醫(yī)院醫(yī)保管理新規(guī)制度統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

序號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容頁(yè)碼１醫(yī)保管理工作制度職責(zé)２醫(yī)保辦工作制度３基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求４基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理要求５計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理員職責(zé)６門(mén)診刷卡工作人員職責(zé)７門(mén)診特殊病管理制度８病歷管理制度９處方管理制度10醫(yī)保特殊病門(mén)診就醫(yī)管理要求11醫(yī)保病人身份查對(duì)制度12醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度13醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度14醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度15醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳及培訓(xùn)制度16醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)17住院患者醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度18醫(yī)保領(lǐng)款人簽字制度19醫(yī)保病人就診步驟20醫(yī)保衛(wèi)生材料審批管理制度21財(cái)務(wù)管理制度醫(yī)保管理工作制度依據(jù)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制訂醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、工作相關(guān)要求。

一、認(rèn)真查對(duì)病人身份。參保人員就診時(shí)，應(yīng)查對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)。遇就診患者和參保手冊(cè)身份不符合時(shí)，通知患者不能以醫(yī)保手冊(cè)上身份開(kāi)藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開(kāi)藥、診療等違規(guī)行為；對(duì)車(chē)禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類(lèi)病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對(duì)不能確定外傷性質(zhì)、原因不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接辦理住院登記，門(mén)急、診醫(yī)生如實(shí)統(tǒng)計(jì)病史，嚴(yán)禁弄虛作假。

二、推行通知義務(wù)。對(duì)住院病人通知其在要求時(shí)間（二十四小時(shí)）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費(fèi)室或急診收費(fèi)室）和相關(guān)證件交給病區(qū)。

三、嚴(yán)格實(shí)施《浙江省基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對(duì)提供自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先取得參保人員同意，并在病歷中簽字確定，不然，由此造成病人投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。

四、嚴(yán)格根據(jù)《處方管理措施》相關(guān)要求實(shí)施。每張?zhí)幏讲坏贸?種藥品（西藥和中成藥可分別開(kāi)具處方），門(mén)診每次配藥量，通常疾病不超出3日量，慢性疾病不超出7日量。住院病人必需在口服藥品吃完后方可開(kāi)第二瓶藥，不然醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固診療帶藥，出院帶診療性藥品，通常不超出15日量實(shí)施。

五、嚴(yán)格按要求審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制要求條件下，同時(shí)須經(jīng)過(guò)醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。不然，一律自費(fèi)使用，并做好病人通知工作。

六、病歷書(shū)寫(xiě)須規(guī)范、客觀、真實(shí)、正確、立即、完整統(tǒng)計(jì)參保病人門(mén)診及住院病歷，多種意外傷病人，在門(mén)、急診病歷和住院病程錄中必需如實(shí)統(tǒng)計(jì)意外傷害發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)和原因。

七、合理用藥、合理檢驗(yàn)，維護(hù)參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必需達(dá)成80%、中成藥必需達(dá)成60%。（控制自費(fèi)藥使用）。住院病人需要反復(fù)檢驗(yàn)必需有原因分析統(tǒng)計(jì)。

八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門(mén)診處方開(kāi)藥、人為分解住院人次；嚴(yán)禁掛床住院或把門(mén)診診療、檢驗(yàn)病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必需規(guī)范完整，如發(fā)覺(jué)住院醫(yī)囑中只有藥品醫(yī)囑或只有檢驗(yàn)、檢驗(yàn)醫(yī)囑情況引發(fā)醫(yī)保拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。

九、嚴(yán)格根據(jù)要求收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。各科主任、護(hù)士長(zhǎng)高度重視，做到立即計(jì)費(fèi)，杜絕反復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)日補(bǔ)記材料費(fèi)（如導(dǎo)管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管）或出院一次匯總計(jì)費(fèi)、累計(jì)計(jì)費(fèi)（如氧氣費(fèi)等），多種費(fèi)用記帳必需和病歷醫(yī)囑相符合。因?yàn)閬y收費(fèi)、多收費(fèi)、反復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。

十、全體醫(yī)生經(jīng)過(guò)多種渠道充足了解醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，醫(yī)院定時(shí)對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行檢驗(yàn)公告，對(duì)最新醫(yī)保政策、文件等立即組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。

十一、管理中心所提供終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺(tái)，按要求立即下載和修改程序，立即上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。對(duì)違反以上制度要求者，按職員獎(jiǎng)懲條例處理，并全額負(fù)擔(dān)醫(yī)保拒付款。醫(yī)保辦工作制度1、認(rèn)真落實(shí)實(shí)施國(guó)家、勞動(dòng)保障部門(mén)頒布城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理措施。2、不停提升基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)。3、在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》各項(xiàng)要求，嚴(yán)格根據(jù)協(xié)議要求開(kāi)展醫(yī)保管理工作。4、嚴(yán)格根據(jù)《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真推行崗位職責(zé)。5、堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，確保網(wǎng)絡(luò)安全通暢。6、正確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)帳匯總工作，月終根據(jù)上傳總額結(jié)回費(fèi)用。醫(yī)保辦工作職責(zé)1、認(rèn)真落實(shí)實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作規(guī)章制度。2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策要求，提升業(yè)務(wù)素質(zhì)。主動(dòng)主動(dòng)支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門(mén)各項(xiàng)工作，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況提出意見(jiàn)和提議。3、負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職員、醫(yī)院等多方面關(guān)系，為醫(yī)?；颊郀I(yíng)造一個(gè)通暢綠色就醫(yī)通道。4、依據(jù)相關(guān)醫(yī)保文件精神，嚴(yán)格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基礎(chǔ)醫(yī)療確保和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，確保工作序運(yùn)行。6、設(shè)專員負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)管理和維護(hù)，確保計(jì)算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)正常運(yùn)行。基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求1、做到就診患者身份證件和參保人員本人相符，病和癥相符，所患疾病和所使用藥品、診療項(xiàng)目相符，藥品和需要數(shù)量相符，使用藥品數(shù)量、診療項(xiàng)目和費(fèi)用相符。2、辦理門(mén)診收費(fèi)時(shí)，如發(fā)覺(jué)所持證件和身份不符，應(yīng)扣留卡，并立即通知醫(yī)保辦。3、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種識(shí)別，發(fā)覺(jué)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負(fù)傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應(yīng)立即通知醫(yī)保辦。4、嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)保管理中心制訂醫(yī)保特定病種門(mén)診管理要求，依據(jù)診療標(biāo)準(zhǔn)客觀做出診療，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。正確使用特定病種門(mén)診病歷處方，認(rèn)真做好統(tǒng)計(jì)。5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外用藥、診療、，應(yīng)取得參保人員或其家眷同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議，由此造成損失和糾紛由醫(yī)護(hù)方當(dāng)事人負(fù)責(zé)。6、醫(yī)保目錄內(nèi)同類(lèi)藥品由若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同情況下，應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低品種。7、嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量終止檢驗(yàn)制度。8、認(rèn)真做好醫(yī)保目錄通用名維護(hù)工作。新購(gòu)藥品應(yīng)立即調(diào)整醫(yī)保類(lèi)型并上傳至醫(yī)保管理中心。9、按時(shí)和銀行日終對(duì)賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，立即結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付住院費(fèi)用，做到申報(bào)立即、數(shù)據(jù)正確10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)安全?；A(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理要求1、對(duì)前來(lái)就醫(yī)患者，接診醫(yī)生要問(wèn)詢是不是醫(yī)保病人假如是醫(yī)保病人要查對(duì)持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持她人醫(yī)療卡就醫(yī)，并對(duì)來(lái)人進(jìn)行耐心解釋。2、要主動(dòng)向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍，盡可能最大程度使用老藥、常見(jiàn)藥和甲類(lèi)藥。3、堅(jiān)持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開(kāi)方標(biāo)準(zhǔn)，果斷杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見(jiàn)病人就開(kāi)處方等違規(guī)行為。4、對(duì)處方用藥有懷疑病人，請(qǐng)她在醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍明細(xì)表中進(jìn)行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白診療，明明白白用藥，明明白白消費(fèi)。5、對(duì)門(mén)診持《職員醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門(mén)診病歷處方本》病人，嚴(yán)格按審批得病種對(duì)癥用藥，認(rèn)真掌握藥品適應(yīng)癥、用藥范圍和用藥標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持實(shí)施低水平、廣覆蓋、保障基礎(chǔ)醫(yī)療需求標(biāo)準(zhǔn)。6、對(duì)進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍醫(yī)療服務(wù)，要征醫(yī)保病人統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用增加。

計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理員職責(zé)1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路分布，熟練掌握全站醫(yī)保計(jì)算機(jī)設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)。能排除通常故障。對(duì)重大系統(tǒng)故障要立即聯(lián)絡(luò)相關(guān)部門(mén)立即處理，并如實(shí)統(tǒng)計(jì)。2、負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件日常維護(hù)，定時(shí)對(duì)主機(jī)系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫(kù)資源維護(hù)和管理，并對(duì)病毒做好預(yù)防方法。3、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項(xiàng)要求，熟練使用應(yīng)用程序，常常對(duì)目錄庫(kù)進(jìn)行必需檢驗(yàn)及維護(hù)。4、對(duì)新增及有疑問(wèn)藥品和診療項(xiàng)目，立即作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進(jìn)行控制。5、定時(shí)向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項(xiàng)目庫(kù)，方便進(jìn)行查對(duì)。6、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保工作人員進(jìn)行指導(dǎo)和安全培訓(xùn)，確保系統(tǒng)安全運(yùn)行。門(mén)診刷卡工作人員職責(zé)（醫(yī)保管理部分）

1、認(rèn)真核實(shí)醫(yī)保病人IC卡，正確輸入病人基礎(chǔ)信息。2、嚴(yán)禁私自涂改醫(yī)保百分比、藥品目錄、醫(yī)療項(xiàng)目、費(fèi)用金額等，對(duì)醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在認(rèn)真仔細(xì)審核基礎(chǔ)上嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)保要求進(jìn)行錄入及結(jié)算。3、負(fù)責(zé)核查醫(yī)保病人真實(shí)性。4、工作期間不許可其它非操作人員進(jìn)行違規(guī)操作。確保系統(tǒng)正常運(yùn)行，規(guī)范、正確進(jìn)行計(jì)算機(jī)操作。5、當(dāng)日工作完成后，應(yīng)立即匯總醫(yī)保和非醫(yī)保收費(fèi)金額，并將收費(fèi)立即解交銀行。病歷管理制度一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到住院病員檢驗(yàn)匯報(bào)等結(jié)果于二十四小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。

二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號(hào)保留。入院病歷、入院統(tǒng)計(jì)及全部主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)頁(yè)碼。

三、科室必需嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。

四、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室流經(jīng)過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專員負(fù)責(zé)攜帶和保管。六、病歷借閱：1、除包含病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得私自借閱病員住院病歷。2、本院正式醫(yī)務(wù)人員（含有處方權(quán)碩士）一次借閱不得超出20份；協(xié)議醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級(jí)醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超出2份。借閱病歷應(yīng)立即歸還，借閱最長(zhǎng)時(shí)限不超出5天。3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得她人代借、轉(zhuǎn)借。4、借閱者應(yīng)珍惜病案，確保病案完整。丟失病案者將視情給經(jīng)濟(jì)和行政處罰。5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其它原因離開(kāi)本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。八、病歷復(fù)?。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按要求時(shí)限完成病歷后給予提供）：1、對(duì)下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請(qǐng)應(yīng)該受理：（1）病員本人或其代理人。（2）死亡病員近親屬或其代理人。（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。2、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人根據(jù)要求應(yīng)提供相關(guān)證實(shí)材料：（1）申請(qǐng)人為病員本人，應(yīng)該提供其有效身份證實(shí)。（2）申請(qǐng)人為病員代理人，應(yīng)該提供病員及其代理人有效身份證實(shí)及代理關(guān)系法定證實(shí)材料（3）申請(qǐng)人為死亡病員近親屬，應(yīng)該提供病員死亡證實(shí)及其近親屬有效身份證實(shí)及近親屬法定證實(shí)材料。（4）申請(qǐng)人為死亡病員近親屬代理人，應(yīng)該提供病員死亡證實(shí)、近親屬及其代理人有效身份證實(shí)、近親屬關(guān)系法定證實(shí)材料、代理關(guān)系法定證實(shí)材料。（5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)該提供保險(xiǎn)協(xié)議復(fù)印件，承接人員有效身份證實(shí)，病員本人或其代理人同意法定證實(shí)材料；病員死亡，應(yīng)該提供近親屬或其代理人同意法定證實(shí)材料。協(xié)議或法律另有要求除外。3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證實(shí)法定證實(shí)及實(shí)施公務(wù)人員有效身份證實(shí)后方可給幫助辦理。4、能夠?yàn)樯暾?qǐng)人復(fù)印或復(fù)制病歷資料包含：住院病歷入院統(tǒng)計(jì)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)匯報(bào)）、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料、特殊檢驗(yàn)（診療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計(jì)單、病理匯報(bào)、護(hù)理統(tǒng)計(jì)、出院統(tǒng)計(jì)。九、發(fā)生醫(yī)療問(wèn)題爭(zhēng)議時(shí)，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其相關(guān)人員在場(chǎng)情況下封存病歷。封存病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存病歷能夠是復(fù)印件。處方管理制度１、凡醫(yī)保使用藥品處方須經(jīng)主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批后方可配發(fā)。２、處方必需用鋼筆書(shū)寫(xiě)，項(xiàng)目填寫(xiě)完整，字跡清楚，并有醫(yī)師署名。如需更改，醫(yī)師必需在更改處署名。３、不符合要求或有配伍禁忌處方，藥劑人員有權(quán)退回處方。４５、毒、麻、限劇藥品處方必需使用專用處方箋，其用量不得超出要求常見(jiàn)量。６、處方當(dāng)日有效，若超出期限須經(jīng)醫(yī)師重開(kāi)處方方可調(diào)配。７、處方應(yīng)天天裝訂成冊(cè)并統(tǒng)計(jì)張數(shù)、金額等，按月裝箱保留。通常處方門(mén)診特殊病管理制度參保人員患惡性腫瘤需門(mén)診放、化療；腎移植術(shù)后服抗排異藥；腎功效衰竭血液透析三種病確定后需經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員開(kāi)具病情診療書(shū)，填寫(xiě)“北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病申批單”到院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審核蓋章，報(bào)市、區(qū)或縣醫(yī)保中心審批立案。

1、門(mén)診就診時(shí)，到醫(yī)保結(jié)算窗口經(jīng)核實(shí)屬三種特殊病之一且手續(xù)齊全，按要求結(jié)算。需自費(fèi)部分個(gè)人現(xiàn)金交付，需統(tǒng)籌支付部分先記帳，后由診療單位和所屬區(qū)、縣結(jié)算。

2、放、化療和腎移植術(shù)后服抗排異藥嚴(yán)格根據(jù)北京市醫(yī)保要求用藥范圍實(shí)施，范圍以外藥品及其它檢驗(yàn)、診療等根據(jù)一般門(mén)診就診，一律個(gè)人現(xiàn)金支付。

3、需血液透析醫(yī)?；颊?，透析室先檢驗(yàn)特殊病審批手續(xù)是否齊全，且手續(xù)齊全先透析30天結(jié)算一次，費(fèi)用按每人次470元計(jì)收統(tǒng)籌支付，其它費(fèi)用門(mén)診個(gè)人現(xiàn)金支付。醫(yī)保特殊病門(mén)診就醫(yī)管理要求1、必需持有《基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病醫(yī)療證》和處方，其醫(yī)療費(fèi)用方可納入特殊病管理。

2、醫(yī)保特殊疾病按要求疾病。

3、特殊病人必需到指定科室就診。

4、特殊病只能使用和疾病相關(guān)醫(yī)保范圍藥品。處方量嚴(yán)格控制在30天以內(nèi)藥品劑量。

5、違反要求造成費(fèi)用糾紛者，追究當(dāng)事人責(zé)任。

醫(yī)保病人身份查對(duì)制度1、臨床科室收治參保病人必需查對(duì)病人身份，預(yù)防冒名頂替。2、查對(duì)被保險(xiǎn)人資料后將病人IC卡及身份證實(shí)文件復(fù)印件附在病歷中。3、被保險(xiǎn)人出院后其IC卡及身份證實(shí)文件復(fù)印件應(yīng)附在病歷中歸檔。4、長(zhǎng)時(shí)間住院參保病人階段結(jié)算重新入院，被保險(xiǎn)人IC卡及身份證實(shí)文件復(fù)印件可重新復(fù)印附在運(yùn)行病歷中。醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度1、病案室、統(tǒng)計(jì)室工作制度（l）做好病歷保留工作，不得丟失。（2）負(fù)責(zé)給每位就診醫(yī)療保險(xiǎn)者建立病歷，并在病歷首頁(yè)上加蓋“醫(yī)療保險(xiǎn)”專用章，而和一般病人加以區(qū)分，便于管理。（3）對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)病歷提供借閱支持。（4）提供對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。2、門(mén)診部工作制度（l）負(fù)責(zé)登記好每位醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診、住院患者就醫(yī)信息。（2）出診醫(yī)師必需根據(jù)《處方管理措施》進(jìn)行診療，在門(mén)診病歷上如實(shí)統(tǒng)計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)、患者每次就診診療項(xiàng)目，要求門(mén)診病歷和處方相符合。（3）門(mén)診醫(yī)師嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作假情況。（4）做好醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳及解釋工作。3、結(jié)算人職員作制度（1）臨床各個(gè)科室結(jié)算人員必需對(duì)患者住院費(fèi)用和醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真查對(duì)，在患者出院當(dāng)日進(jìn)行正確結(jié)算。（2）醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無(wú)誤后方可和患者結(jié)算住院費(fèi)用。（3）住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定時(shí)向上級(jí)醫(yī)保部門(mén)報(bào)送結(jié)算信息及紙介，并負(fù)責(zé)查找未結(jié)算人員名單，使上級(jí)醫(yī)保中心立即劃撥已發(fā)生住院費(fèi)用。4、藥械科工作制度（l）根據(jù)《處方管理措施》進(jìn)行管理。（2）認(rèn)真查對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方，分別保留。（3）藥品單價(jià)費(fèi)用超百元或每張?zhí)幏匠?00元需到醫(yī)保辦審核，蓋章同意方可領(lǐng)藥。此處方要單獨(dú)存放以備檢驗(yàn)用。（4）為檢驗(yàn)提供對(duì)應(yīng)處方。5、醫(yī)務(wù)科工作制度（l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)患者醫(yī)療質(zhì)量。（2）定時(shí)組織對(duì)門(mén)診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢驗(yàn)、合理診療檢驗(yàn)工作。（3）配合醫(yī)療保險(xiǎn)政策，做好宣傳和解釋工作。（4）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療糾紛處理工作。（5）做好單病種診療診療、病歷書(shū)寫(xiě)、費(fèi)用限制等管理工作和檢驗(yàn)工作。6、計(jì)算機(jī)室工作制度（l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)維護(hù)工作。（2）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)軟件建設(shè)，包含預(yù)算、聯(lián)絡(luò)、軟件開(kāi)發(fā)。（3）負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)建設(shè)工作。（4）負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)培訓(xùn)、維修工作，確保醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利實(shí)施。醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度1、醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理要求，審核無(wú)誤后辦理出院。2、出院后全部病歷均由醫(yī)保辦再次審核，違紀(jì)者按院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)處罰標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰。3、醫(yī)保辦定時(shí)到病房檢驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)患者診療情況。4、每個(gè)月對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方進(jìn)行抽查，按《處方管理措施》及《醫(yī)保管理處罰標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行管理。醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度（一）門(mén)診費(fèi)用結(jié)算1、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一采取社保（IC卡）或現(xiàn)金支付方法結(jié)算。由被保險(xiǎn)人每次到門(mén)診就醫(yī)時(shí)，出示本人IC卡直接和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。2、屬于特殊病種門(mén)診結(jié)算，收費(fèi)員應(yīng)查對(duì)被保險(xiǎn)人特定病種醫(yī)療卡，把相關(guān)診療數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，依據(jù)返回信息結(jié)算。（二）住院費(fèi)用結(jié)算1、被保險(xiǎn)人入院時(shí)，住院收費(fèi)處應(yīng)核實(shí)被保險(xiǎn)人IC卡及相關(guān)身份證實(shí)文件，在要求時(shí)間內(nèi)為被保險(xiǎn)人辦理住院登記手續(xù)，并將資料立即市社保局。因特殊原因，未能立即上傳資料，應(yīng)在取得相關(guān)資料同時(shí)，報(bào)市社保局立案后，按要求程序辦理登記手續(xù)。2、被保險(xiǎn)人出院時(shí)，應(yīng)依據(jù)相關(guān)要求，經(jīng)過(guò)大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關(guān)結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行結(jié)算，收取被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用總額中被保險(xiǎn)人應(yīng)自付部分，被保險(xiǎn)人或其家眷在社會(huì)保險(xiǎn)住院結(jié)算單上簽字作實(shí)。其它屬于基金支付部分由市社會(huì)局和定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)結(jié)算。3、每個(gè)月被保險(xiǎn)人住院結(jié)算情況、收費(fèi)明細(xì)資料和相關(guān)住院資料應(yīng)按時(shí)送報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。4、在被保險(xiǎn)人辦理住院登記及結(jié)算時(shí)，有任何疑問(wèn)，收費(fèi)員應(yīng)文明用語(yǔ)，耐心解答，多向被保險(xiǎn)人宣傳新醫(yī)療保險(xiǎn)政策。醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳及培訓(xùn)制度1、政策宣傳制度（1）宣傳內(nèi)容關(guān)鍵是醫(yī)確保策及由政策配套實(shí)施方法等。（2）宣傳形式包含以下幾方面：每十二個(gè)月進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動(dòng)；在住院部及門(mén)診部顯要位置設(shè)置醫(yī)保宣傳欄，定時(shí)更換內(nèi)容；定時(shí)整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊(cè)進(jìn)行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；經(jīng)過(guò)院內(nèi)導(dǎo)報(bào)及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行宣傳；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)保中心人員進(jìn)行來(lái)院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開(kāi)通咨詢熱線等。2、培訓(xùn)制度（1）對(duì)新來(lái)工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。（2）每個(gè)月一次對(duì)醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。（3）參與上級(jí)醫(yī)保中心組織多種培訓(xùn)活動(dòng)。醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)違紀(jì)處罰標(biāo)準(zhǔn)：1、處方使用：工傷、公費(fèi)醫(yī)療及醫(yī)療保險(xiǎn)使用醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方醫(yī)療保險(xiǎn)處方上出現(xiàn)自費(fèi)藥品，扣發(fā)工資20元。2、用量：

1）急性病3天量；2）慢性病7天量；3）出院帶藥不得超出兩周量。由科主任簽字把關(guān)。處方超量每項(xiàng)扣發(fā)工資10元。無(wú)科主任簽字把關(guān)者，扣發(fā)獎(jiǎng)金50元。3、開(kāi)藥標(biāo)準(zhǔn)：

1）不得反復(fù)開(kāi)藥?！矁纱慰床￠g藥量未使用完又開(kāi)一樣藥）。2）不得分解處方。[同一天開(kāi)兩張（含兩張）以上處方同一個(gè)藥〕3）用藥必需和診療相符。4）不得超醫(yī)師等級(jí)開(kāi)藥。

出現(xiàn)違規(guī)、不符者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金50元。4、大額處方管理：

不得出現(xiàn)大額處方〔超（含）500元〕，特殊情況需審批蓋章。出現(xiàn)未審批大額處方每次每項(xiàng)扣20元。5、處方書(shū)寫(xiě):l）一張?zhí)幏街幌揲_(kāi)5種藥。2）處方內(nèi)不得缺項(xiàng)。3）書(shū)寫(xiě)處方劑量使用方法要規(guī)范。例：?jiǎn)挝粍┝縳總量／每次使用劑量、路徑、使用方法。4）診療必需用漢字書(shū)寫(xiě)。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)工資10元。6、門(mén)診病歷;

l）患者看病必需建門(mén)診病歷。2）開(kāi)藥、檢驗(yàn)、診療必需在病歷中如實(shí)記載。

①不建病歷扣工資100元，并補(bǔ)齊；②無(wú)如實(shí)記載每次每項(xiàng)扣發(fā)工資20元。7、珍貴藥品使用標(biāo)準(zhǔn):

單價(jià)超（含）100元珍貴藥品使用必需先審批（搶救除外），并有病程統(tǒng)計(jì)。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)工資20元。

違紀(jì)處罰標(biāo)準(zhǔn):9、自費(fèi)藥或部分自付藥使用標(biāo)準(zhǔn):

凡使用自費(fèi)藥或部分自負(fù)藥品時(shí)，必需在《住院患者應(yīng)用自費(fèi)或部分自負(fù)項(xiàng)目簽字表》上有病人或病人家眷同意使用意見(jiàn)或單位同意報(bào)銷(xiāo)有效簽章。違規(guī)者每項(xiàng)扣發(fā)工資50元。10、大型檢驗(yàn)：

1）凡進(jìn)行大型檢驗(yàn)大于等于200元檢驗(yàn)必需先辦理審批手續(xù)；2）凡進(jìn)行大型檢驗(yàn)必需主任以上人員同意使用意見(jiàn)。

違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金50元。醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)：

12、病歷費(fèi)用檢驗(yàn)

1）嚴(yán)格將費(fèi)用和醫(yī)囑查對(duì)，以醫(yī)囑計(jì)價(jià)為準(zhǔn)，在出院前將不符藥品退還或補(bǔ)充。2）嚴(yán)格查對(duì)各項(xiàng)檢驗(yàn)單、化驗(yàn)單，以回報(bào)單作為收費(fèi)依據(jù)。所以應(yīng)立即追回匯報(bào)果，并貼在病歷上。在出院前將未做檢驗(yàn)，立即取消其收費(fèi)。3）出院帶藥必需寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑上，不然拒報(bào)。13、不許出現(xiàn)作假情況：用藥、檢驗(yàn)、診療時(shí)必需杜絕出現(xiàn)弄虛作假者（包含寫(xiě)假病歷號(hào)、假診療、假化驗(yàn)單等。不許隱瞞事實(shí)或阻撓院方和上級(jí)醫(yī)保中心正常檢驗(yàn)和管理工作。發(fā)覺(jué)作假者扣發(fā)所在科室500元／次；曝光于社會(huì)，給醫(yī)院造成不良影響者，依據(jù)情節(jié)嚴(yán)重情況扣發(fā)所在科室收入，嚴(yán)重者給行政處罰。住院患者醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度一、住院醫(yī)療保險(xiǎn)患者身份確定制度

1、醫(yī)療保險(xiǎn)身份確定證實(shí)：患者本人《基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》。2、患者住院期間，其《寧波市基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》交付到醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，出院后交還給患者。碰到特殊情況需要外借時(shí)，需補(bǔ)足押金，不然一律不準(zhǔn)外借。二、醫(yī)療保險(xiǎn)住院押金管理要求1、手續(xù)齊全時(shí)，住院處能夠根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)患者身份辦理住院手續(xù)。住院患者身份輸入要求根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)身份輸人。已確定身份醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院押金收取標(biāo)準(zhǔn)（元／人次）：2、住院期間依據(jù)病情及用費(fèi)情況進(jìn)行追收押金。3、制訂收繳押金數(shù)額依據(jù)：三、醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者繳費(fèi)及結(jié)算管理制度1、患者住院后，首診負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)人員首先要察看計(jì)算機(jī)內(nèi)該患者身份，并再次明確該病人是否為醫(yī)療保險(xiǎn)患者。2、通知患者將《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》立即送到院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，以確定其醫(yī)療保險(xiǎn)身份。3、經(jīng)確定后醫(yī)療保險(xiǎn)患者，其押金金額能夠出現(xiàn)負(fù)數(shù)，當(dāng)住院押金不夠時(shí)，仍可進(jìn)行錄入；但未經(jīng)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室最終確定醫(yī)保身份醫(yī)療保險(xiǎn)患者，在用藥、檢驗(yàn)、診療中也要嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)要求實(shí)施，但住院費(fèi)用要全額繳足，押金根據(jù)100％收取，不能出現(xiàn)欠費(fèi)現(xiàn)象。4、科室有責(zé)任對(duì)確定身份醫(yī)療保險(xiǎn)患者費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)欠費(fèi)及押金不足患者進(jìn)行追繳，當(dāng)出現(xiàn)患者欠費(fèi)情況后，應(yīng)立即采取方法，通知病人交費(fèi)，如不交費(fèi)可采取控制欠費(fèi)方法。凡因科室管理不妥造成欠費(fèi)，其欠費(fèi)金額由責(zé)任科室及責(zé)任人負(fù)擔(dān)和追收。5出院結(jié)算時(shí)，必需根據(jù)醫(yī)保辦提供該患者醫(yī)療保險(xiǎn)身份進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用分割結(jié)算。未確定身份者，根據(jù)住院費(fèi)用全額結(jié)算。四、醫(yī)療保險(xiǎn)自費(fèi)協(xié)議管理要求醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院后，因病情需要使用部分并負(fù)擔(dān)自費(fèi)項(xiàng)目，則必需由責(zé)任醫(yī)師和患者或其家眷簽署自費(fèi)協(xié)議，簽署內(nèi)容要完整，不許非有效法人代簽。自費(fèi)內(nèi)容以下：1、使用自費(fèi)藥品或使用不符適宜應(yīng)癥藥品及進(jìn)行自費(fèi)檢驗(yàn)、診療項(xiàng)目。2、使用《基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中部分自費(fèi)藥品，個(gè)人要先負(fù)擔(dān)10％費(fèi)用。3、進(jìn)行彩超及單價(jià)超出100元（含200元）大型檢驗(yàn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)20％金額。醫(yī)保領(lǐng)款人簽字制度1、對(duì)于直算患者賠償款由本院出納發(fā)放。2、醫(yī)保賠償款標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)由患者本人持有效證件（醫(yī)保本、IC卡、身