上半年護理不良事件及典型案例分析1課件

2014年外科系統(tǒng)上半年護理安全（不良）事件及典型案例分析報告大外科上半年護理不良事件及典型案例分析1010203主要內容上半年護理安全（不良）事件分析典型護理不良事件案例分析持續(xù)改進上半年護理不良事件及典型案例分析1上半年護理安全（不良）事件分析

2014年上半年大外科共發(fā)生護理不良事件

共46例缺陷32例一般差錯14例嚴重差錯0例

程度及月份分布見圖1、2上半年護理不良事件及典型案例分析1上半年護理安全（不良）事件分析

圖1程度分布上半年護理不良事件及典型案例分析1上半年護理安全（不良）事件分析圖2具體分布

月份缺陷一般差錯嚴重差錯1月2102月5203月10504月4205月5006月420上半年護理不良事件及典型案例分析1上半年護理安全（不良）事件分析圖3

當事護士層級分布上半年護理不良事件及典型案例分析1上半年護理安全（不良）事件分析46例不良事件中，A班29例，主班6例，N班5例，P班1例，連班1例分布圖具體見圖7圖4

當事護士班次分布上半年護理不良事件及典型案例分析1上半年護理安全（不良）事件分析圖3顯示：按護理不良事件當事護士的層級分類，當事護士層級主要為N1、N2級護士分別19例、16例。圖4顯示：按護理不良事件發(fā)生班次分類，A班發(fā)生護理差錯29例，占63%；主班發(fā)生護理差錯6例，占13%；N班發(fā)生護理差錯5例，占11%。

上半年護理不良事件及典型案例分析1上半年護理安全（不良）事件分析

啟示：1.說明外科系統(tǒng)對N1級N2級護士監(jiān)管嚴格，仍需加大護理安全培訓;2.但同時也應注意合理A、N排班、注意護士人力強弱搭配;3.其次三級護理質控組織要加強關鍵時段的質量監(jiān)管，落實護士長夜查房制度，確保護理安全。上半年護理不良事件及典型案例分析1上半年護理安全（不良）事件分析46例護理不良事件中用藥錯誤11例，計劃外拔管3例，液體外滲3例，其他不良事件26例具體分布見圖5圖5缺陷類型分布上半年護理不良事件及典型案例分析1上半年護理安全（不良）事件分析其他1.13/3主班護士在核對醫(yī)囑時發(fā)現12/3頭孢皮試未簽字，經調查發(fā)現是當天責任護士做完皮試陰性，忘記簽字，后及時補簽，未造成不良后果。2.A班護士為患者做阿莫西林皮試后未劃符號，次日Ａ班護士發(fā)現后及時詢問當事人，確定為陰性后及時補畫，為造成不良后果。根本原因分析見圖６上半年護理不良事件及典型案例分析1上半年護理安全（不良）事件分析圖６“其他不良事件”根本原因分析皮試未及時畫結果護士因素流程因素其他因素工作流程不熟悉工作量大流程不嚴謹執(zhí)行欠監(jiān)管粗心大意人員缺編培訓不到位安全意識不強上半年護理不良事件及典型案例分析1上半年護理安全（不良）事件分析用藥錯誤１.1月6日下午護士侯文杰在操作前由于未認真執(zhí)行核對制度，錯將+3床患者升白細胞的藥物注射在+4床患者身上，（+4床患者也要注射升白細胞的藥物）責任護士邱麗發(fā)現后及時安慰患者，并將+3床患者的藥物及時給予注射，未給患者造成不良后果。２.當班護士進行靜脈輸液時，將原+8床患者方奎華（當日已轉床）的“轉化糖電解質溶液”輸給新+8床患者蔣遠秀的體內。主班護士執(zhí)行新+8床患者醫(yī)囑時，發(fā)現該患者的液體在醫(yī)囑未開出前，已在進行輸液，經查對，新+8床患者蔣遠秀輸注的是原+8床患者方奎華的藥物。經及時與患者溝通解釋，患者表示理解，未對患者病情造成不良影響。上半年護理不良事件及典型案例分析1圖７.“用藥錯誤”根本原因分析制度因素護士因素其他用藥錯誤工作粗心核對執(zhí)行欠缺核對制度不完善流程漏洞管理欠缺未真正掌握操作藥品相似上半年護理不良事件及典型案例分析1上半年護理安全（不良）事件分析計劃外拔管：1、于2月21日8:00患者煩躁，掙脫約束帶，自行拔除氣管插管后發(fā)生呼吸困難，立即協(xié)助醫(yī)生重新置管，接呼吸機輔助呼吸SPO298%.２、于3月20日11:40責任護士何嬌嬌發(fā)現患者自行拔除氣管插管，患者神志清楚、不配合治療，雙上肢約束帶固定，給予藥物鎮(zhèn)靜重新置管。插管順利，接呼吸機輔助呼吸SPO2100%根本原因分析見圖8上半年護理不良事件及典型案例分析1一、上半年護理安全（不良）事件分析

圖8“計劃外拔管”根本原因分析上半年護理不良事件及典型案例分析1二、典型護理不良事件案例分析1、案例資料

患者吳某于為COPD患者，呼吸機輔助呼吸，于2月21日8:50分煩躁，掙脫約束帶，拔除氣管插管，立即配合醫(yī)生重新置管，插呼吸機輔助呼吸.SPO299-100%，患者于2月24日神志清楚，脫呼吸機，拔除氣管插管，病情趨于穩(wěn)定。上半年護理不良事件及典型案例分析1二、典型護理不良事件案例分析2、RCA前的準備

把問題定義為脫管不良事件。收集病例相關資料，進行訪談，訪談對象為2月21日上午的A班護士。上半年護理不良事件及典型案例分析1二、典型護理不良事件案例分析3、找出近端原因原因之一：A班護士接班后未檢查約束帶是否有松動。原因之二：責任護士未掌握患者的心理狀態(tài)。原因之三：責任護士未及時發(fā)現患者所發(fā)生的異常舉動。上半年護理不良事件及典型案例分析14、根因分析約束用具制度護理安全管理制度未落實護士安全意識差慣性思維操作不規(guī)范約束帶約束方式不對個人狀態(tài)疲勞狀態(tài)不良習慣責任感不強責任護士職責未落實導致患者脫管錯誤警示教育不夠患者躁動護士長監(jiān)管不到位約束帶不牢固翻身方法不正確上半年護理不良事件及典型案例分析1二、典型護理不良事件案例分析5、確認根本原因根據RCA分析，脫管的根本原因是：護理人員責任心不強；護理安全管理制度、責任護士崗位職責落實不到位；監(jiān)管力度不夠。上半年護理不良事件及典型案例分析1二、典型護理不良事件案例分析6、針對根本原因提出改善措施(1)落實好分級護理制度，提高慎獨精神。(2)對相關人員實施安全防范理念及措施的培訓，并作為常規(guī)、持續(xù)性的培訓；(3)加強病房管理，列入年終考核計劃。上半年護理不良事件及典型案例分析1三、持續(xù)改進1、科室根據《患者十大安全目標》，加強護理安全三級監(jiān)控，護士長每天進行安全檢查，提高護理人員對高危人群實施評估、預報、監(jiān)控等管理措施，保障患者護理安全2、加強護理人員主動報告護理安全(不良)事件的教育和培訓。實行非懲罰性護理安全(不良)事件報告制度及隱瞞追究制度，完善激勵機制，逐步控制各類護理安全（不良）事件的發(fā)生上半年護理不良事件及典型案例分析1三、持續(xù)改進3、嚴格執(zhí)行護理安全管理等核心制度，發(fā)現安全隱患，及時采取措施，將護理差錯、事故消滅在萌芽狀態(tài)4、加強藥品的安全管理藥品管理執(zhí)行每日小清查、每周三大清查制度病房藥柜內常備藥物實行“藥物使用警示制度”，定位、定數存放、標識醒目；注射藥、內服藥、外用藥嚴格分開放置嚴格執(zhí)行高危藥品管理規(guī)定，毒麻藥品、急救藥品批號登記清楚，執(zhí)行班班交接并有記錄；10%氯化鉀、10%氯化鈉等高濃度藥物使用紅色醒目標識專人專鎖管理上半年護理不良事件及典型案例分析1三、持續(xù)改進5、加強重點護理環(huán)節(jié)的安全管理執(zhí)行醫(yī)囑環(huán)節(jié)管理。強化執(zhí)行醫(yī)囑必須雙人核對，靜脈輸血嚴格執(zhí)行多環(huán)節(jié)雙人核對，鼓勵病人及家屬參與安全管理，進行各項操作過程中主動向病人或家屬進行健康宣教，防止不良事件的發(fā)生重點病人環(huán)節(jié)管理：對新入院、新轉入、急危重病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險的病人要重點交班、重點護理、重點監(jiān)控，嚴密觀察病