便秘的相關(guān)檢查

慢性便秘的輔助檢查

溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院&育英兒童醫(yī)院徐彰慢性便秘的分類慢性便秘繼發(fā)性便秘功能性排便障礙便秘型腸易激綜合征

功能性便秘繼發(fā)性便秘糖尿病、甲狀腺疾病、高鈣血癥內(nèi)分泌與代謝性肛門直腸性精神性醫(yī)源性飲食/生活方式性神經(jīng)性脊髓損傷、多發(fā)性硬化、帕金森病、Hirschprung病肛裂與肛周狹窄抑郁癥、攝食障礙藥物、手術(shù)低渣飲食癌癥性、炎癥性結(jié)直腸癌診斷

便秘的診斷功能性便秘的分型功能性便秘的嚴(yán)重程度判斷

便秘的診斷排便費(fèi)力，硬便或干球狀便，想排而排不出大便，排便頻率減少或排便不盡感排便次數(shù)<3次/周，排便量<35g/日全胃腸道或結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)慢性便秘的病程≥6個(gè)月病史采取便秘癥狀的特點(diǎn)便意、便次、費(fèi)力、糞便性狀等伴隨癥狀基礎(chǔ)疾病藥物因素警報(bào)癥狀/警報(bào)征象習(xí)慣、情緒、認(rèn)知警報(bào)征象(Alarmsign)

便血/大便潛血陽性貧血消瘦腹部包塊明顯腹痛有結(jié)直息肉史結(jié)直腸腫瘤家族史強(qiáng)調(diào)肛門直腸指檢的重要性大便潛血應(yīng)作為常規(guī)檢查需要排除器質(zhì)性疾病年齡＞40歲伴有警報(bào)征象者焦慮/有疑慮的患者羅馬III功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．必須符合以下二項(xiàng)或二項(xiàng)以上：

a.至少25%的排便感到費(fèi)力

b.至少25%的排便為干球狀便或硬便

c.至少25%的排便有不盡感

d.至少25%的排便有肛門直腸梗阻感／阻塞感

e.至少25%的排便需要手法幫助(如用手指幫助排便、盆底支持)f.排便次數(shù)<3次/周

2．在不使用瀉藥的情況下時(shí)很少出現(xiàn)稀便

3．沒有足夠的證據(jù)診斷IBS

診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)功能性便秘的分型

慢傳輸型便秘(Slowtransitconstipation，STC)

出口梗阻型便秘→功能性排便障礙

(Outletobstructiveconstipation，OOC)

混合型便秘(Mix)

RomeIII:thefunctionalgastrointestinaldisorders

DrossmanDA.2006:487功能性排便障礙必須符合功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)排便時(shí)盆底肌肉不協(xié)調(diào)收縮、肛門括約肌松弛不夠或排便時(shí)推進(jìn)力不足的客觀證據(jù)

RomeIII:thefunctionalgastrointestinaldisorders

DrossmanDA.2006:639便秘嚴(yán)重程度的判斷

依據(jù)便秘及有關(guān)癥狀輕重度及其對(duì)生活影響的程度輕度：癥狀較輕，不影響生活，整體調(diào)整治療有效，無需用藥中度介于輕、重之間重度：便秘重，癥狀持續(xù)，嚴(yán)重影響工作、生活，需用藥物治療，不能停藥或藥物治療無效者三級(jí)診斷一級(jí)診斷

：輕度便秘患者根據(jù)病史，分析其誘因，無報(bào)警癥狀，年齡<40歲者，肛門指診無異常，糞潛血陰性，可不必行內(nèi)鏡檢查；二級(jí)診斷：中等程度以上便秘，病情重，有報(bào)警癥狀或糞便潛血陽性者，應(yīng)進(jìn)一步檢查包括影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查，以明確引起便秘的器質(zhì)性病因；三級(jí)診斷：重度或頑固性便秘，雖然無明確器質(zhì)性疾病，常規(guī)治療無效者，注意是否存在精神心理等疾患。檢查方法實(shí)驗(yàn)室及內(nèi)鏡/影像學(xué)檢查腸道動(dòng)力及肛門直腸功能的檢測(cè)

實(shí)驗(yàn)室及內(nèi)鏡/影像學(xué)檢查

系統(tǒng)性疾患：生化方面檢查排除腫瘤、炎癥等腸道疾病：結(jié)腸鏡結(jié)腸氣鋇對(duì)比造影仿真結(jié)腸鏡：不作為常規(guī)檢查腸道動(dòng)力及肛門直腸功能的檢測(cè)胃腸傳輸試驗(yàn)測(cè)壓法排糞造影球囊逼出試驗(yàn)其他檢查不是慢性便秘臨床診斷所必須的資料對(duì)于科學(xué)評(píng)估腸道與肛門直腸功能、便秘分型、藥物和其他治療方法的選擇與療效的評(píng)估是必要的在以科研為目的時(shí)，這些檢查方法能提供客觀的觀察、評(píng)估指標(biāo)對(duì)難治性便秘患者，在藥物治療無效、外科手術(shù)前應(yīng)行相關(guān)檢查全面了解腸道動(dòng)力、肛門直腸功能與解剖的異常結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)

①常用不透Ｘ線標(biāo)志物，早餐時(shí)隨試驗(yàn)餐吞服含有20個(gè)標(biāo)志物，相隔一定時(shí)間后(例如在服標(biāo)志物后24h、48h、72h)拍攝腹片一張，計(jì)算排出率。正常情況下服標(biāo)志物后48-72h時(shí)，大部分標(biāo)志物已排出。根據(jù)腹片上標(biāo)志物的分布，有助于評(píng)估便秘是慢傳輸型或是出口梗阻型，為一簡(jiǎn)易、可行的方法。適應(yīng)癥：

1、4歲以上兒童

2、出現(xiàn)反復(fù)性便秘或腹瀉，并排除器質(zhì)性疾病禁忌癥：

1、不能自主吞咽者

2、懷疑機(jī)械性幽門梗阻或機(jī)械性腸梗阻及禁忌X線攝片者

72h:0%,85%abovesigmoid

Example1:Slowtransitconstipation72h:0%,80%belowsigmoid

Example2:outletobstructiveconstipation72h:15%,45%abovesigmoid40%belowsigmoid

Example3:Mixedconstipation結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)②放射性同位素和閃爍照相法：結(jié)腸閃爍照相法是用無創(chuàng)的、定量的方法評(píng)估全結(jié)腸或局部結(jié)腸的傳輸功能。放射性同位素檢查，可以在特定時(shí)間點(diǎn)獲取γ-影像，幫助分析是局部結(jié)腸慢傳輸，抑或是全結(jié)腸無力，排便不協(xié)調(diào)。③進(jìn)食測(cè)定壓力和pH的膠囊（無線膠囊）并進(jìn)行追蹤：無線膠囊是一種無創(chuàng)性檢查，通過其在腸內(nèi)移動(dòng)過程中pH值的變化，可以分析結(jié)腸及整個(gè)腸道的傳輸功能。

肛門直腸/結(jié)腸測(cè)壓

24小時(shí)結(jié)腸壓力監(jiān)測(cè)：可以對(duì)全結(jié)腸運(yùn)動(dòng)能力提供全面的評(píng)估，有助于診斷潛在的神經(jīng)肌肉病變，可以發(fā)現(xiàn)由于神經(jīng)肌肉功能引起的結(jié)腸慢傳輸。

肛門直腸測(cè)壓(anorectal

manometryARM）常用灌注式測(cè)壓，分別檢測(cè)肛門括約肌靜息壓、肛門外括約肌的收縮壓和力排時(shí)的松弛壓、直腸內(nèi)注氣后有無肛門直腸抑制反射出現(xiàn)，還可以測(cè)定直腸的感知功能和直腸壁的順應(yīng)性等。可評(píng)估排便生理功能或排便不協(xié)調(diào)，特別是肛門-直腸抑制反射存在與否對(duì)診斷先天性巨結(jié)腸很有意義，對(duì)診斷OOC價(jià)值大。

直腸肛門抑制反射。直腸擴(kuò)張引起EAS反射性舒張，擴(kuò)張?jiān)酱螅瓷湓綇?qiáng)。高分辨率胃腸動(dòng)力檢測(cè)系統(tǒng)

Polygraf

iD測(cè)壓系統(tǒng)ManoScan

高分辨率測(cè)壓系統(tǒng)HRMAR高分辨率肛門直腸壓力檢測(cè)肛門括約肌壓力與協(xié)調(diào)性檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)HRM提高檢測(cè)精確性以及效率

-無需Pull-Through-避免括約肌/電極移動(dòng)所產(chǎn)生的偽數(shù)據(jù)

-清楚辨認(rèn)由于收縮所產(chǎn)生的壓力提升與阻礙AR適應(yīng)癥功能性失禁功能性便秘手術(shù)前/后評(píng)估SqueezeManeuverBearDownManeuverRAIR20cc40cc60ccParadoxicalContraction

Anismus

SimulatedDefecationSimulatedDefecationHRM3D——可以提供肛門括約肌功能和解剖的3D影像記錄實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)動(dòng)力全過程獲得連續(xù)高保真的環(huán)繞壓力數(shù)據(jù)（壓力測(cè)量點(diǎn)間距小于2厘米）操作過程簡(jiǎn)單，耗時(shí)短患者痛苦小，易接受，依從性高多功能的分析軟件，科學(xué)客觀的診斷報(bào)告球囊逼出試驗(yàn)反映肛門直腸對(duì)球囊的排出能力用于功能性排便障礙的篩查排出球囊與硬糞的意義可能不完全一致排糞造影動(dòng)態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化了解直腸粘膜脫垂、內(nèi)套疊、直腸前突等NEJM排便造影

測(cè)量項(xiàng)目

1、恥尾線（pubococcygealline，PCL）：恥骨聯(lián)合下緣至尾骨尖的連線?；鞠喈?dāng)于盆底的解剖位置。2、肛直角（anorectalangle，ARA）：肛管軸線與直腸軸線的夾角。靜坐101.9°±16.4°；力排120.2°±16.7°；力排與靜坐差18.3°±16.5°3、肛上距（thedistancebetweentheanorectaljunctionandthepubococcygealline，DUAC）:肛管上部中點(diǎn)至恥尾線的垂直距離。肛管上部即肛管直腸結(jié)合部，正常靜坐時(shí)位于恥尾線下緣1cm左右。該點(diǎn)位于恥尾線以上為負(fù)值，以下為正值。

測(cè)量項(xiàng)目

4、乙恥距（thedistancebetweenthesigmoidcolonandthepubococcygealline，DSPC）：即恥尾線乙狀結(jié)腸距，為充鋇的乙狀結(jié)腸最下曲的下緣與恥尾線的垂直距離。正常為負(fù)值。5、肛管長(zhǎng)度（thelengthoftheanalcanal，ACL）:肛管上部中點(diǎn)至肛門的距離。力排正常人男＞女，男：37.67±5.47mm；女：34.33±4.19mm。6、骶直間距（thedistancebetweenthesacrumandtherectum，DSR）：為充鋇的直腸后緣至骶骨前緣的距離。正常＜10mm，＞20mm異常排糞造影正常所見造影劑排出順暢，往往10s左右即大部排出。所攝照片力排與靜坐比較：肛直角增大，應(yīng)＞90°；肛上距增大，但不應(yīng)＞30mm（經(jīng)產(chǎn)婦≤35mm）；肛管開大；直腸大部或近于全部排空，顯示粗細(xì)均勻1～2mm的粘膜皺襞；恥骨直腸肌壓跡消失；乙（?。u距增大，但仍為負(fù)值。出口梗阻型便秘會(huì)陰下降（perineumdescending，PD）直腸前壁粘膜脫垂（anteriormucosalprolapse，AMD

）直腸內(nèi)套疊（internalrectalintussusception，IRI）直腸外脫垂（externalrectalprolapse，ERP）直腸膨出（rectocele，RC）盆底痙攣綜合征（spasticpelvicfloorsyndrome，SPFS）恥骨直腸肌肥厚癥（puborectalismusclehypertrophy，PRMH）

內(nèi)臟下垂（splanchnoptosis，SP）盆底疝（pelvicfloorhernia，PFH）骶直分離（sacrum-rectalseparate，S-RS）孤立性直腸潰瘍綜合征（solitaryrectalulcersyndrome，SRUS）

直腸內(nèi)套疊

（internalrectalintussusception，IRI）

直腸外脫垂

（externalrectalprolapse，ERP）脫垂于肛門外，形成大小不等、長(zhǎng)度和形態(tài)不一的肛門外脫垂塊狀物。又稱直腸脫垂、完全性直腸脫垂。Broden認(rèn)為IRI是ERP的預(yù)兆。直腸膨出

（rectocele，RC）又稱直腸前突，為直腸壺腹部遠(yuǎn)端呈囊袋狀突向前方深度＞6mm。測(cè)量：用角度儀90°處對(duì)準(zhǔn)前突頂點(diǎn)，再后退至突出的起始部（相當(dāng)于肛管直腸交界處前上方），順角度儀的弧線劃一條虛線，該虛線即為RC的長(zhǎng)度，突出頂點(diǎn)至弧線頂點(diǎn)連線即為RC深度。RC分度：Ⅰ度-RC深度為6～

15mm；Ⅱ度-RC深度為16～

30mm；Ⅲ度-＞31mm和伴有其他異常者。盆底痙攣綜合征

（spasticpelvicfloorsyndrome，SPFS）為用力排糞時(shí)盆底肌肉收縮而不松弛的功能性疾病。力排時(shí)肛直角不增大，仍保持90°左右或更小，且多出現(xiàn)恥骨直腸肌痙攣壓跡（PRMI），即可診斷SPFS。本癥常合并其他異常，如合并RC，100%出現(xiàn)“鵝征”（goosesign）。鵝征對(duì)SPFS+RC有確診價(jià)值。分度：Ⅰ度-肛直角靜坐正常，力排＜90°；Ⅱ度-肛直角靜坐、力排均＜90°；Ⅲ度-肛直角大部＜90°伴PRMI及PD；Ⅳ度靜坐、力排肛直角均＜9