藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)培訓(xùn)課件

藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容

他克莫司概述?他克莫司在腎內(nèi)科疾病中的應(yīng)用?服用他克莫司患者的藥學(xué)服務(wù)22藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)他克莫司概述?他克莫司

Tacrolimus，F(xiàn)K506?二十三元大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)免疫抑制劑?1981年首次從土壤筑波鏈霉菌的代謝產(chǎn)物中提取獲得?鈣調(diào)磷酸酶抑制劑分子式：C44H69NO12?H2O分子量：822.0333藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)他克莫司概述?他克莫司作用機(jī)制??他克莫司與細(xì)胞內(nèi)蛋白FKBP12結(jié)合成FKBP-12他克莫司復(fù)合物，后者可特異性和競(jìng)爭(zhēng)性的與鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶結(jié)合并抑制之，導(dǎo)致T細(xì)胞內(nèi)鈣依賴(lài)性信號(hào)傳導(dǎo)通路受抑，從而阻止一系列淋巴因子的基因轉(zhuǎn)錄鈣調(diào)磷酸酶抑制劑44藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)他克莫司概述?藥動(dòng)學(xué)-吸收–口服吸收不完全，個(gè)體差異大，空腸、十二指腸是主要吸收部位–空腹時(shí)吸收速率和程度最大，飲食可降低其吸收速率和程度，尤其是高脂飲食–膽汁不影響吸收–生物利用度：?兒童7-55%?成人7-32%?平均口服生物利用度20-25%55藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)?藥動(dòng)學(xué)-分布和消除–靜脈注射后呈雙相分布–體循環(huán)中，與紅細(xì)胞高度結(jié)合，全血/血漿=20:1–血漿中，血漿蛋白結(jié)合率高（>98.8%），主要與血清白蛋白和α1酸性糖蛋白結(jié)合?低血細(xì)胞比容和低蛋白水平導(dǎo)致游離藥物增加，使藥物清除率升高–體內(nèi)分布廣泛，兒童Vd：0.5-4.7L/kg，成人Vd：0.55-2.47L/kg66藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)?藥動(dòng)學(xué)-分布和消除–半衰期長(zhǎng)，個(gè)體差異大，?健康者全血平均半衰期23-46h?成人及兒童肝移植患者：11.7和12.4h?成人腎移植患者：15.6h–達(dá)峰時(shí)：0.5-6h77藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)?藥動(dòng)學(xué)-代謝––––幾乎完全代謝主要在肝臟，部分在腸壁主要代謝酶CYP3A48種可能的代謝產(chǎn)物（主要代謝物31-脫甲基他克莫司

，體外顯示與原藥有相似的免疫抑制活性）?藥動(dòng)學(xué)-排泄

–主要經(jīng)膽汁消除

–絕大部分經(jīng)糞便，2%經(jīng)尿液

–小于1%以原形排泄

88藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)?特殊人群–肝損傷：減量–腎損傷：不需減量，由于潛在的腎毒性，需密切監(jiān)測(cè)腎功能–孕婦：能透過(guò)胎盤(pán)（C）–哺乳：可以進(jìn)入乳汁，不推薦哺乳–兒童：用量為成人的1.5-2倍99藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容?他克莫司概述

他克莫司在腎內(nèi)科疾病中的應(yīng)用?服用他克莫司患者的藥學(xué)服務(wù)1010藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)他克莫司適應(yīng)癥?預(yù)防肝臟或腎臟移植術(shù)后的移植物排斥反應(yīng)?治療肝臟或腎臟移植術(shù)后應(yīng)用其他免疫抑制藥物無(wú)法控制的移植物排斥反應(yīng)1111藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)他克莫司在腎內(nèi)科的應(yīng)用?KDIGO（kidneydisease:improvingglobaloutcoming）–推薦環(huán)孢霉素和他克莫司等鈣調(diào)磷酸酶抑制劑

(CNI)作為激素替代藥物治療兒童頻繁復(fù)發(fā)型（

frequnentrelapse,FR）和激素依賴(lài)(steroid dependence,SD)的激素敏感型腎病綜合征（

IC）?當(dāng)病人不能接受環(huán)孢霉素影響容貌的不良反應(yīng)時(shí)，可使用他克莫司替代環(huán)孢霉素，建議起始用量：0.1mg/kg/d，分兩次服用（2D）1212藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)?KDIGO（kidneydisease:improvingglobaloutcoming）–推薦鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNI）作為兒童激素抵抗型腎病綜合征的起始治療（1B）?建議CNI劑治療至少持續(xù)6個(gè)月，如果沒(méi)有獲得部分或完全緩解則可停藥（2C）?如果治療6個(gè)月至少獲得了部分緩解，建議CNI至少需持續(xù)12個(gè)月（2C）?建議CNI與小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用（2D）1313藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)?KDIGO（kidneydisease:improvingglobaloutcoming）–對(duì)于成人FR/SD微小病變型腎病，應(yīng)用環(huán)磷酰胺后仍復(fù)發(fā)和希望保留生育能力的患者，建議使用CNI（FK5060.05-0.1mg/kg/d,分兩次）治療1-2年（2C）–使用糖皮質(zhì)激素（GC）有相對(duì)禁忌癥或不能耐 受大劑量GC的FSGS患者，建議首選CNI（2D

）1414藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)?KDIGO（kidneydisease:improvingglobaloutcoming）–推薦對(duì)符合初始治療標(biāo)準(zhǔn)但不愿接受GC/烷化 劑周期治療方案或存在禁忌的病人使用CNI至 少6個(gè)月作為特發(fā)性膜性腎病初始治療的替代 方案（1C）?建議經(jīng)6個(gè)月治療后仍未達(dá)到部分或完全緩解者，停止使用CNIs（2C）?如果達(dá)到完全或部分緩解且沒(méi)有限制繼續(xù)治療的

CNI相關(guān)腎毒性發(fā)生，則建議在4-8周內(nèi)將CNI劑量減至初始劑量的50%，全療程至少12個(gè)月（2C）1515藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)?KDIGO（kidneydisease:improvingglobaloutcoming）–對(duì)II型狼瘡腎炎（系膜增殖性）伴尿蛋白>3g/d

的患者應(yīng)使用GC或CNI治療，方案同MCD（

2D）–建議單純V型狼瘡（膜性腎?。┎⑶冶憩F(xiàn)為腎 病水平蛋白尿的患者聯(lián)合應(yīng)用CNI和激素治療 （2C）1616藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)?文獻(xiàn)報(bào)道，他克莫司可用于–系膜增生性腎小球腎炎–難治性IgA腎病1717藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容?他克莫司概述?他克莫司在腎內(nèi)科疾病中的應(yīng)用

服用他克莫司患者的藥學(xué)服務(wù)1818藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)服用他克莫司患者的藥學(xué)服務(wù)

藥學(xué)監(jiān)護(hù)?用藥教育1919藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)他克莫司的藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)????治療效果藥物相互作用血藥濃度監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)2020藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)

治療效果?癥狀、體征––––水腫尿量胃腸道不適。。。?檢驗(yàn)––––尿蛋白定量血白蛋白水平血脂水平其他2121藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)藥物相互作用?他克莫司–CYP3A4底物?CYP3A4誘導(dǎo)劑可降低他克莫司的濃度?CYP3A4抑制劑可升高他克莫司的濃度–P-gp底物?P-gp抑制劑可升高他克莫司的濃度–CYP3A4抑制劑（弱）?抑制同時(shí)應(yīng)用的經(jīng)CYP3A4代謝的其他藥物–P-gp抑制劑?抑制同時(shí)應(yīng)用的經(jīng)P-gp轉(zhuǎn)運(yùn)的其他藥物?聯(lián)用增加不良反應(yīng)2222藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)2323藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)其他藥物對(duì)他克莫司的影響?CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑（C）–利福平、利福布汀?CYP3A4中度抑制劑（C）?CYP3A4強(qiáng)抑劑制（D）–酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素等2424藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)其他藥物對(duì)他克莫司的影響?降低他克莫司血藥濃度–利福霉素及其衍生物（D）、圣約翰草（D）–貫葉連翹、苯妥英、卡馬西平、異煙肼–維持劑量的激素?升高他克莫司血藥濃度–克霉唑（C）、氟康唑（D）、伊曲康唑（D）、酮康唑（D）、泊沙康唑 和伏立康唑（開(kāi)始用藥時(shí)他克莫司劑量降至初始量的1/3）（D）、大環(huán) 內(nèi)酯類(lèi)抗生素（除螺旋霉素）、（C）克唑替尼（X）–質(zhì)子泵抑制劑（雷貝拉唑、泮妥拉唑、H2受體拮抗劑如雷尼替丁、法莫替丁相互作用較少）（D）–甲硝唑（C）、蛋白酶抑制劑（D）–葡萄柚汁（X）–蘭索拉唑、溴隱亭、可的松、咪噠唑侖、他莫昔芬2525藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)

其他藥物對(duì)他克莫司的影響?P-gp抑制劑

–增加血藥濃度，大劑量時(shí)可增強(qiáng)其組織分布（C）

–考尼伐坦（X）、達(dá)比加群酯（D）?P-gp誘導(dǎo)劑

–降低血藥濃度，大劑量時(shí)可限制其組織分布（C）?P-gp底物

–增加P-gp抑制劑的血藥濃度

–秋水仙堿血濃度升高（肝腎功減退患者禁用，肝腎功能正常者需減量應(yīng) 用）（D）

–利伐沙班（C）、拓普替康（X）

2626藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)其他藥物對(duì)他克莫司的影響?抗抑郁藥（5-羥色胺再攝取抑制劑）降低其代謝（除曲唑酮）（D）?CCB(二氫吡啶類(lèi))增加血藥濃度（除氯維地平）（C）?CCB(非二氫吡啶類(lèi))降低藥物代謝（C）?卡泊芬凈：降低血藥濃度(C)2727藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)他克莫司對(duì)其他藥物的影響?增加苯妥因的血藥濃度，苯妥因可降低他克莫司的血藥濃度（C）?降低激素類(lèi)避孕藥的清除率?降低苯巴比妥和安替比林的清除率2828藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)影響療效或增加副作用?曲妥珠單抗可增強(qiáng)藥物致中性粒細(xì)胞缺乏癥的反應(yīng)（C）?增強(qiáng)來(lái)氟米特（D）的副作用或毒性尤其是全血細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞缺乏和血小板減少癥–不使用來(lái)氟米特的負(fù)荷量，至少每月監(jiān)測(cè)一次骨髓抑制?對(duì)延長(zhǎng)QTc的藥物可增強(qiáng)其QTc延長(zhǎng)效應(yīng)–阿夫唑嗪（C）、青蒿素甲醚（X）、氯喹(C)、環(huán)丙沙星（C）、決奈達(dá) ?。╔）、奎硫平（X）、奎尼?。╔）、甲硫達(dá)嗪（X）、托瑞米芬（X

）?避免聯(lián)用–環(huán)孢素（X）西羅莫司（X）2929藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)

影響療效或增加副作用?腎毒性或神經(jīng)毒性增加

–氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、復(fù)方新諾明、非甾體抗炎藥、更昔洛韋、阿昔 洛韋

–兩性霉素B和布洛芬?加重高鉀血癥

–氨苯喋啶、螺內(nèi)酯?對(duì)蛋白結(jié)合的影響

–非甾體抗炎藥、口服抗凝血藥、口服降糖藥?與疫苗聯(lián)合應(yīng)用

–滅活疫苗（C）、活疫苗（X）

–消除卡介苗的治療效應(yīng)（X）3030藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)?藥物相互作用舉例–利用五酯膠囊升高他克莫司血藥濃度?CYP3A4抑制劑?P-gp抑制劑–服用柚子后致他克莫司濃度升高3131藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)服用他克莫司患者的藥學(xué)服務(wù)?藥學(xué)監(jiān)護(hù)

用藥教育3333藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)用藥教育內(nèi)容??????????應(yīng)用該藥前需了解哪些主要警示內(nèi)容何時(shí)應(yīng)用該藥是不安全的該藥的用途是什么該藥如何發(fā)揮作用該藥如何服用如果漏服怎么辦用藥時(shí)應(yīng)注意什么該藥有哪些副作用用藥期間需要注意什么什么時(shí)候需要就診3434藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)用藥教育?應(yīng)用該藥前需了解哪些主要警示內(nèi)容–長(zhǎng)期應(yīng)用可增加腫瘤和不安全的感染風(fēng)險(xiǎn)–可以發(fā)生不安全的副作用–不能與正在服用的某些藥物同時(shí)服用?告知醫(yī)生正在服用的其他藥物3535藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)用藥教育?何時(shí)應(yīng)用該藥是不安全的–對(duì)他克莫司或該藥的其他成分過(guò)敏時(shí)–告知醫(yī)生過(guò)敏癥狀，包括皮疹、蕁麻疹、瘙癢、呼吸急促、哮喘、咳嗽、腫脹（面部、嘴唇、舌、喉）及任何其他癥狀–哺乳3636藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)用藥教育?該藥的用途是什么–用于治療免疫系統(tǒng)疾病?該藥如何發(fā)揮作用–降低免疫系統(tǒng)疾病對(duì)機(jī)體造成的有害反應(yīng)3737藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)該藥如何服用?口服–空腹服用：飯前1小時(shí)或飯后2小時(shí)–整片吞服，不要咀嚼、掰開(kāi)或壓碎3838藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)如果漏服怎么辦?一旦記起來(lái)立刻服藥?如果記起時(shí)已接近下次服藥時(shí)間，按正常時(shí)間服藥?不要服用2倍劑量或額外的劑量?不要隨意更換劑量或停藥，遵醫(yī)囑3939藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)用藥時(shí)應(yīng)注意什么?用藥后患腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加?如果出現(xiàn)血壓升高、肝腎異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系?告知醫(yī)生正在服用的所有藥物（包括處方藥、保健品、維生素類(lèi)、OTC），與某些藥物合用會(huì)引起某些不良后果?開(kāi)始加用任何一種藥物前要告知醫(yī)生?服用該藥2小時(shí)內(nèi)不要服用抗酸藥、消膽胺或降脂樹(shù)脂II號(hào)（考來(lái)替泊）?避免服用柚子和柚子汁?避免飲用啤酒、葡萄酒或含有該成分的飲料?接種任何疫苗前告知醫(yī)生，因該藥可增加感染的風(fēng)險(xiǎn)或使疫苗無(wú)效?告知牙醫(yī)、外科醫(yī)生和其他醫(yī)生正在服用該藥?服藥期間更易曬傷，避免強(qiáng)光