交通事故損害賠償復(fù)議申請書

交通事故損害賠償復(fù)議申請書甲方（申請人）：姓名：張三身份證號址：北京市朝陽區(qū)XX路XX號乙方（被申請人）：姓名：李四身份證號址：北京市海淀區(qū)XX路XX號鑒于甲方在交通事故中遭受損害，甲方依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》及相關(guān)法律法規(guī)，向乙方提出損害賠償申請。經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條賠償金額1.1乙方同意向甲方支付人民幣【】元（大寫：【】元整）作為交通事故損害賠償金。1.2上述賠償金額包括但不限于甲方因交通事故導(dǎo)致的醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住宿費、住院伙食補(bǔ)助費、必要的營養(yǎng)費等實際損失。第二條賠償方式2.1乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日起【】日內(nèi)，將賠償金一次性支付給甲方。2.2乙方支付賠償金后，甲方應(yīng)向乙方出具收款憑證。第三條甲方承諾3.1甲方保證其所提供的交通事故相關(guān)證據(jù)真實、合法、有效。3.2甲方承諾在收到賠償金后，不再就本次交通事故向乙方提出任何其他賠償要求。第四條乙方承諾4.1乙方保證按照本協(xié)議約定的賠償金額和期限向甲方支付賠償金。4.2乙方承諾在支付賠償金后，不再就本次交通事故向甲方提出任何其他賠償要求。第五條違約責(zé)任5.1雙方應(yīng)嚴(yán)格履行本協(xié)議約定的各項義務(wù)，如一方違約，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向守約方支付賠償金總額的【】%作為違約金。5.2因乙方原因?qū)е沦r償金未能按期支付，乙方應(yīng)按逾期支付金額的日萬分之五向甲方支付滯納金。第六條爭議解決6.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。6.2雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向交通事故發(fā)生地人民法院提起訴訟。第七條附則7.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（申請人）：張三簽字（或蓋章）：日期：____年____月____日乙方（被申請人）：李四簽字（或蓋章）：日期：____年____月____日以上僅供參考，具體合同內(nèi)容請根據(jù)實際情況調(diào)整。在簽訂合同前，請務(wù)必咨詢專業(yè)律師意見。2024帶目錄帶附件詳細(xì)版-交通事故損害賠償復(fù)議申請書目錄一、申請人基本信息二、被申請人基本信息三、交通事故概述四、損害賠償復(fù)議請求五、證據(jù)清單六、賠償計算明細(xì)七、賠償支付方式八、承諾與保證九、違約責(zé)任十、爭議解決十一、附則十二、附件一、申請人基本信息申請人姓名：張三申請人身份證號請人住址：北京市朝陽區(qū)XX路XX號申請人聯(lián)系方式：[申請人電子郵箱]二、被申請人基本信息被申請人姓名：李四被申請人身份證號申請人住址：北京市海淀區(qū)XX路XX號被申請人聯(lián)系方式：[被申請人電子郵箱]三、交通事故概述3.1交通事故發(fā)生時間：2024年1月15日10:003.2交通事故發(fā)生地點：北京市朝陽區(qū)XX路與XX路交叉口3.3交通事故基本情況：申請人張三在遵守交通規(guī)則的情況下，被被申請人李四駕駛的車輛（車牌號：京A12345）撞擊，導(dǎo)致申請人受傷及車輛損壞。四、損害賠償復(fù)議請求4.1申請人根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》及相關(guān)法律法規(guī)，要求被申請人賠償因交通事故造成的各項損失。4.2申請人請求被申請人支付賠償金，具體金額詳見賠償計算明細(xì)。五、證據(jù)清單5.1交通事故認(rèn)定書5.2申請人醫(yī)療費用清單及發(fā)票5.3申請人誤工證明5.4申請人車輛維修費用清單及發(fā)票5.5其他支持申請的證據(jù)六、賠償計算明細(xì)6.1醫(yī)療費用：人民幣[具體金額]6.2誤工費：人民幣[具體金額]6.3車輛維修費：人民幣[具體金額]6.4其他費用：人民幣[具體金額]6.5總計賠償金額：人民幣[總金額]七、賠償支付方式7.1被申請人應(yīng)在收到本申請書之日起[具體天數(shù)]日內(nèi)，一次性將賠償金支付至申請人指定的銀行賬戶。7.2申請人指定銀行賬戶信息如下：-戶名：張三-銀行：中國工商銀行-賬號：1234567890123456789-開戶行：北京市朝陽區(qū)XX支行八、承諾與保證8.1申請人承諾所提供的交通事故相關(guān)證據(jù)真實、合法、有效。8.2被申請人承諾按照本申請書約定的賠償金額和期限向申請人支付賠償金。九、違約責(zé)任9.1如被申請人未按約定支付賠償金，應(yīng)向申請人支付賠償金額的[具體百分比]作為違約金。9.2申請人有權(quán)依法向人民法院提起訴訟，追究被申請人的違約責(zé)任。十、爭議解決10.1本申請書的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。10.2雙方在履行本申請書過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向交通事故發(fā)生地人民法院提起訴訟。十一、附則11.1本申請書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。11.2本申請書自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。十二、附件附件1：交通事故認(rèn)定書附件2：申請人醫(yī)療費用清單及發(fā)票附件3：申請人誤工證明附件4：申請人車輛維修費用清單及發(fā)票附件5：其他支持申請的證據(jù)申請人（簽字）：張三日期：____年____月____日被申請人（簽字）：李四日期：____年____月____日以上僅供參考，具體合同內(nèi)容請根據(jù)實際情況調(diào)整。在簽訂合同前，請務(wù)必咨詢專業(yè)律師意見。附件列表：1.交通事故認(rèn)定書2.申請人醫(yī)療費用清單及發(fā)票3.申請人誤工證明4.申請人車輛維修費用清單及發(fā)票5.其他支持申請的證據(jù)（如現(xiàn)場照片、目擊者證言等）法律名詞及解釋：1.交通事故損害賠償：指因交通事故造成的損害，侵權(quán)人應(yīng)依法向受害人支付的賠償金。2.誤工費：指因交通事故導(dǎo)致受害人無法正常工作，造成的收入損失。3.醫(yī)療費：指因交通事故導(dǎo)致受害人受傷，所產(chǎn)生的醫(yī)療費用。4.車輛維修費：指因交通事故導(dǎo)致受害人車輛損壞，所產(chǎn)生的維修費用。5.訴訟：指交通事故雙方因賠償問題無法達(dá)成一致，向人民法院提起的司法程序。實際執(zhí)行過程中可能遇到的問題及解決辦法：1.賠償金額爭議：雙方可尋求專業(yè)第三方評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，以確定合理的賠償金額。2.賠償支付延遲：申請人可向被申請人發(fā)出書面催款通知，要求其在規(guī)定期限內(nèi)支付賠償金。若被申請人仍未支付，申請人可依法向人民法院提起訴訟。3.證據(jù)不足：申請人和被申請人應(yīng)盡可能收集與交通事故相關(guān)的證據(jù)，如現(xiàn)場照片、目擊者證言等。如有需要，可尋求專業(yè)律師協(xié)助調(diào)查取證。4.賠償支付方式糾紛：雙方應(yīng)在合同中明確約定賠償支付方式和期限，如有爭議，可尋求專業(yè)律師協(xié)助解決。適用場景：1.交通事故雙方就損害賠償問題達(dá)成一致，需簽訂書面協(xié)議明確賠償金額、支付方式等。2.交通事故雙方未能就損害賠償問題達(dá)成一致，申請人希望通過書面申請書向被申請人提出復(fù)議請求。3.交通事故雙方在賠償履行過程中出現(xiàn)爭議，需參照合同