)表的國際共識（簡稱國際共識）中，均有部分內(nèi)容涉及妊娠合并ITP的診療建議［2-4］。但妊娠合并ITP患病率較低，缺乏充足的隨機對照臨床研究，各指南的診治建議主要基于臨床經(jīng)驗以及專家共識。2014年日本血液學(xué)會、產(chǎn)科學(xué)會、兒科學(xué)會及麻醉學(xué)會針對妊娠合并ITP臨床中關(guān)注的具體問題制訂了診療共識［5］?，F(xiàn)介紹該診療共識的主要觀點，并結(jié)合文獻(xiàn)及臨床診治經(jīng)驗進(jìn)行解讀。該診療共識中出現(xiàn)的證據(jù)等級由推薦強度和證據(jù)性質(zhì)2部分組成。推薦強度分為2級：1級為強烈推薦，指信賴度高的證據(jù)，幾乎所有研究中良好結(jié)局多于不良結(jié)局；2級為一般推薦，指雖然良好結(jié)局多于不良結(jié)局，但信賴度較低。證據(jù)性質(zhì)分為3類：A類指在多數(shù)隨機對照試驗及臨床觀察研究中有確定的證據(jù)；B類指在隨機對照試驗中肯定性有限，但在臨床觀察研究中得到肯定性的證據(jù)；C類指在存在明顯不足的隨機對照試驗中得到的證據(jù)，或在臨床觀察研究中得到的一般結(jié)論或間接結(jié)論。一、ITP患者可否妊娠？目前尚無明確的關(guān)于維持妊娠所需血小板數(shù)目的共識，但妊娠前血小板計數(shù)＜（20~30）X109/L、有出血癥狀且控制困難、對治療無效或有嚴(yán)重合并癥（糖尿病、高血壓、脂代謝異常、腎病、自身免疫系統(tǒng)疾病或既往存在血栓病史）者不建議妊娠（推薦級別2C）。建議對ITP要求妊娠的患者，妊娠前應(yīng)充分告知以下幾點：（1）雖然妊娠期出血風(fēng)險相對較低，但仍存在發(fā)生嚴(yán)重出血（尤其是新生兒顱內(nèi)出血）的風(fēng)險。（2）抗心磷脂抗體陽性者，流產(chǎn)及動靜脈血栓形成的風(fēng)險增加，若既往存在流產(chǎn)史或血栓病史，建議使用肝素抗凝治療。（3）妊娠過程中存在血小板計數(shù)進(jìn)一步降低的可能，必要時需要治療。（4）妊娠期對血小板減少的治療可能引起高血壓、糖尿病、脂代謝異常等相關(guān)并發(fā)癥。【解讀】血小板計數(shù)〉（20~30）X109/L的ITP患者自發(fā)出血的風(fēng)險相對較低，如果患者對治療有效，妊娠期出血大多可控制，且妊娠期處于生理性高凝狀態(tài)，因此ITP患者因出血導(dǎo)致無法繼續(xù)妊娠的可能性較低。雖然尚無臨床研究報道ITP患者妊娠及分娩的禁忌證，但如果妊娠前血小板重度減少伴出血傾向、且治療無效，考慮到多數(shù)患者妊娠期血小板計數(shù)將進(jìn)一步降低，在自發(fā)出血無法控制的情況下，母兒將處于危險狀況，故上述情況不建議妊娠［3-8］。二、有妊娠需求的ITP患者是否推薦妊娠前行脾切除？ITP患者血小板計數(shù)＜(20~30)X1Q9/L，且對糖皮質(zhì)激素或大劑量丙種球蛋白(簡稱丙球)治療無效，或糖皮質(zhì)激素治療存在嚴(yán)重不良反應(yīng)時，可考慮在妊娠前行脾切除(推薦級別2C)。對于大劑量丙球治療有效，但預(yù)計妊娠期需要反復(fù)使用者，亦可以考慮在妊娠前行脾切除。【解讀】目前其他指南中并無ITP患者妊娠前行脾切除的指征。既往臨床研究顯示，ITP患者半數(shù)以上在妊娠期會出現(xiàn)血小板計數(shù)進(jìn)一步下降［2,91當(dāng)血小板計數(shù)＜(20~30)X109/L且伴有出血癥狀時，需要進(jìn)行治療?；谌焉锲谥委煱踩耘c致畸性的考慮，目前藥物治療僅限于糖皮質(zhì)激素或丙球。故對于妊娠前糖皮質(zhì)激素、丙球治療無效或激素不良反應(yīng)嚴(yán)重者，可考慮于妊娠前行脾切除。此外，若妊娠前血小板計數(shù)重度減少，但既往丙球治療有效者，則妊娠期有反復(fù)使用或在妊娠早期即需使用丙球的可能，考慮到輸注血制品潛在副作用、治療敏感性降低及經(jīng)濟(jì)費用較高等因素，此類患者可于妊娠前行脾切除。臨床上應(yīng)注意，妊娠前已行脾切除的患者體內(nèi)仍存在抗血小板抗體，這些抗體可通過胎盤，有研究認(rèn)為可能增加新生兒血小板減少癥的發(fā)生風(fēng)險［9-10］。三、妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血小板減少的鑒別診斷妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血小板減少時，推薦行以下檢查（推薦級別2C）:（1）外周血全血細(xì)胞常規(guī)分析及血涂片：可了解血小板凝集情況，有無破碎紅細(xì)胞，白細(xì)胞有無形態(tài)及數(shù)目異常。（2）肝、腎功能檢查。（3）監(jiān)測血壓。（4）尿常規(guī)（蛋白、潛血、沉渣）。目前尚無確切的檢查可明確妊娠首發(fā)的血小板減少的病因，故妊娠期ITP的診斷為排除診斷。當(dāng)鑒別存在困難時，血小板計數(shù)＜50X1Q9/L者應(yīng)按ITP處理。【解讀】妊娠期血小板減少的發(fā)生率約為10%，其病因主要為妊娠期血小板減少癥（gestationalthrombocytopenia，GT），約占70%。GT一般為不明原因的血小板輕度減低，血小板計數(shù)常在70X109/L以上，產(chǎn)后1~2個月恢復(fù)正常，不發(fā)生新生兒血小板減少。其次為妊娠期高血壓疾病引起的血小板減少，約占20%。ITP引起的血小板減少不足10%，其他原因還有血栓性血小板減少性紫瘢/溶血性尿毒癥綜合征、抗磷脂綜合征、血栓性微血管障礙及彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedordiffuseintravascularcoagulatio，DIC）等［8］。因此妊娠期首發(fā)的血小板減少應(yīng)進(jìn)行相關(guān)鑒別診斷。鑒別診斷時，首先行外周血涂片，除外先天性巨大血小板減少癥、假性血小板減少癥、白血病等。若存在破碎紅細(xì)胞、可疑血栓性微血管障礙和DIC時，應(yīng)進(jìn)行凝血功能及腎功能檢查。肝功能檢查可除外肝臟疾病。同時還需除外可導(dǎo)致血小板減少的感染性疾病［幽門螺旋桿菌（helicobacterpyloriHp）、丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒感染］［4-5。合并高血壓及蛋白尿時應(yīng)考慮子癇前期或溶血、肝酶升高和血小板減少（hemolysis,elevatedliverenzymes,andlowplateletsHELLP）綜合征。如果不伴白細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)異常、淋巴結(jié)腫大等癥狀，則不需要進(jìn)行骨髓穿刺。目前多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，ITP患者并非均存在抗血小板抗體升高，美國血液學(xué)會指南認(rèn)為，抗血小板抗體不是必需的檢查項目［4］。妊娠期首次出現(xiàn)的血小板減少，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行抗磷脂綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病的篩查［2,8。四、建議妊娠期應(yīng)維持的血小板數(shù)目妊娠早期及中期，無出血癥狀時，建議維持血小板計數(shù)＞30x109/L（推薦級別2C）?！窘庾x】妊娠期應(yīng)維持的血小板數(shù)目尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)。該診療共識認(rèn)為，無出血癥狀的ITP患者，妊娠早期及中期維持血小板計數(shù)＞30x109/L時不需要治療，與非妊娠期ITP患者的治療指征一致。此觀點與美國血液學(xué)會、英國血液學(xué)會及國際共識［2-4］均一致。但這部分患者妊娠期需要嚴(yán)密監(jiān)測。若妊娠早中期需進(jìn)行有創(chuàng)操作，應(yīng)通過治療使血小板計數(shù)升高。五、妊娠合并ITP的治療妊娠合并ITP的治療推薦使用糖皮質(zhì)激素或丙球（推薦級別1C）。治療方案應(yīng)結(jié)合患者孕周及其他合并癥綜合考慮。有出血傾向者推薦以下治療方案：（1）輕微出血傾向：同妊娠前治療，使用激素者維持妊娠前用量。（2）明顯出血傾向：起始劑量為潑尼松10~20mg/d，起效后逐漸減至維持量510mg。（3）妊娠前首次診斷者出現(xiàn)明顯血小板減少及出血傾向：起始劑量為潑尼松0.5~1mg/（kgd），血小板計數(shù)維持（20~30）X109/L以上且出血傾向改善后2周可逐漸減量。（4）嚴(yán)重出血傾向：期待快速起效時，可考慮大劑量的丙球0.4g/（kgd）持續(xù)3~5d,或甲基潑尼松龍1g/d持續(xù)3d,同時可輸注血小板。（5）糖皮質(zhì)激素和丙球可同時使用?！窘庾x】英國血液學(xué)會、美國血液學(xué)會、國際共識等既往指南主要以血小板計數(shù)結(jié)合出血傾向為治療指征［2-4］。與既往指南不同，該診療共識主要根據(jù)出血傾向的嚴(yán)重程度推薦治療方案。臨床研究顯示，妊娠期血小板重度減少的患者并不一定出現(xiàn)明顯出血傾向，母兒不良結(jié)局也并不單純與血小板數(shù)目正相關(guān)［11-12］。因此，治療指征應(yīng)更多考慮出血傾向及其嚴(yán)重程度。該診療共識推薦妊娠期ITP的藥物治療首選服糖皮質(zhì)激素，與既往指南一致，但該診療共識推薦的劑量更為保守。目前妊娠合并ITP采用糖皮質(zhì)激素治療的不良反應(yīng)已受到關(guān)注，當(dāng)潑尼松劑量＞15mg/d時，增加早產(chǎn)、子癇前期、胎兒生長受限以及先天性出生缺陷的風(fēng)險［13］。但目前并沒有充足的隨機對照臨床研究明確潑尼松劑量與母體并發(fā)癥及胎兒遠(yuǎn)期影響的關(guān)系，故該診療共識認(rèn)為應(yīng)該避免長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素。為降低糖皮質(zhì)激素治療帶來的相關(guān)并發(fā)癥，以最低治療劑量使血小板計數(shù)維持在相對安全的水平更為適宜，并非一定要以血小板計數(shù)恢復(fù)正常為目標(biāo)。六、Hp陽性的ITP患者妊娠期除菌治療的安全性和指征ITP患者如果合并Hp陽性，在非妊娠期經(jīng)除菌治療后，50%以上的患者血小板計數(shù)可上升。但妊娠期除菌治療應(yīng)權(quán)衡藥物對胎兒的影響（推薦級別2C）?！窘庾x】研究顯示，Hp陽性的非妊娠期ITP患者除菌治療后，50%以上可出現(xiàn)持續(xù)性血小板升高，認(rèn)為有必要進(jìn)行除菌治療［14-15］。但I(xiàn)TP患者在妊娠期聯(lián)合使用除菌治療相關(guān)藥物（氨芐西林、克拉霉素、質(zhì)子泵抑制劑等）的安全性及有效性尚缺乏對照研究。故該診療共識推薦Hp陽性的ITP患者應(yīng)在妊娠前接受除菌治療。妊娠期首次發(fā)現(xiàn)Hp陽性，考慮到大部分患者糖皮質(zhì)激素或丙球治療同樣有效，故不推薦妊娠期進(jìn)行除菌治療，但應(yīng)在產(chǎn)后接受除菌治療。如果妊娠期Hp陽性患者對其他藥物治療無效，繼續(xù)妊娠風(fēng)險較高時，可權(quán)衡除菌治療的安全性及有效性，在妊娠8~12周后慎重使用。七、妊娠期血小板生成素（thrombopoietin，TPO）受體激動劑的使用除必要情況下，不建議妊娠期使用TPO受體激動劑（推薦級別1C）。【解讀】國際共識提出，TPO受體激動劑有一定毒性，故不推薦妊娠期使用［3］°Gernsheimer等［7］也認(rèn)為，目前沒有妊娠期使用TPO受體激動劑的報道，對胎兒的影響尚不明確，故不推薦使用。該診療共識認(rèn)為，妊娠前使用TPO受體激動劑治療者，如果有妊娠要求應(yīng)停止使用，改用糖皮質(zhì)激素，待血小板穩(wěn)定后再妊娠。八、妊娠期脾切除適應(yīng)證妊娠期脾切除誘發(fā)流產(chǎn)的風(fēng)險較高，不推薦進(jìn)行（推薦級別1C）。【解讀】英國血液學(xué)會、美國血液學(xué)會、國際共識的指南認(rèn)為，妊娠早期脾切除流產(chǎn)風(fēng)險較大，妊娠29周以后受增大子宮的影響，脾切除困難，故推薦可在妊娠中期行腹腔鏡下脾切除，其指征為糖皮質(zhì)激素和丙球治療后血小板計數(shù)仍＜10X1Q9/L、且存在出血傾向的難治性患者［2-4］。但目前臨床上有必要在妊娠期進(jìn)行脾切除的病例非常少，僅限于個案報道，尚缺乏安全性及有效性的對照研究，其出血及流產(chǎn)的風(fēng)險無法評估，故該診療共識并不推薦。九、是否應(yīng)預(yù)防靜脈血栓ITP本身不是靜脈血栓形成的高危因素，若存在血栓形成的其他高危因素可考慮預(yù)防治療°ITP并不增加不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)的風(fēng)險（推薦級別2C）?！窘庾x】目前尚未檢索到ITP增加血栓形成風(fēng)險的報道。部分ITP患者合并抗磷脂綜合征，對于抗心磷脂抗體陽性的ITP患者，如果存在血栓形成的高危因素，應(yīng)考慮在妊娠期及產(chǎn)后使用低分子肝素抗凝［16］。針對低分子肝素導(dǎo)致血小板進(jìn)一步降低的顧慮，Gernsheimer等［8］根據(jù)臨床經(jīng)驗提出，血小板計數(shù)＞50x109/L時抗凝治療是安全的。當(dāng)ITP患者出現(xiàn)嚴(yán)重血小板減少時，應(yīng)警惕因血栓形成而導(dǎo)致的血小板進(jìn)一步減少。十、ITP患者的分娩時機及分娩方式妊娠合并ITP的患者，原則上可等待自然臨產(chǎn)，但應(yīng)結(jié)合宮頸成熟度，在足月后考慮計劃分娩（推薦級別2C）。血小板計數(shù)控制正常的情況下，可等待自然臨產(chǎn)。如果超過預(yù)產(chǎn)期、具有產(chǎn)科引產(chǎn)指征、胎膜早破無宮縮，可考慮人工引產(chǎn)。隨著孕周增大，多數(shù)患者血小板計數(shù)進(jìn)一步降低，尤其在妊娠晚期可能會顯著下降，故在妊娠37周后結(jié)合宮頸成熟度可考慮計劃分娩。如果患者對標(biāo)準(zhǔn)治療無效，血小板進(jìn)行性下降或存在出血傾向時，可遵循以下原則計劃分娩：妊娠不足34周者，盡可能保守治療，延長孕周；妊娠34周后，則考慮終止妊娠。根據(jù)產(chǎn)科指征選擇分娩方式。經(jīng)陰道分娩者建議血小板計數(shù)＞50x109/L；椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)者建議血小板計數(shù)＞80x109/L?？稍诜置淝笆褂锰瞧べ|(zhì)激素或大劑量丙球治療（推薦級別2C）。為達(dá)到上述血小板計數(shù)安全閾值，預(yù)產(chǎn)期前2月時，如果血小板計數(shù)＜50x109/L，推薦服潑尼松，起始劑量為10mg/d，根據(jù)血小板上升情況必要時可增加劑量;或計劃分娩前輸入丙球0.4g/（kgd）持續(xù)5d。對丙球或糖皮質(zhì)激素治療無效者，分娩前備血小板?！窘庾x】關(guān)于妊娠合并ITP患者的分娩時機，既往指南并無明確觀點。該診療共識提出的分娩時機，還應(yīng)結(jié)合血小板數(shù)目、藥物治療的有效性、是否伴有產(chǎn)科并發(fā)癥、胎兒成熟度及宮內(nèi)情況、以及醫(yī)院血源供給及綜合救治能力等多方面因素綜合評估。關(guān)于妊娠合并ITP患者的分娩方式，美國血液學(xué)會提出，既往妊娠期發(fā)生胎兒顱內(nèi)出血、或分娩的新生兒有顱內(nèi)出血病史者，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠［4］。但有臨床對照研究發(fā)現(xiàn)，并沒有證據(jù)證實血小板減少患者剖宮產(chǎn)較陰道分娩更能避免新生兒顱內(nèi)出血［3］。已報道的新生兒出血性并發(fā)癥多發(fā)生在生后24~48h（此時血小板數(shù)目最低），并未顯示與分娩方式有明確相關(guān)性［3,8。故妊娠合并ITP患者的分娩方式應(yīng)由產(chǎn)科指征決定，同時應(yīng)避免采取可能引起胎兒或新生兒出血的操作，如胎兒頭皮取血、胎吸、產(chǎn)鉗助產(chǎn)等。目前尚無分娩時血小板數(shù)目的明確閾值。多數(shù)臨床研究認(rèn)為，胎兒與母體的血小板數(shù)目并無相關(guān)性，對母體治療并不能提高胎兒血小板數(shù)目，故提出血小板數(shù)目的安全閾值只是為避免分娩期母體出血［2,4,17。有限的病例研究結(jié)果顯示，血小板計數(shù)＞50x109/L以上者經(jīng)陰道分娩是安全的［2］。故在分娩前可采取治療措施提高血小板數(shù)目。此外，血小板計數(shù)＜50x109/L者均有陰道分娩及剖宮產(chǎn)分娩的安全性報道［11-13］。故仍應(yīng)結(jié)合患者的具體情況選擇分娩方式。十一、分娩時麻醉方式的選擇無出血傾向的ITP患者，血小板計數(shù)＞80X109/L可行椎管內(nèi)麻醉。如果血小板計數(shù)為（50~80）X109/L，應(yīng)評估患者行椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉的利弊后決定麻醉方式（推薦級別2C）?！窘庾x】椎管內(nèi)麻醉較全身麻醉對胎兒以及母體的影響小，故ITP患者應(yīng)盡可能選擇椎管內(nèi)麻醉。但穿刺時或硬膜外導(dǎo)管拔出時出血引起的血腫，可能導(dǎo)致神經(jīng)性后遺癥，故出血傾向是椎管內(nèi)麻醉的主要禁忌證。目前缺乏椎管內(nèi)麻醉引起血腫的風(fēng)險與血小板數(shù)目間相關(guān)性的研究。Choi和Brull［18研究顯示，14篇文獻(xiàn)共324例接受椎管內(nèi)麻醉的妊娠合并ITP患者，麻醉前血小板計數(shù)為（226）xiO9/L，均未出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥。vanVeen等［19］報道5例剖宮產(chǎn)時出現(xiàn)硬膜外血腫的患者，除了血小板減少外，均合并其他導(dǎo)致出血傾向的疾病。故認(rèn)為ITP患者如果未合并其他導(dǎo)致出血傾向（DIC、HELLP綜合征等）的疾病，血小板計數(shù)＞8Ox1O9/L時行椎管內(nèi)麻醉是安全的。如果血小板計數(shù)為（50~80）X109/L,且不合并其他導(dǎo)致出血傾向的疾病時，應(yīng)權(quán)衡患者行全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險，綜合決定。關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后或陰道分娩后的鎮(zhèn)痛，因非甾體類藥物可降低血小板聚集功能，故血小板計數(shù)顯著減少的患者應(yīng)避免使用此類藥物。十二、剖宮產(chǎn)時需注意的問題注意患者的出血傾向。服糖皮質(zhì)激素者應(yīng)警惕術(shù)后感染風(fēng)險增加（推薦級別2C）。【解讀】Jung和Inder［20］研究顯示，非妊娠期的ITP患者外科手術(shù)后出血、敗血癥、肺炎的發(fā)生率增加，轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房的概率和病死率均增高。但目前并未發(fā)現(xiàn)妊娠合并ITP患者術(shù)中出血量及出血性并發(fā)癥發(fā)生率增加。因此該診療共識認(rèn)為，應(yīng)更關(guān)注出血傾向及長期使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的感染。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素可減少術(shù)后感染概率，推薦切皮前30~60min時給予氨芐西林或一代頭孢菌素類抗生素。關(guān)于切的選擇，無相關(guān)證據(jù)表明選擇縱切比橫切更佳。十三、接受治療的ITP患者產(chǎn)后哺乳的安全性糖皮質(zhì)激素或丙球治療對哺乳影響較小，產(chǎn)后不需要限制哺乳（推薦級別2C）?！窘庾x】該診療共識推薦，潑尼松用量＜50mg/d對母乳及新生兒的影響較?。?1］。美國兒科學(xué)會認(rèn)為，潑尼松龍與潑尼松可在哺乳期使用。免疫球蛋白是母乳的天然成分之一。Achiron等［22］研究顯示，69例接受過丙球治療妊娠期0.4g/（kgd），連續(xù)用藥5d，分娩后6周與12周各用藥1d］的多發(fā)性硬化患者，累計哺乳108例新生兒，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重副作用。硫唑嘌吟、環(huán)孢素等免疫抑制劑可能通過哺乳對子代產(chǎn)生免疫抑制作用，故免疫抑制劑對哺乳的安全性尚不明確。近年來用于治療難治性ITP的TPO受體激動劑，在母乳中的含量及對子代的影響也不明確，故應(yīng)避免在哺乳期使用。十四、分娩前胎兒血小板數(shù)目的預(yù)測及測定前次分娩的新生兒如果存在血小板減少，與此次分娩的新生兒發(fā)生血小板減少有較強相關(guān)性（推薦級別2C）。不推薦經(jīng)皮臍血穿刺測定胎兒血小板數(shù)目及胎兒頭皮血采集測定血小板數(shù)目（推薦級別1C）【解讀】既往指南均認(rèn)為，母體血小板數(shù)目、抗血小板抗體、既往脾切除史均不是新生兒發(fā)生ITP的預(yù)測因素［2-4］。如果前次分娩的新生兒發(fā)生ITP，對此次分娩的新生兒發(fā)生ITP有較高的預(yù)測價值［23-25］。臍血穿刺測定胎兒血小板數(shù)目可導(dǎo)致1%~2%的胎兒病死率［26］，與ITP患者分娩的新生兒病死率相似，弊大于利。胎兒頭皮血采集測定血小板數(shù)目可能因血液凝固、羊水混入等因素，導(dǎo)致測定結(jié)果不準(zhǔn)確。上述2種方法均不推薦使用［2-3］。十五、新生兒出血的風(fēng)險、評估及治療ITP患者分娩的新生兒，應(yīng)注意以下幾點：（1）新生兒血小板計數(shù)＜50X109/L的發(fā)生率約為10%，顱內(nèi)出血的發(fā)生率約為1%。（2）無論新生兒是否存在出血癥狀，推薦通過分娩時臍血或新生兒外周血測定血小板計數(shù)。（3）新生兒出生時血小板計數(shù)＜150X109/L應(yīng)重復(fù)測定，通常最低值發(fā)生于生后2~5d，但也可在生后更長時間發(fā)生。（4）無出血癥狀、血小板計數(shù)＜30X109/L的新生兒，應(yīng)使用大劑量丙球或糖皮質(zhì)激素治療。（5）存在出血傾向、血小板計數(shù)＜30X109/L的新生兒，使用大劑量丙球或糖皮質(zhì)激素的同時，輸入血小板，維持血小板計數(shù)＞50X109/L（推薦級別2C）。推薦丙球為新生兒ITP的一線治療方案，糖皮質(zhì)激素為二線治療方案。丙球使用劑量為每次1g/kg，根據(jù)使用后出血癥狀以