高鈣血癥專題知識(shí)講座培訓(xùn)課件

高鈣血癥專題知識(shí)講座正常血鈣濃度及其調(diào)節(jié)高鈣血癥的臨床表現(xiàn)高鈣血癥的鑒別診斷高鈣血癥的處理臨床病例2高鈣血癥專題知識(shí)講座正常血鈣濃度及其調(diào)節(jié)

機(jī)體鈣的分布：骨骼系統(tǒng)儲(chǔ)存著全身98%的鈣,另2%在血液中循環(huán),其中一半是游離狀態(tài)的離子鈣,發(fā)揮著生理效應(yīng),其余的則與白蛋白、球蛋白等無機(jī)分子結(jié)合成為結(jié)合鈣。低白蛋白血癥會(huì)影響血清總鈣的測定結(jié)果。3高鈣血癥專題知識(shí)講座鈣磷的正常代謝鈣的正常代謝食物鈣腸吸收

影響因素

血清鈣（2.25-2.75mmol/L）蛋白結(jié)合有機(jī)酸結(jié)合[Ca++]≈1/2骨(99%)其它組織(結(jié)合)(1%)[Ca++]0.1mmol/L糞鈣80%尿鈣(20%)隨血鈣調(diào)節(jié)4高鈣血癥專題知識(shí)講座鈣磷的正常代謝磷的正常代謝食物磷腸吸收VitD促進(jìn)

血清磷（0.8~1.3mmol/L）血[Ca]×[P]＝3500~4000mg/L骨(90%)其它組織(結(jié)合)(1%)糞磷30%尿磷(70%)隨血磷調(diào)節(jié)5高鈣血癥專題知識(shí)講座正常血鈣濃度及其調(diào)節(jié)甲狀旁腺激素(PTH)活性維生素D[(1,25(OH)2D3)]降鈣素病理狀態(tài)下，由實(shí)質(zhì)性腫瘤分泌的甲狀旁腺激素相關(guān)肽(PTHrP),可造成高鈣血癥。6高鈣血癥專題知識(shí)講座鈣磷平衡的調(diào)節(jié)PTH基本功能保鈣排磷促VD3活化調(diào)節(jié)血鈣水平刺激因素血清游離鈣↓作用激活骨組織釋放鈣抑制腎小管磷重吸收，增強(qiáng)鈣吸收促進(jìn)腸鈣吸收(活化VD3)7高鈣血癥專題知識(shí)講座VitD活化肝腎羥化為1,25(OH)2D3基本功能促進(jìn)鈣磷吸收，維持血鈣。作用部位腸、骨、腎小管鈣磷平衡的調(diào)節(jié)PTH8高鈣血癥專題知識(shí)講座CT(calcitonin)甲狀腺C細(xì)胞分泌基本功能降低血鈣水平刺激因素血清游離鈣↑作用抑制骨組織釋放鈣抑制腎小管鈣磷重吸收抑制腎VD3活化VitD鈣磷平衡的調(diào)節(jié)PTH9高鈣血癥專題知識(shí)講座高血鈣的臨床表現(xiàn)

一般而言,當(dāng)患者血清鈣在2.6～3.0mmol/L時(shí)常無癥狀,但超過此范圍便會(huì)有明顯的多系統(tǒng)癥狀。10高鈣血癥專題知識(shí)講座一、胃腸道

高血鈣可引起厭食、胃腸道蠕動(dòng)減弱、惡心、嘔吐、腹脹、便秘、全身軟弱無力、反射遲鈍、吞咽困難等。高血鈣刺激胃黏膜,使胃泌素分泌增加,胃酸增高,患者常有消化性潰瘍。在高血鈣刺激下,胰管內(nèi)鈣鹽沉積,引起阻塞,可導(dǎo)致胰腺炎。11高鈣血癥專題知識(shí)講座二、對(duì)腎臟的影響

高鈣對(duì)腎臟的影響與其發(fā)生的快慢、高鈣嚴(yán)重程度相關(guān)。急性高鈣血癥可引起腎小管(髓袢升支,遠(yuǎn)曲集合管)上皮細(xì)胞退變壞死,而近曲小管不受影響。由于管型、碎屑使腎單位梗阻而導(dǎo)致小管擴(kuò)張。急性高鈣血癥可以導(dǎo)致GFR下降,這可能與高鈣導(dǎo)致腎小球入球小動(dòng)脈收縮后腎小球?yàn)V過壓下降以及多尿?qū)е卵萘繙p少有關(guān)。12高鈣血癥專題知識(shí)講座二、對(duì)腎臟的影響

慢性高鈣血癥可以引起嚴(yán)重的腎小管損傷、腎功能不全,并且有明顯組織學(xué)改變。主要特征為腎間質(zhì)鈣鹽沉著(nephrocalcinosis),其沉著部位可不同,常累及髓質(zhì)和皮髓質(zhì)交界處,偶在皮質(zhì)。早期的鈣鹽沉積只能通過腎活檢在顯微鏡下觀察到,B超、X線片均不能顯示,后期鈣鹽沉積增加,在X線片下即可觀察到腎臟中鈣化灶存在。高鈣對(duì)腎臟的損傷主要在遠(yuǎn)端腎小管,對(duì)腎小球、近端小管的影響輕微。13高鈣血癥專題知識(shí)講座二、對(duì)腎臟的影響

高鈣血癥所致尿路結(jié)石的特點(diǎn)是雙側(cè)性和多發(fā)性,表現(xiàn)為腎絞痛、血尿或繼發(fā)尿路感染,反復(fù)發(fā)作可引起腎功能損害,導(dǎo)致腎功能衰竭。14高鈣血癥專題知識(shí)講座三、骨骼系統(tǒng)

早期僅有疼痛,局部壓痛,長期患病可出現(xiàn)椎體壓縮、骨骼畸形,易發(fā)生病理性骨折。過高的PTH會(huì)引起纖維囊性骨炎,遠(yuǎn)端指骨骨膜下吸收,鎖骨遠(yuǎn)端變細(xì),顱骨斑點(diǎn)樣脫鈣,牙槽骨吸收及骨囊腫和棕色瘤等。骨密度測定往往顯示皮質(zhì)骨骨密度下降,而松質(zhì)骨一般正常?；颊叩墓切纬珊凸俏罩笜?biāo)一般均升高。15高鈣血癥專題知識(shí)講座四、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)

高血清鈣可引起乏力、倦怠、健忘、注意力不集中、憂郁和精神疾病等癥狀。16高鈣血癥專題知識(shí)講座五、心血管系統(tǒng)

高血鈣在心血管系統(tǒng),主要表現(xiàn)為高血壓、血管鈣化、Q-T間期縮短等。17高鈣血癥專題知識(shí)講座高血清鈣的鑒別診斷

高血清鈣最常見的原因原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(PHPT)、腫瘤性高鈣血癥、維生素D中毒和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。前兩者占高鈣血癥的90%以上。其他病因包括用藥、內(nèi)分泌疾病和一些遺傳性疾病。18高鈣血癥專題知識(shí)講座高鈣血癥的原因19高鈣血癥專題知識(shí)講座一、甲狀旁腺功能亢進(jìn)

PHPT可發(fā)生于任何年齡,以50～60歲最多見,兒童患此病多為遺傳性內(nèi)分泌病變,如多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病(MEN)Ⅰ型或Ⅱ型。男女比例為1∶3。病變以單個(gè)良性甲狀旁腺腺瘤居多(>80%),增生所致者占15%～20%,甲狀旁腺癌<1%,甲狀旁腺多發(fā)性腺瘤、囊腫及PTH異位分泌引起的更為罕見。20高鈣血癥專題知識(shí)講座一、甲狀旁腺功能亢進(jìn)

大多PHPT患者的病程緩慢。PHPT患者的血清鈣升高、血清磷降低,血PTH升高,24h尿鈣正?；蛏?。21高鈣血癥專題知識(shí)講座一、甲狀旁腺功能亢進(jìn)

定位診斷方法有B超、CT,特別是99mTcMIBI(甲氧基異丁基異腈)掃描,其靈敏度高達(dá)90%。90%的甲狀旁腺位于頸部的正常位置,但也可異位于咽后、食管后、食管旁、氣管-食管溝、甲狀腺內(nèi)、頸動(dòng)脈鞘、胸腺、心包內(nèi)。因此,在進(jìn)行定位診斷時(shí)除頸部外,還應(yīng)注意胸部,以發(fā)現(xiàn)位于縱隔內(nèi)的腫瘤。22高鈣血癥專題知識(shí)講座一、甲狀旁腺功能亢進(jìn)

慢性腎功能減退患者的腎臟1α羥化酶活性降低,25-OH-D3轉(zhuǎn)化為活性維生素D減少,使鈣吸收減少。此外這類患者還多存在高磷血癥,一方面造成低血鈣,另一方面又持續(xù)刺激甲狀旁腺。約90%的腎功能衰竭者都有繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。隨病情發(fā)展,甲狀旁腺過度活躍,會(huì)形成自主性腺瘤,最終造成高血鈣,形成繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。23高鈣血癥專題知識(shí)講座二、維生素D中毒

當(dāng)懷疑有維生素D中毒時(shí),需檢測血25(OH)D3?；羝娼鹆馨土?、結(jié)核病、結(jié)節(jié)病等患者25(OH)D3向1,25(OH)2D3轉(zhuǎn)化增加,造成維生素D相關(guān)性高鈣血癥。這類患者的血PTH一般降低。24高鈣血癥專題知識(shí)講座三、腫瘤性高鈣血癥

腫瘤性高鈣血癥患者血PTH也降低,其高鈣血癥由腫瘤細(xì)胞所分泌的PTHrP

引起,后者的受體結(jié)合域氨基酸序列與PTH相同,能結(jié)合PTH受體。25高鈣血癥專題知識(shí)講座三、腫瘤性高鈣血癥大量骨溶解也是造成高鈣血癥的原因之一。這類高鈣血癥并非一定伴有骨轉(zhuǎn)移,病變以多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移性乳腺癌及肺、食管、皮膚、腎臟、胰腺、肝臟、結(jié)腸或卵巢癌多見。26高鈣血癥專題知識(shí)講座四、藥物噻嗪類利尿劑會(huì)增加腎臟對(duì)鈣的重吸收,造成輕度高鈣血癥,停藥后一般能好轉(zhuǎn)。大量服用含鈣抑酸劑也會(huì)造成高鈣血癥、堿中毒和腎功能減退,如乳堿綜合征,同時(shí)存在的堿中毒和高尿鈣會(huì)造成腎實(shí)質(zhì)鈣化和小管損害,引發(fā)高血鈣。鋰制劑會(huì)升高PTH的調(diào)定點(diǎn),機(jī)體需要更高的血清鈣才能抑制PTH分泌,也是高鈣血癥的原因。大劑量維生素A會(huì)增加骨吸收,升高血鈣。27高鈣血癥專題知識(shí)講座五、內(nèi)分泌疾病

甲狀腺功能亢進(jìn)也會(huì)造成高鈣血癥,因?yàn)檫^多的甲狀腺激素對(duì)骨骼有直接作用,可加快骨轉(zhuǎn)換,增強(qiáng)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性,且破骨細(xì)胞活性增加更為顯著,使骨吸收增加,血鈣升高。28高鈣血癥專題知識(shí)講座

家族性低尿鈣性高血清鈣

新生兒重癥PHPT

甲狀旁腺功能亢進(jìn)-頜骨腫瘤綜合征罕見基因變異29高鈣血癥專題知識(shí)講座高鈣血癥的鑒別診斷思路

當(dāng)臨床上遇到高血清鈣患者時(shí),首先應(yīng)仔細(xì)詢問病史,包括高鈣血癥的臨床表現(xiàn)、病因和用藥,特別是有無自行購買服用各種含鈣制劑,如有,則在停服鈣劑后復(fù)查血清鈣。檢測血電解質(zhì)的同時(shí),應(yīng)測定血PTH和24h

尿電解質(zhì)和腎功能、血清白蛋白、球蛋白等。30高鈣血癥專題知識(shí)講座高鈣血癥的鑒別診斷思路

若血PTH升高或正常,而尿鈣也升高,就應(yīng)考慮原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥,若尿鈣低于正常,則考慮家族性低尿鈣性高血清鈣。31高鈣血癥專題知識(shí)講座高鈣血癥的鑒別診斷思路如患者血PTH降低,有條件者可測PTHrP。從病因上首先考慮實(shí)質(zhì)性腫瘤,如肺癌、乳腺癌和血液系統(tǒng)腫瘤等。血常規(guī)、血沉和血清蛋白電泳,及胸片等影像學(xué)檢查有助于提示和發(fā)現(xiàn)腫瘤。如無腫瘤依據(jù),則應(yīng)考慮內(nèi)分泌疾病,如甲狀腺功能亢進(jìn)、肢端肥大癥等,并進(jìn)行相應(yīng)的激素測定。32高鈣血癥專題知識(shí)講座高鈣血癥的處理33高鈣血癥專題知識(shí)講座病因治療最有效的辦法手術(shù)治療甲狀旁腺危象多數(shù)系腺瘤所致,且一般病程較晚,腫瘤體積較大,易定位,因而更趨向于作單側(cè)探查。手術(shù)時(shí)機(jī)掌握在血鈣下降到相對(duì)安全的水平時(shí)。血液凈化治療對(duì)癥處理藥物34高鈣血癥專題知識(shí)講座一、補(bǔ)液高血鈣患者因厭食、惡心、嘔吐常伴有脫水,加重高血鈣及腎功能不全,故迅速擴(kuò)充血容量至關(guān)重要?；謴?fù)血容量、增加尿量,促使腎臟排鈣。靜脈輸注生理鹽水,補(bǔ)充鈉鹽,產(chǎn)生滲透性利尿作用,隨著尿Na+的排出,Ca2+也伴隨排出體外。一般需輸注大量5%葡萄糖生理鹽水,輸液量控制在每4h1000mL。小兒、老年人及心腎肺功能衰竭者應(yīng)慎用。35高鈣血癥專題知識(shí)講座二、利尿血鈣過高,每日尿量過少者在補(bǔ)充血容量后，予以利尿,使尿量保持在100mL/h以上。可選用呋噻米(速尿)20～40mg,3～4次/d,或40～100mg靜脈注射。呋噻米能提高大量輸液的安全性,既可避免發(fā)生心力衰竭、肺水腫,又可抑制腎小管重吸收鈣,有利于降低血鈣,利尿排鈣。36高鈣血癥專題知識(shí)講座三、維持電解質(zhì)平衡定期監(jiān)測血、尿電解質(zhì),以決定鈉、鉀、鎂的補(bǔ)充量。37高鈣血癥專題知識(shí)講座四、磷酸鹽有較好的降血鈣作用。一般每6h口服一次,每次20～30mL,可供230～645mg磷。如果急需降低血鈣,可靜脈注射中性磷溶液,血清磷大于0.97mmol/L者慎用,因靜脈注射過量磷酸鹽可引起嚴(yán)重低血鈣?？诜姿猁}時(shí)忌服抗酸劑,以防與磷酸鹽結(jié)合而妨礙吸收。若降低血鈣效果不佳,可改用磷酸鹽灌腸或靜注。應(yīng)用期間要監(jiān)測血鈣、磷和腎功能,防止低鈣血癥和異位鈣化的發(fā)生。38高鈣血癥專題知識(shí)講座五、二膦酸鹽膦酸鹽是一類與鈣有高度親和力的人工合成化合物,可強(qiáng)烈抑制骨吸收,制劑和用量根據(jù)病情而定。二膦酸鹽可迅速降低血鈣,但3個(gè)月后血鈣將回升。39高鈣血癥專題知識(shí)講座其他依地酸二鈉(EDTA鈉鹽)

二氯甲撐二磷酸酯西咪替丁(甲氰米胍)降鈣素普卡霉素(光輝霉素)40高鈣血癥專題知識(shí)講座39區(qū)20床性別：男年齡：73歲ID號(hào)：1001324997住院日期：2007-09-1342高鈣血癥專題知識(shí)講座主訴浮腫、尿檢異常3個(gè)月，惡心、嘔吐1月，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高1周。43高鈣血癥專題知識(shí)講座現(xiàn)病史患者2007年6月無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白1+，腎功能不詳，當(dāng)時(shí)未予特殊治療。2007年8月起患者出現(xiàn)乏力、口干、精神食欲差，伴惡心嘔吐，體溫正常。2007-09-06患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，胃鏡示“慢性淺表性胃炎”，尿檢示：尿蛋白2+，隱血1+，尿蛋白定量15.2g/24h，血Alb47.2g/L,Scr239.9umol/L，BUN601.4mmol/L，UA601.4umol/L，Hb10.9g/dL，血鈣升高Ca2.68mmol/L。44高鈣血癥專題知識(shí)講座現(xiàn)病史07-09-12患者至我院門診，查尿蛋白2+，隱血3+，腎功能不詳，雙腎超聲LK/RK112/109mm，為進(jìn)一步診治收住入院。病程中有便秘，無肉眼血尿、無不規(guī)則發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、骨痛、腹痛、黑便、脫發(fā)、口腔潰瘍。無明顯體重減輕。精神、食欲差，睡眠正常。45高鈣血癥專題知識(shí)講座既往史、個(gè)人史無特殊。46高鈣血癥專題知識(shí)講座實(shí)驗(yàn)室檢查

尿液檢查：尿量：2500ml/日（輸液治療+利尿劑）尿常規(guī)2＋尿蛋白定量9.33g/24h，（大分子1.1%，中分子27.4％，小分子60.5％）；尿沉渣RBC:1萬/ml；尿NAG酶93.8U/g·Cr，RBP27.95mg/L，尿滲量256mosm/Kg.H2O，尿糖-。本周氏蛋白－。尿κ輕鏈

8910mg/L,λ輕鏈

<50.0

mg/L47高鈣血癥專題知識(shí)講座實(shí)驗(yàn)室檢查Hb9.7g/dlWBC6300/mm3PLT9萬/mm3血常規(guī)48高鈣血癥專題知識(shí)講座實(shí)驗(yàn)室檢查PTH7.51pg/ml(12-65)Alb43.9

g/LGlo18.5g/LBUN33.8mg/dlScr3.25mg