ICU護(hù)理查房高血課件

ICU護(hù)理查房高血壓腦出血ICU護(hù)理查房(高血白恩平：高血壓腦出血是中老年人的常見急危重癥,是在高血壓的情況下發(fā)生的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,已成為危害人類健康的常見病、多發(fā)病。通過手術(shù)及時清除腦內(nèi)血腫,使被擠壓移位的部分腦組織及時復(fù)位,改善局部血液循環(huán),可減輕繼發(fā)性腦水腫、腦缺氧,降低顱內(nèi)壓,明顯降低病死率并提高患者的生存質(zhì)量。外科手術(shù)治療可使急性期病死率降至10%～22%。手術(shù)是高血壓腦出血急性期治療的重要手段,雖然可以大大降低病死率,使急性癥狀得以控制甚至消失,但圍術(shù)期護(hù)理的重要性不亞于手術(shù)本身,尤其對病情的密切觀察、合理干預(yù)措施的有效實(shí)施,對于降低病死率、重殘率有著重要作用。ICU護(hù)理查房(高血孫麗梅、孫然然：病程及實(shí)驗(yàn)室檢查患者何某，女，43歲，主因突然意識不清3小時余急診入院，診斷為：“高血壓，腦出血”于08-5-30日21時入手術(shù)室在全麻下行開顱去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，術(shù)畢于5-31日零時40分由擔(dān)架抬入我科加床，患者呈昏迷狀，雙側(cè)瞳孔左：右為2.0:2.0㎜對光反射遲鈍，頭部切口敷料包扎頭套固定，干燥無滲出，留置引流管一根暢，引流液呈血性，口腔置氣管插管，保留尿管暢，尿液澄清，色淡黃，左側(cè)肢體肌力為Ⅱ級，右側(cè)肢體肌力正常，測T35.4℃R17次/分P69次/分Bp181/103㎜HgSpO298%患者血壓偏高，遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖500ml硝普鈉50mg7滴/分維持靜點(diǎn)。5-31日（術(shù)日）8：00T36.5℃P85次/分R26次/分Bp166/86mmHgSpO298%患者昏迷狀，雙側(cè)瞳孔左：右為3.5：3.5mm對光反射遲鈍，頭部引流液呈血性約50ml,右側(cè)肢體出現(xiàn)不自主活動。9：00耳鼻喉科李醫(yī)生為患者行氣管切開術(shù)，手術(shù)順利，并拔除患者口腔氣管插管。ICU護(hù)理查房(高血14：00T38.4℃Bp169/84mmHg給予冰塊置大動脈搏動處行物理降溫，調(diào)節(jié)硝普鈉滴速至15滴/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞記數(shù)升高（19.510︿9/L）血糖升高（13.63mmol/L）離子示低鉀（3.02mmol/L）低鈉（130.1mmol/L）低氯（94.23mmol/L）6-1日（術(shù)后一天）8：00T36.5℃P89次/分R26次/分Bp177/98mmHgSpO299%昏迷狀，雙側(cè)瞳孔左：右為3.5：3.5mm對光反射遲鈍頭部引流液呈血性150ml。10：30遵醫(yī)囑為患者置入胃管開始鼻飼進(jìn)食。11：00Bp133/96mmHg血壓恢復(fù)正常遵醫(yī)囑暫停硝普鈉液路.11：30

尹醫(yī)生為患者頭部引流管沖洗一次。17：00T38.6℃給予冰塊置大動脈搏動處行物理降溫，尼美舒利1片溶于溫水中鼻飼。實(shí)驗(yàn)室檢查：離子示低鉀（3.39mmol/L）鈉（142.45mmol/L）高氯（118.56mmol/L）血?dú)夥治觯篜H=7.49PCO2=29PO2=60呼堿尿沉渣：白細(xì)胞計數(shù)升高（64.9）紅細(xì)胞計數(shù)升高（77.8）細(xì)菌計數(shù)升高（269.9）6-2日（術(shù)后二天）8：00T36.8℃P89次/分R23次/分Bp174/113mmHgSpO2100%昏迷狀，雙側(cè)瞳孔左：右為3.0：3.0mm對光反射遲鈍，頭部引流液呈血性125ml。ICU護(hù)理查房(高血11：00為患者頭部引流管沖洗一次，注入尿激酶2萬單位，夾閉2小時后開放。18：00T38.4℃Bp174/98mmHg給予酒精擦浴物理降溫，遵醫(yī)囑利血平1mg肌注。實(shí)驗(yàn)室檢查：離子示鉀（3.73mmol/L）鈉（139.23mmol/L）氯（104.63mmol/L）各項指標(biāo)均正常。6-3日（術(shù)后三天）8：00T36.6℃P89次/分R23次/分Bp134/95mmHgSpO298%昏迷狀，雙側(cè)瞳孔左：右為2.5：2.5mm對光反射靈敏，頭部引流液呈血性330ml。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖6.27mmol/L離子：鉀（3.52mmol/L）低鈉（132.48mmol/L）氯（102.43mmol/L）6-4日（術(shù)后四天）8：00T36.7℃P96次/分R14次/分Bp148/89mmHgSpO298%昏迷狀，雙側(cè)瞳孔左：右為2.5：2.5mm對光反射靈敏，頭部引流液呈血性350ml。9：00

頭部切口換藥一次。ICU護(hù)理查房(高血實(shí)驗(yàn)室檢查：離子示鉀（4.15mmol/L）鈉（137.17mmol/L）氯（102.06mmol/L）血?dú)夥治觯篜H=7.48PCO2=31mmHgPO2=79mmHg呼堿6-5日（術(shù)后五天）8：00T36.5℃P101次/分R14次/分Bp127/84mmHgSpO299%昏迷狀，雙側(cè)瞳孔左：右為2.5：2.5mm對光反向靈敏，頭部引流液呈血性100ml。8：40T36.5℃P100次/分R24次/分Bp117/66mmHgSpO2100%護(hù)送患者復(fù)查頭顱CT后轉(zhuǎn)腦外科病房繼續(xù)治療。實(shí)驗(yàn)室檢查：離子示鉀（4.12mmol/L）鈉（132.09mmol/L）氯（96.34mmol/L）各項指標(biāo)均正常。ICU護(hù)理查房(高血郭溥：相關(guān)醫(yī)學(xué)問題頭顱CT示：右基底節(jié)區(qū)血腫相鄰腦室受壓中線左移。診斷：1、高血壓腦出血2、腦內(nèi)血腫（右基底節(jié)區(qū)）。

1病因分析：高血壓動脈硬化是自發(fā)性腦出血的主要病因，高血壓患者約有1/3的機(jī)會發(fā)生腦出血，而93.91%的腦出血患者中有高血壓病史。（腦出血是指原發(fā)于腦內(nèi)動脈、靜脈、和毛細(xì)血管的病變出血，以動脈出血為多見，血液在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)聚集形成的腦內(nèi)血腫。）

ICU護(hù)理查房(高血2臨床觀察：患者出血部位為大腦基底節(jié)，是最常見的出血部位，約占腦出血的60%，由于損傷到內(nèi)囊又稱內(nèi)囊出血。除具有腦出血的一般癥狀外，內(nèi)囊出血的患者常有頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶，呈“凝視病灶”狀和“三偏”癥狀，即偏癱、偏身感覺和偏肓。另外，主側(cè)大腦半球出血可伴有失語癥，腦出血患者也可發(fā)生頂葉綜合征，如地理定向障礙、記憶力分析理解減退等。 （高血壓腦出血以50歲左右的高血壓患者發(fā)病最多。腦出血雖然在休息或睡眠中也會發(fā)生，但通常是在白天情緒激動、過度用力等體力活動緊張時即刻發(fā)病。除有頭昏、頭痛、鼻出血等高血壓癥狀外，平時身體一般情況常無特殊。腦出血發(fā)生前常無預(yù)感，極個別患者在出血前數(shù)小時或數(shù)天訴有瞬時或短暫意識模糊、手腳動作不便或說話含糊不清等腦部癥狀。高血壓性腦出血常突然發(fā)生，起病急驟，往往在數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展到高峰。）少量出血時血液僅滲透在神經(jīng)纖維之間，對腦組織破壞少；出血量較大時血液在腦組織內(nèi)積聚形成血腫，血腫的占位效應(yīng)壓迫周圍腦組織撕裂神經(jīng)纖維間的橫靜脈使血腫進(jìn)一步增大，血液成分中的凝血酶致使血腫周圍腦組織可在數(shù)小時內(nèi)形成明顯的腦水腫，血腫進(jìn)一步擴(kuò)大導(dǎo)致鄰近組織受壓、移位以至形成腦疝。ICU護(hù)理查房(高血

3手術(shù)指征:患者年齡偏低，雙瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，血腫量大于40ml，中線結(jié)構(gòu)明顯左移。

4擬施手術(shù)名稱和方式:去骨瓣減壓血腫清除術(shù)。ICU護(hù)理查房(高血張建華：相關(guān)藥物學(xué)奧扎格雷鈉1、用法用量：一次80mg,2/日，溶于500ml生理鹽水或5%葡萄糖中靜脈滴注，2周為一療程。2、適應(yīng)癥：治療急性血栓性腦梗死和腦梗死所伴隨的運(yùn)動障礙，藥物過量需進(jìn)行對癥處理、監(jiān)測出凝血功能。

3、藥理作用：具有抗血小板聚集、擴(kuò)張血管作用，抑制大腦血管痙攣。增加大腦血流量，從而改善SAH術(shù)后患者的大腦局部缺血和腦血栓患者的運(yùn)動失調(diào)。

4、禁忌：對本品過敏體質(zhì)、大面積腦梗塞伴深度昏迷,血液病或有出血傾向者,收縮壓>200mmhg者.ICU護(hù)理查房(高血

二、乙酰谷酰胺1、用法用量：每次100-600mg1/日溶于5%-10%葡萄糖溶液靜脈滴注.2、適用于：腦外傷昏迷,肝昏迷及偏癱神經(jīng)性頭痛和腰痛.3、藥理作用：改善神經(jīng)腦細(xì)胞代謝,維持神經(jīng)應(yīng)激能力及降低血氨作用,改善腦功能.三、氨甲環(huán)酸(濟(jì)血寧)1、用法用量：一次0.25-0.5g0.75-2g/日.靜脈注射液以25%葡萄糖溶液稀釋,靜脈滴注以5%-10%葡萄糖溶液稀釋.2、適應(yīng)癥：用于急慢性局限性或全身原發(fā)性蛋白溶解亢進(jìn)所致的各種出血;用于前列腺、肺、腦、甲狀腺等活物臟器的外傷或手術(shù)出血；用于人工流產(chǎn)羊水栓塞引起的纖溶性出血，月經(jīng)過多等癥。SAH出血和顱內(nèi)動脈瘤出血，須注意發(fā)生腦出血和腦梗塞的危險性。3、藥理毒理：直接抑制纖溶酶活力，減少纖溶酶激活補(bǔ)體的作用，達(dá)到防止遺傳性血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生。4、注意事項：與凝血因子合用，警惕血栓的發(fā)生；血友病,腎盂實(shí)質(zhì)病變發(fā)生大量血尿者慎用；持續(xù)應(yīng)用本品應(yīng)做眼科檢查；本品與青霉素或輸注血液有配伍禁忌；慢性腎功能不全時,本品用量應(yīng)灼減,因給藥后尿液中藥物濃度較高.ICU護(hù)理查房(高血四、頭孢哌酮舒巴坦鈉1、用法用量：靜脈滴注先用5%葡萄糖或生理鹽水適量溶解,再用同一溶酶稀釋至50-100ml,供靜脈滴注,時間為30-60分鐘,成人常用量一日2-4g,嚴(yán)重或難治性感染可增至一日8g,分等量12小時靜脈滴注一次,舒巴坦每日最高劑量不超過4g..2、不良反映（1）胃腸道反應(yīng),如稀便或輕度腹瀉,惡心,嘔吐等.(2)過敏反應(yīng):斑丘疹,蕈麻疹,嗜酸性粒細(xì)胞升高,藥物熱.(3)血液系統(tǒng):中性粒細(xì)胞減少癥,血紅蛋白減少,血小板減少,低凝血酶原血癥,嗜酸性粒細(xì)胞升高等.(4)其他反應(yīng)：頭痛,發(fā)熱,寒戰(zhàn),注射部位疼痛及靜脈炎.3、藥理作用：頭孢哌酮主要抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成,舒巴坦本身抑菌作用弱,與頭孢哌酮聯(lián)合應(yīng)用后,對頭孢哌酮產(chǎn)生明顯的增效作用.4、禁忌：對頭孢菌素類過敏患者禁用；頭孢哌酮和舒巴坦能分泌到母乳中,因此哺乳婦女慎用；老年人呈生理性的肝腎功能減退,慎用本品需調(diào)整劑量.點(diǎn)評：應(yīng)掌握藥物的用法、極量及禁忌，以便正確執(zhí)行醫(yī)囑。

ICU護(hù)理查房(高血劉便方、孔國平：護(hù)理診斷5月31日（第一天）一、清理呼吸道無效：與意識障礙、痰多粘稠不易咳出有關(guān)。目標(biāo)：1.保持呼吸道通暢2.肺部聽診呼吸音清。措施：1.給予氣管切開,定時霧化及濕化氣道,及時吸痰2.定時聽診患者肺部情況,刺激患者咳嗽,咳痰3.及時更換氣管套管,每日煮沸消毒內(nèi)套管,保持氣道通暢4.給予患者舒適臥位,定時翻身叩背5.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征評價：1.6月3日患者咳嗽有力2.肺部聽診呼吸音清ICU護(hù)理查房(高血二、意識障礙：與高血壓腦出血腦水腫有關(guān)。目標(biāo)：病人意識好轉(zhuǎn),不發(fā)生長期臥床引起的各種并發(fā)癥措施：1嚴(yán)密觀察患者意識及瞳孔變化,嚴(yán)密監(jiān)測生命體征2保持床單位整潔干燥,做好皮膚護(hù)理,注意口腔衛(wèi)生,保持會陰部皮膚清潔,防止墜床,必要時作適當(dāng)?shù)募s束.3保持呼吸道通暢,及時清除口腔分泌物,防止誤吸及引起肺部感染4每次操作時可輕握患者雙手，呼喚患者的姓名，每日探視指導(dǎo)患者家屬多與病人交流評價：1、6月2日患者意識由昏迷轉(zhuǎn)為昏睡.并能自動睜眼2、6月5日出科未發(fā)生長期臥床引起的并發(fā)癥ICU護(hù)理查房(高血三、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床,營養(yǎng)不良有關(guān)目標(biāo)：患者皮膚完整,無褥瘡發(fā)生措施：1定時翻身,叩背.觀察皮膚情況,每日給予全身擦浴2保持床單位整潔.干燥.應(yīng)用醫(yī)用氣墊床3補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)和水分,改善全身營養(yǎng)狀況4病人排便后及時清潔,給予爽身粉涂擦評價：6月5日出科患者皮膚完整.無壓紅ICU護(hù)理查房(高血四、有誤吸的危險：與意識障礙、嘔吐有關(guān)目標(biāo)：住院期間未發(fā)生誤吸措施：1嚴(yán)密監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏變化，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓變化2給予舒適臥位,抬高床頭15--30°.3嘔吐時頭偏向一側(cè)，及時處理患者嘔吐物評價：6月5日出科,患者未發(fā)生誤吸五、體溫過高：與肺部感染.尿路感染及腦出血血腫吸收有關(guān)目標(biāo)：體溫降至正常措施：1嚴(yán)密監(jiān)測生命體征2體溫過高時，增加鼻飼量，給予足夠的水分3遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充水.電解質(zhì)4體溫過高時,給予物理降溫,冰塊冷敷,酒精擦浴5應(yīng)用冰毯.冰帽6遵醫(yī)囑給予藥物治療評價：6月4日體溫監(jiān)測均小于37.0℃ICU護(hù)理查房(高血六、有感染的危險：與氣管切開,長期臥床,各種引流管置入有關(guān)目標(biāo)：住院期間不發(fā)生肺部及顱內(nèi)感染措施：1定時翻身,叩背2定時擠壓頭部引流管,更換引流袋時注意無菌操作,防止逆流3氣切處保持干燥,定時霧化吸痰,氣管內(nèi)滴藥4及時更換氣切處敷料,定時消毒氣管內(nèi)套管5注意口腔衛(wèi)生,保持會陰部清潔,做好口腔及尿道口護(hù)理6做好皮膚護(hù)理,防止褥瘡的發(fā)生評價：6月5日體溫＜37.5℃血,尿常規(guī)均正常ICU護(hù)理查房(高血七、有體液不足的危險：與意識障礙,體液攝入不足,氣切不顯性失水有關(guān)目標(biāo)：病人水,電解質(zhì)維持平衡措施：1遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液,嚴(yán)格記錄24小時出入量.保證出入量平衡2遵醫(yī)囑給予鼻飼,患者在無潴留情況下,加大鼻飼量3密切觀察患者引流液量、顏色及性狀4根據(jù)生化指標(biāo),補(bǔ)充所需的電解質(zhì)評價：6月5日(出科時)1患者出入量平衡2電解質(zhì)均正常八、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,與攝入不足,消耗增加有關(guān)目標(biāo)：1保持現(xiàn)有體重2化驗(yàn)指標(biāo)正常措施：1嚴(yán)密監(jiān)測24小時出入量,維持水.電解質(zhì)平衡2補(bǔ)充足夠的水分及營養(yǎng)物質(zhì),能全力維持鼻飼3遵醫(yī)囑靜脈給藥,給予白蛋白.脂肪乳等營養(yǎng)物質(zhì)4根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查,增減電解質(zhì)的補(bǔ)充量評價：6月5日出科1各項化驗(yàn)指標(biāo)均正常2患者無明顯消瘦ICU護(hù)理查房(高血6月1日(第二天)九、呼吸型態(tài)改變：呼堿與腦水腫.缺氧有關(guān)目標(biāo):1患者呼吸均勻2動脈血?dú)庵稻４胧?1嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及血氧飽和度情況2延長無效腔,減少過度通氣3定時監(jiān)測動脈血?dú)?保持Paco2正常評價：6月3日患者呼吸均勻,動脈血?dú)獗O(jiān)測正常,呼堿糾正6月2日(第三天)十、軀體移動障礙:：與肢體癱瘓.肌力下降有關(guān)目標(biāo)：病人肌力增強(qiáng)護(hù)理措施：1保持床單位整潔.干燥.做好皮膚護(hù)理2防止墜床,加強(qiáng)看護(hù)3由康復(fù)師做專業(yè)指導(dǎo),幫助患者做肢體康復(fù)訓(xùn)練,探視時教會家屬正確按摩肢體的方法評價：6月5日出科患者肌力增強(qiáng),由Ⅱ級轉(zhuǎn)為Ⅲ級ICU護(hù)理查房(高血十一、有受傷的危險：與意識障礙、躁動有關(guān)目標(biāo)：住院期間不發(fā)生意外措施：1加強(qiáng)看護(hù),躁動時給予適當(dāng)約束2向患者家屬解釋保護(hù)性約束的必要性.給予積極配合3患者嘔吐時,將頭偏向一側(cè),以防誤吸評價：6月5日出科患者安全,無傷害6月3日(第四天)十二、語言溝通障礙與語言中樞功能受損有關(guān)目標(biāo)：能采取有效的溝通方式表達(dá)自己的需要護(hù)理措施：1操作時多于患者交流,教會患者通過非語言形式來表達(dá)自己的需求2給予康復(fù)訓(xùn)練評價：6月4日患者給予約束時可通過拍打床擋與點(diǎn)頭示意,要求解除約束ICU護(hù)理查房(高血十三、便秘與長期臥床,腸蠕動減慢有關(guān)目標(biāo)：患者排便不費(fèi)力,性狀為軟便措施：1給予足夠的水分及粗纖維食物,促進(jìn)胃腸蠕動2觀察患者有無腹脹,必要時給予灌腸評價：6月4日患者大便一次,為黃色軟便點(diǎn)評：護(hù)理診斷應(yīng)按日期及首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)的原則來提出；護(hù)理目標(biāo)應(yīng)分為長期和短期目標(biāo)；評價應(yīng)客觀。ICU護(hù)理查房(高血郭秀娟：氣管切開的護(hù)理

氣管切開常用于吞咽.咳嗽反射遲鈍或消失的昏迷患者，伴有頜面部損傷以及接受冬眠療法的患者，對術(shù)后的要求非常高。若術(shù)后護(hù)理不周.則弊多利少.不但難以達(dá)到手術(shù)目的.反而會給患者增加更多都不安全因素。因此做好氣管切開患者術(shù)后的護(hù)理在患者的治療過程中起著關(guān)鍵的作用。首先，氣管切開置入的氣管套管分兩種：一種是金屬套管，可以清洗內(nèi)套管.適用于需要長期氣管切開的病人；一種是帶氣囊的一次性套管，不可清洗，可防止病人誤吸，適用于短期應(yīng)用者和上呼吸機(jī)者。ICU護(hù)理查房(高血一、病人的體位：患者取平臥位.頭部稍低.以利于分泌物引流.保持頭部與軀干在同一縱軸線上。對小兒.躁動的患者為防止其自行拔管或污染氣管套管.應(yīng)加以約束.將兩手固定。使用約束前必須向病人或病人家屬解釋其目的.約束帶的松緊應(yīng)適宜.防止皮膚發(fā)紅并定時放松.局部進(jìn)行按摩以促進(jìn)血液循環(huán)。約束帶應(yīng)處于肢體功能位.起到關(guān)鍵性的制動作用。ICU護(hù)理查房(高血二、氣管套管的護(hù)理：妥善固定好氣管套管.并保持其通暢。套管外口用雙層紗布覆蓋。紗布要經(jīng)常保持濕潤。氣管切口處紗布每天更換一次.如有潮濕或污染應(yīng)立即更換。氣管內(nèi)套管根據(jù)分泌物的多少.粘稠度及呼吸情況.每日清洗消毒2－3次。臨床一般采用煮沸消毒.即取出后先煮沸15－30分鐘再清洗.清洗后再煮沸15－30分鐘可用。也可用3％雙氧水浸泡消毒5－10分鐘可以縮短消毒時間提高工作效率，又可祛除異味。還可以用0.5％的碘伏在清洗前后各浸泡5－10分鐘消毒，遵循了雙消毒的原則。ICU護(hù)理查房(高血三、濕化及吸痰：用生理鹽水100ml內(nèi)加糜蛋白酶5mg.慶大霉素8萬單位.地塞米松5mg，每1－2小時向氣管內(nèi)滴入2－4ml或每日行霧化吸入4－6次。遵醫(yī)囑給氧.及時吸痰。吸痰時應(yīng)注意無菌操作，有時痰鳴音不明顯也須定時吸痰，并每日數(shù)次誘發(fā)嗆咳，使下呼吸道分泌物能及時排出。為防止干擾正常的呼吸功能，避免顱內(nèi)壓突然增高，每次吸痰時間不要超過15秒。如痰液粘稠可行霧化吸入，并于霧化后15分鐘吸痰。并經(jīng)常為患者拍背，必要時輔以體位引流。ICU護(hù)理查房(高血四、瘺口護(hù)理：當(dāng)患者意識逐漸恢復(fù)，能自行吞咽咳嗽，呼吸道分泌物減少無肺部感染時可試行堵管。堵管24－48小時無異?？砂喂?。每天使用生理鹽水清洗瘺口是一種既簡單又有效的方法。它既可以防止瘺口的感染又可以保護(hù)瘺口周圍的皮膚不被分泌物刺激，從而促進(jìn)傷口愈合。無需使用紗布覆蓋，因?yàn)榧啿紴榧?xì)菌的繁殖提供了一個理想的寄居地，同時紗布上脫落的纖維可能進(jìn)入呼吸道點(diǎn)評：氣管套管的更換及消毒、氣管切開的護(hù)理、氣管套管的拔除我科均應(yīng)掌握。ICU護(hù)理查房(高血

劉盼利：鼻飼法鼻飼法是管飼飲食的一種,是將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌注流質(zhì)食物、水分和藥物的方法，適用于下列不能自行經(jīng)口進(jìn)食患者以鼻胃管供給食物和藥物，以維持患者營養(yǎng)和治療的需要：1、昏迷患者2、口腔疾患或口腔手術(shù)后患者，上呼吸道腫瘤引起吞咽困難患者3、不能張口的患者，如破傷風(fēng)患者4、早產(chǎn)兒、病情危重者，拒絕進(jìn)食者等等其他患者ICU護(hù)理查房(高血一、操作前準(zhǔn)備1、評估患者并作解釋：評估患者意識、合作能力、鼻孔是否通暢，向患者及家屬解釋操作目的過程及操作中配合方法以緩解患者緊張，恐懼心理。2、患者準(zhǔn)備：了解管飼飲食目的，操作過程及注意事項，愿意配合，鼻孔通暢。3、護(hù)士自身準(zhǔn)備：衣帽整潔、修剪指甲，洗手、戴口罩。4、用物準(zhǔn)備：無菌鼻飼包內(nèi)備：治療碗、鑷子、止血鉗、壓舌板、紗布、石蠟油棉球、胃管或硅膠管、50ML注射器、治療巾。治療盤內(nèi)備：棉簽、膠布、別針、夾子或橡皮圈、手電筒、聽診器、彎盤、鼻飼流食、（38度―40度）溫開水適量，按需準(zhǔn)備嗽口或口腔護(hù)理用物。5、環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境清潔、無異味。ICU護(hù)理查房(高血二、操作步驟（一）插管1、核對攜用物至患者床旁、核對患者姓名、床號。2、擺體位有義齒者取下義齒，能配合者取半臥位或坐位；無法坐起者取右側(cè)臥位；昏迷患者取去枕平臥位，頭向后仰。（坐位有利減輕患者咽反射，右側(cè)臥位有利于胃管插入）3、保護(hù)床單位將治療巾圍于患者頜下，彎盤放于便于取放處。4、鼻腔準(zhǔn)備觀察鼻腔是否通暢，選擇通暢一側(cè)，用棉簽清潔鼻腔。5、標(biāo)記胃管測量胃管插入的長度、并標(biāo)記（插入長度一般為前額發(fā)際至胸骨劍突處或由鼻尖經(jīng)耳垂至胸骨劍突處的距離，一般成人插入長度為45—55厘米）6、潤滑胃管將少許液體石蠟倒于紗布上，或用石蠟油棉球潤滑胃管前端。ICU護(hù)理查房(高血7、插入胃管：（1）左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前端，沿選定側(cè)鼻孔輕輕插入，插入動作輕柔、鑷子尖端勿碰及患者鼻粘膜，以免造成損傷。（2）插入胃管10－15厘米時，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行插管：清醒患者：囑患者做吞咽動作，順勢將胃管向前推進(jìn)，至預(yù)定長度。②昏迷患者：左手將患者頭托起，使下頜靠進(jìn)胸骨柄，緩緩插入胃管至預(yù)定長度。（3）嗆咳明顯患者，可一人喂水，一人觀察患者吞咽時即刻送入。（4）對于困難置管者，可應(yīng)用喉鏡及一次性氣管插管，利用喉鏡直視咽喉部，利用氣管插管的硬度置入食道后，再經(jīng)氣管插管輕輕送入胃管后，拔出氣管插管。8、確認(rèn)確認(rèn)胃管插入胃內(nèi)的方法有：（1）在胃管末端連接注射器抽吸，能抽出胃液，不一定人人均能抽出胃內(nèi)容物。（2）聽診器于患者胃部，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10毫升空氣，聽到氣過水聲是最可靠的判斷方法。（3）將胃管末端置于盛水的治療碗中，無氣泡逸出。若胃管盤在口中也可出現(xiàn)這種情況。ICU護(hù)理查房(高血9、固定：確定胃管在胃內(nèi)后，我科現(xiàn)用的新法固定比較美觀、牢固、舒適。10、灌注食物（1）每次灌注食物前應(yīng)抽吸胃液以確定胃管在胃內(nèi)及胃管是否通暢。再注入少量溫開水，防止鼻飼液粘附于管壁。每次鼻飼量不超過200毫升，間隔時間大于2小時。溫度以38度—40度為宜。但根據(jù)我科實(shí)際工作總結(jié)如下：每次鼻飼量可200—500毫升不等，可根據(jù)胃滁留情況?！?0毫升適當(dāng)量?！?00毫升要減量或停喂一次。且若胃留物為咖啡色，應(yīng)及時通知醫(yī)生，可采取①洛塞克鼻飼或靜推；②鼻飼溫度不宜過高；③減量或用冰鹽水洗胃。每次抽吸鼻飼液后應(yīng)反折胃管末端，避免灌入空氣，引起腹脹。沖凈胃管，防止鼻飼液積存于管腔中變質(zhì)造成胃腸炎或堵塞官腔。11、處理胃管末端將胃管末端反折用紗布包好，用橡皮筋扎緊。12、整理用物略13、洗手記錄略ICU護(hù)理查房(高血（二）拔管1、拔管前準(zhǔn)備略2、拔出胃管用紗布包裹近鼻孔處的胃管，囑患者深呼吸，在患者呼氣時拔管，邊拔邊用紗布擦胃管，到咽喉部時快速拔出，以免管內(nèi)殘留液體滴入氣管。3、整理用物我科應(yīng)用石蠟油消除膠布痕跡特別干凈。4、洗手、記錄拔管時間和患者反應(yīng)。點(diǎn)評：通過幾年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累1、我科結(jié)束了無法置入胃管的歷史；2、病人營養(yǎng)得以補(bǔ)充。ICU護(hù)理查房(高血孫曉:物理降溫一、包括局部冷療和全身冷療：1、局部有冰袋降溫和冰帽降溫。2、全身有溫水擦浴和酒精擦浴。注意事項：1、在護(hù)理中要關(guān)閉門窗，保證室內(nèi)溫度適宜，并為患者進(jìn)行遮擋。2、隨時觀察患者體溫變化。3、隨時檢查冰袋有無破損漏水現(xiàn)象，布套潮濕后應(yīng)當(dāng)立即更換，冰融化后應(yīng)當(dāng)立即更換。4、觀察患者皮膚狀況，如患者發(fā)生局部皮膚蒼白、青紫或者有麻木感時，應(yīng)立即停止使用，防止凍傷發(fā)生。5、物理降溫時，應(yīng)當(dāng)避開患者的枕后，耳廓，心前區(qū),腹部,陰囊及足底部位.6、用冰帽時,應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者耳部,防止凍傷發(fā)生.ICU護(hù)理查房(高血二、亞低溫治療儀行物理降溫亞低溫治療儀主要由制冷系統(tǒng)和復(fù)溫系統(tǒng)構(gòu)成，制冷系統(tǒng)對防凍流體進(jìn)行降溫,循環(huán)系統(tǒng)驅(qū)動防凍流體在毯、帽中循環(huán),將人體產(chǎn)生的熱量帶走,從而達(dá)到降低體溫的目的;復(fù)溫系統(tǒng)對循環(huán)流體進(jìn)行加熱,可給人體提供一定的熱能,起到恢復(fù)體溫的功能.（一）對腦的保護(hù)作用包括1、降低腦氧代謝率,改善細(xì)胞能量代謝2、減少缺血壞死灶中心腦缺血半暗帶中興奮性氨基酸的含量,促使腦缺血后多巴胺和乙酰膽堿的釋放進(jìn)而減輕其神經(jīng)毒性作用3、可明顯降低血中毒性細(xì)胞因子TNF-ajie介導(dǎo)的繼發(fā)性腦損傷,達(dá)到保護(hù)腦組織的目的4、減少細(xì)胞內(nèi)鈣超載5、保護(hù)血腦屏障,減輕血管源性腦水