難診性人格障礙和其他精神疾病培訓(xùn)課件

難診性人格障礙和其他精神疾病第一節(jié)人格障礙的有關(guān)概念2難診性人格障礙和其他精神疾病（一）、人格障礙是一種持久的和牢固的適應(yīng)不良行為的模式，突出的特征是人格明顯偏離正常，一般在少年青春期發(fā)生，直至晚年趨向緩解。人格障礙的主要表現(xiàn)情緒的爆發(fā)性和行為的沖動性，行為缺乏計(jì)劃性，對行為的后果缺乏預(yù)見性，不斷與周圍人群和社會行為規(guī)范發(fā)生沖突，對自己行為不當(dāng)缺乏自知之明，沒有悔咎心，缺乏改正的自制力。（ICD-10和CCMD—3對人格障礙的診斷都有具體標(biāo)準(zhǔn)）3難診性人格障礙和其他精神疾?。ǘ⑷烁窀淖?/p>

不同于人格障礙，并非在癥狀表現(xiàn)上有質(zhì)的差別，而是人格改變多發(fā)生于成年，繼發(fā)于大腦感染、中毒、外傷、內(nèi)分泌與代謝障礙，退行性變化等因素，或是嚴(yán)重的內(nèi)源性精神障礙之后，或者由于長期的心理應(yīng)激與嚴(yán)重的環(huán)境折磨所致。（人格衰退：人格衰退是人格改變的晚期表現(xiàn)，其特征是人格特征的淡化、平淡化和鈍化，往往同時(shí)伴有記憶力和智力的衰退。）4難診性人格障礙和其他精神疾病第二節(jié)難診性人格障礙有關(guān)因素5難診性人格障礙和其他精神疾病疾病因素：疾病概念不夠明確人格障礙分型困難、尤其是混合型，更難以診斷或造成誤珍人格障礙與精神疾病的互為誤診。不同類型的人格障礙易患不同類型的精神疾病，如分裂型人格，易患精神分裂癥，而患精神分裂癥的病人，亦可出現(xiàn)病人的人格方面的變化。6難診性人格障礙和其他精神疾病病人或家庭因素：病人對行為改變、遲遲無認(rèn)識能力，不去醫(yī)院治療。病人及家庭均認(rèn)為是嗜好，對此不認(rèn)識而延誤治療。家長認(rèn)為是孩子品行問題，故而打罵、責(zé)怪孩子，使其逐漸加重家長認(rèn)為可能智能差，好動，而不是人格問題。7難診性人格障礙和其他精神疾病醫(yī)學(xué)和醫(yī)生問題（一）不同學(xué)派對疾病的認(rèn)識不同，認(rèn)為不完全是醫(yī)學(xué)問題，社會、家庭的懲罰就可解決問題，故不需找醫(yī)生看病。人格障礙與精神疾病關(guān)系密切，神經(jīng)癥和某些精神疾病均有各自的人格特點(diǎn)為基礎(chǔ)，故此只重視了對精神疾?。ㄉ窠?jīng)癥、精神?。┑脑\斷，忽視了人格障礙的診斷。8難診性人格障礙和其他精神疾病醫(yī)學(xué)和醫(yī)生問題（二）病態(tài)人格是邊緣狀態(tài)，許多病例與精神病重疊，或是正常人邊緣狀態(tài)，沒有形成診斷的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，影響了診斷。醫(yī)生的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)影響了診斷，如分裂型人格與分裂樣人格難區(qū)分，影響了診斷。社會、單位不承認(rèn)人格障礙，一直按思想問題處理，甚至不同意醫(yī)生的診斷和處理意見。

9難診性人格障礙和其他精神疾病第三節(jié)

難診性人格障礙臨床特征與分型10難診性人格障礙和其他精神疾病人格障礙的特征對應(yīng)激發(fā)生僵硬的不良反應(yīng)在工作和感情上有較神經(jīng)癥更加嚴(yán)重的殘疾不良行為出現(xiàn)在社會交往中，表現(xiàn)為社會適應(yīng)不良，具有特殊的激怒他人的能力，常表現(xiàn)人際關(guān)系緊張。（Vaillant和Pany）11難診性人格障礙和其他精神疾病80年代以來公認(rèn)1、青春期開始，男性早于女性；2、人格常嚴(yán)重偏離正常，某些方面常較突出，且有過分發(fā)展。3、不符合社會規(guī)范。4、人格障礙一旦形成則比較恒定，不易改變，延續(xù)到整個(gè)成年階段，晚年漸緩和5、藥物療效甚微，矯正困難。6、適應(yīng)不良，人際關(guān)系緊張。7、缺乏自知力，晚期雖認(rèn)識到自己人格的缺陷，但卻始終不能以正確的認(rèn)識來有效的改正它。

12難診性人格障礙和其他精神疾病人格障礙診斷：

1、明顯不和諧的態(tài)度（心理傾向，定勢，與行為，牽涉多種心理功能，情緒反應(yīng)，沖動控制，認(rèn)知方式，人際關(guān)系）。2、異常行為方式是穩(wěn)定的，持續(xù)的。3、異常行為方式的表現(xiàn)是廣泛的，在許多人際關(guān)系與社會活動中表現(xiàn)明顯的適應(yīng)不良。4、異常行為方式始于童年或少年，持續(xù)到成年期。5、此種障礙終于導(dǎo)致本人相當(dāng)痛苦。6、此種障礙經(jīng)常對職業(yè)與社會功能有明顯影響。

《國際精神與行為障礙分類法》第10版（ICD-10）13難診性人格障礙和其他精神疾?。ㄒ唬⑴R床特征：

1、人格障礙與神經(jīng)癥混在一起，有的人格障礙的表現(xiàn)特征為類神經(jīng)癥反應(yīng)，如抑郁反應(yīng)，神經(jīng)衰弱反應(yīng)，焦慮反應(yīng)，強(qiáng)迫狀態(tài)，易激惹性，疑病癥，冷酷無情，色情倒錯(cuò)等，故Mayer-Gross等人將神經(jīng)癥歸人格改變的神經(jīng)癥反應(yīng)。2、類似精神病癥狀表現(xiàn)，超價(jià)、牽連觀念。常見于狂躁型人格、嫉妒、懷疑、警覺、敏感，一度形成超價(jià)，牽連觀念，甚至發(fā)作性妄想。3、類似于精神分裂癥表現(xiàn)，孤僻、沉默、隱匿、不愛交際，情緒冷淡等分裂樣表現(xiàn)，現(xiàn)已將分裂型人格，分化為分裂型障礙，很難與分裂型人格區(qū)別。4、循環(huán)人格的分化：有人表現(xiàn)為情感障礙，但這又不符合躁狂、抑郁的中度，或重度診斷標(biāo)準(zhǔn)，則ICD-10中歸為情感范圍內(nèi)。

14難診性人格障礙和其他精神疾?。ǘ┓中?/p>

1、分裂樣人格障礙（1）幾乎沒有可體驗(yàn)到愉快的活動；（2）情緒冷淡或情感平淡；（3）對他人表達(dá)溫情、體貼或憤怒的情緒能力有限（4）無論對批評或表揚(yáng)都無動于衷；（5）對他人發(fā)生性接觸毫無興趣（要考慮年齡）；（6）多數(shù)時(shí)間總是偏愛單獨(dú)活動；（7）過分沉緬于幻想；（8）沒有親密的朋友，與人不能建立相互信任關(guān)系；（9）明顯的無視公認(rèn)的社會常規(guī)及習(xí)慣，不包括妄想性障礙，分裂型障礙,精神分裂癥。

15難診性人格障礙和其他精神疾?。ǘ┓中?/p>

2、偏執(zhí)型人格障礙對挫折與拒絕過分敏感；容易長期地記憶，即不肯原諒侮辱，傷害或輕視；猜疑，以及將體驗(yàn)歪曲的一種普遍傾向，即把他人無意的或極好的行為誤解為敵意或輕蔑；與現(xiàn)實(shí)環(huán)境不相稱的好斗及頑固地維護(hù)個(gè)人的權(quán)利；極易猜疑，毫無根據(jù)地懷疑配偶或性伴侶的忠誠；將自己看得過分重要的傾向，表現(xiàn)為持續(xù)的自我援引態(tài)度；將病人直接有關(guān)的事件以及世間的形形色色都解釋為“陰謀”的無根據(jù)的先占觀念，包括：夸大性偏執(zhí)，狂信性，好訴訟性及過敏性偏執(zhí)性型人格，不包括妄想性障礙，精神分裂證。

16難診性人格障礙和其他精神疾?。ǘ┓中?/p>

3、表演型（癔癥型）人格障礙（1）自我戲劇化，做戲性，夸張性的情緒表達(dá)；（2）暗示性，易受他人或環(huán)境影響；（3）膚淺和易變的情感；（4）不停地追求刺激，為他人贊賞及以自己為注意中心的活動；（5）外表及行為顯示不恰當(dāng)?shù)奶舳盒?；?）對自己外觀容貌過分計(jì)較，其它如自我中心，自我放任，不斷渴望受到贊賞，感情易受傷害，為滿足自己的需要總是不擇手段。包括心理幼稚型人格障礙。17難診性人格障礙和其他精神疾?。ǘ┓中?/p>

4、強(qiáng)迫型人格障礙（1）過分疑慮及謹(jǐn)慎；（2）對細(xì)節(jié)、規(guī)則、條目、秩序、組織或表格過分關(guān)注；（3）完美主義，以至影響了工作的完成；（4）道德過強(qiáng)，謹(jǐn)小慎微，過分看重工作成效而不顧樂趣和人際關(guān)系；（5）過分迂腐，拘泥于社會習(xí)慣；（6）刻板和固執(zhí)；（7）病人不符合情理地堅(jiān)持人必須嚴(yán)格自己的方式行事，或即使允許他人行事也極不情愿；（8）有強(qiáng)加的，令人討厭的思想或沖動闖入，包括強(qiáng)迫行為與強(qiáng)迫觀念型人格障礙，強(qiáng)迫觀念-強(qiáng)迫行為型人格障礙。不包括強(qiáng)迫觀念-強(qiáng)迫行為障礙。

18難診性人格障礙和其他精神疾?。ǘ┓中?/p>

5、焦慮型（回避型）人格障礙（1）持續(xù)的泛化的緊張感與憂慮；（2）相信自己在社交上笨拙，沒有吸引力或不如別人；（3）在社交場合總過分擔(dān)心會被別人指責(zé)或拒絕；（4）除非肯定受別人歡迎，否則不肯與他人打交道；（5）出于維護(hù)軀體安全感的需要，在生活風(fēng)格上有許多限制；（6）由于擔(dān)心批評，指責(zé)或拒絕，回避那些與人密切交往的社交或職業(yè)活動，包括對拒絕與批評過分敏感。19難診性人格障礙和其他精神疾?。ǘ┓中?/p>

6、其它（1）混合型人格障礙雖然符合人格障礙，但是人格障礙的表現(xiàn)幾項(xiàng)特征性癥狀皆突出不明顯，無法單一分型。（2）人格障礙未定型或其它特異性人格障礙。

20難診性人格障礙和其他精神疾病病因和發(fā)病機(jī)制一.遺傳因素二.神經(jīng)生物因素三.心理社會因素四.關(guān)于人格障礙的心理學(xué)解釋21難診性人格障礙和其他精神疾病第四節(jié)難診性人格障礙的診斷22難診性人格障礙和其他精神疾病（一）診斷注意事項(xiàng)1、全面了解病史和精神檢查及人格量表測定。2、患者是否具有持久的偏離的行為模式。3、是否具有在特定的文化背景中，在感知、情感、思維、行為，特別是待人方式上有明顯的偏離。4、與醫(yī)生交談或醫(yī)生檢查時(shí)，與病史不符，類似于正常心態(tài)的人。5、嚴(yán)格注意有無精神病癥狀，若有是短暫的，還是持久的，它的質(zhì)和量的問題。6、確定人格改變后，注意排除其它原因。7、不能確診者，應(yīng)進(jìn)行縱行觀察。23難診性人格障礙和其他精神疾?。ǘ⒃\斷要點(diǎn)不是由廣泛的精神科功能性和器質(zhì)疾病所致的人格改變，符合下述標(biāo)準(zhǔn)：1、明顯的不協(xié)調(diào)的態(tài)度和行為，如情感喚起、沖動控制、知覺和思維方式及與其也的交往方式。2、這一異常的行為模式是持久的，固定的，并不限于精神疾病發(fā)作期。3、異常行為模式是泛化的。4、均在童年或青春期起病，可延續(xù)與成年。若成年起病應(yīng)考慮其它原因。5、給個(gè)人帶來相當(dāng)大的痛苦，但在病后期出現(xiàn)。6、伴有職業(yè)和社會的嚴(yán)重問題。

24難診性人格障礙和其他精神疾病第五節(jié)難診性人格障礙與其他精神疾病25難診性人格障礙和其他精神疾病、難診性人格障礙與精神分裂癥

（1）早期除人格行為改變外，深入檢查可發(fā)現(xiàn)臨床特征，反復(fù)發(fā)生與要求不相應(yīng)的越規(guī)行為，如犯罪或性變態(tài)等；（2）可發(fā)現(xiàn)不適當(dāng)?shù)那楦泻托袨橐约安还潭ǖ耐胗^念；（3）可發(fā)現(xiàn)幻覺（回避），行為怪異，或遇有自語自笑征；（4）早期精神檢查也可發(fā)現(xiàn)整個(gè)精神活動、知、情、意欠協(xié)調(diào)；（5）追溯到兒童，青少年期無明顯待業(yè)人格改變；（6）起病能明確起病于月，而人格障礙多明確起病于年或半年。26難診性人格障礙和其他精神疾病病例1?！痢?女，28歲，自幼由外祖母帶養(yǎng)，一歲后與外祖母一起居住，6歲半（上學(xué)后）與父母一起生活，內(nèi)向孤僻，喜獨(dú)處，少交往，無朋友，從小學(xué)到初中學(xué)習(xí)成績尚好，與周圍關(guān)系不融洽，與母親生疏，與姐姐不親密，常為小事與姐姐吵嘴，并認(rèn)為父母親偏向姐姐而不滿，高中時(shí)學(xué)習(xí)成績差

，與老師同學(xué)關(guān)系緊張，高中畢業(yè)后閑賦家中，閉門不出，無所事事，漸仇視父母親，2-3個(gè)月不與家人說話，以后每見了父親即吵罵，聲稱要?dú)⒘烁赣H，父親無奈躲到外面居住，又打罵母親，第一次住院診斷人格障礙。27難診性人格障礙和其他精神疾病病例1出院后3個(gè)月，外越流浪被遺送回家后將母親砸傷而第二次收入住院，暴露大量的聽幻覺，非血統(tǒng)妄想和被害妄想、影響妄想，以及被控制體驗(yàn)，認(rèn)為自己非父母親親生，自幼父母親即對其迫害、虐待、且

她們在他房間安裝電流和監(jiān)控，與外人一起拿她做試驗(yàn)，以后又住院2次，均診斷為精神分裂證。

28難診性人格障礙和其他精神疾病病例1此病人采取軸診斷，1軸精神分裂證，2軸人格障礙。29難診性人格障礙和其他精神疾病病例2王×，男，28歲，機(jī)關(guān)職工，中專文化。其母親性格，富癔病性格特點(diǎn)，對患者則百般遷就，溺愛?；颊咦杂啄懶。斆?，聽話，但學(xué)習(xí)成績差，工作后工作認(rèn)真一絲不茍，但卻因人際關(guān)系緊張多次調(diào)動工作單位，結(jié)婚3年，夫妻感情差（因媳婦不懂事）。近9年來為多疑敏感,常無故懷疑單位或鄰居議論自己脾氣暴躁,易激惹,沖動摔砸門窗,有時(shí)打罵母親。與同事關(guān)系緊張,不上班，入院診斷精神分裂證30難診性人格障礙和其他精神疾病病例2精神檢查：患者傲慢、敵意，幼年時(shí)經(jīng)歷記憶猶新，小時(shí)候往女孩身上撒尿，到趵突泉摸魚，上初中頻繁逃學(xué)說謊、曠課，經(jīng)常挑起并參與打架斗毆，違反校紀(jì)常規(guī)，學(xué)練拳腳（站起來打一套拳腳），在公交車上對乘客動手動腳而與乘客發(fā)生沖突，工作后因常與同事打架斗毆，多生事端。常有攻擊行為，無視社會道德規(guī)范和單位規(guī)章制度，不能維持長久的工作，結(jié)婚后，驕橫跋扈而不能維持長久的夫妻關(guān)系，病人談及上述洋洋自得，對傷害別人不認(rèn)識，無內(nèi)疚感。末引出幻覺，妄想體驗(yàn)。32難診性人格障礙和其他精神疾病病例2住院期間，對周圍的人和事到要按他的意愿行事，與病友發(fā)生沖突，詭辨同室一新病人躁鬧，即認(rèn)為影響了他的休息，多次滋事，欲打該病人，被陪床家屬阻攔后；對該家屬則大打出手，兇狠，不計(jì)后果，且目的性強(qiáng)，與別人發(fā)生沖突的時(shí)間都發(fā)生自己的家屬來探視時(shí)?？咕癫∷幹委?，療效不好，更正診斷，人格障礙（沖動不穩(wěn)定型）

33難診性人格障礙和其他精神疾?。ǘ╇y診性人格障礙與神經(jīng)癥

（1）大多數(shù)神經(jīng)癥是在人格已經(jīng)形成后發(fā)展起來的，并非恒久的神經(jīng)功能障礙，而人格障礙是早年開始的，是恒定的，頑固的，難以改變的；（2）神經(jīng)疾病人體驗(yàn)到自己的痛苦，有求治心，有自知力，而人格障礙者對人格的偏離沒有自知力；（3）神經(jīng)癥病人適應(yīng)外界的能力尚可，而人格障礙則多有適應(yīng)障礙。臨床上可見病癥與表現(xiàn)型人格障礙，強(qiáng)迫證與強(qiáng)迫型人格障礙并存。

34難診性人格障礙和其他精神疾病病例3孟×男18歲。性格特點(diǎn)：自幼膽小，內(nèi)向，依賴性強(qiáng)，做事認(rèn)真苛求細(xì)節(jié)，常猶豫不決，且任性好強(qiáng)，固執(zhí)，自我中心。因重復(fù)動作，發(fā)呆5年而四處求醫(yī)，先后診斷強(qiáng)迫癥，精神分裂癥等，用多種抗精神病藥療效不佳，2002年3月入住本病區(qū)，患者精神狀態(tài)：除有強(qiáng)迫性思維-反復(fù)想一件事，強(qiáng)迫性動作同時(shí)伴反強(qiáng)迫和焦慮情緒和糾纏欲擺脫欲望外，尚有自我中心，情緒不穩(wěn)定，行為動作突表演色彩，因要求其父母親陪床未成，而呼天喊地的哭鬧，欲砸玻璃，并揚(yáng)言要自殺，一日到廁所挖出大便摸在兩頰兩手站在醫(yī)師面前，哭爹喊娘，電針灸一次效果好，診斷，強(qiáng)迫癥，人格障礙(混合型強(qiáng)迫+表演型）

35難診性人格障礙和其他精神疾病病例3分析：符合強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；有強(qiáng)迫型和表演型的人格特點(diǎn)。

36難診性人格障礙和其他精神疾病病例4劉××，男25歲，無業(yè)，兄妹4人行4，外向，善辭令，表現(xiàn)欲強(qiáng)，脾氣暴躁，自我中心，且自私，高中畢業(yè)后做過幾種臨時(shí)工，其中最出色的屬業(yè)務(wù)推銷員，能言善辯的強(qiáng)烈的表現(xiàn)欲望使其業(yè)績一路領(lǐng)先，升職為部門經(jīng)理，但自我中心和脾氣暴躁又常使其對上級宣賓奪主，對下目空一切，與領(lǐng)導(dǎo)和同事關(guān)系緊張，最終被辭退，因此，做什么工作都是先好后壞，沒有長性。住院前3個(gè)月因家庭私房折遷發(fā)分新房，認(rèn)為母親分配不公，兩個(gè)姐姐出閣無權(quán)再參加分配，大哥做買賣有錢不應(yīng)再要，他是老小，又沒有結(jié)婚，理應(yīng)全部給他。為達(dá)目的，