交通事故損害賠償復(fù)議申請(qǐng)書

交通事故損害賠償復(fù)議申請(qǐng)書甲方（申請(qǐng)人）：姓名：張三身份證號(hào)址：北京市朝陽區(qū)XX路XX號(hào)乙方（被申請(qǐng)人）：姓名：李四身份證號(hào)址：北京市海淀區(qū)XX路XX號(hào)鑒于甲方在交通事故中遭受損害，甲方依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》及相關(guān)法律法規(guī)，向乙方提出損害賠償申請(qǐng)。經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條賠償金額1.1乙方同意向甲方支付人民幣【】元（大寫：【】元整）作為交通事故損害賠償金。1.2上述賠償金額包括但不限于甲方因交通事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)等實(shí)際損失。第二條賠償方式2.1乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日起【】日內(nèi)，將賠償金一次性支付給甲方。2.2乙方支付賠償金后，甲方應(yīng)向乙方出具收款憑證。第三條甲方承諾3.1甲方保證其所提供的交通事故相關(guān)證據(jù)真實(shí)、合法、有效。3.2甲方承諾在收到賠償金后，不再就本次交通事故向乙方提出任何其他賠償要求。第四條乙方承諾4.1乙方保證按照本協(xié)議約定的賠償金額和期限向甲方支付賠償金。4.2乙方承諾在支付賠償金后，不再就本次交通事故向甲方提出任何其他賠償要求。第五條違約責(zé)任5.1雙方應(yīng)嚴(yán)格履行本協(xié)議約定的各項(xiàng)義務(wù)，如一方違約，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向守約方支付賠償金總額的【】%作為違約金。5.2因乙方原因?qū)е沦r償金未能按期支付，乙方應(yīng)按逾期支付金額的日萬分之五向甲方支付滯納金。第六條爭議解決6.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。6.2雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向交通事故發(fā)生地人民法院提起訴訟。第七條附則7.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（申請(qǐng)人）：張三簽字（或蓋章）：日期：____年____月____日乙方（被申請(qǐng)人）：李四簽字（或蓋章）：日期：____年____月____日以上僅供參考，具體合同內(nèi)容請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。在簽訂合同前，請(qǐng)務(wù)必咨詢專業(yè)律師意見。2024帶目錄帶附件詳細(xì)版-交通事故損害賠償復(fù)議申請(qǐng)書目錄一、申請(qǐng)人基本信息二、被申請(qǐng)人基本信息三、交通事故概述四、損害賠償復(fù)議請(qǐng)求五、證據(jù)清單六、賠償計(jì)算明細(xì)七、賠償支付方式八、承諾與保證九、違約責(zé)任十、爭議解決十一、附則十二、附件一、申請(qǐng)人基本信息申請(qǐng)人姓名：張三申請(qǐng)人身份證號(hào)請(qǐng)人住址：北京市朝陽區(qū)XX路XX號(hào)申請(qǐng)人聯(lián)系方式：[申請(qǐng)人電子郵箱]二、被申請(qǐng)人基本信息被申請(qǐng)人姓名：李四被申請(qǐng)人身份證號(hào)申請(qǐng)人住址：北京市海淀區(qū)XX路XX號(hào)被申請(qǐng)人聯(lián)系方式：[被申請(qǐng)人電子郵箱]三、交通事故概述3.1交通事故發(fā)生時(shí)間：2024年1月15日10:003.2交通事故發(fā)生地點(diǎn)：北京市朝陽區(qū)XX路與XX路交叉口3.3交通事故基本情況：申請(qǐng)人張三在遵守交通規(guī)則的情況下，被被申請(qǐng)人李四駕駛的車輛（車牌號(hào)：京A12345）撞擊，導(dǎo)致申請(qǐng)人受傷及車輛損壞。四、損害賠償復(fù)議請(qǐng)求4.1申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》及相關(guān)法律法規(guī)，要求被申請(qǐng)人賠償因交通事故造成的各項(xiàng)損失。4.2申請(qǐng)人請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付賠償金，具體金額詳見賠償計(jì)算明細(xì)。五、證據(jù)清單5.1交通事故認(rèn)定書5.2申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)用清單及發(fā)票5.3申請(qǐng)人誤工證明5.4申請(qǐng)人車輛維修費(fèi)用清單及發(fā)票5.5其他支持申請(qǐng)的證據(jù)六、賠償計(jì)算明細(xì)6.1醫(yī)療費(fèi)用：人民幣[具體金額]6.2誤工費(fèi)：人民幣[具體金額]6.3車輛維修費(fèi)：人民幣[具體金額]6.4其他費(fèi)用：人民幣[具體金額]6.5總計(jì)賠償金額：人民幣[總金額]七、賠償支付方式7.1被申請(qǐng)人應(yīng)在收到本申請(qǐng)書之日起[具體天數(shù)]日內(nèi)，一次性將賠償金支付至申請(qǐng)人指定的銀行賬戶。7.2申請(qǐng)人指定銀行賬戶信息如下：-戶名：張三-銀行：中國工商銀行-賬號(hào)：1234567890123456789-開戶行：北京市朝陽區(qū)XX支行八、承諾與保證8.1申請(qǐng)人承諾所提供的交通事故相關(guān)證據(jù)真實(shí)、合法、有效。8.2被申請(qǐng)人承諾按照本申請(qǐng)書約定的賠償金額和期限向申請(qǐng)人支付賠償金。九、違約責(zé)任9.1如被申請(qǐng)人未按約定支付賠償金，應(yīng)向申請(qǐng)人支付賠償金額的[具體百分比]作為違約金。9.2申請(qǐng)人有權(quán)依法向人民法院提起訴訟，追究被申請(qǐng)人的違約責(zé)任。十、爭議解決10.1本申請(qǐng)書的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。10.2雙方在履行本申請(qǐng)書過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向交通事故發(fā)生地人民法院提起訴訟。十一、附則11.1本申請(qǐng)書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。11.2本申請(qǐng)書自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。十二、附件附件1：交通事故認(rèn)定書附件2：申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)用清單及發(fā)票附件3：申請(qǐng)人誤工證明附件4：申請(qǐng)人車輛維修費(fèi)用清單及發(fā)票附件5：其他支持申請(qǐng)的證據(jù)申請(qǐng)人（簽字）：張三日期：____年____月____日被申請(qǐng)人（簽字）：李四日期：____年____月____日以上僅供參考，具體合同內(nèi)容請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。在簽訂合同前，請(qǐng)務(wù)必咨詢專業(yè)律師意見。附件列表：1.交通事故認(rèn)定書2.申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)用清單及發(fā)票3.申請(qǐng)人誤工證明4.申請(qǐng)人車輛維修費(fèi)用清單及發(fā)票5.其他支持申請(qǐng)的證據(jù)（如現(xiàn)場(chǎng)照片、目擊者證言等）法律名詞及解釋：1.交通事故損害賠償：指因交通事故造成的損害，侵權(quán)人應(yīng)依法向受害人支付的賠償金。2.誤工費(fèi)：指因交通事故導(dǎo)致受害人無法正常工作，造成的收入損失。3.醫(yī)療費(fèi)：指因交通事故導(dǎo)致受害人受傷，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。4.車輛維修費(fèi)：指因交通事故導(dǎo)致受害人車輛損壞，所產(chǎn)生的維修費(fèi)用。5.訴訟：指交通事故雙方因賠償問題無法達(dá)成一致，向人民法院提起的司法程序。實(shí)際執(zhí)行過程中可能遇到的問題及解決辦法：1.賠償金額爭議：雙方可尋求專業(yè)第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，以確定合理的賠償金額。2.賠償支付延遲：申請(qǐng)人可向被申請(qǐng)人發(fā)出書面催款通知，要求其在規(guī)定期限內(nèi)支付賠償金。若被申請(qǐng)人仍未支付，申請(qǐng)人可依法向人民法院提起訴訟。3.證據(jù)不足：申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人應(yīng)盡可能收集與交通事故相關(guān)的證據(jù)，如現(xiàn)場(chǎng)照片、目擊者證言等。如有需要，可尋求專業(yè)律師協(xié)助調(diào)查取證。4.賠償支付方式糾紛：雙方應(yīng)在合同中明確約定賠償支付方式和期限，如有爭議，可尋求專業(yè)律師協(xié)助解決。適用場(chǎng)景：1.交通事故雙方就損害賠償問題達(dá)成一致，需簽訂書面協(xié)議明確賠償金額、支付方式等。2.交通事故雙方未能就損害賠償問題達(dá)成一致，申請(qǐng)人希望通過書面申請(qǐng)書向被申請(qǐng)人提出復(fù)議請(qǐng)求。3.交通事故雙方在賠償履行過程中出現(xiàn)爭議，需參照合同