上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1課件

2014年外科系統(tǒng)上半年護(hù)理安全（不良）事件及典型案例分析報告大外科上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1010203主要內(nèi)容上半年護(hù)理安全（不良）事件分析典型護(hù)理不良事件案例分析持續(xù)改進(jìn)上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1上半年護(hù)理安全（不良）事件分析

2014年上半年大外科共發(fā)生護(hù)理不良事件

共46例缺陷32例一般差錯14例嚴(yán)重差錯0例

程度及月份分布見圖1、2上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1上半年護(hù)理安全（不良）事件分析

圖1程度分布上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1上半年護(hù)理安全（不良）事件分析圖2具體分布

月份缺陷一般差錯嚴(yán)重差錯1月2102月5203月10504月4205月5006月420上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1上半年護(hù)理安全（不良）事件分析圖3

當(dāng)事護(hù)士層級分布上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1上半年護(hù)理安全（不良）事件分析46例不良事件中，A班29例，主班6例，N班5例，P班1例，連班1例分布圖具體見圖7圖4

當(dāng)事護(hù)士班次分布上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1上半年護(hù)理安全（不良）事件分析圖3顯示：按護(hù)理不良事件當(dāng)事護(hù)士的層級分類，當(dāng)事護(hù)士層級主要為N1、N2級護(hù)士分別19例、16例。圖4顯示：按護(hù)理不良事件發(fā)生班次分類，A班發(fā)生護(hù)理差錯29例，占63%；主班發(fā)生護(hù)理差錯6例，占13%；N班發(fā)生護(hù)理差錯5例，占11%。

上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1上半年護(hù)理安全（不良）事件分析

啟示：1.說明外科系統(tǒng)對N1級N2級護(hù)士監(jiān)管嚴(yán)格，仍需加大護(hù)理安全培訓(xùn);2.但同時也應(yīng)注意合理A、N排班、注意護(hù)士人力強(qiáng)弱搭配;3.其次三級護(hù)理質(zhì)控組織要加強(qiáng)關(guān)鍵時段的質(zhì)量監(jiān)管，落實護(hù)士長夜查房制度，確保護(hù)理安全。上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1上半年護(hù)理安全（不良）事件分析46例護(hù)理不良事件中用藥錯誤11例，計劃外拔管3例，液體外滲3例，其他不良事件26例具體分布見圖5圖5缺陷類型分布上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1上半年護(hù)理安全（不良）事件分析其他1.13/3主班護(hù)士在核對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)12/3頭孢皮試未簽字，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是當(dāng)天責(zé)任護(hù)士做完皮試陰性，忘記簽字，后及時補(bǔ)簽，未造成不良后果。2.A班護(hù)士為患者做阿莫西林皮試后未劃符號，次日Ａ班護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時詢問當(dāng)事人，確定為陰性后及時補(bǔ)畫，為造成不良后果。根本原因分析見圖６上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1上半年護(hù)理安全（不良）事件分析圖６“其他不良事件”根本原因分析皮試未及時畫結(jié)果護(hù)士因素流程因素其他因素工作流程不熟悉工作量大流程不嚴(yán)謹(jǐn)執(zhí)行欠監(jiān)管粗心大意人員缺編培訓(xùn)不到位安全意識不強(qiáng)上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1上半年護(hù)理安全（不良）事件分析用藥錯誤１.1月6日下午護(hù)士侯文杰在操作前由于未認(rèn)真執(zhí)行核對制度，錯將+3床患者升白細(xì)胞的藥物注射在+4床患者身上，（+4床患者也要注射升白細(xì)胞的藥物）責(zé)任護(hù)士邱麗發(fā)現(xiàn)后及時安慰患者，并將+3床患者的藥物及時給予注射，未給患者造成不良后果。２.當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行靜脈輸液時，將原+8床患者方奎華（當(dāng)日已轉(zhuǎn)床）的“轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)溶液”輸給新+8床患者蔣遠(yuǎn)秀的體內(nèi)。主班護(hù)士執(zhí)行新+8床患者醫(yī)囑時，發(fā)現(xiàn)該患者的液體在醫(yī)囑未開出前，已在進(jìn)行輸液，經(jīng)查對，新+8床患者蔣遠(yuǎn)秀輸注的是原+8床患者方奎華的藥物。經(jīng)及時與患者溝通解釋，患者表示理解，未對患者病情造成不良影響。上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1圖７.“用藥錯誤”根本原因分析制度因素護(hù)士因素其他用藥錯誤工作粗心核對執(zhí)行欠缺核對制度不完善流程漏洞管理欠缺未真正掌握操作藥品相似上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1上半年護(hù)理安全（不良）事件分析計劃外拔管：1、于2月21日8:00患者煩躁，掙脫約束帶，自行拔除氣管插管后發(fā)生呼吸困難，立即協(xié)助醫(yī)生重新置管，接呼吸機(jī)輔助呼吸SPO298%.２、于3月20日11:40責(zé)任護(hù)士何嬌嬌發(fā)現(xiàn)患者自行拔除氣管插管，患者神志清楚、不配合治療，雙上肢約束帶固定，給予藥物鎮(zhèn)靜重新置管。插管順利，接呼吸機(jī)輔助呼吸SPO2100%根本原因分析見圖8上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1一、上半年護(hù)理安全（不良）事件分析

圖8“計劃外拔管”根本原因分析上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1二、典型護(hù)理不良事件案例分析1、案例資料

患者吳某于為COPD患者，呼吸機(jī)輔助呼吸，于2月21日8:50分煩躁，掙脫約束帶，拔除氣管插管，立即配合醫(yī)生重新置管，插呼吸機(jī)輔助呼吸.SPO299-100%，患者于2月24日神志清楚，脫呼吸機(jī)，拔除氣管插管，病情趨于穩(wěn)定。上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1二、典型護(hù)理不良事件案例分析2、RCA前的準(zhǔn)備

把問題定義為脫管不良事件。收集病例相關(guān)資料，進(jìn)行訪談，訪談對象為2月21日上午的A班護(hù)士。上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1二、典型護(hù)理不良事件案例分析3、找出近端原因原因之一：A班護(hù)士接班后未檢查約束帶是否有松動。原因之二：責(zé)任護(hù)士未掌握患者的心理狀態(tài)。原因之三：責(zé)任護(hù)士未及時發(fā)現(xiàn)患者所發(fā)生的異常舉動。上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析14、根因分析約束用具制度護(hù)理安全管理制度未落實護(hù)士安全意識差慣性思維操作不規(guī)范約束帶約束方式不對個人狀態(tài)疲勞狀態(tài)不良習(xí)慣責(zé)任感不強(qiáng)責(zé)任護(hù)士職責(zé)未落實導(dǎo)致患者脫管錯誤警示教育不夠患者躁動護(hù)士長監(jiān)管不到位約束帶不牢固翻身方法不正確上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1二、典型護(hù)理不良事件案例分析5、確認(rèn)根本原因根據(jù)RCA分析，脫管的根本原因是：護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)；護(hù)理安全管理制度、責(zé)任護(hù)士崗位職責(zé)落實不到位；監(jiān)管力度不夠。上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1二、典型護(hù)理不良事件案例分析6、針對根本原因提出改善措施(1)落實好分級護(hù)理制度，提高慎獨精神。(2)對相關(guān)人員實施安全防范理念及措施的培訓(xùn)，并作為常規(guī)、持續(xù)性的培訓(xùn)；(3)加強(qiáng)病房管理，列入年終考核計劃。上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1三、持續(xù)改進(jìn)1、科室根據(jù)《患者十大安全目標(biāo)》，加強(qiáng)護(hù)理安全三級監(jiān)控，護(hù)士長每天進(jìn)行安全檢查，提高護(hù)理人員對高危人群實施評估、預(yù)報、監(jiān)控等管理措施，保障患者護(hù)理安全2、加強(qiáng)護(hù)理人員主動報告護(hù)理安全(不良)事件的教育和培訓(xùn)。實行非懲罰性護(hù)理安全(不良)事件報告制度及隱瞞追究制度，完善激勵機(jī)制，逐步控制各類護(hù)理安全（不良）事件的發(fā)生上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1三、持續(xù)改進(jìn)3、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理安全管理等核心制度，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時采取措施，將護(hù)理差錯、事故消滅在萌芽狀態(tài)4、加強(qiáng)藥品的安全管理藥品管理執(zhí)行每日小清查、每周三大清查制度病房藥柜內(nèi)常備藥物實行“藥物使用警示制度”，定位、定數(shù)存放、標(biāo)識醒目；注射藥、內(nèi)服藥、外用藥嚴(yán)格分開放置嚴(yán)格執(zhí)行高危藥品管理規(guī)定，毒麻藥品、急救藥品批號登記清楚，執(zhí)行班班交接并有記錄；10%氯化鉀、10%氯化鈉等高濃度藥物使用紅色醒目標(biāo)識專人專鎖管理上半年護(hù)理不良事件及典型案例分析1三、持續(xù)改進(jìn)5、加強(qiáng)重點護(hù)理環(huán)節(jié)的安全管理執(zhí)行醫(yī)囑環(huán)節(jié)管理。強(qiáng)化執(zhí)行醫(yī)囑必須雙人核對，靜脈輸血嚴(yán)格執(zhí)行多環(huán)節(jié)雙人核對，鼓勵病人及家屬參與安全管理，進(jìn)行各項操作過程中主動向病人或家屬進(jìn)行健康宣教，防止不良事件的發(fā)生重點病人環(huán)節(jié)管理：對新入院、新轉(zhuǎn)入、急危重病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險的病人要重點交班、重點護(hù)理、重點監(jiān)控，嚴(yán)密觀察病