圍手術(shù)期處理(簡版)課件

圍手術(shù)期處理Perioperativemanagement北京豐臺醫(yī)院普外科周躍寧

圍手術(shù)期處理(簡版)概述

定義:

圍手術(shù)期是指從確定手術(shù)治療時起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間。圍手術(shù)期處理是以手術(shù)為中心，包含著手術(shù)前、中、后三個階段的處理。目的是將這三個階段的處理貫穿起來作為一個整體，使病人獲得最佳的手術(shù)治療效果。有別于以往習(xí)慣稱的手術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)后處理的單獨(dú)概念。

圍手術(shù)期處理(簡版)

從總體重要性來講，完善的圍手術(shù)期處理較單純的手術(shù)技巧更為重要。因?yàn)閲中g(shù)期處理是從手術(shù)的整體來考慮，包含著病人的體質(zhì)與精神的準(zhǔn)備，手術(shù)方案的選擇，術(shù)中監(jiān)測及處理,特別情況的處理，術(shù)后監(jiān)測、護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防和處理等。

一個合格的外科醫(yī)生,不但要有熟練的手術(shù)操作技能,更要掌握系統(tǒng)的圍手術(shù)期處理知識和方法。

圍手術(shù)期處理(簡版)手術(shù)的類型：擇期手術(shù):施行手術(shù)的遲早，不致影響治療效果。即，可再充分的術(shù)前準(zhǔn)備后選擇合適時機(jī)進(jìn)行手術(shù)。如可復(fù)性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、良性腫瘤等。限期手術(shù):手術(shù)時間雖可以選擇，但時間不能任意延長，應(yīng)在盡可能短的時間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備。如惡性腫瘤根治術(shù)等。急癥手術(shù):需在最短時間內(nèi)迅速進(jìn)行必要的準(zhǔn)備后立即手術(shù)。如各種創(chuàng)傷，急性大出血和急腹癥等。圍手術(shù)期處理(簡版)術(shù)前準(zhǔn)備Preoperativepreparation

手術(shù)前不僅要注意外科疾病本身，而且要對病人的全身情況有足夠的了解，包括可能影響整個病程的各種潛在因素。詳細(xì)詢問病史；全面地體格檢查；常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查；涉及重要臟器功能的檢查評估；充分估計(jì)病人對手術(shù)的耐受力，以便術(shù)前糾正、術(shù)中術(shù)后防治，圍手術(shù)期處理(簡版)病人耐受性較好------外科疾病對機(jī)體沒有影響 或影響較小易于糾正；主要臟器的功能基本正?；蛟诖鷥斊?；全身健康狀況良好或較好；術(shù)前只要進(jìn)行一般準(zhǔn)備即可。 病人耐受性不良----外科疾病對機(jī)體的影響較明顯或嚴(yán)重；主要臟器的功能輕度或嚴(yán)重失代償期；全身健康狀況差或極差；術(shù)前除要進(jìn)行一般準(zhǔn)備外，還要進(jìn)行特殊準(zhǔn)備，糾正失償臟器的功能。圍手術(shù)期處理(簡版)術(shù)前準(zhǔn)備----心理準(zhǔn)備

對于手術(shù)，多數(shù)病人有恐懼感。

病人對手術(shù)顧慮：

害怕麻醉不滿意而術(shù)中疼痛；擔(dān)心手術(shù)后不能堅(jiān)持工作和喪失勞動力；對腫瘤根治性手術(shù)的效果悲觀失望等。圍手術(shù)期處理(簡版)術(shù)前準(zhǔn)備----心理準(zhǔn)備

術(shù)前就病情、實(shí)施手術(shù)的方式和必要性、可能取得的效果及存在的風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)過程和因?yàn)槭中g(shù)而帶來的不適以及預(yù)后等，對病人極其家屬作適度的解釋，取得理解、信任和同意，以便配合手術(shù)和術(shù)后治療。履行書面知情同意手續(xù)，包括手術(shù)、麻醉、輸血等知情同意書。圍手術(shù)期處理(簡版)術(shù)前準(zhǔn)備----生理準(zhǔn)備（1）適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉（2）補(bǔ)液以糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡；輸血或備血（3）預(yù)防感染：增強(qiáng)病人體質(zhì)、無菌技術(shù)、操作輕柔、減少組織損傷----防止感染的重要環(huán)節(jié)；預(yù)防性應(yīng)用抗生素。（4）注意熱量、蛋白質(zhì)和維生素的攝入或補(bǔ)充（5）胃腸道準(zhǔn)備（6）其他----鎮(zhèn)靜；留置胃管、尿管等；月經(jīng)、發(fā)熱暫停手術(shù)。圍手術(shù)期處理(簡版)預(yù)防性應(yīng)用抗生素（1）涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)（2）腸道手術(shù)（3）操作時間長、創(chuàng)傷大的手術(shù)（4）開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷、創(chuàng)傷至清創(chuàng)的間隔較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者（5）癌腫手術(shù)（6）涉及大的血管的手術(shù)（7）需要植入人工制品的手術(shù)（8）臟器移植手術(shù)圍手術(shù)期處理(簡版)胃腸道準(zhǔn)備

飲食的管理:

擇期手術(shù)術(shù)前8-12小時禁食，術(shù)前4小時禁飲。胃腸道的較大手術(shù)，術(shù)前24-48小時開始改進(jìn)流汁飲食，有幽門梗阻、慢性結(jié)腸梗阻者，禁食的時間還可提前。少數(shù)復(fù)雜手術(shù)甚至要在術(shù)前3-5天開始進(jìn)行深靜脈營養(yǎng)。

腸道的準(zhǔn)備:

全麻及椎管內(nèi)麻醉，術(shù)前晚肥皂水灌腸或服緩瀉劑，防止肛門括約肌松馳而排便于手術(shù)臺；減輕術(shù)后腹脹和便秘。結(jié)直腸手術(shù)，術(shù)前3天口服腸道制菌劑，前1天清潔灌腸等。圍手術(shù)期處理(簡版)術(shù)前準(zhǔn)備----特殊準(zhǔn)備

下列疾病增加手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率營養(yǎng)不良腦血管病心血管病呼吸功能障礙肝疾病腎疾病糖尿病凝血障礙圍手術(shù)期處理(簡版)術(shù)前準(zhǔn)備----特殊準(zhǔn)備1、營養(yǎng)不良：(malnutrition)多伴有低蛋白血癥，且常與貧血、血容量減少同時存在。術(shù)中耐受失血和低血容量能力降低，術(shù)后組織愈合能力差、抗感染能力差。術(shù)前應(yīng)盡可能糾正低蛋白血癥。（TPN、EN）2、腦血管病:(Cerebrovasculardisease)80%發(fā)生在術(shù)后，多因低血壓、心源性栓子栓塞高危因素：高齡或術(shù)前曾有腦血管疾患、高血壓、冠脈疾病、糖尿病及吸煙等近期腦卒中者，擇期手術(shù)至少應(yīng)推遲2～6周。圍手術(shù)期處理(簡版)術(shù)前準(zhǔn)備----特殊準(zhǔn)備3、心血管病：(cardiovasulardisease)高血壓患者血壓<160/100mmHg，無特殊準(zhǔn)備若血壓過高，運(yùn)用合適的降壓藥使血壓平穩(wěn)在一定水平；術(shù)前晨起應(yīng)繼續(xù)用藥；入手術(shù)室血壓升高，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，選擇繼續(xù)手術(shù)或延期手術(shù)伴心臟疾病患者，手術(shù)死亡率明顯增高，應(yīng)檢查評估，請麻醉師和內(nèi)科醫(yī)師共同處置。圍手術(shù)期處理(簡版)

年齡≥40歲，接受非心臟手術(shù)的病人，對心臟功能進(jìn)行量化評估。

病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)種類510圍手術(shù)期處理(簡版)0－5分6－12分13－25分

≥

26分

非心臟大手術(shù)1% 7% 13% 78%得分≥

26分時禁忌進(jìn)行擇期Goldman指數(shù)中半數(shù)以上的積分是可以控制的手術(shù)心源性死亡和危重心臟并發(fā)癥發(fā)生率得分圍手術(shù)期處理(簡版)術(shù)前準(zhǔn)備----特殊準(zhǔn)備4、肺功能障礙：(pulmonarydisease)凡有肺部疾患或需行開胸手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)作血?dú)夥治龊头喂δ軝z查；危險因素----慢阻肺、吸煙、老年、肥胖、急性呼吸道感染PaO2<8.0kPa（60mmHg）PaCO2>6.0kPa（45mmHg），圍手術(shù)期并發(fā)癥可能增加；肺功能檢查最大通氣量在予計(jì)值85%以上→較好；60%～85%→較差；<60%→極差。呼吸功能極差或呼吸功能不全伴感染者，不宜行擇期手術(shù)，需先糾正。圍手術(shù)期處理(簡版)術(shù)前準(zhǔn)備----特殊準(zhǔn)備5、腎疾病(renaldisease)麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷會加重腎的負(fù)擔(dān)，危險因素----術(shù)前血尿素氮和肌酐升高、充血性心衰、高齡、重癥感染、術(shù)中低血壓、腎毒性藥等；術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn)是最大限度的改善腎功能（糾正貧血、糾正水電平衡、避免用損害腎臟藥物等）6、凝血障礙查PT、APTT、PLT詢問相關(guān)病史----出血史、月經(jīng)量、特殊病史、用藥史等根據(jù)凝血障礙和手術(shù)類型酌情處理圍手術(shù)期處理(簡版)糖尿病對手術(shù)的影響

(diabetesmellitus)糖尿病人的手術(shù)耐受性差，術(shù)前應(yīng)控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸中毒，改善營養(yǎng)狀況。常伴無癥狀的冠狀動脈疾患，易被忽視。飲食控制病情者，術(shù)前不另行處理口服降糖藥者，繼續(xù)服至術(shù)前一天晚上。術(shù)前已應(yīng)用胰島素注射者，用至術(shù)日晨；應(yīng)用長效制劑者，術(shù)前2－3日停用，改用胰島素皮下注射。禁食患者應(yīng)用靜脈葡萄糖加胰島素維持血糖在正常稍高水平。圍手術(shù)期處理(簡版)術(shù)后處理

Postoperativemanagement（一）常規(guī)處理術(shù)后醫(yī)囑監(jiān)測靜脈輸液管道及引流圍手術(shù)期處理(簡版)輸液與輸血禁食期間，每日應(yīng)補(bǔ)入一定量的葡萄糖，鹽水和電解質(zhì)、維生素等。三日后不能進(jìn)食者，靜脈補(bǔ)鉀3-4克/d，有額外丟失(如胃腸減壓，膽瘺或胰瘺)，應(yīng)追加補(bǔ)入。術(shù)后有嚴(yán)重低蛋白血癥者，可輸入氨基酸，人體白蛋白和血漿，有利于手術(shù)創(chuàng)口的愈合。慢性貧血的病人，術(shù)后應(yīng)酌情繼續(xù)給予輸血。大手術(shù)后需禁食時間較長者，應(yīng)TPN治療。圍手術(shù)期處理(簡版)各種管道的處理胃腸減壓管保持通暢，觀察記錄。胃管一般2-3天后，病人能自行排氣或已大便時可拔出。導(dǎo)尿管記錄每日尿量，定時更換外接管和引流瓶，應(yīng)防止尿管過早脫出。留管時間較長，應(yīng)行尿道口護(hù)理并用呋喃哂林沖洗膀胱，每周更換導(dǎo)尿管，拔管前挾管，每4小時開放一次。營養(yǎng)性造瘺管保持通暢和清潔、防止脫出。體腔與內(nèi)臟的引流管仔細(xì)觀察，保持清潔，防止脫出，定時更換外接管及引流瓶。引流量明顯減少才拔管。深靜脈營養(yǎng)管嚴(yán)防脫出和阻塞，及時更換營養(yǎng)液，預(yù)防空氣栓塞，每晚更換輸液附件，導(dǎo)管和輸液針頭連接處要用無菌紗布包好。導(dǎo)管的皮膚入口處定期消毒，涂抗菌素。圍手術(shù)期處理(簡版)術(shù)后處理（二）體位

(positioning)

麻醉后體位：全麻----去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)硬膜外、腰麻----去枕平臥6～12小時圍手術(shù)期處理(簡版)術(shù)后處理----體位

胸部、頸部手術(shù)：高坡半臥位。腹部手術(shù)：低坡臥位或斜坡位。（增加肺通氣量、減低腹壁張力，改善血液循環(huán)、體位引流）顱腦手術(shù)：15～30度頭高腳低低斜坡臥位。休克：頭和軀干20-30度，足15-20度。圍手術(shù)期處理(簡版)術(shù)后處理----（三）各種不適的處理疼痛：24－48小時后疼痛逐漸減輕切口疼痛相關(guān)因素：切口大小切口部位體位情緒狀態(tài)

惡心、嘔吐：多為麻醉反應(yīng)止痛措施：采取合適體位藥物止痛（口服、注射、泵等）減輕焦慮圍手術(shù)期處理(簡版)術(shù)后處理----各種不適的處理腹脹：吞咽空氣，積存過多。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)不良：減壓、促胃腸蠕動劑、洗腸術(shù)后粘連梗阻：按腸梗阻處理呃逆：神經(jīng)中樞或膈肌受刺激暫時、輕→壓眶上緣，解痙、鎮(zhèn)靜。頑固性→注意膈下感染，吻合口殘端瘺，有問題相應(yīng)處置；如無明顯原因，可以針灸、膈神經(jīng)封閉。圍手術(shù)期處理(簡版)術(shù)后處理----各種不適的處理尿潴留會陰部手術(shù)刺激全麻、腰麻后排尿反射抑制切口疼痛：膀胱及后尿道括約肌痙攣不習(xí)慣床上排尿安靜病人情緒，增進(jìn)信心，誘導(dǎo)排尿，可改換體位，對癥治療，熱敷，必要時導(dǎo)尿。圍手術(shù)期處理(簡版)術(shù)后處理（四）胃腸道腹部手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)約24～72小時；麻醉類鎮(zhèn)痛劑影響胃腸功能恢復(fù)；胃腸道手術(shù)者給與胃腸減壓；營養(yǎng)造口者在術(shù)后第二天無明顯腹脹時即可使用；結(jié)腸造口術(shù)后48～72小時開瘺圍手術(shù)期處理(簡版)

術(shù)后處理

（五）活動(movement)原則：早期離床，減少合并癥（肺、血栓、尿潴留、腹脹），但根據(jù)病人手術(shù)大小，耐受程度，病情輕重而異。為什么要早期活動？

有利于增加肺通氣量，減少肺部并發(fā)癥；改善血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合和防止靜脈血栓；促進(jìn)腸蠕動及早恢復(fù)，減輕腹脹或便秘；促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，解除尿潴留存。圍手術(shù)期處理(簡版)術(shù)后處理（六）飲食(diet)非腹部手術(shù)：因手術(shù)大小，麻醉方法，病人反應(yīng)而定。小手術(shù)：不引起很少引起全身反應(yīng)者→術(shù)后即進(jìn)食腰麻及硬膜外→6h可進(jìn)食大手術(shù)：2～3日后可進(jìn)食腹部手術(shù)：一般禁食2～3日，胃腸功能恢復(fù)后先從容易消化吸收的流質(zhì)開始，逐步過渡到半流質(zhì)，最后恢復(fù)正常普食。腸內(nèi)營養(yǎng)是胃腸道手術(shù)前后較為理想的飲食。圍手術(shù)期處理(簡版)術(shù)后處理（七）縫線拆除拆除時間：

術(shù)后3天醫(yī)生檢查傷口并換藥。如無特殊情況根據(jù)切口部位在術(shù)后不同時間拆線（頭面部4－5日；下腹部、會陰部6－7日；胸部、上腹部、背部、臀部7－9日；四肢10－12日；關(guān)節(jié)附近>14；減張縫線14日。）。拆線時記錄切口愈合情況切口分類（I、II、III）／愈合分級（甲乙丙）例：II／甲；III／乙等圍手術(shù)期處理(簡版)

縫合切口分類切口基本條件手術(shù)舉例表示法

清潔切口手術(shù)基本上在無菌情況下進(jìn)行（縫合的無菌切口）疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺瘤摘除術(shù)等Ⅰ類可能污染切口手術(shù)野與消化道，泌尿道及呼吸道相通（手術(shù)時可能會有污染）胃次全切除術(shù)、膽囊切除術(shù)等Ⅱ類污染切口內(nèi)臟化膿、壞死的手術(shù)（鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于污染或感染物）腸壞死的腸切除術(shù)、闌尾穿孔的闌尾切除Ⅲ類圍手術(shù)期處理(簡版)切口愈合等級愈合等級愈合特點(diǎn)表示法甲級愈合切口愈合良好，無不良反應(yīng)甲乙級愈合切口愈合欠佳，如有紅腫、硬結(jié)、積液、血腫等，但未化膿乙丙級愈合切口化膿感染需要切開引流丙圍手術(shù)期處理(簡版)術(shù)后并發(fā)癥的防治

preventionofpostoperativecomplications

麻醉、手術(shù)方式、術(shù)中情況

預(yù)見性目前病人狀況生理狀況：注意潛在并發(fā)癥先兆心理狀況：對手術(shù)了解、接受程度，術(shù)后康復(fù)的認(rèn)識和信心。兩類----各種手術(shù)均能發(fā)生的并發(fā)癥；與手術(shù)方式相關(guān)的特定并發(fā)癥圍手術(shù)期處理(簡版)術(shù)后并發(fā)癥的防治（一）術(shù)后出血原因：止血不完善；創(chuàng)面滲血未控制；痙攣的小血管舒張；結(jié)扎線脫落；凝血功能障礙等表現(xiàn)：表淺出血----術(shù)后傷口局部滲血多，并逐漸形成血腫；體腔內(nèi)出血----引流管可流出大量鮮血，或術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)休克；術(shù)后繼發(fā)性出血----術(shù)后1－2周內(nèi)，切口化膿傷口深部突然出現(xiàn)血塊或有鮮血涌出，或大量嘔血、黑便、尿血和咳血等。處理：手術(shù)止血要徹底。一旦發(fā)生術(shù)后出血，如保守措施無效，應(yīng)盡早手術(shù)探查并止血。圍手術(shù)期處理(簡版)術(shù)后并發(fā)癥的防治（二）術(shù)后發(fā)熱與低體溫發(fā)熱：術(shù)后最常見癥狀，大多低于38

oC，不一定表示感染。原因可為組織損傷后“吸收熱”或藥物等致“肝中毒”?？刹惶幚砘?qū)ΠY處理。術(shù)后3天以上，體溫不降或再度升高，表示有感染性發(fā)熱，應(yīng)尋找原因-------肺？傷口？泌尿系？應(yīng)酌情處理。低體溫：也是術(shù)后常見癥狀。與麻藥、大量輸血輸液、胸腹腔沖洗等有關(guān)，一般不用處理，術(shù)后注意保暖。（要避免燙傷）圍手術(shù)期處理(簡版)術(shù)后并發(fā)癥的防治

（三）術(shù)后感染(infection)

傷口感染：傷口紅、腫、熱、痛及壓痛，有分泌物，伴有或不伴有發(fā)熱