科室概況及核心制度樣本

目錄一、寶雞市中醫(yī)醫(yī)院外一科簡(jiǎn)介……2二、外一科工作人員一覽表…………5三、寶雞市中醫(yī)醫(yī)院院訓(xùn)、宗旨、辦院方針、發(fā)展戰(zhàn)略………7四、寶雞市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度…………………81、醫(yī)師值班，交接班制度………82、首診負(fù)責(zé)制度…………………103、三級(jí)醫(yī)師查房制度……………114、病例討論制度…………………145、會(huì)診制度………166、住院病歷書寫制度……………217、新技術(shù)及特殊技術(shù)準(zhǔn)入制度…………………278、核對(duì)制度………299、危重病人急救報(bào)告制度………3510、醫(yī)療告知制度………………3711、手術(shù)分級(jí)管理制度…………4012、術(shù)前討論制度………………4213、臨床用血審核制度…………43五、外一科各類人員職責(zé)1、科主任職責(zé)……………………442、正副主任醫(yī)師職責(zé)……………453、主治醫(yī)師職責(zé)…………………464、住院醫(yī)師職責(zé)…………………47外一科簡(jiǎn)介一、科室簡(jiǎn)介：外一科位于寶雞市中醫(yī)醫(yī)院1號(hào)樓一樓，設(shè)立床位30張，病房配備有空調(diào)、電視、衛(wèi)生間，病區(qū)環(huán)境優(yōu)雅、整潔衛(wèi)生?？浦魅伟掺?，科副主任丁永杰，護(hù)士長(zhǎng)盧思羽。既有醫(yī)護(hù)人員23人，其中副主任醫(yī)師2人，主治醫(yī)師3人，住院醫(yī)師4人，護(hù)理人員14人，2名醫(yī)師具備研究生研究生學(xué)歷,1名醫(yī)師為中醫(yī)專業(yè)?？剖壹夹g(shù)力量雄厚，人才梯隊(duì)搭配合理，配備有直視微創(chuàng)膽道手術(shù)器械兩套，日本OLYMPUS膽道鏡一臺(tái)，心電監(jiān)護(hù)儀5臺(tái)，微波治療儀2臺(tái)，設(shè)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。1981年被陜西省衛(wèi)生廳命名為陜西省普通外科培訓(xùn)基地，現(xiàn)外一科為陜西省乳腺疾病防治協(xié)作構(gòu)成員單位，被評(píng)為寶雞市中醫(yī)院手術(shù)最多科室。被評(píng)為寶雞市中醫(yī)醫(yī)院業(yè)務(wù)開(kāi)展突出科室。被評(píng)為寶雞市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療安全管理先進(jìn)科室。二、業(yè)務(wù)范疇：外一科是我市知名老式優(yōu)勢(shì)科室，重要診治甲狀腺、乳腺、肝、膽、胰、脾、胃腸、各種腹外疝、外周血管等普外科疾病。在寶雞地區(qū)率先開(kāi)展直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)及膽道探查術(shù)，現(xiàn)技術(shù)成熟，在西北地區(qū)處在領(lǐng)先地位?？剖覐V泛開(kāi)展甲狀腺癌根治術(shù)、乳腺癌根治術(shù)、胃癌根治術(shù)、結(jié)腸癌根治術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、門脈高壓門體斷流術(shù)等重大手術(shù)三：對(duì)于急性胰腺炎、腸梗阻采用中醫(yī)辯證，中藥煎劑灌腸治療，配合西醫(yī)西藥治療，效果明顯；對(duì)于胃腸道術(shù)后腸功能恢復(fù)差患者采用腸功能恢復(fù)湯（煎劑）及四磨湯（中成藥）、益氣潤(rùn)腸口服液（中成藥）口服及灌腸，并配合針灸治療，效果獨(dú)特；對(duì)于闌尾周邊膿腫等，采用大青葉鮮藥搗汁外敷配合抗菌素治療，效果確切；對(duì)于體表感染（膿腫、癤子、癰等），在膿腫未形成、手術(shù)切開(kāi)此前，使用三黃膏及魚石酯軟膏外敷配合抗生素治療，縮短了治療周期，獲得了良好社會(huì)效果。逐年提高中醫(yī)藥在普外科臨床中參加率。四、通過(guò)近幾年科室全體醫(yī)護(hù)人員共同努力，外一科在普外科疾病診斷、手術(shù)及綜合治療方面積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)普外科常用病、多發(fā)病治療能做到創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治療規(guī)范化、原則化；并率先從省級(jí)醫(yī)院引進(jìn)三升袋輸液技術(shù)，對(duì)危重病人及術(shù)后暫不能進(jìn)食病人及時(shí)行三升袋靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證患者可以順利康復(fù)，大大提高了治愈率?？剖揖褚匀藶楸尽⒁?guī)范診治、團(tuán)結(jié)協(xié)作、求實(shí)奉獻(xiàn)科主任簡(jiǎn)介科主任安翎副主任醫(yī)師現(xiàn)任陜西省抗癌協(xié)會(huì)外科腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員，陜西省抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)委員，寶雞市醫(yī)學(xué)會(huì)普外分會(huì)副主任委員。1987年畢業(yè)于西安醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系，從事外科臨床工作20余年?；竟粚?shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，曾先后在西安交通大學(xué)第一醫(yī)院進(jìn)修腫瘤外科、肝膽外科。在省級(jí)以上專業(yè)雜志刊登醫(yī)學(xué)論文30余篇，擅長(zhǎng)甲狀腺、乳腺、肝、膽、胰、脾、胃、腸、各種腹外疝及外周血管等普外科疾病診治?？聘敝魅味∮澜芨敝魅吾t(yī)師畢業(yè)于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)系臨床專業(yè)，從事外科20余年。先后在西安交通大學(xué)第一醫(yī)院進(jìn)修深造，擅長(zhǎng)腫瘤方面治療和研究，特別在消化道腫瘤（胃癌、小腸癌、結(jié)腸癌、直腸癌），腺體腫瘤（乳腺癌、甲狀腺癌）治療方面積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。曾在省級(jí)以上專業(yè)雜志刊登醫(yī)學(xué)論文10余篇，并獲寶雞市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)?，F(xiàn)為陜西省抗癌協(xié)會(huì)藥物抗癌協(xié)會(huì)會(huì)員。外一科工作人員一覽表（醫(yī)師）姓名出生年月參加工作時(shí)間畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷職稱家庭住址聯(lián)系電話安翎1964.21987.7西安醫(yī)科大學(xué)本科副主任醫(yī)師渭工路中醫(yī)醫(yī)院家屬院丁永杰1960.31980.9北京大學(xué)本科副主任醫(yī)師中醫(yī)院家屬樓馬林1975.111999.7西安交通大學(xué)研究生主治醫(yī)師渭工路中醫(yī)醫(yī)院家屬院張曉飛1978.3.7西安交通大學(xué)研究生主治醫(yī)師水木清華穆同生1979.11.7西安交通大學(xué)本科主治醫(yī)師新維巷18#6823255張銳1980.8.7西安交通大學(xué)本科住院醫(yī)師四縱隊(duì)社區(qū)馬凱驊1983.4.7西北民族大學(xué)本科住院醫(yī)師中醫(yī)院?jiǎn)紊奚崴逎?985.2.7蘭州大學(xué)本科住院醫(yī)生世福大院齊磊1986.6.7廣西中醫(yī)學(xué)院本科住院醫(yī)師中醫(yī)院?jiǎn)紊奚崞胀庖豢乒ぷ魅藛T一覽表（護(hù)士）姓名出生年月參加工作時(shí)間畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷職稱家庭住址聯(lián)系電話盧思羽1977.71996.7西安交通大學(xué)本科主管護(hù)師中醫(yī)院家屬樓張華1970.111993.7寶雞市中醫(yī)學(xué)校大專主管護(hù)師渭工路中醫(yī)院家屬院劉敏1970.91996.7寶雞市衛(wèi)生學(xué)校大專主管護(hù)師渭工路67#3866560馮西萍1977.71997.9岐山縣衛(wèi)生學(xué)校大專護(hù)師渭工路3893318任廣卓1979.7.11寶雞市中醫(yī)學(xué)校大專護(hù)師萬(wàn)達(dá)新村3885950張虹1982.10.7寶雞市中醫(yī)學(xué)校中專護(hù)士中醫(yī)院?jiǎn)紊硭奚?881329劉彩彥1983.11.9寶雞市衛(wèi)生學(xué)校大專護(hù)士中醫(yī)院?jiǎn)紊硭奚?881329董芳1984.7.7延安大學(xué)大專護(hù)士中醫(yī)院?jiǎn)紊硭奚?289346馮英1986.1.7延安大學(xué)大專護(hù)士中醫(yī)院?jiǎn)紊硭奚釋氹u市中醫(yī)醫(yī)院院訓(xùn)：厚德、精醫(yī)、敬業(yè)、和諧宗旨：情系群眾、救死扶傷、科學(xué)發(fā)展辦院方針：以人為本、科技興院、中西結(jié)合、突出特色發(fā)展戰(zhàn)略：傳承創(chuàng)新、中西并重、打造品牌、建設(shè)名院醫(yī)師值班、交接班制度各科在辦公、非辦公時(shí)間和節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。

二、各級(jí)值班醫(yī)師每日準(zhǔn)時(shí)到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦醫(yī)療工作。交接班時(shí)應(yīng)巡視病室，理解急、危重病員和新入院病員狀況，并做好床邊交接班。

三、各值班醫(yī)師在下班前應(yīng)將急、危重病員病情和解決事項(xiàng)記入交接班本，并做好交接班工作。各級(jí)值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療辦法記錄，并扼要記入交班日記。交接班內(nèi)容：危重病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)病人。

四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)暫時(shí)性醫(yī)療工作和病員暫時(shí)狀況解決，對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查書寫病歷、病程記錄，危重病人當(dāng)時(shí)完畢病歷、予以必要醫(yī)療解決。值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完畢病歷書寫，如需急救解決或急診手術(shù)來(lái)不及書寫病歷時(shí)，應(yīng)記初次病程記錄，然后依照時(shí)間狀況補(bǔ)寫病歷。

五、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師解決。

六、各級(jí)值班醫(yī)師夜間必要在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)及時(shí)前去視診。如有會(huì)診等情形視病房狀況容許離開(kāi)時(shí)，不得超過(guò)醫(yī)院范疇，同步必要向值班護(hù)士闡明去向，并保證隨叫隨到。

七、夜間值班醫(yī)師普通次日上午不脫離尋常工作，如因急救病員等特殊狀況未得到休息時(shí)，可依照狀況給以恰當(dāng)補(bǔ)休。

八、值班醫(yī)師每晚9：30與值班護(hù)士共同查房，涉及對(duì)病人病情、歸宿狀況、陪護(hù)人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

九、未獲得處方權(quán)醫(yī)師及實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師不得獨(dú)立值班。

十、每日早交班，夜間值班醫(yī)師應(yīng)將病員狀況進(jìn)行交班，并向科主任及有關(guān)醫(yī)師交待清晰危重病員狀況及尚待解決工作。

十一、接班醫(yī)師因故未到，交班醫(yī)師不得離崗。否則一切后果由交班醫(yī)師負(fù)責(zé)。

首診負(fù)責(zé)制度一、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)所接診病員，特別是對(duì)急、危重病員檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)究竟。二、首診醫(yī)師除按規(guī)定進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確病員應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)關(guān)于科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)關(guān)于科室治療。三、診斷明確需住院治療急、危、重病員，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，在病情容許狀況下，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。四、如遇危重病員需急救時(shí)，首診醫(yī)師一方面急救并及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持急救工作，不得以任何理由遲延或回絕急救。五、對(duì)已接診需會(huì)診或轉(zhuǎn)診病員，首診醫(yī)師應(yīng)在初步檢查并書寫病歷后，再請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診治療。對(duì)于急診病員特別是危重病員，首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。六、涉及兩科以上疾病病員收治，由首診科室（必要時(shí)醫(yī)教部）組織會(huì)診，協(xié)調(diào)解決，關(guān)于科室均應(yīng)服從。三級(jí)醫(yī)師查房制度為了保證三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制認(rèn)真執(zhí)行，各級(jí)臨床醫(yī)師有效履行自己職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級(jí)醫(yī)師查房制度。查房頻次及時(shí)限科主任、副主任醫(yī)師查房每周至少1次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等關(guān)于人員參加。住院期間，對(duì)普通病情新入院患者初次查房應(yīng)在其入院48小時(shí)內(nèi)完畢。對(duì)危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時(shí)查房，并有查房記錄。主治醫(yī)師查房對(duì)普通病情患者查房每日至少1次，由住院醫(yī)師及關(guān)于人員參加，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和貫徹診斷籌劃。對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)查房，但至少不少于每日兩次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者要全面負(fù)責(zé)，對(duì)普通患者每日至少查房?jī)纱?，危重患者隨時(shí)觀測(cè)病情變化并及時(shí)檢查解決，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師批示，書寫整頓病歷，及時(shí)完畢病程記錄，匯總、歸納、整頓、分析各種檢查化驗(yàn)成果，浮現(xiàn)狀況及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況。參加科室值班。二、查房基本規(guī)范1、查房前，在交班會(huì)上應(yīng)明確查房患者及患者數(shù)，以掌握本次查房概況并能對(duì)查房時(shí)間加以控制，避免顧此失彼。2、下級(jí)醫(yī)師及參加查房護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。3、查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級(jí)別，做到自上而下逐級(jí)嚴(yán)格規(guī)定。4、查房時(shí)應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時(shí)應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不容許說(shuō)不適當(dāng)語(yǔ)言，以免導(dǎo)致不良影響及后果。5、查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定?？浦魅吾t(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于科主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與科主任醫(yī)師相對(duì)；護(hù)士長(zhǎng)站立于床尾；別的有關(guān)人員站于周邊，但應(yīng)與重要查房人員保持一定距離，以保證充分檢查空間。6、帶教學(xué)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指引下進(jìn)行各種檢查與操作，并必要征得患者本人批準(zhǔn)方可進(jìn)行。三、查房?jī)?nèi)容規(guī)定科主任、副主任醫(yī)師查房應(yīng)及時(shí)解決疑難病例診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外最新醫(yī)療水平進(jìn)展。審核對(duì)新入院疑難病癥或危重患者診斷、治療籌劃。審查重大手術(shù)適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備狀況。進(jìn)行必要教學(xué)工作，涉及對(duì)各級(jí)醫(yī)師指引，重點(diǎn)協(xié)助主治醫(yī)師解決在診斷工作中未能解決問(wèn)題。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行狀況及病歷書寫質(zhì)量。主治醫(yī)師查房規(guī)定對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽(tīng)取醫(yī)生、護(hù)士反映、傾聽(tīng)患者陳述，對(duì)出、轉(zhuǎn)院原則進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任。對(duì)下級(jí)醫(yī)師病歷書寫和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并予以詳細(xì)協(xié)助和指引。檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況。住院醫(yī)師查房規(guī)定重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術(shù)患者，同步有籌劃地巡視普通患者。審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查成果，提出進(jìn)一步檢查和治療意見(jiàn)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況，修改醫(yī)囑及開(kāi)特殊檢查醫(yī)囑。聽(tīng)取患者對(duì)治療和生活方面意見(jiàn)并提出建議。負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫病歷，協(xié)助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師診斷意見(jiàn)，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師批示，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。負(fù)責(zé)書寫病歷有關(guān)內(nèi)容，規(guī)定對(duì)危重患者隨時(shí)檢查并記錄。病歷討論制度臨床病例（臨床病理）討論醫(yī)院應(yīng)選取恰當(dāng)在院或已出院（或死亡）病例舉辦定期或不定期臨床病例（臨床病理）討論會(huì)。臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，可以一科舉辦，也可以幾科聯(lián)合舉辦。有條件醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉辦時(shí)，稱“臨床病理討論會(huì)”。3、每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會(huì)時(shí)，必要事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治科應(yīng)將關(guān)于材料加以整頓，盡量做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。4、開(kāi)會(huì)時(shí)由主治科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)簡(jiǎn)介及解答關(guān)于病情、診斷、治療等方面問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人做總結(jié)。5、臨床病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以所有或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。（二）出院病例討論1、有條件醫(yī)院應(yīng)定期（每月1~2次）舉辦出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔最后審查。2、出院病例討論會(huì)可以分科舉辦（由主任主持）或分病室（組）舉辦（由主治醫(yī)師主持），經(jīng)管住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。3、出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院病歷依次進(jìn)行審查。（1）記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或漏掉；（2）與否按規(guī)律順序排列。（3）擬定出院診斷和治療成果。（4）與否存在問(wèn)題，獲得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。4、普通死亡病例可與其她出院病例一起討論，但意外死亡病例無(wú)論有無(wú)醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。（三）疑難病例討論會(huì)：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，關(guān)于人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。（四）術(shù)前病例討論會(huì)：對(duì)重大、疑難及新開(kāi)展手術(shù)，必要進(jìn)行術(shù)前討論、由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及關(guān)于人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀測(cè)事項(xiàng)、護(hù)理規(guī)定等。討論狀況記入病歷。普通手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。（五）死亡病例討論會(huì)：凡死亡病歷，普通應(yīng)在死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于兩周。由科主任主治，醫(yī)護(hù)和關(guān)于人員參加，必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)處派人參加。討論狀況記入病歷。會(huì)診制度一.凡遇疑難危重病例、涉及多專業(yè)學(xué)科跨科疾病等在診斷、急救、治療或開(kāi)展高新技術(shù)、高難度手術(shù)過(guò)程中需要上級(jí)醫(yī)師或她科指引或協(xié)助時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。應(yīng)邀參加會(huì)診醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)病人負(fù)責(zé)嚴(yán)肅態(tài)度全力配合，認(rèn)真檢診，積極提供有助于診斷和救治意見(jiàn)和建議，并在會(huì)診單上做詳細(xì)記錄。二.申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，認(rèn)真填寫會(huì)診單，蓋本科室公章后送往應(yīng)邀科室。申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診醫(yī)師到達(dá)前做好充分準(zhǔn)備（如病歷，各種檢查、化驗(yàn)報(bào)告單，X光片，CT片，MRI片等以及會(huì)診中也許需要特殊器械如骨穿包、氣切包、胸腔閉式引流瓶等）。三.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師或具備獨(dú)立工作能力高年資醫(yī)師（如總住院醫(yī)師）擔(dān)任。進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)自承擔(dān)會(huì)診任務(wù)。如遇會(huì)診醫(yī)師仍無(wú)法解決疑難問(wèn)題，應(yīng)進(jìn)一步向上報(bào)告，依照不同狀況予以妥善解決，保證診斷質(zhì)量。四.會(huì)診種類與實(shí)行辦法（一）普通會(huì)診

1．科間會(huì)診：經(jīng)經(jīng)管主任（副主任）醫(yī)師批準(zhǔn)并簽名后，由經(jīng)管住院醫(yī)師填寫會(huì)診單送應(yīng)邀科室。規(guī)定特殊專科會(huì)診輕病員，可自行攜帶會(huì)診單到關(guān)于?？茩z查。少數(shù)確需攜帶病歷前去檢查者，必要由科室醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，不得將病歷交給病員及其家屬。2．全院會(huì)診：病情復(fù)雜或特殊，涉及科室、專業(yè)較多時(shí)可申請(qǐng)。由科主任提出應(yīng)邀科室、應(yīng)邀醫(yī)師名單和時(shí)間并在會(huì)診單上簽字后送關(guān)于科室，同步報(bào)醫(yī)教科。醫(yī)教科應(yīng)及時(shí)報(bào)告分管院領(lǐng)導(dǎo)并視狀況派人參加。3．干部病房會(huì)診：由經(jīng)管主任（副主任）醫(yī)師提出，如為危重疑難病例應(yīng)報(bào)醫(yī)教科備案，必要時(shí)報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。應(yīng)邀科室應(yīng)派副主任以上醫(yī)師前去會(huì)診。4．門診會(huì)診：由首診科室醫(yī)師在門診病歷上寫明本科狀況和解決意見(jiàn)，提出申請(qǐng)會(huì)診科室。病員到相應(yīng)門診科室就診時(shí)，排號(hào)護(hù)士應(yīng)予以優(yōu)先安排。如病情特殊或危重，病員無(wú)法行動(dòng)時(shí)，首診科室可用電話告知，應(yīng)邀科室應(yīng)及時(shí)派人前去會(huì)診，不得推諉。5．院外會(huì)診（1）請(qǐng)外院會(huì)診：經(jīng)院內(nèi)會(huì)診后的確無(wú)法解決疑難、危重或特殊病例及必要請(qǐng)專科醫(yī)院會(huì)診病例可申請(qǐng)外院會(huì)診。由經(jīng)管醫(yī)師填寫《會(huì)診申請(qǐng)單》，經(jīng)科主任或?qū)I(yè)組主任（副主任）醫(yī)師簽字后送住院處記帳后交醫(yī)教科。經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)后聯(lián)系關(guān)于單位，商定會(huì)診專家和時(shí)間后告知申請(qǐng)科室。如遇急會(huì)診，申請(qǐng)科室可先與醫(yī)教科（班外時(shí)間與院總值班）電話聯(lián)系，再補(bǔ)辦會(huì)診手續(xù)。省內(nèi)專家由醫(yī)教科聯(lián)系總務(wù)部派車，申請(qǐng)科室派人接送。必要時(shí)可由科主任派醫(yī)師攜帶病歷，陪伴病員到外院會(huì)診，或進(jìn)行書面會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診，任何人不得擅自請(qǐng)外院醫(yī)師來(lái)院會(huì)診、手術(shù)。會(huì)診時(shí)醫(yī)教科酌情派人參加或主持，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)教科領(lǐng)導(dǎo)或分管院領(lǐng)導(dǎo)參加。請(qǐng)省外專家會(huì)診，應(yīng)認(rèn)真填寫《會(huì)診申請(qǐng)單》和《危重、急救、疑難、手術(shù)病人報(bào)告表》，經(jīng)科主任簽字批準(zhǔn)后送醫(yī)教科，由醫(yī)教科負(fù)責(zé)聯(lián)系。班外時(shí)間由院總值班負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，事后報(bào)醫(yī)教科備案。（2）外出會(huì)診：外院邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診時(shí)，必要由邀請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)教科與我院醫(yī)教科聯(lián)系，在不影響本職工作前提下，經(jīng)醫(yī)教科領(lǐng)導(dǎo)審批批準(zhǔn)后，安排副主任以上醫(yī)師前去，任何人不得擅自外出會(huì)診。點(diǎn)名會(huì)診時(shí)盡量安排受邀醫(yī)師前去，如遇特殊狀況（如受邀者出差、生病等）無(wú)法前去時(shí)，醫(yī)教科應(yīng)酌情另行指派并向邀請(qǐng)醫(yī)院解釋闡明。

（二）急會(huì)診1．科間急會(huì)診：在治療或急救急、危、重癥病人時(shí)，遇必要及時(shí)經(jīng)會(huì)診解決緊急、疑難問(wèn)題時(shí)可申請(qǐng)。應(yīng)在會(huì)診單上方注明“急”字樣，送單同步電話告知受邀科室。受邀科室值班醫(yī)師或總住院醫(yī)師應(yīng)及時(shí)前去，不得推諉。如會(huì)診醫(yī)師無(wú)法解決，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診。2．全院急會(huì)診：遇病情突變、手術(shù)中突發(fā)緊急狀況、危重病人急救、特殊或重大災(zāi)害事故及突發(fā)公共衛(wèi)生事件需多科室急會(huì)診時(shí)可申請(qǐng)?？捎秒娫捀嬷嘘P(guān)科室主任，受邀科室主任接告知后應(yīng)及時(shí)親自或派主治以上醫(yī)師迅速前去。申請(qǐng)科室還應(yīng)依照實(shí)際狀況報(bào)告醫(yī)教科、院總值班等上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和部門，以便更好地協(xié)調(diào)、指揮救治工作。

（三）遠(yuǎn)程會(huì)診：遠(yuǎn)程會(huì)診管理見(jiàn)《遠(yuǎn)程會(huì)診管理辦法》。五.會(huì)診時(shí)限普通科間會(huì)診普通應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完畢；急會(huì)診應(yīng)隨請(qǐng)隨到；醫(yī)教科組織全院會(huì)診或多科室會(huì)診以醫(yī)教科安排時(shí)間為準(zhǔn)。六.會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）書寫規(guī)定會(huì)診記錄涉及申請(qǐng)會(huì)診記錄（會(huì)診申請(qǐng)單）和會(huì)診意見(jiàn)記錄。（一）申請(qǐng)會(huì)診記錄（會(huì)診申請(qǐng)單）1．應(yīng)寫明患者病情和診斷狀況（簡(jiǎn)要病史、體征、關(guān)于實(shí)驗(yàn)室和器械檢查資料、擬診疾?。?、申請(qǐng)會(huì)診理由和目、申請(qǐng)醫(yī)師簽名等?？崎g會(huì)診應(yīng)簡(jiǎn)要扼要，院外會(huì)診應(yīng)詳細(xì)記錄。2．緊急會(huì)診應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)單左上角用紅色鋼筆或水筆注明“急”字樣。3．申請(qǐng)會(huì)診記錄（會(huì)診申請(qǐng)單）由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫。上級(jí)醫(yī)師簽審詳細(xì)規(guī)定按本制度中內(nèi)容執(zhí)行。（二）會(huì)診意見(jiàn)記錄1．由會(huì)診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫。集體會(huì)診由參加會(huì)診醫(yī)師分別書寫并簽名，經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)匯總會(huì)診意見(jiàn)，上級(jí)醫(yī)師簽審。2．會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名。3．會(huì)診醫(yī)師不能決定問(wèn)題應(yīng)請(qǐng)示本科室上級(jí)醫(yī)師或帶回科室討論。需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明詳細(xì)時(shí)間和聯(lián)系人。住院病歷書寫制度一、基本規(guī)定1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)、完整、規(guī)范，增長(zhǎng)了規(guī)范規(guī)定，涉及書寫格式規(guī)范性、用語(yǔ)規(guī)范性、內(nèi)容規(guī)范性。2、計(jì)算機(jī)打印病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存規(guī)定。3、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。在書寫初次病程記錄、病?；颊卟〕逃涗浖凹本扔涗洃?yīng)詳細(xì)到小時(shí)、分。4、需獲得患者書面批準(zhǔn)方可進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人訂立知情批準(zhǔn)書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)人員簽字；為急救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字狀況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵭斜Ｗo(hù)性醫(yī)療辦法不適當(dāng)向患者闡明狀況，應(yīng)當(dāng)將關(guān)于狀況告知患者近親屬，由患者近親屬訂立知情批準(zhǔn)書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬或者患者近親屬無(wú)法訂立批準(zhǔn)書，由患者法定代理人或者關(guān)系人訂立批準(zhǔn)書。5、病歷中浮現(xiàn)乘號(hào)統(tǒng)一用“×”表達(dá)。二、住院病歷書寫規(guī)定及內(nèi)容1、住院病歷內(nèi)容涉及住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)批準(zhǔn)書、麻醉批準(zhǔn)書、輸血治療知情批準(zhǔn)書、特殊檢查（特殊治療）批準(zhǔn)書、病危（重）告知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2、與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療其她疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。普通狀況中減去了可靠限度記錄。3、既往史中應(yīng)增長(zhǎng)食物過(guò)敏史內(nèi)容。4、個(gè)人史中應(yīng)增長(zhǎng)藥物嗜好及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。5、輔助檢查指入院前所作與本次疾病有關(guān)重要檢查及其成果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查成果，如在本院檢查，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)間順序進(jìn)行記錄；如在外院檢查，應(yīng)寫明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。以保證檢查成果真實(shí)性、可靠性及可追溯性，提高診斷質(zhì)量。6、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師依照患者入院時(shí)狀況，綜合分析所作出診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)診斷未明確待查病例，依照病史、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查書寫出也許診斷，有助于明確醫(yī)生診斷思路。入院第一診斷與治療方案不符時(shí)應(yīng)修訂診斷或補(bǔ)充診斷。三、初次病程記錄1、初次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完畢。初次病程記錄內(nèi)容涉及病人基本信息及主訴、病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷根據(jù)及鑒別診斷)、診斷籌劃等。(1).病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整頓后寫出本病例特性,涉及陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具備鑒別診斷意義陰性癥狀和體征等。A.姓名、性別、年齡、好發(fā)季節(jié)、好發(fā)年齡；B.起病急緩；C.與診斷和鑒別診斷有關(guān)既往史，個(gè)人史和家族史；D.簡(jiǎn)要病史；E.查體：重要記錄陽(yáng)性體征，與鑒別診斷關(guān)于陽(yáng)性和陰性體征；F.與診斷和鑒別診斷關(guān)于輔助檢查成果。(2).擬診討論(診斷根據(jù)及鑒別診斷)：依照病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷根據(jù)；對(duì)診斷不明寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治辦法進(jìn)行分析。(3).診斷籌劃：提出詳細(xì)檢查及治療辦法安排。病例特點(diǎn)書寫是對(duì)病史、查體、輔助檢查進(jìn)行全面歸納、整頓后書寫，不能是入院記錄重復(fù)拷貝。對(duì)診斷明確或不明均應(yīng)書寫鑒別診斷、鑒別要點(diǎn)，特別診斷不明應(yīng)進(jìn)行分析，并應(yīng)在后續(xù)病程記錄中做持續(xù)記載。能使臨床醫(yī)生建立一種嚴(yán)謹(jǐn)醫(yī)學(xué)思維模式，提高診斷質(zhì)量。2、尋常病程記錄尋常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診斷過(guò)程經(jīng)常性、持續(xù)性記錄。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)依照病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次病程記錄。取消對(duì)病情穩(wěn)定慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄規(guī)定。3、上級(jí)醫(yī)師初次查房記錄應(yīng)當(dāng)于入院48小時(shí)完畢（補(bǔ)充病史和體征、診斷及根據(jù)、鑒別診斷分析及根據(jù)、診斷籌劃等）。上級(jí)醫(yī)師查房記錄規(guī)定：病?；颊呙刻?、病重病人至少3天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人5天內(nèi)必要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。對(duì)診斷不清、疑難危重病人必要有高職醫(yī)師查房記錄。4、交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。5、急救記錄內(nèi)容涉及病情變化狀況、急救時(shí)間及辦法、參加急救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄急救時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。因急救危急患者，未能及時(shí)書寫病歷，關(guān)于醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。6、有創(chuàng)診斷操作記錄是指在臨床診斷活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完畢后即刻書寫。內(nèi)容涉及操作名稱、操作時(shí)間、操作環(huán)節(jié)、成果及患者普通狀況，記錄過(guò)程與否順利、有無(wú)不良反映，術(shù)后注意事項(xiàng)及與否向患者闡明，操作醫(yī)師簽名。7、會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容涉及申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完畢，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完畢會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行狀況。8、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作總結(jié)。內(nèi)容涉及簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者有關(guān)狀況等。9、增長(zhǎng)了《手術(shù)安全核查記錄》。是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)行前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)記錄，輸血病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。10、各種討論記錄應(yīng)有低職醫(yī)師到高職醫(yī)師發(fā)言，記錄中所涉及人員必要寫明專業(yè)技術(shù)職務(wù)，新增長(zhǎng)主持人或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）總結(jié)意見(jiàn)及主持人審核簽名。各種病案討論均應(yīng)有護(hù)士長(zhǎng)或患者責(zé)任護(hù)士參加。11、丙類以上手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、特殊手術(shù)以及病情較重患者均要有術(shù)前討論記錄。12、麻醉術(shù)前訪視要有簡(jiǎn)要病史、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑等內(nèi)容。術(shù)后訪視記錄要有患者普通狀況、麻醉恢復(fù)狀況、蘇醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、與否拔除氣管插管、特殊狀況等內(nèi)容。13、麻醉記錄中要增長(zhǎng)術(shù)前特殊狀況、手術(shù)方式及日期、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量等內(nèi)容。14、醫(yī)囑用藥應(yīng)與重要疾病相符，若不相符時(shí)應(yīng)在病程記錄中加以闡明為什么用此藥。15、專項(xiàng)記錄先左對(duì)齊寫時(shí)間，名稱另起一行居中書寫，重要有二線查房記錄，急救記錄，術(shù)前小結(jié)，麻醉前訪視記錄，術(shù)后病程記錄，出院小結(jié)，階段小結(jié)，轉(zhuǎn)科記錄，交、接班記錄、操作記錄等。16、未盡事宜，嚴(yán)格參照《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故解決條例》。四、輔助檢查申請(qǐng)單及報(bào)告單管理1、申請(qǐng)醫(yī)師必要按規(guī)定認(rèn)真填寫申請(qǐng)單，護(hù)理站必要及時(shí)將申請(qǐng)單及標(biāo)本送往有關(guān)科室，并規(guī)定接受人員簽字承認(rèn)。2、檢查科室必要及時(shí)精確進(jìn)行檢查，以合理必要最短時(shí)間發(fā)報(bào)告，及時(shí)送回申請(qǐng)科室，并規(guī)定接受人員簽字承認(rèn)。3、臨床醫(yī)師及時(shí)將報(bào)告單粘貼夾入病歷中，以防丟失，醫(yī)技科必要留底備查，并嚴(yán)格保管客觀資料，嚴(yán)防丟失。五、歸檔管理1、護(hù)理站在患者辦理出院時(shí)必要填寫出院登記簿，精確填寫辦理出院時(shí)間及有關(guān)內(nèi)容。2、主管醫(yī)師若未及時(shí)辦理出院手續(xù)，應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完善一切病歷資料。3、信息科每工作日對(duì)出院滿24小時(shí)病歷進(jìn)行回收，并做好登記、履行簽字手續(xù)4、病案管理人員應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》管理病歷。新技術(shù)及特殊技術(shù)準(zhǔn)入制度1、擬開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。2、擬開(kāi)展新業(yè)務(wù)應(yīng)具備科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。3、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家關(guān)于規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)后方可實(shí)行。4、實(shí)行者提出書面申請(qǐng)，提供理論根據(jù)和詳細(xì)實(shí)行細(xì)則、成果，制定各種意外狀況應(yīng)急預(yù)案，提交科主任進(jìn)行全科集體討論。5、教科。6、醫(yī)教科組織科技委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)技術(shù)委員會(huì)審核、批準(zhǔn)。7、新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展者需向醫(yī)院倫理委員會(huì)提交其倫理申請(qǐng)，由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)集體討論通過(guò)后方可開(kāi)展實(shí)行。8、開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交待病情，重點(diǎn)交代新技術(shù)、新療法給患者帶來(lái)好處和也許存在問(wèn)題，尊重患者及委托人意見(jiàn)，并在《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)知情批準(zhǔn)書》上簽字后方可實(shí)行。9、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)實(shí)行過(guò)程中由醫(yī)教科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)某些較大技術(shù)問(wèn)題。尋常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和檢測(cè)醫(yī)師完畢。10、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)完畢一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)教科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)教科召開(kāi)科技委員會(huì)會(huì)議，討論決定新技術(shù)、新業(yè)務(wù)與否在臨床全面展開(kāi)。11、科室主任應(yīng)直接參加新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開(kāi)展，并做好科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開(kāi)展組織實(shí)行工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)行中也許浮現(xiàn)各種意外狀況，積極妥善解決，做好記錄。核對(duì)制度一、為提高醫(yī)療制度、技術(shù)工作質(zhì)量，保證病人安全，為防止醫(yī)療事故、差錯(cuò)發(fā)生，特制定本制度，各科室必要嚴(yán)格執(zhí)行。

二、核對(duì)制度是保證病人安全、防止差錯(cuò)事故發(fā)生一項(xiàng)重要辦法。醫(yī)務(wù)工作者在工作中必要具備嚴(yán)肅認(rèn)真態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)純熟。

三、醫(yī)務(wù)人員必要嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，無(wú)論直接或間接用于病人各種診斷辦法、各種藥械及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必要具備品名正規(guī)，標(biāo)記清晰，有國(guó)家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀體現(xiàn)符合安全規(guī)定。

四、凡筆跡不清晰、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問(wèn)，應(yīng)禁止使用。在使用過(guò)程中病人如有不適等反映，必要及時(shí)停用，再次進(jìn)行核對(duì)工作，涉及應(yīng)用一切物品，直至找出因素。所用物品不得丟棄，應(yīng)按規(guī)定妥善保管備查。

五、粘貼各種化驗(yàn)單及報(bào)告單時(shí)，要核對(duì)清晰病人姓名、年齡、性別、床號(hào)、門診或住院號(hào)、科室等，嚴(yán)防貼錯(cuò)。

六、臨床科室核對(duì)制度

1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)核對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）、診斷等。

2、醫(yī)師在進(jìn)行各種檢查或治療操作前，應(yīng)核對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)與部位。操作前必要全面檢查器械用品等與否適當(dāng)及完好。

3、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥時(shí)查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

4、醫(yī)囑須核對(duì)后方可執(zhí)行，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，不明白要核查清晰?？陬^醫(yī)囑、醫(yī)囑不全、未簽名、未注明時(shí)間、劑量、用法者不執(zhí)行。執(zhí)行后一定要簽字。

5、急救時(shí)，對(duì)口頭醫(yī)囑，護(hù)士要重復(fù)一遍后，方可執(zhí)行。使用急救藥及麻醉藥時(shí)，須經(jīng)二人核對(duì)。

6、清點(diǎn)藥物時(shí)和使用藥物前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合規(guī)定，不得使用。

7、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用毒、麻、限制藥時(shí)要通過(guò)重復(fù)核對(duì)；靜脈給藥時(shí)要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給各種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

8、輸血

⑴護(hù)理人員在給病人配血、抽血、驗(yàn)血型時(shí)，必要核對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)，領(lǐng)血前必要仔細(xì)核對(duì)并履行簽字手續(xù)。

⑵輸血前，應(yīng)核對(duì)病人姓名、床號(hào)、血型（涉及老血型）、種類、劑量、住院號(hào)、交叉實(shí)驗(yàn)單、反映卡、血袋號(hào)，需經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后，方可輸入。

⑶輸血時(shí)須注意觀測(cè)，保證安全。

9、醫(yī)護(hù)人員在整頓、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，必要認(rèn)真、仔細(xì)、精確、及時(shí)，反對(duì)盲目執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)既有不合理、錯(cuò)誤或疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停止，并及時(shí)向關(guān)于醫(yī)師提出，待得到解決時(shí)再執(zhí)行。

七、手術(shù)室核對(duì)制度

1、手術(shù)室接病人時(shí)，必要依照手術(shù)告知單，核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志。

2、核對(duì)與否注射好術(shù)前用藥及解大、小便。

3、手術(shù)護(hù)士、醫(yī)師及麻醉人員手術(shù)前再次核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉辦法及用藥。

4、關(guān)于人員要查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是與否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量與否合乎規(guī)定。

5、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目與否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無(wú)誤后，方可告知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物漏掉體腔內(nèi)。手術(shù)切除組織，原則上均應(yīng)送病檢。

6、使用麻毒限劇藥物時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)，并經(jīng)二人復(fù)查后方可使用。

7、使用電灼前，醫(yī)師應(yīng)告知麻醉人員和護(hù)士并采用應(yīng)有安全辦法。

8、各種注射完畢后，將安瓿留下，以備考察，待手術(shù)完畢后方可丟失。

八、關(guān)于科室核對(duì)制度

1、檢查科核對(duì)制度

⑴采用標(biāo)本時(shí)，核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目。

⑵送驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)新鮮，收集辦法和安放容器應(yīng)對(duì)的，標(biāo)本容器上應(yīng)有標(biāo)記，檢查單應(yīng)逐項(xiàng)填寫。

⑶收集標(biāo)本時(shí)，核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、申請(qǐng)單號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

⑷經(jīng)核對(duì)如標(biāo)本不符合規(guī)定，標(biāo)記和檢查單筆跡不清晰或可疑時(shí)，檢查員可電話聯(lián)系或規(guī)定重新提供或退回重辦。

⑸檢查時(shí)，核對(duì)檢查項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本與否相符。

⑹檢查后，復(fù)核成果。

⑺發(fā)報(bào)告，核對(duì)科別、病房。

⑻檢查科應(yīng)指定專人經(jīng)?；蚨ㄆ跈z查試劑精確性。

2、病理科核對(duì)制度

⑴收集標(biāo)本時(shí)，核對(duì)單位、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

⑵制片時(shí)，核對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

⑶發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核檢查項(xiàng)目、成果、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室。

⑷癌腫及疑難病例報(bào)告單一定要經(jīng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)核無(wú)誤后再發(fā)出。

3、放射線科核對(duì)制度

⑴檢查時(shí)，核對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位及檢查目。

⑵發(fā)報(bào)告時(shí)，核對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、科室。

4、理療科及針灸室核對(duì)制度

⑴各種治療時(shí)，核對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時(shí)間。

⑵低頻治療時(shí)，核對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

⑶高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有無(wú)金屬異物。

⑷針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時(shí)核對(duì)針數(shù)和有無(wú)斷針。

5、功能檢查室（心電圖、超聲波等）

⑴檢查時(shí)，核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目。

⑵診斷時(shí)，核對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查成果。

⑶發(fā)報(bào)告時(shí)，核對(duì)科別、病房、姓名、性別。

6、藥房核對(duì)制度

⑴配方前，核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。

⑵配方時(shí)，核對(duì)處方內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

⑶發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”：

①核對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容與否相符；

②核對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容與否相符；

③查藥物質(zhì)量、包裝、標(biāo)簽和規(guī)格劑量等與否對(duì)的完好。安瓿針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志與否清晰、與否超過(guò)有效期；

④核對(duì)姓名年齡；

⑤交待用法及注意事項(xiàng)。門急診配藥窗口在發(fā)藥時(shí)應(yīng)呼喊病人姓名，講清藥物名稱、用法及用量。

⑷藥劑人員必要認(rèn)真負(fù)責(zé)。配方時(shí)應(yīng)檢查醫(yī)師處方與否符合規(guī)格和規(guī)定。

⑸院內(nèi)各科室領(lǐng)發(fā)藥物時(shí)必要在發(fā)送前核對(duì)無(wú)誤后才干發(fā)出。病區(qū)護(hù)士收到藥籃后應(yīng)當(dāng)即點(diǎn)清藥物和數(shù)量。

⑹各種制劑在配備時(shí)，必要有人復(fù)核，制核雙方必要簽字。中藥配方及煎藥，配方后和煎前必要有專人復(fù)核。危重病人急救報(bào)告制度第一條

凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥急救，涉及急診急救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種因素引起心臟驟停、昏迷等急救，特殊治療，涉及特殊化療方案，特別非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必要報(bào)告科主任，科主任依照狀況及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或分管院領(lǐng)導(dǎo)。

第二條

上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任批準(zhǔn)后，上報(bào)醫(yī)務(wù)科和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專家會(huì)診討論。

第三條

對(duì)于急救過(guò)程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科為協(xié)調(diào)急救事宜第一負(fù)責(zé)人，有關(guān)科室無(wú)條件服從調(diào)配，特殊狀況醫(yī)務(wù)科上報(bào)有關(guān)分管院領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)調(diào)急救事宜，

第四條

當(dāng)事科室應(yīng)指派專人按醫(yī)務(wù)科擬定期間、內(nèi)容規(guī)定向醫(yī)務(wù)科提供急救狀況報(bào)告，并書寫急救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)務(wù)科治療急救意見(jiàn)及過(guò)程要實(shí)事求是，如實(shí)報(bào)告病例狀況。

第五條

急救程序：

（一）人員安排：

1、科室要建立完整組織分工和制度，制定相應(yīng)預(yù)案并不定期組織演習(xí)。

2、普通急救由主治醫(yī)師及以上職稱人員負(fù)責(zé)組織急救。重大急救工作應(yīng)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)組織和指揮。急救時(shí)建立4～5人急救小組，各司其職，分別負(fù)責(zé)急救實(shí)行、內(nèi)外協(xié)調(diào)、醫(yī)患溝通、文書記錄等工作。

3、對(duì)重大急救須依照病情訂出急救方案，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和分管院領(lǐng)導(dǎo)。凡涉及法律糾紛，要同步報(bào)告醫(yī)務(wù)科和分管院長(zhǎng)。

（二）保證急救藥物及器材裝備供應(yīng)

1、科室備齊各種慣用急救器材和藥物。急救器材及藥物要定人保管，定位放置，定量貯存，用后及時(shí)補(bǔ)充。

2、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員必要純熟掌握各種器材、儀器性能及用法。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、診斷規(guī)范，急救完畢，除做好急救記錄、登記和消毒外，須做好急救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

第六條

上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必要嚴(yán)格按照醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生某些不必要技術(shù)糾紛。

第七條

如未履行醫(yī)院關(guān)于規(guī)定，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照關(guān)于法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。醫(yī)療告知制度本著“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”原則，尊重病人知情權(quán)、選取權(quán)，增進(jìn)醫(yī)患溝通。1、談話制度涉及三次談話：入院時(shí)談話、住院中談話、出院談話。2、入院時(shí)談話由住院首診醫(yī)師完畢。住院首診醫(yī)師接診病人后，首診醫(yī)師應(yīng)簡(jiǎn)要自我簡(jiǎn)介和簡(jiǎn)要科室特色簡(jiǎn)介。依照病人提供病史、查體及檢查資料，綜合分析，將初步診斷、擬訂治療方案，也許發(fā)生病情變化以通俗易懂語(yǔ)言進(jìn)行溝通，認(rèn)真詳細(xì)填寫入院醫(yī)患談話記錄，并簽名。3、住院期間住院醫(yī)師依照病人病情變化，給病人將實(shí)行特殊檢查，特殊治療如實(shí)告知病人或家屬，征得批準(zhǔn)后，填寫有關(guān)表格并簽字（病人不能簽字時(shí)）必要闡明理由、方可執(zhí)行。4、如已明確診斷或診斷有更改、入院后用藥狀況或有更改時(shí)應(yīng)及時(shí)向病人（家屬、交代清晰）對(duì)藥物用法及也許浮現(xiàn)毒、副作用一并闡明，并記錄。5、難治性疾病、慢性疾病、治療手段缺少疾病應(yīng)多與患者或家屬解釋，并記錄。6、危重病例及時(shí)下病危，書寫病危告知書。適時(shí)停病危，并詳細(xì)向家屬闡明病情和預(yù)后以及當(dāng)前實(shí)行急救方案。病危告知單一份交家屬并簽字，一份交醫(yī)務(wù)科。7、各類手術(shù)前，應(yīng)詳細(xì)向病人及家屬交待其必要性、手術(shù)辦法、手術(shù)危險(xiǎn)性，也許浮現(xiàn)意外及并發(fā)癥，病人及家屬簽字后方可執(zhí)行（病人不能簽字時(shí)，必要闡明理由、。術(shù)前談話一律由主刀醫(yī)師執(zhí)行，外請(qǐng)專家時(shí)，談話由科主任執(zhí)行（并填寫院際會(huì)診申請(qǐng)單）。8、術(shù)前手術(shù)方式不定期，應(yīng)由主刀醫(yī)師向病人及家屬詳細(xì)闡明也許采用手術(shù)方式及理由。9、術(shù)中發(fā)現(xiàn)新?tīng)顩r，需要變化手術(shù)方式、擴(kuò)大手術(shù)范疇時(shí)，主刀醫(yī)師應(yīng)下臺(tái)向病人及家屬詳細(xì)闡明病情，征得批準(zhǔn)簽字后方可執(zhí)行。10、手術(shù)病人實(shí)行麻醉前麻醉科詳細(xì)理解病人狀況，向患者闡明麻醉必要性及麻醉方式，也許發(fā)生危險(xiǎn)性及浮現(xiàn)意外，病人及家屬批準(zhǔn)簽字后方可執(zhí)行。11、術(shù)前已預(yù)料術(shù)后狀況不佳患者，術(shù)前談話要明確告知病人及家屬并簽字。12、術(shù)前診斷不明，手術(shù)與否不定期，應(yīng)向病人及家屬詳細(xì)闡明。13、如原已擬定治療、檢查，因故需要更改時(shí)，必要向患者及家屬解釋。14、禁止向病人或陪人許諾治療效果及治療費(fèi)用。15、如病情需要必要要做檢查、治療，病人及家屬不肯接受者，須向病人及家屬解釋實(shí)行與否理由和后果，并記錄簽字，不可強(qiáng)行。16、病人、陪人提出合理規(guī)定要盡量滿足，如不能，應(yīng)向病人、陪人詳細(xì)解釋，獲得理解。17、病人出院時(shí)，應(yīng)向病人或陪人簡(jiǎn)述疾病診斷，治療通過(guò)，當(dāng)前疾病狀況，出院后注意基本領(lǐng)項(xiàng)，并詳細(xì)記錄。手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分類依照手術(shù)過(guò)程復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)規(guī)定，把手術(shù)分為四類：四類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)樸，手術(shù)技術(shù)難度低普普通見(jiàn)小手術(shù)；三類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大各種中檔手術(shù)；二類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度各種重大手術(shù)；一類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大各種手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師分級(jí)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。依照其獲得衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師分級(jí)。住院醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師：⑴低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。⑵高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上主任醫(yī)師各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范疇住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指引下，逐漸開(kāi)展并純熟掌握四類手術(shù)主治醫(yī)師：純熟掌握三、四類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指引下，逐漸開(kāi)展二類手術(shù)低年資副主任醫(yī)師：純熟掌握二、三、四類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參加指引下，逐漸開(kāi)展一類手術(shù)高年資副主任醫(yī)師：純熟完畢二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指引下，開(kāi)展一類手術(shù)。亦可依照實(shí)際狀況單獨(dú)完畢一類手術(shù)、開(kāi)展新手術(shù)主任醫(yī)師：純熟完畢各類手術(shù)，特別是完畢開(kāi)展新手術(shù)或引進(jìn)新手術(shù)，或重大摸索性科研項(xiàng)目手術(shù)手術(shù)審批權(quán)限正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)科副主任審批特殊手術(shù)：凡屬下列之一可視作特殊手術(shù)，須進(jìn)行認(rèn)真術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)教科審批，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急狀況下，為急救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極急救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班報(bào)告，不得延誤急救時(shí)機(jī)手術(shù)也許導(dǎo)致毀容或致殘同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)單位新開(kāi)展手術(shù)無(wú)主患者、也許引起或涉及司法糾紛手術(shù)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等術(shù)前討論制度對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展手術(shù)，必要進(jìn)行術(shù)前討論術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)師必要參加討論內(nèi)容涉及：診斷及根據(jù)；手術(shù)適應(yīng)癥；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)也許發(fā)生危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其防止辦法；與否履行了手術(shù)批準(zhǔn)書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式選取，手術(shù)室配合規(guī)定；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想狀況與規(guī)定等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作完畢狀況。討論狀況記入病歷對(duì)疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需有關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分術(shù)前準(zhǔn)備臨床用血審核制度臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度