預(yù)防性造口永久化的危險因素和對策

2022預(yù)防性造永久化的危險因素和對策（全文）摘要預(yù)防性造是減少直腸癌術(shù)后癥狀性吻合漏的有效方法。約1/5的預(yù)防性造存在無法還納即預(yù)防性造永久化問題，超出醫(yī)生和患者的預(yù)期，值得引起足夠的重視和關(guān)注。預(yù)防性造永久化的原因比較復(fù)雜，主要包括吻合相關(guān)并發(fā)癥、原發(fā)腫瘤進(jìn)展、圍手術(shù)期死亡、肛門功能不良和患者意愿等。導(dǎo)致預(yù)防性造永久化可能的因素包括有癥狀的吻合漏、患者年齡、腫瘤位置、新輔助治療、肛門功能、腫瘤TNM分期、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評分以及醫(yī)院因素等；涉及新輔助治療前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后及隨訪期。充分的醫(yī)患溝通決策、完善的腫瘤評估及患者功能評估、合理的綜合治療策略、細(xì)致的手術(shù)操作及質(zhì)量控制和全程細(xì)致的圍手術(shù)期管理等，是避免預(yù)防性造永久化的重要環(huán)節(jié)。在治療決策和患者溝通時，須清楚患者的訴求，避免不必要的保肛預(yù)期；對預(yù)防性造永久化要充分告知。安全的手術(shù)操作、尤其是吻合，是避免預(yù)防性造永久化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；術(shù)后吻合狹窄的早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)，值得重視。自1948年Dixon報道直腸前切除手術(shù)后，外科技術(shù)進(jìn)步、吻合器使用、全直腸系膜切除術(shù)（totalmesorectalexcisionTME）概念、新輔助治療及腹腔鏡手術(shù)等諸多進(jìn)展及應(yīng)用，使更多中低位直腸癌患者可以接受保留括約肌的結(jié)直腸癌根治術(shù)，避免永久性造[1]。但伴隨出現(xiàn)的是吻合漏的問題，部分患者（接受TME手術(shù)、接受新輔助放化療或低位保肛手術(shù)等）發(fā)生吻合漏的概率升高，且有些采取保守治療比較困難［2-5］。如何減少吻合漏的發(fā)生，隨即成為重要的臨床問題。轉(zhuǎn)流性造是預(yù)防吻合漏的方法之一，且為諸多專家共識所推薦［6］。轉(zhuǎn)流性造的初衷，是作為手術(shù)后的臨時性手段。但近年研究發(fā)現(xiàn)，接受預(yù)防性造的患者中仍有近1/5因各種原因而無法還納，成為永久性造，即預(yù)防性造永久化。瑞典一項(xiàng)隨訪15年的多中心RCT研究報道，預(yù)防性造永久化的比例是21.7%［7］。荷蘭的TME試驗(yàn)報道，預(yù)防性造永久化的比例為19%，初次未行造而因吻合漏、盆腔膿毒癥和腹膜炎等行造者占23%，且不可還納的風(fēng)險更高［3］。據(jù)文獻(xiàn)報道，中低位直腸癌前切除術(shù)后，預(yù)防性造永久化發(fā)生率大致為9.4%~21.0%，且隨時間延長而升高。Celerier等［8］研究發(fā)現(xiàn)，低位直腸癌術(shù)后預(yù)防性造永久化發(fā)生的風(fēng)險由術(shù)后1年的11%，上升到10年后的22%。預(yù)防性造永久化的原因比較復(fù)雜，主要原因?yàn)槲呛舷嚓P(guān)并發(fā)癥、原發(fā)腫瘤進(jìn)展、肛門功能不良和患者意愿等。因此，筆者結(jié)合文獻(xiàn)，分析中低位結(jié)直腸癌術(shù)后預(yù)防性造變?yōu)橛谰眯栽斓脑颍㈥U述其診療對策，以饗讀者。一、預(yù)防性造永久化的原因結(jié)直腸切除術(shù)后吻合并發(fā)癥主要包括吻合漏和狹窄。導(dǎo)致發(fā)生預(yù)防性造永久化的原因之一為有癥狀的吻合并發(fā)癥，不僅影響造還納，也增加還納后再次造的風(fēng)險°Zhang等［9］回顧性研究了185例患者數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)預(yù)防性造永久化的5年累計(jì)發(fā)生率為17.4%,其中吻合并發(fā)癥占46.2%；進(jìn)一步多因素分析結(jié)果顯示，吻合漏和吻合狹窄是其獨(dú)立危險因素。相關(guān)研究也證實(shí)這一觀點(diǎn)［4,10-12］。吻合漏是一個多因素事件，受到患者、腫瘤、手術(shù)相關(guān)因素等的影響，但危險因素尚未完全明確。既往研究報道，男性、ASA評分、腫瘤距肛緣位置、新輔助治療、BMI、腫瘤大小等因素與吻合漏顯著相關(guān)。吻合位置低于臨界值（4~6cm）時，無論是否行預(yù)防性造，發(fā)生吻合漏的概率都非常高［13-16］。因此，接受低位保肛手術(shù)必然面臨吻合漏及永久性造增加的風(fēng)險。另一個可能導(dǎo)致預(yù)防性造永久化的并發(fā)癥為吻合良性狹窄。吻合狹窄的發(fā)生率為2%~30%，導(dǎo)致狹窄的主要原因有吻合過小、吻合漏、近端腸壁放射治療后改變和近端腸管成角等。肛門功能不良和患者意愿是發(fā)生預(yù)防性造永久化的另一大因素。共識認(rèn)為，對于年齡＞70歲、一般狀況欠佳或預(yù)計(jì)控糞不佳的患者，行預(yù)防性造須謹(jǐn)慎?；颊咴爝€納的意愿受初次手術(shù)并發(fā)癥的影響，初次手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者還納的意愿更低［7］。主要是相比于初次手術(shù)的經(jīng)歷，患者更愿意接受造狀態(tài)。預(yù)防性造本身就是導(dǎo)致其永久化的危險因素［17］；特別是祥式回腸造，其具有許多潛在的并發(fā)癥如腸梗阻、高輸出型造伴脫水、急性或慢性腎功能衰竭、造周圍皮炎和皮膚黏膜分離等［18-20］。且其發(fā)病率與嚴(yán)重程度往往高于結(jié)腸單腔造。許多患者因無法耐受相關(guān)并發(fā)癥而被迫改為端式造，尤其是老年體弱患者。低位直腸癌術(shù)后患者可能會出現(xiàn)腸道蠕動不良，還納后容易出現(xiàn)便秘或腸梗阻等癥狀，或控制排糞不佳導(dǎo)致頑固性肛門失禁。Gadan等［7］研究指出，5年內(nèi)接受重新造手術(shù)的指征主要為無法接受還納后的肛門功能。在術(shù)前肛門功能評估中，Kim等［12］研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性造永久化組患者肛管收縮壓較低，但在排糞失禁、肛門靜息壓、肛門最大壓等肛門功能評估中未發(fā)現(xiàn)與之相關(guān)。在腫瘤位置與肛門功能關(guān)系的研究中，未發(fā)現(xiàn)兩者存在相關(guān)性［21］。這可能反映了直腸肛管的復(fù)雜生理功能。低位且靠近肛門括約肌的腫瘤，術(shù)后肛門功能也可能保留；相反，部分位置較高、但體積巨大或者侵犯周圍組織的腫瘤，可能會導(dǎo)致功能障礙。對于一般狀況較差、合并癥較多、腸道或肛門功能更弱的老年患者，上述功能障礙更容易出現(xiàn)?；颊咴l(fā)腫瘤的進(jìn)展亦可使預(yù)防性造永久化，其中包括吻合復(fù)發(fā)、區(qū)域復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［9］。出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，治療目標(biāo)已經(jīng)改變?yōu)楣孟⒅委熝泳徏膊∵M(jìn)展，患者多為造留置狀態(tài)。區(qū)域復(fù)發(fā)或吻合復(fù)發(fā)的患者，首要目標(biāo)是控制進(jìn)展，盡可能根治腫瘤，在治療期間造還納會被擱置，而二次手術(shù)重新造的患者術(shù)后預(yù)防性造永久化風(fēng)險顯著提高。新輔助治療的應(yīng)用可以縮小腫瘤，降低局部進(jìn)展期直腸癌的復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移概率，從這個方面講，它是預(yù)防性造永久化的保護(hù)因素。但放化療可能增加吻合漏或狹窄等吻合相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，導(dǎo)致預(yù)防性造永久化。兩者效果疊加，預(yù)防性造永久化發(fā)生率可能無明顯變化。故應(yīng)以腫瘤控制為首要治療目標(biāo)，兼顧患者生活質(zhì)量，否則后續(xù)會面臨永久性造及腫瘤復(fù)發(fā)的不良結(jié)局。二、預(yù)防性造永久化的危險因素預(yù)測相關(guān)研究已對預(yù)防性造永久化的危險因素進(jìn)行了分析，因研究隊(duì)列或方法等的不同，尚未進(jìn)入臨床應(yīng)用階段。有癥狀的吻合漏、患者年齡、腫瘤位置、新輔助治療、肛門功能、腫瘤TNM分期、ASA評分和醫(yī)院因素等可能為預(yù)防性造永久化的危險因素，但不同研究的結(jié)論不盡相同［3,7,10］同時，預(yù)防性造永久化也是多因素共同作用的結(jié)果，危險因素越多，發(fā)生預(yù)防性造永久化的概率越高。Kim等［21］的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤距肛緣距離是術(shù)前唯一可以預(yù)測預(yù)防性造永久化的危險因素，距離每縮短1cm，相關(guān)風(fēng)險增加0.53。Back等［17］對預(yù)防性造永久化的術(shù)前危險因素建立了一個評估模型，術(shù)前預(yù)測因素包括基礎(chǔ)病、腫瘤類型、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、新輔助治療與否、有無預(yù)防性造、腫瘤高度及醫(yī)院體量。而Li等［22］針對老年患者預(yù)防性造永久化的預(yù)測模型結(jié)論是，ASA評分、剖腹手術(shù)、吻合漏和腫瘤復(fù)發(fā)為其獨(dú)立危險因素。但目前仍缺乏有效的預(yù)測手段。三、預(yù)防性造永久化的預(yù)防對策應(yīng)針對可能的危險因素采取預(yù)防手段。筆者認(rèn)為，需要兼顧腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險，尤其局部復(fù)發(fā)風(fēng)險和患者狀況及其意愿，注重手術(shù)技術(shù)細(xì)節(jié)及術(shù)后管理。歸納為：（1）腫瘤局部復(fù)發(fā)風(fēng)險高者，新輔助治療不建議豁免；（2）肛門功能差、尤其失禁風(fēng)險高者，不建議行保肛手術(shù)，可行Hartmann手術(shù);（3）無此風(fēng)險者可考慮前切除手術(shù)，據(jù)術(shù)中情況評估是否行預(yù)防性造；（4）術(shù)后1個月，應(yīng)復(fù)查吻合愈合情況，了解有無漏及狹窄，以便及早處理；（5）如無異常，術(shù)后3個月復(fù)查，早期還納造。預(yù)防性造永久化的預(yù)防流程見圖1。時間舉療前手術(shù)前手術(shù)中亍術(shù)后1個月抄月隨訪評估 狀態(tài) 處理圖1評估 狀態(tài) 處理由于預(yù)防性造永久化的原因很多，包括客觀因素和主觀原因，需要尊重患者意愿，共同商討決定治療對策。患者無意還納、能接受造，則不宜勉強(qiáng)，畢竟造還納術(shù)也存在一定風(fēng)險；患者要求還納，也要根據(jù)評估結(jié)果客觀說明，不能勉強(qiáng)還納，避免陷入還納后再次手術(shù)造的尷尬境地。此外，及時發(fā)現(xiàn)影響造還納的相關(guān)因素（如吻合漏和吻合狹窄）后需要及早干預(yù)。吻合漏的保守治療方法常見有引流、經(jīng)肛縫合、腔內(nèi)粘堵和結(jié)腸造等方法［13］。大多數(shù)的吻合漏為無癥狀或Clavien-Dindo分級為I~II級，可以通過服抗生素或充分引流等非手術(shù)治療而痊愈，對后續(xù)還納影響不大；但需要警惕吻合狹窄。如果6個月后癥狀仍存在，則有極大概率轉(zhuǎn)為慢性吻合漏或出現(xiàn)慢性骶前竇道，癥狀反復(fù)，部分將會轉(zhuǎn)為永久性造。非吻合漏引起的吻合良性狹窄發(fā)生率較低。筆者認(rèn)為，多與吻合方式、吻合器徑選擇和吻合器成釘滿意與否等有關(guān)。極低位保肛手術(shù)中，關(guān)于手工吻合與吻合器吻合對于吻合狹窄的潛在風(fēng)險，證據(jù)是矛盾的。Weiser等［23］關(guān)于148例患者的回顧性研究，比較了吻合器縫合和手工縫合，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在Biraima等［24］納入76例患者的前瞻性研究中，多因素分析確定手工縫合是發(fā)生狹窄的獨(dú)立危險因素。吻合器合理選擇有助于避免吻合狹窄，并非越大越好，過大容易造成腸壁肌層斷裂，瘢痕修復(fù)形成狹窄?？筛鶕?jù)近端及遠(yuǎn)端腸管徑選擇。低位直腸癌腹腔鏡手術(shù)雙吻合器法時，離斷遠(yuǎn)端腸管使用釘倉過多，容易造成吻合時成釘不良，對側(cè)黏膜可因縫釘聚攏導(dǎo)致狹窄。如能術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)，可行分離，避免后續(xù)狹窄。一旦吻合出現(xiàn)狹窄，需要了解狹窄性質(zhì)及范圍。首選內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張(endoscopicballoondilatationEBD)，不同患者狹窄的異質(zhì)性大，往往需要多次擴(kuò)張才能達(dá)到滿意效果。文獻(xiàn)報道，其成功率為67%~1%少量文獻(xiàn)報道，EBD會導(dǎo)致腸管穿孔或出血，但其具有風(fēng)險小、可操作性強(qiáng)、門診可完成等優(yōu)點(diǎn)。支架置入，在腫瘤切除術(shù)后出現(xiàn)的良性吻合狹窄中的應(yīng)用價值尚不明確。早期文獻(xiàn)報道，成功率為62%，但存在移位的風(fēng)險。電切治療一般作為二線治療，于球囊擴(kuò)張失敗后使用，多采取經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)，在麻醉情況下暴露狹窄位置，在狹窄處行放射狀切，沿管腔弧形切除瘢痕組織。有研究指出，電切聯(lián)合球囊擴(kuò)張，可提高治療成功率，且降低穿孔風(fēng)險，但目前缺乏相應(yīng)的大樣本研究。少量病例報道，球囊擴(kuò)張失敗后使用吻合器狹窄成形或狹窄處注射類固醇藥物，也有一定治療效果［23-25］。對于明確吻合狹窄無法還納者，可評估是否有切除再吻合的可能。需要滿足如下條件：排除腫瘤復(fù)發(fā)；直腸下段或肛管尚存正常黏膜；肛提肌未見明顯受累；預(yù)估近端結(jié)腸長度足夠吻合；需告知患者再吻合失敗須行永久性造并獲得患者知情同意。采用手術(shù)方式為延遲結(jié)腸-肛門吻合(delayedcolo-analanastomosis，DCAA)，也稱之為經(jīng)腹腔、肛管拖出式直腸癌切除吻合術(shù)。該手術(shù)分為兩步，首先經(jīng)肛門將腸管拉出，7~10d后切除結(jié)腸殘端并行結(jié)腸、肛管端端吻合oDCAA兩