瘢痕教學(xué)講解課件

瘢痕的防治1目錄一、瘢痕的定義二、創(chuàng)傷修復(fù)的過程三、創(chuàng)面愈合的類型與轉(zhuǎn)歸四、瘢痕的分類和特點五、瘢痕形成的影響因素六、瘢痕的診斷和治療七、瘢痕的預(yù)防2一、瘢痕的定義概念：是一種纖維結(jié)締組織，是機體修復(fù)創(chuàng)傷的必然產(chǎn)物。由傷后增生細胞和細胞間質(zhì)再生增殖、充填、連接或替代組織缺損。3二、創(chuàng)傷修復(fù)的過程皮膚創(chuàng)傷愈合過程即是瘢痕的形成過程；(一）可直接閉合的創(chuàng)口，創(chuàng)傷愈合的基本過程經(jīng)歷三個階段：炎癥期：傷后早期增生期：傷后24h~5-6d重塑期：5-6d~6~24m41.炎癥期——急性炎癥表現(xiàn)二、創(chuàng)傷修復(fù)的過程52.增生期成纖維細胞、表皮細胞和血管內(nèi)皮細胞遷移、增殖和分化，細胞外基質(zhì)（膠原纖維）的合成、分泌和沉積。結(jié)局：再上皮化和肉芽組織形成。再上皮化：由角朊細胞的增值,遷移,分化三個階段構(gòu)成。肉芽組織：新生的富于毛細血管的纖維結(jié)締（成纖維細胞）構(gòu)成。細胞再生完全修復(fù)創(chuàng)口填塞，瘢痕修復(fù)67肉眼所見：鮮紅色、顆粒狀、柔軟濕潤，觸之易出血，狀似鮮嫩的肉芽。8鏡下見：①大量新生毛細血管。②大量成纖維細胞③炎癥細胞肉芽組織GranulationTissue9

3.重塑期

膠原更新膠原交聯(lián)膠原酶降解多余膠原毛細血管網(wǎng)消褪蛋白聚糖、水分減少，且分布合理膠原生成→膠原分解10111213二、創(chuàng)傷修復(fù)的過程(二）皮膚缺損創(chuàng)面由于創(chuàng)緣互相遠離，其愈合過程相較復(fù)雜，病理組織變化過程在可直接閉合的創(chuàng)面修復(fù)過程（炎癥/增生/重塑）的基礎(chǔ)上，還有以下特點：1.肉芽組織形成顯著2.創(chuàng)口向心性縮聚顯著(成肌纖維細胞)3.上皮再生明顯14三、皮膚創(chuàng)傷愈合的類型

①再生性修復(fù)或完全性修復(fù)

②瘢痕性修復(fù)又稱纖維性修復(fù)或不完全性修復(fù)損傷修復(fù)的病理學(xué)類型1516（一）一期愈合見于組織缺損少、創(chuàng)緣整齊、無感染、縫合對合嚴(yán)密整齊傷口。24h炎癥反應(yīng)48h上皮組織生發(fā)層細胞增殖、移行覆蓋72h~96h，毛細血管長入，成纖維細胞移行并產(chǎn)生大量膠原沉積于創(chuàng)口2~3W完全愈合，線狀瘢痕美容外科的任務(wù)就是盡量爭取一期愈合17（二）二期愈合見于創(chuàng)傷范圍大、組織缺損多、創(chuàng)緣不整或難以整齊、污染及感染的傷口。以肉芽填充的方式達到修復(fù)——瘢痕形成“三多一少”：血管多、成纖維細胞、炎癥細胞多，膠原少。耗時長而不定，少的需要數(shù)周，多則數(shù)月。（三）痂下愈合見于傷口表面的血液、滲出液及壞死組織干燥后形成痂殼。表皮再生在痂下之周緣進行，長入并覆蓋痂下創(chuàng)面（再上皮化或肉芽形成）。如發(fā)生痂下感染，則影響膿液排除，導(dǎo)致瘢痕化加重。18瘢痕性修復(fù)的概念

由于組織、細胞損傷過重或有感染等，不能用完全再生方式加以修復(fù)；而以增生的纖維母細胞和毛細血管組成的肉芽組織，進而變成纖維組織進行修復(fù)的過程稱為瘢痕性修復(fù)。瘢痕修復(fù)一定是二期愈合或痂下愈合

瘢痕性修復(fù)的病理學(xué)基礎(chǔ)是肉芽組織。19一、軟化瘢痕退行性變。表現(xiàn)為形成后數(shù)月到數(shù)年瘢痕組織充血逐漸消褪，色澤變淡，外形趨于平整，質(zhì)地變軟，基地松動。瘢痕的轉(zhuǎn)歸20二、攣縮瘢痕組織收縮，牽拉周圍正常皮膚使之變形，進而因瘢痕收縮對皮膚延展性的影響而造成相應(yīng)功能障礙。如對肌肉、血管、神經(jīng)發(fā)育的影響；對四肢關(guān)節(jié)活動度的影響；外觀影響尤其重要。21三、惡變見于不穩(wěn)定瘢痕。遭受反復(fù)刺激，破潰，感染而發(fā)生鱗狀上皮癌，基底細胞癌。22四、瘢痕的分類和特點扁平瘢痕：繼發(fā)于真皮淺層創(chuàng)面的瘢痕，外觀平坦，一般無功能障礙。萎縮性瘢痕：僅靠邊緣上皮生長而使創(chuàng)面愈合；瘢痕組織很薄（淺表僅覆蓋一層萎縮的上皮細胞），局部血液循環(huán)極差，易發(fā)生潰瘍，經(jīng)久不愈，晚期惡性變。凹陷性瘢痕：在體表形成凹陷畸形，可合并有皮下組織、肌肉、骨骼等組織的缺損。攣縮性瘢痕：由于瘢痕收縮，拉周圍正常皮膚使之變形，進而因瘢痕收縮對皮膚延展性的影響而造成相應(yīng)功能障礙（組織外形改變、關(guān)節(jié)肢體活動障礙、骨骼肌肉等發(fā)育）。23增生性瘢痕：又稱增殖性/肥厚性/肥大性/隆起性瘢痕。皮膚創(chuàng)面愈合后，瘢痕仍繼續(xù)增殖生長。全身任何部位皮損均可發(fā)生，以青少年多見。瘢痕局部增厚，高出體表，外形不規(guī)則，充血表面呈紅色，質(zhì)地堅韌，局限于創(chuàng)口范圍內(nèi)，與深部組織不粘連，可推動。手術(shù)切除后不復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)程度減輕。6-12月后有自然衰退趨勢。

微觀組織學(xué)特征：膠原纖維排列整齊，與瘢痕長軸平行，膠原結(jié)節(jié)少，缺乏膠原纖維透明樣變性，黏液性基質(zhì)少。四、瘢痕的分類和特點24增生性瘢痕：是因成纖維細胞增殖、生長失控，膠原過度沉積導(dǎo)致真皮纖維化，增生往往持續(xù)數(shù)月或數(shù)年以后，才逐漸發(fā)生退行性變化。相關(guān)基因(9個)：轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGFβ1）信號轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活子3(STAT3)轉(zhuǎn)錄因子Sp1腫瘤蛋白p53腫瘤蛋白p63（TP63）白介素-6受體（IL6R)白介素-6（IL6）血管源生長因子(VEGFA)絲氨酸蛋白酶抑制劑E族（SERPINE1)四、瘢痕的分類和特點25胸部增生性瘢痕面部增生性瘢痕26瘢痕疙瘩：具有持續(xù)性強大增生力的發(fā)生于皮膚的一種纖維組織腫瘤。多見于青壯年，好發(fā)于前胸、上頸部、耳朵、肩部和上臂等處。呈不規(guī)則形狀的肥厚性贅生物，超過原始損害邊緣向周圍正常組織擴展，堅硬，發(fā)紅光亮，隆起于皮膚，呈蟹足樣，可伴癢痛癥狀。

微觀組織學(xué)特征：幼稚成纖維細胞增生，膠原纖維粗大、紊亂，明顯的膠原纖維透明樣變性，豐富的黏液性基質(zhì)。有明顯的特異性體質(zhì)——瘢痕體質(zhì)四、瘢痕的分類和特點27瘢痕疙瘩：皮膚損傷后引發(fā)的以成纖維細胞過度增生和細胞外基質(zhì)的異常積聚為特征的皮膚膠原性疾病。有好發(fā)部位，多見于有色人種，不發(fā)生退行性變化和單純手術(shù)后極易復(fù)發(fā)等特點，因此有良性真皮腫瘤之稱。相關(guān)基因(5個)：TP53TGFβ1磷脂酰肌醇3激酶（PI3K)血管緊張素Ⅱ受體2型（AGTR2）血管緊張素Ⅱ受體1型（AGTR1）四、瘢痕的分類和特點28左肩部瘢痕疙瘩左耳瘢痕疙瘩29四、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鑒別兩者統(tǒng)稱為病理性瘢痕相同點：基本病理形式均以膠原纖維在真皮大量沉積為組織特征不同點：

①：增生病變局限于病損——增生性瘢痕增生病變超出病損區(qū)——瘢痕疙瘩

②：兩者除了“量”的區(qū)別，還有“質(zhì)”的區(qū)別瘢痕疙瘩可以歸入皮膚良性腫瘤的范疇鑒別要點：P67表格30四、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鑒別（續(xù)）31瘢痕癌變：多由不穩(wěn)定性瘢痕繼發(fā)形成，尤其是瘢痕破潰，創(chuàng)面經(jīng)久不愈時。多發(fā)生于中老年人，病程緩慢，組織學(xué)檢查多為鱗狀細胞癌或基底細胞癌。四、瘢痕的分類和特點右足背鱗狀上皮癌32一、內(nèi)在因素（一）全身因素：

種族、年齡、一般狀態(tài)、體質(zhì)（家族遺傳傾向）、代謝狀態(tài)、藥物、其他（二）局部因素：

部位、皮膚色素、皮膚張力線五、影響瘢痕形成和轉(zhuǎn)歸的因素33皮膚張力線皮膚langer皮紋張力線——膠原纖維走向34二、外在因素（一）手術(shù)切口與縫合質(zhì)量切口線——langer皮紋關(guān)系切口和皮膚表面的垂直關(guān)系切口對位對線良好，張力適度

“刀快、針銳、線滑”縫合技術(shù)的要求45°—90°—45°35（二）損傷的層次/深度：網(wǎng)狀層為界（三）感染：感染后炎癥，炎癥細胞及因子、肉芽增生過度（四）異物：污染異物，醫(yī)源性異物刺激瘢痕組織生成（五）慢性機械性刺激：搔抓、摩擦（六）修復(fù)的時間應(yīng)對：熟悉解剖、精細操作、嚴(yán)格無菌、術(shù)后護理36

小結(jié)：瘢痕之形成不可避免，膠原纖維在真皮沉積的數(shù)量，受創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)的影響。對于美容外科學(xué)而言，阻止瘢痕異常增生，消除（手術(shù)、藥物、理療等等手段）瘢痕或?qū)⑵鋵θ梭w生理和心理的不利作用降至最小程度是努力的方向。37一、診斷（一）病史：

癥狀、心理狀態(tài)、發(fā)病原因、病程（既往診療）（二）查體：

全身體格檢查、瘢痕?？魄闆r、并發(fā)癥（三）實驗室檢查：

客觀、定性、定量六、瘢痕的診斷和治療38二、治療（一）非手術(shù)治療（P68）

加壓療法、藥物療法、放射療法、功能康復(fù)綜合療法（二）手術(shù)治療（適應(yīng)癥）

皮膚磨削、瘢痕切除縫合、皮片移植、皮瓣移植、皮膚軟組織擴張術(shù)（P69）六、瘢痕的診斷和治療3940二、治療（三）幾種特殊瘢痕的手術(shù)方法瘢痕攣縮畸形：可采用z字成形術(shù)改變應(yīng)力方向，解除攣縮，如有皮膚組織缺損，可植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移。瘢痕疙瘩：避免單純手術(shù)，采取以手術(shù)為主的綜合治理措施效果較好（常采用