皮膚與軟組織感染管理的指南

./皮膚與軟組織感染管理指南2018年12月14日在線發(fā)表世界急診外科雜志世界急診外科協(xié)會(huì)與歐洲外科感染協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布皮膚與軟組織感染〔SSTI〕包括涉與皮膚和潛在的皮下組織、筋膜或肌肉的各種病理狀況,X圍從簡(jiǎn)單的淺表感染到嚴(yán)重的壞死性感染。成功管理嚴(yán)重SSTI患者需要與時(shí)識(shí)別、適當(dāng)?shù)目股刂委?、與時(shí)的外科清創(chuàng)或引流,并在需要時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇。SSTI應(yīng)該如何分類？術(shù)語"皮膚與軟組織感染"包含了具有廣泛異質(zhì)性的臨床病癥。在對(duì)患者進(jìn)行皮膚與軟組織感染分類時(shí),我們建議應(yīng)始終獨(dú)立評(píng)估感染的壞死或非壞死特征、解剖X圍、感染特征〔化膿性或非化膿性〕以與患者的臨床狀況〔1C〕。已經(jīng)使用各種分類系統(tǒng)來描述SSTI,包括諸如解剖位置、致病病原體、進(jìn)展速度、感染深度與臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重性等方面。1998年,美國(guó)食品和藥物管理局〔FDA〕將SSTI分為兩大類,即單純性和復(fù)雜性,用于評(píng)估新型抗菌藥物治療的臨床試驗(yàn)。單純性SSTI包括表面感染,如蜂窩織炎,單純膿腫、膿皰病與癤,這些需要抗生素或手術(shù)切開以引流膿腫。相比之下,復(fù)雜性SSTI包括深部軟組織感染,如壞死性感染,感染性潰瘍,感染性燒傷與嚴(yán)重膿腫,需要較大外科手術(shù)干預(yù)進(jìn)行引流和清創(chuàng)[4]。目前仍有采用術(shù)語"復(fù)雜"和"單純性",在Napolitano[5]報(bào)道研究中對(duì)SSTI是較為有用的。除非經(jīng)過不當(dāng)治療,一般單純性SSTI發(fā)生威脅生命的或威脅肢體的感染的風(fēng)險(xiǎn)較低。在單純性SSTI的患者中,膿皰病、丹毒可以根據(jù)最可能的病原體與當(dāng)?shù)氐牟≡w流行病學(xué)特征進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,輕度蜂窩織炎可進(jìn)行引流和清創(chuàng),皮膚膿腫可進(jìn)行簡(jiǎn)單的手術(shù)引流。復(fù)雜性SSTI發(fā)生危與生命的感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)于復(fù)雜性SSTI的患者,最重要的是啟動(dòng)適當(dāng)和充分的廣譜初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,并考慮是否需要進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)以進(jìn)行引流和/或清創(chuàng)。20xx,Eron等人[6]根據(jù)局部和全身體征的嚴(yán)重程度以與門診患者中存在或不存在合并癥的情況對(duì)SSTI進(jìn)行分類,以指導(dǎo)臨床評(píng)估、治療與入院決策。在這個(gè)分類系統(tǒng)中,SSTI被分為四類：第1類：患有SSTI的患者,但沒有全身毒性或合并癥的癥狀或體征第2類：患者要么全身性條件差但伴有穩(wěn)定的合并癥,要么全身?xiàng)l件好,但患有合并癥〔如糖尿病,肥胖癥〕可能會(huì)使感染消退復(fù)雜化或延遲消退第3類：患者表現(xiàn)出中毒癥狀和不適〔發(fā)熱、心動(dòng)過速、呼吸急促和/或低血壓〕第4類：患者患有膿毒癥和危與生命的感染,例如壞死性筋膜炎SSTI也可以根據(jù)所涉與的解剖組織層進(jìn)行分類[7]。淺表感染如丹毒、膿皰病、毛囊炎,癤與癰僅位于表皮和真皮層,而蜂窩組織炎位于真皮和皮下組織。深部感染延伸至真皮下方,可能涉與皮下組織、筋膜平面或肌筋膜室,表現(xiàn)為復(fù)雜的膿腫、筋膜炎或肌肉壞死。復(fù)雜性SSTI可分為非壞死性感染與壞死性感染。壞死性感染最常見于肌肉筋膜層,但也可能涉與皮膚、皮下與肌肉層,并需要迅速、積極的外科清創(chuàng)。20xx,美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)〔IDSA〕更新了皮膚和軟組織感染診斷和治療的實(shí)踐指南[8]。該指南將感染按有無化膿分為化膿性和非化膿性,按嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度,按有無組織壞死分為壞死性與非壞死性。最近,美國(guó)FDA已經(jīng)引入了急性細(xì)菌性皮膚和皮膚結(jié)構(gòu)感染〔ABSSSI〕的新定義,以便更準(zhǔn)確地定義復(fù)雜性軟組織感染,以進(jìn)行注冊(cè)試驗(yàn)。ABSSSI包括蜂窩織炎/丹毒、傷口感染與大面積皮膚膿腫。據(jù)此,ABSSSI被定義為具有≥75平方厘米的皮膚細(xì)菌感染〔由發(fā)紅、水腫、或硬結(jié)的面積對(duì)病變大小進(jìn)行測(cè)算〕[9]。2015年,WSES發(fā)布了SSTI管理指南[10],新定義提出了將SSTI分為三大類：手術(shù)部位感染〔SSI〕,非壞死性SSTI與壞死性SSTI。SSI分為兩個(gè)亞組：切口與器官和器官/腔隙感染。切口SSI進(jìn)一步分為淺表〔皮膚和皮下組織〕和深層感染〔軟組織深部肌肉和筋膜〕。器官和器官/腔隙感染并非真正的軟組織感染。非壞死性SSTI包括丹毒、膿皰病、毛囊炎、單純性膿腫與復(fù)雜膿腫可單獨(dú)用抗生素或進(jìn)行引流治療。壞死性SSTI〔蜂窩織炎、筋膜炎、肌炎、富尼埃壞疽〕需要外科手術(shù)干預(yù),包括除抗生素治療外的壞死組織的引流和清創(chuàng)。一些作者和組織已經(jīng)提出了基于諸如解剖位置、進(jìn)展速度、X圍深度與臨床表現(xiàn)或嚴(yán)重性等變量的SSTI分類方案。每種方法在輔助臨床管理和為制定新的治療藥物提供指導(dǎo)方面都具有關(guān)鍵的不足之處。共識(shí)的結(jié)論是,在對(duì)患者進(jìn)行皮膚與軟組織感染分類時(shí),應(yīng)始終獨(dú)立評(píng)估感染的壞死或非壞死特征、解剖X圍、感染特征〔化膿性或非化膿性〕以與患者的臨床狀況。預(yù)防SSI的新內(nèi)容是什么？SSI預(yù)防的原則是什么？最近全球預(yù)防SSI指南可以支持醫(yī)護(hù)人員制定或加強(qiáng)感染預(yù)防和控制計(jì)劃,重點(diǎn)是手術(shù)安全性以與抗菌藥物耐藥性行動(dòng)計(jì)劃。我們建議所有醫(yī)護(hù)人員在其臨床實(shí)踐中采用這些基于證據(jù)的建議〔1C〕。SSI是外科患者中最常見的衛(wèi)生感染。顯然,通過減少SSI的發(fā)生來提高患者安全性是很重要的。防止SSI是全球優(yōu)先事項(xiàng)。細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性越來越強(qiáng),使得SSI預(yù)防現(xiàn)在變得更加重要。SSI是發(fā)病率、病死率、住院時(shí)間以與全球總體直接和非直接成本支出方面的主要臨床問題。盡管預(yù)防知識(shí)取得了進(jìn)展,但SSI仍然是醫(yī)院中最常見的不良事件之一。SSI預(yù)防很復(fù)雜,需要在手術(shù)前、手術(shù)中與手術(shù)后整合一系列措施。WHO[11,12]和CDC[13]最近都公布了用于預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)方針。2016年WHO預(yù)防手術(shù)部位感染的全球準(zhǔn)則[11,12]以系統(tǒng)評(píng)價(jià)為證據(jù)為基礎(chǔ),在改進(jìn)實(shí)踐方面提供了額外的有用信息。該指南包括13項(xiàng)術(shù)前建議與16項(xiàng)預(yù)防手術(shù)期間和術(shù)后感染的建議。它們包括簡(jiǎn)單的預(yù)防措施,例如確?；颊咴谑中g(shù)前洗澡或淋浴,手術(shù)團(tuán)隊(duì)清潔雙手的適當(dāng)方式,指導(dǎo)何時(shí)使用預(yù)防性抗生素,切口前使用哪種消毒劑,以與使用哪種縫合線。重要的是,指南建議僅在手術(shù)前和手術(shù)期間使用預(yù)防性抗生素以預(yù)防感染,手術(shù)后不應(yīng)使用抗生素,正如通常所做的那樣。對(duì)于術(shù)后手術(shù)部位感染率較高或植入異物的手術(shù)操作,應(yīng)進(jìn)行抗生素預(yù)防。應(yīng)在切口前120分鐘內(nèi)進(jìn)行抗生素預(yù)防。然而,第一劑抗生素的使用取決于其藥理學(xué)特征。潛在的患者因素也可能影響藥物處置,例如,營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖、惡病質(zhì)與伴有蛋白質(zhì)丟失的腎臟疾病,可能通過在正?；蛟鰪?qiáng)的腎功能的狀況下抗生素消除作用加強(qiáng)而導(dǎo)致抗生素暴露不足。對(duì)于超過2-4小時(shí)的手術(shù)〔通常持續(xù)時(shí)間超過抗生素的兩個(gè)半衰期〕,術(shù)中應(yīng)使用額外的抗生素劑量。沒有證據(jù)支持使用術(shù)后抗生素預(yù)防。在對(duì)外科患者管理的所有階段,所有醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)采用這些指南中概述的關(guān)鍵循證建議。切口SSI的最佳治療方法是什么？什么時(shí)候需要抗生素？切口SSI需要迅速和廣泛地打開手術(shù)切口。我們建議對(duì)切口SSI進(jìn)行抗生素治療,其中包括任何符合全身炎癥反應(yīng)綜合征標(biāo)準(zhǔn)或器官衰竭的跡象,如低血壓、少尿、精神警覺性降低或免疫功能低下患者〔1C〕。SSI通常根據(jù)CDC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類[14]。SSI分為淺表切口感染、深層切口感染與器官腔隙感染。淺表切口感染是最常見的SSI類型。深層切口和器官/腔隙是最常導(dǎo)致并發(fā)癥的SSI類型。器官腔隙感染不是真正的軟組織感染。切口SSI是幾個(gè)因素的結(jié)果[15]。所有的手術(shù)傷口都會(huì)被細(xì)菌污染,但只有少數(shù)人實(shí)際上會(huì)產(chǎn)生臨床感染。當(dāng)細(xì)菌開始復(fù)制并粘附到傷口部位時(shí)發(fā)生定值。如果宿主的免疫反應(yīng)不足以消除或克服細(xì)菌的影響時(shí)就會(huì)發(fā)生感染[16]。大多數(shù)患者不會(huì)發(fā)生感染,因?yàn)樗拗鞣烙軌蛴行У叵中g(shù)部位的定值細(xì)菌。然而,在一些患者中,宿主防御無法保護(hù)他們免受SSI的侵害。眾所周知,手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)增加炎癥反應(yīng)和反調(diào)節(jié)機(jī)制。這種調(diào)節(jié)機(jī)制可以減少術(shù)后免疫反應(yīng),促進(jìn)SSIs。從感染中分離的病原體可有不同,主要取決于外科手術(shù)的類型。在清潔污染或污染的外科手術(shù)操作中,手術(shù)切除器官的正常內(nèi)源性需氧和厭氧病原體是最常見的分離病原體。在清潔的手術(shù)操作中,因沒有涉與胃腸道、婦科與呼吸道,外源環(huán)境或患者的皮膚菌群中的金黃色葡萄球菌是感染的常見原因。然而,在一些特定的身體部位,例如腹股溝皮膚也可以被腸道菌群定植。此外,在該解剖部位上進(jìn)行的諸如髖關(guān)節(jié)假體或血管旁路的手術(shù)最終可能被革蘭氏陰性細(xì)菌感染。Sganga等人[17]最近報(bào)道的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕引起的SSI相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素包括長(zhǎng)期在保健機(jī)構(gòu)住院、在過去30天內(nèi)住院治療、Charlson評(píng)分>5分,慢性阻塞性肺疾病、胸科手術(shù)、β-內(nèi)酰胺類抗生素治療〔尤其是頭孢菌素類〕、前30天內(nèi)使用碳青霉烯類和/或喹諾酮類藥物、年齡75歲或以上、住院時(shí)間>16天、以與假體植入術(shù)。SSI的一個(gè)重要決定因素是宿主防御的完整性。重要的宿主因素包括以下[18]：年齡、營(yíng)養(yǎng)不良狀況、糖尿病、吸煙、肥胖、微生物定植、住院時(shí)間或既往住院、休克和低氧血癥以與低體溫。通常情況下會(huì)使用敷料覆蓋手術(shù)傷口。敷料充當(dāng)物理屏障以保護(hù)傷口免受外部環(huán)境的污染,直到傷口對(duì)微生物不可通過。術(shù)后集束化治療建議初始手術(shù)敷料在手術(shù)后至少保留48小時(shí)而不受干擾,除非發(fā)生滲漏。但是,目前沒有關(guān)于外科敷料類型的具體建議或指南[19]。切口手術(shù)部位感染的診斷基于臨床判斷。癥狀可能包括切口部位的局部紅斑、硬結(jié)、溫暖與疼痛,可能發(fā)生傷口流膿和傷口裂開,大多數(shù)患者伴有感染的全身癥狀,如發(fā)熱和白細(xì)胞增多癥。關(guān)于傷口中存在的微生物種類的信息可用于確定抗生素選擇和預(yù)測(cè)對(duì)治療的反應(yīng)。如果臨床懷疑有感染,應(yīng)對(duì)切口SSI進(jìn)行取樣。缺乏SSI診斷微生物學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)監(jiān)測(cè)手術(shù)部位感染的全球流行病學(xué)提出了挑戰(zhàn)?？股啬退幮缘某霈F(xiàn)使得SSI的管理變得困難。此外,迅速出現(xiàn)的醫(yī)院病原體和多藥耐藥性問題需要定期審查隔離模式與其敏感性。切口SSI的充分治療應(yīng)始終包括：手術(shù)切開引流膿腫如果存在壞死組織,予以清創(chuàng)術(shù)適當(dāng)?shù)膫谧o(hù)理當(dāng)存在敗血癥時(shí),復(fù)蘇以改善灌注必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗生素治療當(dāng)抗菌譜獲得時(shí)予以降階梯治療切口SSI應(yīng)予引流、沖洗,并在必要時(shí)打開和清創(chuàng)。如果懷疑筋膜破壞,應(yīng)進(jìn)行引流。經(jīng)皮引流、傷口沖洗與負(fù)壓輔助傷口處理是有效的選擇,可減少傷口感染的開放式管理的需求。在需要開放式管理的情況下,一旦感染清除,傷口就可以關(guān)閉。已經(jīng)打開的淺表切口SSI通?？梢栽跊]有抗生素的情況下進(jìn)行治療。在切口SSI患者存在任何全身性炎癥反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)或器官衰竭的跡象,如低血壓,少尿,精神警覺性降低或免疫功能低下,應(yīng)開始經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療,應(yīng)覆蓋革蘭氏陽性球菌和/或預(yù)期菌群。最終的抗生素治療以患者的臨床反應(yīng)為指導(dǎo),還包括革蘭氏染色、傷口培養(yǎng)和抗菌譜的結(jié)果。淺表感染〔膿皰病、丹毒、蜂窩織炎,淺表膿腫〕的適當(dāng)治療方法是什么？我們建議膿皰病,丹毒與蜂窩織炎應(yīng)使用針對(duì)革蘭氏陽性菌的抗生素對(duì)進(jìn)行治療〔1C〕。對(duì)于有CA-MRSA風(fēng)險(xiǎn)或?qū)σ痪€治療無反應(yīng)的患者,建議經(jīng)驗(yàn)性治療社區(qū)獲得性MRSA〔CA-MRSA〕〔1C〕。切開和引流是簡(jiǎn)單膿腫或瘡的主要治療方法,我們建議不要將抗生素用于此種情況〔1C〕。表面感染如表面播散感染與表皮和真皮內(nèi)的炎癥,這可以單獨(dú)使用抗生素治療,又如界限清楚的膿腫可以通過單獨(dú)引流進(jìn)行治療。體格檢查通常會(huì)發(fā)現(xiàn)紅斑、觸痛與硬結(jié)。大多數(shù)表面SSTI由革蘭氏陽性細(xì)菌引起,特別是鏈球菌和金黃色葡萄球菌。表面感染的三種常見表現(xiàn)包括膿皰病、丹毒與蜂窩織炎。三者通過針對(duì)革蘭氏陽性細(xì)菌的抗生素療法進(jìn)行管理。膿皰病是表皮表層的高度傳染性細(xì)菌感染。膿皰病主要影響兒童,它是全世界兒童中最常見的SSTI之一[20]。其特征在于幾乎常常由β-溶血性鏈球菌屬和/或金黃色葡萄球菌引起的離散性化膿性病變。此外,特別值得關(guān)注的是CA-MRSA已成為膿皰病的病原體之一[21,22,23]。丹毒是一種發(fā)紅、柔軟、疼痛的斑塊,邊界清晰,通常由鏈球菌引起,通常是釀膿葡萄球菌〔Staphylococcuspyogenes〕。金黃色葡萄球菌很少引起丹毒[24]。大多數(shù)面部感染歸因于A族鏈球菌〔GAS〕,下肢感染很多是由非GAS引起的。金黃色葡萄球菌特別是MRSA在其中的作用仍然存在爭(zhēng)議[25]。蜂窩織炎是真皮和皮下組織的急性細(xì)菌感染,最常見的是影響下肢,盡管它可以影響其他部位。它可引起局部炎癥跡象,如溫暖、紅斑、疼痛、淋巴管炎,以與經(jīng)常發(fā)熱和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加[26]。正如前一段所述,蜂窩織炎與丹毒、SSI與大面積膿腫最近被列為ABSSSI。在一項(xiàng)大型歐洲多中心研究中,Garau等人[27]分析了20xx12月至20xx1月間被診斷為復(fù)雜性SSTI住院的患者人群,報(bào)告蜂窩織炎是最常見的診斷,占總數(shù)的59.1％。鏈球菌引起彌漫性、迅速擴(kuò)散的感染,葡萄球菌性蜂窩織炎通常更局部化。治療應(yīng)立即開始,使用能有效對(duì)抗典型革蘭氏陽性病原體的抗菌藥物,特別是抗鏈球菌的藥物。如果蜂窩織炎非常早期且輕微并且不存明顯的合并癥,那么口服β-內(nèi)酰胺可能在CA-MRSA非流行的地區(qū)是足夠的。其他可選擇的藥物是大環(huán)內(nèi)酯類和林可酰胺類,然而,病菌對(duì)紅霉素和克林霉素的抗藥性正在增加。氟喹諾酮類藥物已被批準(zhǔn)用于治療大多數(shù)無并發(fā)癥的蜂窩織炎,但不足以治療MRSA感染。對(duì)于更嚴(yán)重的感染,腸外途徑是首選。如果懷疑MRSA〔包括醫(yī)院獲得性MRSA[HA-MRSA]和CA-MRSA〕,糖肽類和較新型的抗微生物劑是最好的選擇[25,28,29]。對(duì)于單純的淺表性膿腫或癤,切開和引流是主要的治療方法,不需要使用抗生素。單純性膿腫的硬結(jié)和紅斑應(yīng)僅限于膿腫的確定部位,不應(yīng)超出其邊界。另外,簡(jiǎn)單的膿腫不會(huì)延伸到更深的組織中或具有多接種延伸。皮膚膿腫通常由相關(guān)部位的正常區(qū)域皮膚菌群的細(xì)菌引起[30]。復(fù)雜性膿腫〔肛周和直腸周圍,以與靜注藥物注射部位膿腫〕的適當(dāng)治療是什么？復(fù)雜性皮膚和皮下膿腫通常被很好地限制并且對(duì)切口和引流具有反應(yīng)。如果存在感染的全身癥狀、免疫功能低下、感染源控制不完全或在患有明顯蜂窩織炎的膿腫的情況,我們建議使用抗生素治療〔1C〕。我們推薦經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療,覆蓋革蘭氏陽性,革蘭氏陰性與厭氧菌〔1C〕。復(fù)雜膿腫的常見來源部位可以是會(huì)陰或肛周、直腸周圍、或靜注藥物注射部位產(chǎn)生的膿腫。復(fù)雜的皮膚和皮下膿腫通常被很好地限制并且通過輔助抗生素療法對(duì)切口和引流具有反應(yīng)。肛周和直腸周圍膿腫最常來自阻塞的肛門隱窩,所產(chǎn)生的膿液聚集在皮下組織,括約肌間平面或更遠(yuǎn)〔坐骨直腸間隙或骨盆直腸腔隙〕,其中形成各種類型的肛門直腸膿腫。一旦確診,肛門直腸膿腫應(yīng)與時(shí)手術(shù)引流。不引流的肛門直腸膿腫可繼續(xù)擴(kuò)展到鄰近間隙,并進(jìn)展為全身性感染。肛門直腸膿腫在男性中比女性更常發(fā)生。大多數(shù)患者的年齡介于20至60歲之間,兩性的平均年齡均為40歲[31]。肛門直腸膿腫的診斷通?；诨颊叩牟∈泛腕w格檢查。肛門直腸膿腫最常見的癥狀是疼痛。因此,它必須與肛門疼痛的其他原因區(qū)別開來,包括肛裂、血栓形成的痔瘡、肛提肌痙攣、性傳播疾病、直腸炎與癌癥等。低位膿腫〔括約肌間、肛門周圍與肛門直腸〕通常表現(xiàn)為腫脹、蜂窩織炎與壓痛,但很少有全身癥狀。高位膿腫〔粘膜下,提肛肌〕可能幾乎沒有局部癥狀,但有明顯的全身癥狀。更深的膿腫,例如在提肛肌間隙或坐骨直腸內(nèi)腔隙中形成的膿腫,也可能表現(xiàn)為會(huì)陰、腰背或臀部疼痛。手術(shù)治療膿腫的目的是迅速引流膿腫,確定瘺道,并進(jìn)行一期瘺管切開術(shù)以防止復(fù)發(fā)或放置引流裝置以備后續(xù)考慮。大的膿腫應(yīng)該用多個(gè)反向切口引流,而不是一個(gè)長(zhǎng)切口,這會(huì)產(chǎn)生畸形并延遲傷口愈合。復(fù)雜的膿腫可能涉與多種病原體,并且通常是多種微生物的。盡管大多數(shù)情況下可以通過切開和引流進(jìn)行管理,藥物注射部位產(chǎn)生的膿腫需要特殊考慮[32,33,34,35]。微生物主要有兩種來源：注射吸毒者本身〔他們的口咽、皮膚或糞便〕和環(huán)境。當(dāng)使用者準(zhǔn)備或注射藥物,使用共用針頭或重新使用注射用具時(shí),可能會(huì)發(fā)生污染。注射藥物的制造和處理可能遠(yuǎn)非衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)[36]。持續(xù)的全身性感染跡象需要評(píng)估是否存在心內(nèi)膜炎。應(yīng)通過X線檢查排除異物,如斷針,并應(yīng)進(jìn)行多普勒超聲檢查以確定是否存在血管并發(fā)癥[37]]。應(yīng)始終排除病毒〔HIV,HCV,HBV〕急性或慢性感染。對(duì)患有這些感染的患者應(yīng)使用對(duì)有氧和厭氧生物有效的廣譜抗生素。根據(jù)臨床情況,可能需要覆蓋革蘭氏陽性,革蘭氏陰性與厭氧病原體的廣譜藥物。鑒于MRSA在某些地區(qū)的發(fā)生率很高,如果懷疑這種病原體應(yīng)該經(jīng)驗(yàn)性覆蓋,但治療專門由CA-MRSA引起的SSTI尚無隨機(jī)研究[1]。在受損皮膚〔燒傷、動(dòng)物和人咬傷以與壓力性潰瘍〕中發(fā)生感染的適當(dāng)治療方法是什么？傷口的沖洗和壞死組織的清創(chuàng)是預(yù)防感染的最重要因素,并且可以顯著降低有創(chuàng)傷口感染的發(fā)生率。通常不建議使用抗生素預(yù)防〔1C〕。對(duì)于有全身感染跡象,免疫狀態(tài)受損,嚴(yán)重合并癥,相關(guān)嚴(yán)重蜂窩織炎,嚴(yán)重和深傷口的患者,需要使用對(duì)有氧和厭氧生物有效的廣譜抗生素〔1C〕。在受損皮膚中發(fā)生感染的情況很多,包括咬傷〔動(dòng)物和人咬傷〕、燒傷與壓力性潰瘍。如果管理不當(dāng),這些感染可能會(huì)發(fā)展成更復(fù)雜的軟組織感染。軟組織感染是動(dòng)物和人咬傷最常見的并發(fā)癥。感染的風(fēng)險(xiǎn)取決于咬的類型,損傷部位,從咬傷到就診所經(jīng)過的時(shí)間,宿主因素和傷口處理情況[38,39,40]。一般來說,10-20％的咬傷被感染,包括了30-50％的貓咬傷,5-25％的狗咬傷和20-25％的人咬傷[41]。這些傷口中的主要病原體是動(dòng)物的正常口腔菌群的一部分,以與人類皮膚生物和偶爾的機(jī)會(huì)致病菌〔例如金黃色葡萄球菌和GAS〕。鏈球菌可以從50％的人咬傷中分離出來,金黃色葡萄球菌從40％中分離出來,而侵蝕艾肯菌〔革蘭氏陰性兼性厭氧桿菌〕從30％中分離出來。人咬傷可以傳播HBV、HCV與HIV,并且在每種情況下都應(yīng)考慮暴露后預(yù)防[25]。臨床上一致認(rèn)為,根據(jù)損傷的原因,性質(zhì),位置和患者特征,患者可分為低風(fēng)險(xiǎn)組和高風(fēng)險(xiǎn)組,但目前沒有基于證據(jù)的指南。傷口的深度沖洗用于去除異物和病原體。不推薦在壓力下沖洗,因?yàn)樗赡軐?dǎo)致細(xì)菌不受控制地?cái)U(kuò)散到更深的組織層中。手術(shù)治療的基礎(chǔ)是去除壞死組織和減輕病原體的負(fù)擔(dān)。不推薦使用抗生素進(jìn)行普遍預(yù)防。Medeiros等[42]的綜合薈萃分析中,除了手上的咬傷外,沒有證據(jù)表明預(yù)防性抗生素可降低感染發(fā)生率。盡管證據(jù)狀況不佳,但大多數(shù)專家建議對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較高的人、有體內(nèi)植入物〔如人工心臟瓣膜〕,如為新鮮、深處的傷口,以與傷口發(fā)生在某些關(guān)鍵身體部位〔手,腳,關(guān)節(jié),面部,生殖器附近〕進(jìn)行3至5天的早期抗生素治療感染[43,44,45]。如果患者在咬傷后出現(xiàn)24小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間并且沒有感染的臨床癥狀,則不應(yīng)給予抗生素[46]。嚴(yán)重的燒傷可能導(dǎo)致感染性并發(fā)癥。燒傷創(chuàng)面感染是損傷后急性期發(fā)生的最重要和潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。通過早期切除焦痂精確控制傷口可以顯著降低侵襲性燒傷創(chuàng)面感染的發(fā)生率。燒傷后對(duì)這種屏障的損害會(huì)破壞先天免疫系統(tǒng)并增加對(duì)細(xì)菌感染的易感性。雖然燒傷創(chuàng)面在熱損傷后立即無菌,但這些傷口可能被微生物定植。如果患者的宿主防御和治療措施〔例如切除壞死組織和傷口藥物〕不足,則微生物可以定值活組織,并且可能發(fā)生燒傷傷口感染。燒傷傷口感染通常是多種微生物。它們可以立即被來自患者內(nèi)源性皮膚菌群或外部環(huán)境的革蘭氏陽性細(xì)菌定植。然而,它們也可以通過革蘭氏陰性細(xì)菌快速定植,通常在燒傷后一周內(nèi)。細(xì)菌培養(yǎng)可以幫助選擇合適的抗生素,特別是在細(xì)菌耐藥性的情況下,但必須考慮燒傷患者的改變了的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù),并相應(yīng)調(diào)整劑量以使抗生素效力最大化[47]。壓瘡是局部軟組織在骨突起和外表面之間長(zhǎng)時(shí)間壓迫時(shí)發(fā)展而成的組織壞死。損傷可能相對(duì)較小,或者可能導(dǎo)致更深層組織的大量破壞。大多數(shù)壓瘡發(fā)生在與坐骨,骶骨和大轉(zhuǎn)子相鄰的區(qū)域。壓力性潰瘍是一個(gè)常見的問題,特別是對(duì)于患有慢性合并癥的體弱老年患者[25]。當(dāng)感染發(fā)生時(shí),它通常是多微生物的并且包括需氧菌〔金黃色葡萄球菌,腸球菌屬,奇異變形桿菌,大腸桿菌,假單胞菌屬〕和厭氧菌[25]?？赡苄枰Y(jié)合手術(shù)和抗生素干預(yù)來控制感染的褥瘡潰瘍。去除壞死組織需要手術(shù)清創(chuàng)。對(duì)于患有嚴(yán)重壓瘡感染的患者,包括傳播蜂窩織炎的患者或有全身感染跡象的患者,應(yīng)使用抗生素治療。由于此類感染通常是多種微生物,因此治療方案應(yīng)針對(duì)革蘭氏陽性和革蘭氏陰性兼性生物以與厭氧微生物。在許多壓瘡的情況下,正確的傷口護(hù)理管理可以在很大程度上防止這些感染的發(fā)生。在cSSTI中何時(shí)給予MRSA抗生素？我們建議根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)〔侵襲性醫(yī)院分離株中MRSA超過20％或社區(qū)MRSA高流行區(qū)域〕、MRSA的特定危險(xiǎn)因素、臨床條件使用針對(duì)MRSA的抗生素,以作為切開和引流的輔助治療〔1C〕。涉與健康皮膚的大多數(shù)SSTI是由有氧革蘭氏陽性球菌、特別是金黃色葡萄球菌和鏈球菌引起的。金黃色葡萄球菌和GAS菌株可產(chǎn)生多種毒素,這些毒素可增強(qiáng)其毒力并影響軟組織并允許真皮侵入。由于多藥耐藥病原體的流行,越來越多的SSTIs管理變得更加復(fù)雜。各大洲之間的金黃色葡萄球菌對(duì)甲氧西林〔或苯唑西林〕的耐藥率差異很大,北美的比例最高〔35.9％〕,其次是拉丁美洲〔29.4％〕和歐洲〔22.8％〕[48]。雖然MRSA通常在醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸期間獲得,但最近社區(qū)中出現(xiàn)的MRSA感染增加〔CA-MRSA〕[49]。CA-MRSA菌株在遺傳上和表型上與HA-MRSA不同。CA-MRSA感染正變得越來越普遍。它們可能具有快速和破壞性的過程并且可能產(chǎn)生致病的Panton-Valentine殺白細(xì)胞毒素〔PVL〕,其破壞白細(xì)胞并且是重要的毒力因子[50]。它們可能對(duì)更廣泛的抗葡萄球菌抗生素敏感〔一些抗β-內(nèi)酰胺類抗生素〕。下面列出了CA-MRSA風(fēng)險(xiǎn)增加的人群[49]：2歲以下的兒童運(yùn)動(dòng)員〔主要是接觸運(yùn)動(dòng)參與者〕注射吸毒者同性戀男性軍事人員懲教設(shè)施,住宅或庇護(hù)所的囚犯獸醫(yī),寵物主人和養(yǎng)豬戶患有流感后疾病和/或重癥肺炎的患者并發(fā)SSTI的患者定值史或最近感染CA-MRSA史過去一年有抗生素使用,特別是喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類MRSA對(duì)這些菌株的感染治療提出了重要且持久的挑戰(zhàn)。通常通過獲得編碼青霉素結(jié)合蛋白〔PBP2a〕的非天然基因賦予抗性,對(duì)β-內(nèi)酰胺的親和力顯著降低。即使在通常抑制濃度的抗生素存在下,這種抗性也允許細(xì)胞壁生物合成〔β-內(nèi)酰胺的靶標(biāo)〕繼續(xù)進(jìn)行。PBP2a由mecA基因編碼,其攜帶在不同的移動(dòng)遺傳元件〔SCCmec〕上。這些遺傳元件含有兩個(gè)必需組分：mec基因復(fù)合物和ccr基因復(fù)合物〔其含有位點(diǎn)特異性重組酶基因〕。SCCmec基于存在的mec和ccr基因復(fù)合物的結(jié)構(gòu)和組合,將元件分為八種類型〔I-VIII〕。這些元素在其他抗微生物抗性基因的基礎(chǔ)上也有所不同。I,IV,V,VI和VII型通常不攜帶其他抗性基因。II,III和VIII型可含有一種或多種其他抗性基因,例如ermA〔紅霉素〕,aadD〔妥布霉素〕和tetK〔四環(huán)素〕。這些類型還用于幫助區(qū)分CA-MRSA和HA-MRSA菌株。大多數(shù)HA-MRSA菌株攜帶SCCmecI,II,III,VI和VIII型;而大多數(shù)CA-MRSA菌株攜帶IV型,其中一些攜帶V型和VII型[51]。如果懷疑MRSA〔HA和CA-MRSA〕,糖肽和其他抗菌藥物選擇是可用的藥劑。此外,還可以使用新的選擇,例如dalbavancin和tedizolid。什么口服抗生素可用于治療MRSA皮膚和軟組織感染〔SSTIs〕？哪些靜脈注射抗生素可用于治療MRSA皮膚和軟組織感染？對(duì)于SSTI患者口服抗生素覆蓋MRSA,我們建議使用以下藥物：利奈唑胺〔1A〕,甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基異惡唑〔TMP-SMX〕〔1B〕,四環(huán)素〔強(qiáng)力霉素或米諾環(huán)素〕〔1B〕或tedizolid〔1A〕。對(duì)于SSTI患者靜脈注射〔IV〕抗生素覆蓋MRSA,我們建議使用以下藥物：達(dá)托霉素〔10mg/kg/劑量IV每日一次〕〔1A〕,IV利奈唑胺〔1A〕,IVceftaroline〔1A〕,IVdalbavancin〔1A〕,IV萬古霉素〔1A〕,IV替加環(huán)素〔1A〕或IV替達(dá)唑胺〔1A〕。建議進(jìn)行7到14天的治療,但應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化〔1A〕。當(dāng)達(dá)到臨床穩(wěn)定性標(biāo)準(zhǔn)時(shí),應(yīng)IV轉(zhuǎn)至口服〔1C〕。對(duì)于CA-MRSA,推薦的口服藥物是克林霉素[52],四環(huán)素,TMP-SMX,利奈唑胺,tedizolid,偶爾還有氟喹諾酮類藥物,盡管現(xiàn)在克林霉素耐藥性很常見。幾個(gè)觀察性研究和一個(gè)小的隨機(jī)試驗(yàn)[53,54]表明,TMP-SMX,強(qiáng)力霉素,米諾環(huán)素可有效地用于此類感染。如果口服治療需要覆蓋鏈球菌和MRSA,則選擇包括單獨(dú)的克林霉素,或TMP-SMX或多西環(huán)素與β-內(nèi)酰胺〔例如青霉素,頭孢氨芐或阿莫西林〕的組合。糖肽類多年來一直是用于復(fù)雜革蘭氏陽性感染的微生物制劑。幸運(yùn)的是,葡萄球菌對(duì)糖肽類的耐藥依然罕見,盡管糖肽最低抑菌濃度〔MIC〕的增加可以影響這些抗生素的療效[55,56]。對(duì)糖肽類的抗性增加促進(jìn)了對(duì)抗革蘭氏陽性細(xì)菌新藥物的開發(fā),特別是對(duì)于常建議進(jìn)行積極抗菌管理的嚴(yán)重軟組織感染,例如利奈唑胺和達(dá)托霉素。利奈唑胺被認(rèn)為是復(fù)雜皮膚和軟組織感染〔cSSTIs〕的首選藥物。它具有早期靜脈轉(zhuǎn)口服的優(yōu)點(diǎn),口服制劑具有非常高的生物利用度和優(yōu)異的組織穿透性[57]。20xx,一項(xiàng)開放性研究比較口服或靜脈注射利奈唑胺與靜脈注射萬古霉素治療由MRSA引起的cSSTI[58]。接受利奈唑胺治療的患者住院時(shí)間和靜脈治療時(shí)間明顯短于接受萬古霉素治療的患者。兩種藥物都耐受良好。不良事件與每種藥物的既定安全性相似[58]。最近,Cochrane薈萃分析包括比較利奈唑胺和萬古霉素治療SSTIs的所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[59]。利奈唑胺與成人明顯更好的臨床〔風(fēng)險(xiǎn)比[RR]=1.09,95％CI,1.03-1.16〕和微生物治愈率相關(guān)〔RR=1.08;95％CI,1.01-1.16〕。對(duì)于由MRSA引起的感染,利奈唑胺的臨床療效顯著高于萬古霉素〔RR=1.09;95％CI,1.03-1.17〕,并且微生物治愈率更高〔RR=1.17;95％CI,1.04-1.32〕?？诜芜虬返拈T診治療每日費(fèi)用低于靜脈注射萬古霉素。雖然使用利奈唑胺的住院治療費(fèi)用高于每天接受萬古霉素治療的患者,但利奈唑胺的住院時(shí)間中位數(shù)縮短了3天。達(dá)托霉素已被證實(shí)對(duì)革蘭氏陽性復(fù)雜的SSTI患者有效,包括由金黃色葡萄球菌對(duì)甲氧西林耐藥的患者[60]。達(dá)托霉素已顯示在皮膚和軟組織中達(dá)到非常好的濃度。20xx,一項(xiàng)薈萃分析比較了達(dá)托霉素與其他抗菌藥物治療SSTI的有效性和毒性。分析中包括四項(xiàng)研究〔三項(xiàng)是RCT〕,對(duì)比的是萬古霉素和半合成青霉素。三項(xiàng)研究報(bào)告了cSSTI患者。達(dá)托霉素組織穿透支持其用于治療cSSTIs,并且已被證明不弱于萬古霉素和半合成青霉素[61]。頭孢洛林是一種廣譜頭孢菌素,具有抗金黃色葡萄球菌和MRSA的體外活性,兩者都與cSSTI有關(guān)。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)頭孢洛林當(dāng)與萬古霉素加氨曲南用于治療cSSTI相比可有效地cSSTI治療[62,63,64]。Ceftarolinefosamil也具有良好的耐受性,其安全性與頭孢菌素類中的其他抗生素一致。最近,新藥被批準(zhǔn)用于ABSSSI,并且具有抗MRSA,尤其是達(dá)巴萬星和tedizolid。Tedizolid,是一種新型惡唑烷酮類藥物,具有抗革蘭氏陽性菌活性,包括MRSA。這種藥物是有希望的,因?yàn)樗梢悦咳湛诜蜢o脈內(nèi)形式給藥[65,66]。達(dá)巴萬星是覆蓋MRSA的第二代脂糖肽類,可以使用周期更長(zhǎng),為每周一次[67,68]。推薦用于MRSA感染的抗生素口服選擇：米諾環(huán)素100mgq12h甲氧芐啶和磺胺甲惡唑160/800mgq12h強(qiáng)力霉素100mgq12h克林霉素300-600mgq8h〔高耐藥率〕利奈唑胺600mgq12hTedizolid200mgq24h靜脈選擇：萬古霉素15mg/kgIVq12h替考拉寧LD12mg/kgIVq12h,3劑,然后6mg/kgq12h替加環(huán)素100mgIV首劑,然后50mgIVq12h利奈唑胺600mgq12h達(dá)托霉素4-6mg/kgq24hCeftaroline600mgq12h達(dá)巴萬星1000mg,1周后500mg或一劑1500mgTedizolid200mgq24h關(guān)于使用靜脈注射劑或口服藥物的決定一直存在爭(zhēng)議。目前,口服治療建議用于輕度感染,靜脈注射治療嚴(yán)重感染。中度感染可通過口服途徑或一至兩次靜脈內(nèi)劑量治療,然后轉(zhuǎn)為口服治療。對(duì)于能夠耐受口服治療且已記錄臨床改善的嚴(yán)重感染患者,目標(biāo)應(yīng)該是盡快過渡到口服。有證據(jù)表明這種方法也會(huì)對(duì)住院時(shí)間產(chǎn)生積極影響[69]。什么是壞死性感染？壞死性軟組織感染〔NSTI〕是危與生命的侵襲性軟組織感染,具有壞死組分,涉與軟組織間隔室的任何或所有層,從淺表真皮和皮下組織到更深的筋膜和肌肉。后者最常被稱為"壞死性筋膜炎"[70]。在對(duì)患有軟組織感染的患者進(jìn)行分類時(shí),應(yīng)始終具體到感染的壞死或非壞死特征〔1C〕。延遲診斷和延遲治療這些感染會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。由于其具有侵襲性,NSTI應(yīng)始終與非壞死性感染區(qū)分開來。在過去幾年中發(fā)布了幾個(gè)定義,所有這些定義都令人困惑。NSTI的定義是在軟組織的任何層〔皮膚,皮下組織,淺筋膜,深筋膜或肌肉〕中存在播散感染,這與所涉與層的壞死的存在有關(guān)。因此需要外科清創(chuàng)術(shù)。所有NSTI都符合這一定義,并且在臨床表現(xiàn)和診斷中具有共同特征,最重要的是,根據(jù)定義,所有這些感染都需要手術(shù)清創(chuàng)。[7,8,10]。如何將壞死性感染進(jìn)行分類？NSTI患者應(yīng)分為以下幾類：高危風(fēng)險(xiǎn)伴預(yù)后不佳輕/中度風(fēng)險(xiǎn)伴預(yù)后不佳用于壞死性感染患者嚴(yán)重程度評(píng)估的評(píng)分可能在急診室或重癥監(jiān)護(hù)室〔ICU〕外使用,并且可能需要早期識(shí)別患者,需要手術(shù)治療和圍手術(shù)期重癥監(jiān)護(hù)管理〔1C〕。已經(jīng)提出了幾種NSTI分類;但是,沒有一個(gè)被普遍接受。壞死性感染已根據(jù)其解剖位置〔如Fournier壞疽〕和感染深度進(jìn)行描述：皮膚和皮下〔壞死性蜂窩織炎〕,筋膜〔壞死性筋膜炎〕和肌肉〔壞死性肌炎〕。NSTI也可分為由引發(fā)感染的細(xì)菌病原體與其典型臨床特征所定義的三種類型：1型-多微生物,2型-單微生物致病性β-溶血性鏈球菌或CA-MRSA,以與3型-單微生物繼發(fā)于各種致病桿菌。然而,解決這些術(shù)語問題需要國(guó)際傳染病醫(yī)生、外科醫(yī)生與重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生之間達(dá)成共識(shí),并且可能,這些不同的分類方法在臨床上沒有用。盡管已經(jīng)描述了NSTI的許多特定變體,但是對(duì)于所有形式,診斷,抗微生物治療和外科手術(shù)干預(yù)的初始方法是相似的,并且識(shí)別需要立即積極管理的那些感染比確定特定變體更重要。延遲診斷和/或治療NSTI與預(yù)后不良相關(guān),可導(dǎo)致多器官衰竭。NSTI的早期預(yù)后評(píng)估對(duì)于評(píng)估嚴(yán)重程度和決定治療的積極性至關(guān)重要。壞死性感染仍然是患者患病的重要來源,并且通常與不良的臨床預(yù)后相關(guān)。任何提高全球壞死性感染護(hù)理質(zhì)量的過程都應(yīng)該集中在基于體檢結(jié)果的簡(jiǎn)單診斷標(biāo)準(zhǔn)和對(duì)需要與時(shí)重癥監(jiān)護(hù)的患者的識(shí)別?；趪?yán)重性評(píng)估的患者分類可以識(shí)別需要手術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)的病例,這可能是ICU和ICU外的重要工具。20xx首次發(fā)表的壞死性筋膜炎實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)〔LRINEC〕評(píng)分[71]基于常規(guī)參數(shù),并提供了早期識(shí)別NSTI的方法。得分為8或更高時(shí),NSTI的風(fēng)險(xiǎn)為75％。最近發(fā)表了一篇關(guān)于20xx至20xx英語文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià),以確定報(bào)告使用LRINEC評(píng)分和壞死性筋膜炎發(fā)病率的文章[72]。應(yīng)用納入標(biāo)準(zhǔn)后,納入了16項(xiàng)研究,共846名患者。作者得出結(jié)論,LRINEC評(píng)分是壞死性筋膜炎患者診斷和手術(shù)治療的有用臨床決定因素,LRINEC評(píng)分與壞死性筋膜炎的真實(shí)診斷之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的正相關(guān)關(guān)系。最近發(fā)表了第二篇薈萃分析,其中包括報(bào)告LRINEC評(píng)分診斷準(zhǔn)確性的英語語言研究[73]。二十三項(xiàng)研究〔n=5982〕包括在內(nèi)。LRINEC≥6的敏感性為68.2％,特異性為84.8％,而LRINEC≥8的敏感性為40.8％,特異性為94.9％。作者得出結(jié)論,由于靈敏度較差,LRINEC不應(yīng)用于排除NSTI。在這種侵襲性感染的情況下,行性搞、低成本的方法快速識(shí)別需要重癥監(jiān)護(hù)的患者至關(guān)重要的[74]。預(yù)警系統(tǒng)評(píng)分利用生理的、易于測(cè)量的參數(shù),評(píng)估的是生理參數(shù),例如收縮壓,脈搏率,呼吸頻率,體溫,氧飽和度與意識(shí)水平。這些指標(biāo)簡(jiǎn)單、無創(chuàng),并且在床邊易于重復(fù)測(cè)量。sepsis-3的定義[75]表明患有這三個(gè)臨床變量中至少兩個(gè)的患者可能容易出現(xiàn)膿毒癥典型的不良結(jié)果：〔1〕低血壓〔收縮壓≤100mmHg〕,〔2〕高呼吸頻率〔≥22次呼吸/分鐘〕,或〔3〕意識(shí)改變〔GCS<15〕〔快速SOFA[qSOFA]〕。它應(yīng)該用于院外、急診手術(shù)或一般醫(yī)院病房,對(duì)于qSOFA陽性的患者,應(yīng)查器官功能障礙。qSOFA評(píng)分不應(yīng)被視為定義膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。相反,它應(yīng)該被視為對(duì)可能感染不良的患者的警示。在患有壞死性感染的患者中,它可能有助于作為患者嚴(yán)重程度評(píng)估的警示。是否采用多學(xué)科方法治療壞死性感染？NSTI的管理應(yīng)該是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的。根據(jù)管理的時(shí)間軸,它可涉與各種專科。應(yīng)特別注意這些患者的長(zhǎng)期管理〔1C〕。NSTI是醫(yī)生遇到的更困難的疾病過程之一。降低NSTI病死率的最關(guān)鍵因素是早期識(shí)別和緊急手術(shù)清創(chuàng)。對(duì)壞死性感染患者的初始治療應(yīng)反復(fù)需要外科醫(yī)生,重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師和傳染病專家之間的協(xié)調(diào)。治療包括與廣譜抗菌治療和血流動(dòng)力學(xué)支持相關(guān)的根治性清創(chuàng)術(shù)。此外,需要徹底清除的壞死組織的程度<雖然需要挽救患者的生命>常常因傷口護(hù)理、功能保存、重建與美容方面的考慮經(jīng)常會(huì)產(chǎn)生獨(dú)特和困難的挑戰(zhàn)。這些問題需要時(shí)間和多學(xué)科的方法。在長(zhǎng)期住院、多次換藥和外科手術(shù)后,NSTI的幸存者面臨數(shù)月的持續(xù)物理治療,以盡可能恢復(fù)功能獨(dú)立,康復(fù)治療是重要組成部分[76]。壞死性感染的病理生理是什么？由于炎癥過程的快速進(jìn)展,常建議早期治療壞死性感染〔1C〕。細(xì)菌可以通過兩種方式侵入軟組織。最常見的方法是通過打破皮膚屏障。在產(chǎn)氣莢膜梭菌孢子污染的情況下,厭氧環(huán)境〔由血液供應(yīng)受損導(dǎo)致組織缺氧引起〕對(duì)于梭菌屬菌株的成熟和增殖是必要的[77]。第二種方法是細(xì)菌由血液擴(kuò)散到組織中;然而,這是一種罕見的情況。局部和全身表現(xiàn)與特定的病理生理機(jī)制有關(guān),取決于所涉與細(xì)菌的毒素和酶。細(xì)菌增殖并釋放毒素,導(dǎo)致局部組織損傷并損害炎癥反應(yīng)。一些毒素會(huì)產(chǎn)生較大的小靜脈和小動(dòng)脈的血栓形成,隨后所有組織層的缺血性壞死,從真皮到深部肌肉[77]]。全身表現(xiàn)還與毒素介導(dǎo)的病理生理機(jī)制有關(guān),包括發(fā)熱,低血壓,心動(dòng)過速,精神狀態(tài)改變和器官功能障礙。原則上,這些機(jī)制可能涉與宿主和病原體因素。宿主相關(guān)因子由控制細(xì)胞因子釋放和編碼促炎細(xì)胞因子的人類基因決定,引發(fā)隨后的反調(diào)節(jié)機(jī)制。微生物毒力因子包括革蘭氏陽性和革蘭氏陰性細(xì)菌產(chǎn)物。這些毒素在血液中被吸收。細(xì)菌超級(jí)抗原〔熱原外毒素〕直接刺激和非特異性激活大量T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞,以產(chǎn)生促炎介質(zhì),如TNF-α,IL-1和IL-6[77]。如何診斷壞死性感染？NSTI的臨床癥狀包括疼痛不成比例,水腫超出紅斑與發(fā)熱。應(yīng)始終懷疑快速進(jìn)展的軟組織感染為壞死性感染〔1C〕。蜂窩織炎和需要迅速手術(shù)干預(yù)的壞死性感染之間的初步鑒別診斷可能是困難的。大多數(shù)NSTI病例最初被診斷出并以蜂窩織炎開始。然而,由于手術(shù)清創(chuàng)的時(shí)間是壞死性感染結(jié)果的重要決定因素,因此與時(shí)診斷至關(guān)重要。患者NSTI通常出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛,與查體結(jié)果不相符[78,79,80,81,82]。典型的局部體征如下：浮腫紅斑嚴(yán)重和漸強(qiáng)的疼痛,不成比例皮膚大皰或壞死〔后期〕腫脹或壓痛捻發(fā)音全身體征如下：發(fā)熱心動(dòng)過速低血壓休克實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)NSTI而言不是高度敏感或特異的。從一開始就應(yīng)將快速進(jìn)展的軟組織感染視為壞死性感染。臨床表現(xiàn)可能會(huì)很快惡化,有時(shí)甚至?xí)趲讉€(gè)小時(shí)內(nèi)惡化。為了預(yù)測(cè)NSTI的存在,研究人員提出了壞死性感染的實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)〔LRINEC〕評(píng)分[71]。LRINEC評(píng)分為六個(gè)獨(dú)立變量指定的異常截點(diǎn)：血清C-反應(yīng)蛋白水平〔>150mg/L〕,白細(xì)胞〔WBC〕計(jì)數(shù)〔>15,000/μL〕,血紅蛋白水平〔<13.5g/dL〕,血清鈉水平〔<135mmol/L〕,血清肌酐水平〔>1.6mg/dL[142mmol/l]〕和血糖水平〔>180mg/dL[10mmol/l]〕。得分為8或更高時(shí),NSTI的風(fēng)險(xiǎn)為75％。隨后對(duì)LRINEC評(píng)分的評(píng)估表明結(jié)果相互矛盾。幾項(xiàng)研究已經(jīng)評(píng)估了LRINEC用于壞死性感染早期診斷的有用性[72,83,84,85,86,87,88]。最近的證據(jù)表明,它缺乏診斷壞死性感染的有用輔助手段的敏感性[73]。壞死性感染的診斷主要是臨床診斷。然而,當(dāng)診斷不確定時(shí),放射成像可能能夠提供有用的信息。不應(yīng)使用普通X射線來排除壞死性感染〔1B〕。在不穩(wěn)定的患者中,超聲可能有助于區(qū)分單純性蜂窩織炎和壞死性筋膜炎〔2C〕。影像學(xué)研究不應(yīng)延遲外科會(huì)診和干預(yù)〔1A〕。除非感染和壞死發(fā)生,否則平片通常是正常的或表現(xiàn)為具有增加的軟組織厚度和不透明度。特征性發(fā)現(xiàn)是軟組織中的氣體,但皮下氣體僅在少數(shù)壞死感染的情況下存在,并且不存在于純化膿性感染中,例如由化膿性鏈球菌引起的感染。此外,皮下氣體可以不存在在疾病過程的早期階段,只有到病情惡化時(shí)才變得明顯[89,90]。計(jì)算機(jī)斷層掃描〔CT〕在識(shí)別早期NSTI方面比普通X線檢查具有更高的靈敏度。與壞死性感染一致的結(jié)果是沿著筋膜平面分布的脂肪斑點(diǎn),液體和氣體積聚,以與涉與的軟組織中的氣體。此外,對(duì)比CT上的筋膜增厚和非增強(qiáng)筋膜表明筋膜壞死[91]。20xx,一項(xiàng)病例系列研究[92]分析了CT掃描在NSTI診斷中的應(yīng)用。67例接受研究納入標(biāo)準(zhǔn)的患者中,58例接受了手術(shù)探查,25例確診為NSTIs〔43％〕。其余42名患者在手術(shù)探查期間有非壞死性感染〔n=33〕或非手術(shù)治療并成功解決癥狀〔n=9〕。CT鑒別NSTI的敏感性為100％,特異性為81％,陽性預(yù)測(cè)值為76％,陰性預(yù)測(cè)值為100％。磁共振成像〔MRI〕一直是壞死性筋膜炎的首選成像方式?；加袎乃佬越钅ぱ椎幕颊咄ǔ＞哂酗@著更高的以下MRI發(fā)現(xiàn)率：脂肪抑制的T2加權(quán)圖像上的異常信號(hào)強(qiáng)度〔≥3mm〕,脂肪抑制的T2加權(quán)圖像中的深筋膜中的低信號(hào)強(qiáng)度,深筋膜中異常信號(hào)強(qiáng)度區(qū)域的局灶性或彌漫性非增強(qiáng)部分,廣泛累與深筋膜,以與單個(gè)肢體中涉與三個(gè)或更多個(gè)間隔室[93]。然而,MRI可能難以在緊急情況下執(zhí)行,并且不推薦作為首選成像技術(shù)。超聲具有在床邊快速進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn),可能有助于區(qū)分單純性蜂窩織炎和壞死性筋膜炎。62例臨床疑似壞死性筋膜炎患者的前瞻性觀察研究中,超聲檢查的敏感性為88.2％,特異性為93.3％,陽性預(yù)測(cè)值為95.4％,陰性預(yù)測(cè)值為95.4％,診斷準(zhǔn)確率為91.9％。作者考慮了彌漫性皮下增厚的發(fā)現(xiàn),伴有深度筋膜層深度>4mm的液體積聚,可預(yù)測(cè)壞死性筋膜炎[94]。在可疑病變的演變?cè)缙?冷凍切片軟組織活檢的快速表現(xiàn)可以提供明確且挽救生命的診斷。三重診斷包括在最可疑區(qū)域進(jìn)行切口活檢,新鮮冰凍切片與革蘭氏染色可能是疑似壞死性感染早期階段的重要輔助手段〔1C〕。早期冷凍切片診斷應(yīng)限于臨床或影像學(xué)檢查結(jié)果無法診斷的病例〔1C〕。用冷凍切片筋膜活檢已被建議作為實(shí)現(xiàn)NSTIs早期診斷的手段[95,96]。然而,冷凍切片活檢不是很實(shí)用,需要病理科專家與其經(jīng)驗(yàn),并且進(jìn)行和分析樣本所花費(fèi)的時(shí)間可用于清創(chuàng)術(shù)[97]。Finger測(cè)試是用于診斷NSTI的另一種輔助方法。它在局部麻醉下進(jìn)行。切開2厘米的切口至深筋膜。對(duì)手指割開的最小組織阻力〔陽性手指測(cè)試〕,如割開后沒有出血,存在壞死組織和/或陰暗和灰色的液體〔"洗碗水"〕,這些都提示為NSTI的診斷[98]。感染源控制的最佳時(shí)機(jī)是什么？對(duì)高度懷疑壞死性感染的患者,盡快在NSSTI患者中提供〔手術(shù)〕感染源控制,但至少在入院后的前12小時(shí)內(nèi)。早期的感染源控制、抗菌治療和〔器官〕支持措施是NSSTI引起的膿毒癥或膿毒性休克患者治療的基石〔1B〕。SSTI的感染源控制包括感染液體的引流,感染軟組織的清創(chuàng),以與感染裝置或異物的清除。它還應(yīng)包括恢復(fù)由微生物污染引起的任何解剖學(xué)紊亂的確定性措施與,并恢復(fù)最佳功能。完全切除壞死組織的早期外科清創(chuàng)對(duì)于降低NSTI患者的病死率和其他并發(fā)癥至關(guān)重要。它是壞死性感染最重要的決定因素。這在Bilton等人的研究中得到了很好的描述。其中將具有足夠外科清創(chuàng)〔早期和完全〕的NSTI患者與具有延遲或不完全清創(chuàng)術(shù)的患者進(jìn)行比較,后者的病死率為38％,而早期清創(chuàng)病死率僅4.2%。NSTI患者的感染源控制延遲與更高的病死率相關(guān)聯(lián)。在一項(xiàng)發(fā)表在2011的回顧性研究中,包括47例教學(xué)醫(yī)院從20xx12月至20xx12月間的NSTI患者[100]?？偛∷缆蕿?7.0％。從急診科入院時(shí)間延遲>12h的手術(shù)治療患者的平均外科清創(chuàng)次數(shù)顯著高于入院后12h內(nèi)手術(shù)治療的患者〔7.4±2.5對(duì)2.3±1.2;p<0.001〕。與早期外科清創(chuàng)術(shù)相比,延遲手術(shù)清創(chuàng)與病死率顯著更高,感染性休克和腎衰竭的發(fā)生率更高,以與更多的外科清創(chuàng)相關(guān)。在調(diào)整可能的混雜因素后,手術(shù)切除的平均次數(shù)以與膿毒性休克和急性腎功能衰竭的存在仍然顯著高于手術(shù)延遲>12h的患者。20xx發(fā)表了一項(xiàng)回顧性研究,其中包括106例在醫(yī)療ICU中進(jìn)行的壞死性感染[101]。整體醫(yī)院病死率為40.6％。在多變量分析中,潛在的心血管疾病,SAPSII,腹部-會(huì)陰部NSTI,從首次體征到診斷的時(shí)間<72小時(shí),從診斷到手術(shù)治療的時(shí)間>14小時(shí)的感染性休克這些因素與醫(yī)院內(nèi)死亡獨(dú)立相關(guān)。一項(xiàng)回顧性研究回顧了20xx7月至20xx6月期間接受手術(shù)干預(yù)的121例與創(chuàng)傷弧菌相關(guān)的壞死性感染患者〔平均年齡65.2±11.6歲〕[102]。根據(jù)入院和手術(shù)治療之間的時(shí)間將患者分為三組：入院后不到12小時(shí)的手術(shù)治療,入院后12至24小時(shí),入院后超過24小時(shí)。入院后不到12小時(shí)接受手術(shù)的患者入院后12至24小時(shí)的患者病死率顯著降低〔校正風(fēng)險(xiǎn)比[HR],0.064;95％CI,1.6×10-7至0.25;p入院后24小時(shí)或超過24小時(shí)〔調(diào)整后的HR,0.0043;95％CI,2.1×10-5至0.0085;p=0.002〕。入院后12至24小時(shí)接受手術(shù)的患者與入院后超過24小時(shí)接受手術(shù)的患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)無差異〔p=0.8〕。我們建議只去除失去活力/梗死的皮膚,并保留灌注正常的皮膚。在皮膚活力可疑的情況下,保留皮膚和重新評(píng)估待二次手術(shù)〔1C〕。一旦決定進(jìn)行手術(shù),初始切口在受損區(qū)域進(jìn)行,并且探查傷口以獲得NSTI的大體發(fā)現(xiàn)。切口應(yīng)沿著相關(guān)的肌肉進(jìn)行。應(yīng)該完成去除所有失活組織,包括肌肉,筋膜層,皮下組織和皮膚,如果它們受損,應(yīng)該延長(zhǎng)切口直到看到健康的活組織。通常不應(yīng)在初始手術(shù)中去除先前存活的皮膚或肌肉,嘗試通過多個(gè)切口保護(hù)皮膚,同時(shí)出于考慮下面的骨骼,神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)。在重新探查時(shí)可以很容易地評(píng)估皮膚灌注和活力,如果需要的話,那時(shí)很容易去除。傷口應(yīng)始終保持打開狀態(tài)。肢體的截肢不會(huì)增加緊急清創(chuàng)術(shù),應(yīng)該保留至后期和極端的情況。重新探查的最佳時(shí)機(jī)是什么？考慮計(jì)劃在12-24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首個(gè)再次探查,并重復(fù)進(jìn)行重新探查直至無壞死組織〔1C〕。當(dāng)早期與延遲間隔進(jìn)行手術(shù)再清創(chuàng)時(shí),缺乏有關(guān)壞死性感染結(jié)果的文獻(xiàn)。計(jì)劃的再次探查應(yīng)該在初次手術(shù)后至少每12-24小時(shí)進(jìn)行一次,或者如果感染惡化的臨床局部或全身跡象變得明顯,以與實(shí)驗(yàn)室參數(shù)惡化〔特別是白細(xì)胞計(jì)數(shù)〕時(shí)應(yīng)該更快。應(yīng)重復(fù)重新探查,直到需要很少或不需要清創(chuàng)的時(shí)間。Okoye等人[103]的一項(xiàng)前瞻性觀察研究表明,在壞死性感染的初始感染源控制后延遲再次清創(chuàng)導(dǎo)致更差的存活率和急性腎損傷的發(fā)生率增加。作者得出結(jié)論認(rèn)為,需要進(jìn)一步研究以確定重新清創(chuàng)的最佳時(shí)間間隔。高壓氧療法〔HBO〕在壞死性感染源控制中的作用是什么？在快速清創(chuàng)后,考慮對(duì)NSTI患者進(jìn)行輔助高壓氧治療〔2B〕。盡管重癥監(jiān)護(hù)管理取得了重大進(jìn)展,并且對(duì)NSTI的認(rèn)識(shí)有所提高,但病死率仍然相對(duì)較高。已經(jīng)探索了輔助和不太常規(guī)的治療選擇,以努力改善這組患者的結(jié)果。高壓氧〔HBO〕是這些方式之一。這是一種使用在2-3絕對(duì)大氣壓下輸送100％氧氣的醫(yī)療方法。其用途的原因在于,在這些參數(shù)下的氧輸送實(shí)現(xiàn)了血液中更高濃度的溶解氧,這導(dǎo)致更高的組織氧X力。在這種較高的組織X力下,可以看到有益效果,包括改善的白細(xì)胞功能,抑制厭氧生長(zhǎng),抑制毒素產(chǎn)生和增強(qiáng)抗生素活性。HBO作為輔助治療的作用一直存在爭(zhēng)議,尚未發(fā)表前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)。為了確定高壓氧HBO治療對(duì)NSTI患者病死率,并發(fā)癥發(fā)生率,出院狀況,住院時(shí)間和住院費(fèi)用的影響,對(duì)全國(guó)1988年至20xx間的45,913例患者住院患者進(jìn)行了回顧性研究,發(fā)表于20xx[104]。這項(xiàng)對(duì)NSTI中HBO治療的回顧性分析顯示,盡管住院費(fèi)用較高且住院時(shí)間較長(zhǎng),但病死率的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著降低支持在NSTI中使用HBO治療〔RR=0.47;95％CI,0.30-0.74〕。20xx,發(fā)表了關(guān)于治療急性外科和創(chuàng)傷性傷口的HBO治療的綜述[105]。作者得出結(jié)論,關(guān)于HBO治療對(duì)傷口愈合的影響缺乏高質(zhì)量有效的研究證據(jù)。如果可行,HBO可能有用,但不應(yīng)干擾標(biāo)準(zhǔn)治療。此外,不應(yīng)轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行HBO而延遲標(biāo)準(zhǔn)治療。靜脈注射免疫球蛋白〔IVIG〕治療壞死性感染源控制的作用是什么？考慮對(duì)由GAS引起的壞死性感染患者進(jìn)行靜脈注射免疫球蛋白〔IVIG〕治療〔2B〕。靜脈內(nèi)免疫球蛋白治療被認(rèn)為可改善選定的NSTI患者群體的預(yù)后。大多數(shù)報(bào)道的研究評(píng)估了其用于侵襲性GAS感染的用途,包括與鏈球菌中毒性休克綜合征〔STSS〕的GAS相關(guān)的NSTI。在多中心,隨機(jī),雙盲,安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中評(píng)估了高劑量IVIG作為STSS輔助治療的有效性和安全性[106]。由于患者招募緩慢,試驗(yàn)過早終止,并且從21名登記患者〔10名IVIG接受者和11名安慰劑接受者〕獲得結(jié)果。主要終點(diǎn)是28天的病死率,安慰劑組的病死率高達(dá)3.6倍。IVIG組膿毒癥相關(guān)器官衰竭評(píng)估評(píng)分在第2天〔p=0.02〕和第3天〔p在IVIG組中注意到=0.04〕顯著降低。此外,在治療后IVIG組中注意到分離株表達(dá)的抗超級(jí)抗原的血漿中和活性顯著增加〔p=0.03〕。盡管在主要終點(diǎn)未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性,但該試驗(yàn)為IVIG作為STSS中有效的輔助治療提供了一些支持性證據(jù)。在改善STSS存活I(lǐng)VIG治療的作用也被證明在其他的前瞻性研究[107,108]。2017年發(fā)表了一項(xiàng)對(duì)20xx至20xx期間在美國(guó)130家醫(yī)院接受手術(shù)清創(chuàng)的壞死性筋膜炎和血管加壓素依賴性休克的成年患者的回顧性研究[109]。在121個(gè)中心的4127例清創(chuàng)性壞死性感染患者中,61個(gè)中心僅有164名患者〔4％〕接受了IVIG。IVIG受試者較年輕,合并癥指數(shù)較低,但病情嚴(yán)重程度較高。IVIG病例中克林霉素和血管加壓劑強(qiáng)度較高,編碼TSS和GAS也是如此。匹配的IVIG組和非IVIG組之間的院內(nèi)病死率沒有差異〔粗病死率,27.3對(duì)23.6％;調(diào)整后的HR,1.00[95％CI,0.55-1.83];p=0.99〕。早期IVIG〔≤2天〕沒有改變這種效應(yīng)〔p=0.99〕。在編碼TSS,GAS和/或金黃色葡萄球菌的患者中,IVIG的使用仍然不常見〔6.8％〕且缺乏益處〔p=0.63〕。最近,發(fā)表了一篇關(guān)于NSTIs干預(yù)的Cochrane評(píng)價(jià)[110]。100名隨機(jī)參與者的一項(xiàng)試驗(yàn)評(píng)估了IVIG作為輔助藥物,與安慰劑相比,以25g/天的劑量給予,連續(xù)三天。IVIG和安慰劑在30天內(nèi)病死率〔RR=1.17;95％CI,0.42-3.23〕之間沒有明顯差異,ICU中沒有出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件〔RR=0.73;95％CI,0.32-1.65〕。壞死性感染患者的復(fù)蘇原則是什么？管理壞死性感染的支持性治療必須盡早且積極,以阻止炎癥過程的進(jìn)展〔1A〕。早期發(fā)現(xiàn)膿毒癥并迅速積極治療潛在的器官功能障礙是改善重癥患者預(yù)后的重要組成部分[111]。壞死性感染可能伴有暴發(fā)性病程,并且可能與高發(fā)病率和高病死率相關(guān),特別是當(dāng)它們與TSS一起發(fā)生時(shí)。應(yīng)盡快進(jìn)行早期血培養(yǎng),經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療以與血流動(dòng)力學(xué)和代謝支持的重癥監(jiān)護(hù)。此外,患者可能通過大型手術(shù)傷口失去液體,蛋白質(zhì)和電解質(zhì)[112]。此外,低血壓是由全身炎癥反應(yīng)綜合征引起的血管舒X引起的[113]。如果需要,液體復(fù)蘇和鎮(zhèn)痛是支持后期膿毒癥患者的主要支持,通常與機(jī)械通氣相關(guān)的血管活性胺類和其他器官功能支持相結(jié)合。不存在理想的液體：復(fù)蘇療法必須迅速和即時(shí),如同任何類型的休克。推薦哪些抗生素用于臨床疑似壞死性感染的經(jīng)驗(yàn)性治療？壞死性感染的抗生素治療應(yīng)該迅速和積極〔1B〕。最初的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案應(yīng)包括廣譜藥物,包括抗MRSA和抗革蘭氏陰性覆蓋〔1C〕。腎功能不全與MRSA分離株顯示萬古霉素的MIC為1.5mg/mL時(shí)應(yīng)避免使用萬古霉素〔1B〕。達(dá)托霉素或利奈唑胺是經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA覆蓋的首選藥物?；蛘?可以使用ceftaroline,telavancin,tedizolid,dalbavacin〔2C〕?？垢锾m氏陰性治療的選擇應(yīng)基于產(chǎn)ESBL的腸桿菌科和多藥耐藥微生物〔MDROs〕非發(fā)酵菌的當(dāng)?shù)亓餍星闆r〔1B〕。抗生素治療的降級(jí)應(yīng)基于臨床改善,培養(yǎng)的病原體和可用的快速診斷試驗(yàn)結(jié)果〔1C〕。在微生物學(xué)上,NSTI已被分類為1型〔多微生物〕或2型〔單微生物〕或3型〔氣性壞疽〕。偶爾在免疫功能低下的患者中,NSTI也可能由霉菌物種引起。I型NSTI是一種涉與需氧和厭氧生物的多微生物感染。它通常見于老年人或患有潛在疾病的人[77]。I型感染通常與組織中的氣體相關(guān),因此難以與氣性壞疽區(qū)分。非梭菌厭氧性蜂窩織炎和協(xié)同壞死性蜂窩織炎是I型變體。兩者都發(fā)生在患有糖尿病的患者中并且通常涉與足部,并且快速延伸到腿部。NSTIII型是單微生物感染。在革蘭氏陽性菌中,GAS仍然是最常見的病原體,其次是MRSA。與I型感染不同,II型感染可能發(fā)生在任何年齡組和沒有任何潛在疾病的人群中。其他病原體包括嗜水氣單胞菌和創(chuàng)傷弧菌。還報(bào)道了由革蘭氏陰性病原體〔擬桿菌和大腸桿菌〕引起的單微生物壞死性筋膜炎,盡管這些感染通常見于免疫功能低下,糖尿病,肥胖和術(shù)后患者[77]。氣性壞疽〔梭菌性肌壞死〕或III型NSTI是由健康生命組織的梭菌或芽孢桿菌引起的急性感染,其自發(fā)發(fā)生或由于創(chuàng)傷性損傷而發(fā)生。還描述了在原發(fā)感染后幾十年發(fā)生的復(fù)發(fā)性氣性壞疽?？咕委煹氖褂檬禽o助治療,必須與早期外科清創(chuàng)術(shù)相結(jié)合。一旦做出診斷并抽取血培養(yǎng),就應(yīng)該緊急開始廣譜覆蓋。用于壞死性感染的初始抗生素治療本質(zhì)上是經(jīng)驗(yàn)性的,因?yàn)槲⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)〔培養(yǎng)和易感性結(jié)果〕可能需要>24小時(shí)才能進(jìn)行更詳細(xì)的分析。由于不可能確定地排除多微生物壞死性感染,因此最初應(yīng)選擇廣譜經(jīng)驗(yàn)性抗菌療法來覆蓋革蘭氏陽性,革蘭氏陰性和厭氧生物,直到獲得培養(yǎng)特異性結(jié)果和敏感性?？山邮艿慕?jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案應(yīng)始終包括抗生素,其中包括MRSA以與抑制侵襲性GAS毒力蛋白的額外益處。對(duì)于MRSA的治療,我們參考前面的段落。對(duì)于革蘭氏陰性細(xì)菌的治療,使用哌拉西林-他唑巴坦在沒有產(chǎn)生ESBL的腸桿菌科優(yōu)化藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)的高局部流行的情況下是合適的。以適當(dāng)劑量給藥的碳青霉烯類,包括美羅培南,亞胺培南-西司他丁或多利培南,可以在產(chǎn)ESBL的腸桿菌科的局部流行率高的環(huán)境中使用。特定文化的結(jié)果和敏感性可以指導(dǎo)擴(kuò)大抗生素治療方案,如果它過于狹窄,如果過于寬泛則會(huì)降低,尤其是在危重病人中,降級(jí)策略是抗菌藥物管理計(jì)劃的基石之一[116]]。抗革蘭氏陰性治療的選擇應(yīng)基于產(chǎn)ESBL的腸桿菌科和MDRO非發(fā)酵菌的當(dāng)?shù)亓餍谐潭?。抗毒素活性藥物〔克林霉素或惡唑烷酮〕是否?yīng)包括在臨床疑似壞死性感染的經(jīng)驗(yàn)組中？克林霉素或利奈唑胺均應(yīng)包括在NSTI的經(jīng)驗(yàn)性抗生素方案中〔1C〕。選擇抑制毒素產(chǎn)生的抗生素可能是有幫助的,特別是那些有TSS證據(jù)的患者,可能存在于患有鏈球菌和葡萄球菌感染的患者中。蛋白質(zhì)細(xì)胞毒素在各種葡萄球菌感染的發(fā)病機(jī)制中起重要作用,在選擇革蘭氏陽性病原體的抗菌劑時(shí)應(yīng)考慮毒素的產(chǎn)生。利奈唑胺和克林霉素發(fā)揮重要作用,因?yàn)樗鼈兛梢砸种骑@著從革蘭氏陽性病原體[外毒素生產(chǎn)117,118,119]。壞死性感染的抗生素治療的最佳持續(xù)時(shí)間是多少？在沒有確定的臨床試驗(yàn)的情況下,應(yīng)該進(jìn)行抗生素治療,直到不再需要