醫(yī)?；鹗褂霉芾碜圆閳?bào)告2

醫(yī)保基金使用管理自查報(bào)告2為深入貫徹落實(shí)自治區(qū)醫(yī)療保障局的決策部署，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，維護(hù)醫(yī)保基金平安，努力構(gòu)建一個(gè)不敢騙、不能騙、不想騙的監(jiān)管新格局，根據(jù)《鄂爾多斯市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)2023年醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作方案的通知》〔鄂醫(yī)保發(fā)〔2023〕30號(hào)〕文件要求，我局按照文件要求開展了打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng)，現(xiàn)將基金治理工作總結(jié)如下：一、高度重視，精心組織打擊欺詐騙保是醫(yī)療保障部門的一項(xiàng)重要工作，也是平安標(biāo)準(zhǔn)用好醫(yī)保基金的重要保障，局領(lǐng)導(dǎo)高度重視此項(xiàng)工作，根據(jù)上級(jí)部門的文件要求，我局成立了由主要領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，及時(shí)召開專題部署會(huì)，制定下發(fā)了《準(zhǔn)格爾旗醫(yī)療保障局2023年醫(yī)療保障基金治理工作方案》〔準(zhǔn)醫(yī)保發(fā)〔2023〕17號(hào)〕，同時(shí)聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)，抽調(diào)我旗四家大型公立醫(yī)院的專業(yè)人員參與此次檢查工作，為有效開展此次專項(xiàng)治理工作提供堅(jiān)強(qiáng)保障。二、靶向施策，精準(zhǔn)發(fā)力我旗共有兩類機(jī)構(gòu)434家，其中醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)1家、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)225家〔三級(jí)公立醫(yī)院2家，二級(jí)公立醫(yī)院2家，一級(jí)及以下公立醫(yī)院136家；一級(jí)及以下民營(yíng)醫(yī)院85家〕，定點(diǎn)藥店208家〔單體藥店87家；連鎖藥店121家〕，截止11月22日，歷時(shí)154天，共檢查兩類機(jī)構(gòu)434家，圓滿完成了上級(jí)文件要求的檢查全覆蓋，檢查率達(dá)100%。三、全面啟動(dòng)，分段推進(jìn)第一階段自查自糾階段4月15日我局積極籌備召開發(fā)動(dòng)會(huì)，要求轄區(qū)內(nèi)所有兩類機(jī)構(gòu)開展自查自糾工作，并列明自查問題清單，剖析違規(guī)原因，明確整改措施、整改時(shí)限，認(rèn)真填寫《經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自查情況統(tǒng)計(jì)表》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查情況統(tǒng)計(jì)表》、《定點(diǎn)零售藥店自查情況統(tǒng)計(jì)表》〔詳見附件1.2.3〕，并形成書面報(bào)告于5月31日前上報(bào)準(zhǔn)格爾旗醫(yī)療保障局，我局根據(jù)交回的三種表格對(duì)兩類機(jī)構(gòu)自查中存在的問題進(jìn)行梳理，羅列問題清單，對(duì)我旗的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)藥店的家數(shù)和情況有了初步的了解，也為下一步開展全面檢查奠定一定的根底。第二階段集中檢查階段為了切實(shí)做好本次檢查工作，使本次檢查不走過場(chǎng)，不流于形式，我們做了較為充分的準(zhǔn)備，包括檢查人員的抽調(diào)、檢查片區(qū)的規(guī)劃、檢查路線的設(shè)定、檢查的切入點(diǎn)、檢查的方式、需要提供的資料等?！惨弧扯c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查從6月30日開始截止11月30日利用59天的時(shí)間，共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)225家，檢查面達(dá)100%。在檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，針對(duì)住院報(bào)銷問題我們通過調(diào)取查閱住院病歷、核對(duì)醫(yī)保結(jié)算收費(fèi)明細(xì)票據(jù)、與院內(nèi)科室醫(yī)護(hù)人員交流、走入病房實(shí)地了解治療過程等，核查是否標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、科學(xué)診療，合理使用醫(yī)療保障基金的實(shí)際運(yùn)行情況；同時(shí)，對(duì)涉及醫(yī)?；鹗褂霉芾硇麄鞯绕渌矫嬉策M(jìn)行了全面檢查。通過檢查，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠很好的履行《鄂爾多斯市根本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)〔診所〕醫(yī)療效勞協(xié)議》的約定，建立健全相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家、自治區(qū)、市、旗有關(guān)政策，積極開展醫(yī)保政策宣傳、講解，催促參保人員和醫(yī)務(wù)人員遵守各項(xiàng)醫(yī)保規(guī)定，保障參保人員享受根本醫(yī)療效勞。但是也發(fā)現(xiàn)存在以下問題：1.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)方面。超過規(guī)定數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；2.串換收費(fèi)方面。未嚴(yán)格執(zhí)行診療工程及效勞價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，相互之間串換收費(fèi)；3.費(fèi)用清單與醫(yī)囑不符。主要是康復(fù)治療工程次數(shù)與醫(yī)囑不一致，收費(fèi)的準(zhǔn)確性很難確認(rèn)；4.實(shí)際收費(fèi)與檢驗(yàn)、檢查工程次數(shù)不符5.病歷不完整，化驗(yàn)、病檢報(bào)告有缺失；醫(yī)囑不標(biāo)準(zhǔn)，工程混淆?！捕扯c(diǎn)藥店的檢查從6月30日開始截止11月30日利用86天的時(shí)間，共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)208家，檢查面達(dá)100%。對(duì)定點(diǎn)藥店的檢查時(shí)通過查看內(nèi)蒙古自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)、進(jìn)銷存系統(tǒng)，核對(duì)店內(nèi)藥品數(shù)量、查看購(gòu)藥小票等票據(jù)、查對(duì)參保人員購(gòu)藥費(fèi)用臺(tái)賬、與執(zhí)業(yè)注冊(cè)藥師交流等手段，實(shí)時(shí)了解醫(yī)保刷卡情況及基金使用情況。通過檢查，定點(diǎn)藥店能夠履行《鄂爾多斯市根本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店效勞協(xié)議》約定，各定點(diǎn)藥店均在醒目位置張貼打擊欺詐騙保海報(bào)及舉報(bào)電話，藥店從業(yè)人員能遵守醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定，執(zhí)業(yè)注冊(cè)藥師能在營(yíng)業(yè)期間在崗，保障參保人員刷卡購(gòu)藥、外配處方的購(gòu)藥效勞工作。但是也存在以下問題：1.未建立單獨(dú)參保刷卡臺(tái)賬。按照醫(yī)保協(xié)議要求，參保人員刷卡購(gòu)藥費(fèi)用要單獨(dú)建賬，分別核實(shí)，建立詳細(xì)的銷售明細(xì)；2.購(gòu)藥小票保存不完整方面。對(duì)每筆購(gòu)藥電腦小票、銷售小票外配處方等個(gè)人賬戶刷卡資料妥善保存；3.個(gè)別執(zhí)業(yè)注冊(cè)藥師營(yíng)業(yè)期間不在崗、無處方銷售處方藥；4.藥品、保健品進(jìn)銷存不符、擺放生活用品；5.串換藥品。〔三〕醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檢查從11月23日開始截止12月1日歷時(shí)9天，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面檢查，通過了解醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的根本情況、內(nèi)控制度、內(nèi)審監(jiān)督、風(fēng)險(xiǎn)管理等制度的推進(jìn)情況，查閱職工醫(yī)療保險(xiǎn)收入、支出情況；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)收入、支出情況；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店履約的監(jiān)督檢查情況；中心待遇支付情況；醫(yī)療救助收支情況等相關(guān)臺(tái)賬，結(jié)合醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的檢查情況對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行了認(rèn)真檢查。通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在以下問題：1.中心待遇支付情況。經(jīng)抽查大病醫(yī)療支付名單，結(jié)合中心端數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，有兩次住院時(shí)間有重疊情況。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店履約的監(jiān)督檢查較少情況。截止到2023年11月23日，準(zhǔn)格爾旗醫(yī)療保險(xiǎn)效勞中心對(duì)準(zhǔn)格爾旗范圍內(nèi)208家藥店，225家醫(yī)院、診所、衛(wèi)生院及效勞中心實(shí)施監(jiān)管。2023年4-6月檢查6家，10-11月檢查42家，共計(jì)48家。2023年4--11月檢查75家?！菜摹硨?duì)兩類機(jī)構(gòu)的處分情況我局對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，可以立即整改的，責(zé)令各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)立行立改，對(duì)不能立即整改的問題，要求醫(yī)藥機(jī)構(gòu)7日內(nèi)整改完畢，并將整改報(bào)告上報(bào)醫(yī)療保障局；對(duì)違反《鄂爾多斯市根本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店效勞協(xié)議》、《鄂爾多斯市根本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)〔診所〕醫(yī)療效勞協(xié)議書》的規(guī)定18家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)保效勞，對(duì)32家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定拒付醫(yī)?；鸸灿?jì)52.64萬(wàn)元，限期整改37家，通報(bào)批評(píng)1家。四、下一步工作方案及工作建議〔一〕下一步工作方案一是持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳。在全旗范圍內(nèi)通過普法教育，充分激發(fā)參保群眾和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參與打擊欺詐騙保的自覺性和主動(dòng)性，強(qiáng)化輿論引導(dǎo)，在全旗范圍內(nèi)形成不敢騙、不能騙、不愿騙的輿論氣氛。要把專項(xiàng)治理期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化，建立長(zhǎng)效機(jī)制，確保醫(yī)保基金平安。二是加大自身學(xué)習(xí)和基層業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度。在提高自身業(yè)務(wù)能力的同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)能力和素質(zhì)，打造一支強(qiáng)有力的基層醫(yī)保監(jiān)督檢查隊(duì)伍，適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)保工作需要。三是對(duì)存在問題醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)治理工作回頭看，對(duì)問題突出、不重視不整改的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)繼續(xù)抽調(diào)專業(yè)工作人員查實(shí)根源，找準(zhǔn)癥結(jié)，通過約談、暫停效勞協(xié)議、扣減違規(guī)基金等方式予以嚴(yán)厲打擊，做到及時(shí)預(yù)警、盡早發(fā)現(xiàn)、盡早處理，讓違法違規(guī)行為扼殺于搖籃中，從而不斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療、醫(yī)藥效勞，有效監(jiān)管騙取、套取醫(yī)?；鹦袨椤！捕彻ぷ鹘ㄗh通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)藥店的內(nèi)蒙古自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)和進(jìn)銷存系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行，沒有對(duì)接，導(dǎo)致在檢查過程中藥品的總數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，不利于快速高效開