老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理培訓課件

老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理目錄老年人呼吸系統(tǒng)結構與功能的變化1老年人呼吸系統(tǒng)疾病的特點2老年人常見的呼吸系統(tǒng)疾病及處理32老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理呼吸系統(tǒng)生理、病理變化12歲

人的肺進入生長發(fā)育期，

肺泡數增加，各項肺功能增強25歲

發(fā)育成熟，肺功能達到峰值30歲

呼吸系統(tǒng)開始老化，

結構出現退行性變，

功能也隨年齡的增加而逐步減退60歲

呼吸系統(tǒng)結構與功能老化日趨明顯3老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理鼻、咽、喉鼻黏膜變薄，腺體萎縮，鼻道變寬——氣道防御功能下降咽黏膜和淋巴組織萎縮——加濕作用減弱，易患呼吸道感染咽喉黏膜、肌肉退行性變或神經通路障礙可出現吞咽功能失調——吸入性肺炎多見喉粘膜變薄、喉上皮角化、甲狀軟骨骨化——發(fā)音的洪亮度減弱老年人呼吸系統(tǒng)解剖學變化4老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理氣管與支氣管老年人氣管和支氣管黏膜上皮和粘液腺退行性變，纖毛運動減弱，防御和清除能力下降，容易患老年性支氣管炎。老年人呼吸系統(tǒng)解剖學變化5老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理肺組織呈灰黑色肺組織萎縮，體積變小，重量減輕呼吸性細支氣管和肺泡管擴大肺泡壁變薄、肺泡隔中毛細血管數量和管內血流量減少，肺泡彈性下降，肺泡腔擴大肺泡相互融合，數量減少，肺泡面積減少肺——“老年人肺”老年人呼吸系統(tǒng)解剖學變化6老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理胸廓與呼吸肌老年人的胸廓由扁圓形變?yōu)橥靶巍盃钚?。肋軟骨鈣化——呼吸費力。呼吸?。杭±w維減少、肌肉萎縮，脂肪組織增多老年人的肺功能降低，吸氣動力明顯減退，咳嗽力不足，痰液不易咳出，可至呼吸道阻塞。老年人呼吸系統(tǒng)解剖學變化7老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理老年人肺功能變化肺功能下降換氣功能下降彌散功能↓通氣/血流比值失調肺容積改變肺活量(VC)↓功能殘氣量(FRC)↑殘氣量(RV)↑RV／TLC↑血氣改變逐年↓PaO2↓

SaO2↓通氣功能下降MVV↓FEV1↓MMEF↓8老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理1、肺及胸廓的順應性降低

2、氣道反應性增加

3、氣道阻力增加

4、運動試驗耐受性降低

5、呼吸中樞驅動力下降

6、呼吸肌力量和耐力降低老年人呼吸力學變化9老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理老年呼吸系統(tǒng)防御能力和免疫功能變化加溫加濕功能減弱粘液纖毛清除能力降低咳嗽反射減弱體液免疫和細胞免疫均降低M1M2M4M3呼吸系統(tǒng)防御能力和免疫功能下降10老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理老年人呼吸系統(tǒng)疾病的特點（1）疾病的種類：肺部感染、慢性支氣管炎、肺癌及肺間質纖維化等發(fā)病率明顯增加臨床表現不典型合并癥和并發(fā)癥多病情重、病程長、死亡率高11老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理老年人臟器功能減退，治療時需關注各臟器功能，避免發(fā)生副作用。腎臟排泄功能降低導致藥物半衰期延長，治療時應根據年齡和肌酐清除率等情況適當調整藥物劑量。若無禁忌證，老年住院患者應評估深靜脈血栓風險，必要時應用低分子肝素預防。老年人呼吸系統(tǒng)疾病的特點（2）12老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病

流行性感冒

肺炎慢性阻塞性肺疾病阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征呼吸衰竭13老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病

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肺炎慢性阻塞性肺疾病

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征呼吸衰竭14老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理流行性感冒的特點主要傳染源：病人、隱性感染者傳播途徑：飛沫傳播秋冬季節(jié)高發(fā)臨床表現：全身中毒癥狀：急起高熱、顯著乏力，全身肌肉酸痛呼吸道癥狀：鼻塞、流涕、噴嚏并發(fā)癥：肺炎、心臟損害、神經系統(tǒng)損傷等老年人多病情重、進展快，易合并其他系統(tǒng)損傷

15老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理重癥流感的判斷標準出現下列1項或1項以上情況者為重癥流感：神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等。呼吸困難和/或呼吸頻率加快：>30次/min。嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現。少尿：成人尿量<400ml/24hr，或出現急性腎功能衰竭。動脈血壓<90/60mmHg。動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg或氧合指數(PaO2/FiO2)<300。胸片雙側或多肺葉浸潤影，或入院48小時內肺部浸潤影擴大≥50%。肌酸激（CK）酶、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等酶水平迅速增高。原有基礎疾病明顯加重，出現臟器功能不全或衰竭。16老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理流行性感冒的治療預防隔離與藥物治療并重、對因治療與對癥治療并重及早應用抗流感病毒藥物：神經氨酸酶抑制劑：對甲、乙型流感均具活性，包括奧司他韋和扎那米韋。M2離子通道阻滯劑：僅對甲型流感病毒有抑制作用。包括金剛烷胺和金剛乙胺。避免盲目或不恰當使用抗菌藥物加強支持治療預防和治療并發(fā)癥以及合理應用對癥治療藥物等17老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理流行性感冒的預防加強個人衛(wèi)生知識宣傳教育保持室內空氣流通，流行高峰期避免去人群聚集場所?？人浴⒋驀娞鐣r應使用紙巾等，避免飛沫傳播。經常徹底洗手，避免臟手接觸口、眼、鼻。流行期間如出現流感樣癥狀及時就醫(yī)，并減少接觸他人，盡量居家休息。流感患者應呼吸道隔離1周或至主要癥狀消失?；颊哂镁呒胺置谖镆獜氐紫尽＜訌姂敉怏w育鍛煉，提高身體抗病能力。秋冬氣候多變，注意加減衣服。機構內暴發(fā)流行的防控接種流感疫苗18老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病

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肺炎

慢性阻塞性肺疾病阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征呼吸衰竭19老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理肺炎的分類社區(qū)獲得性肺炎（CAP）指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質炎癥（含肺泡壁，即廣義上的肺間質），包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期內，而于入院48小時后在醫(yī)院內發(fā)生的肺炎。20老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理CAP的發(fā)病率歐洲及北美成人CAP的發(fā)病率為5-11/1000人/年美國

成人住院CAP發(fā)病率

2.5/1000人/年 65-79歲

6.3/1000人/年

≥80歲

16.4/1000人/年中國

16585住院的CAP患者≤5歲

37.3% 26-45歲青壯年的

9.2%

≥65歲

28.7%日本

15-64歲

3.4/1000人/年 65-74歲

10.7/1000人/年

≥75歲

42.9/1000人/年患病率21老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理CAP的病死率德國

成人CAP患者的30d病死率

8.6%

門診病死率 0.8%

住院患者病死率 12.2% ICU中重癥CAP30d病死率 23%-47%日本

住院CAP患者的病死率15-44歲1.4% 45-64歲3.3% 65-74歲6.9%

≥75歲9.3%中國

2012年肺炎死亡率平均 17.46/10萬

﹤1歲 32.07/10萬 25-39歲

﹤1/10萬 65-69歲

23.55/10萬

﹥85歲

864.17/10萬病死率22老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理老年CAP危險因素年齡相關變化口腔衛(wèi)生差粘膜纖毛清除下降免疫功能下降其他危險因素營養(yǎng)不良低蛋白血癥臥床吸入最近病毒感染存在慢性器官功能障礙綜合征（包括間質性肺疾?。┳罱股刂委熇夏闏AP：≥65歲人群發(fā)生的肺炎。23老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理CAP的診斷社區(qū)發(fā)病肺炎相關臨床表現：新近出現的咳嗽、痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；發(fā)熱；肺實變體征和(或)聞及濕性噦音；外周血白細胞>10×109／L或<4X109／L，伴或不伴核左移。胸部影像學檢查顯示新出現的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。符合1、3及2中任何1項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎等24老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理老年CAP的臨床特點(1)起病隱匿，臨床癥狀不典型表現為非特異性的健康狀態(tài)惡化常以“老年人公式”出現：食欲減退、尿失禁、體力下降、精神狀態(tài)異常，而發(fā)熱、咳嗽、白細胞或中性粒細胞增高等典型肺炎表現不明顯，易漏診和誤診。呼吸急促是老年CAP的一個敏感指標。25老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理肺炎鏈球菌是老年CAP的主要病原體。對于伴有基礎疾病的老年患者，要考慮腸桿菌科細菌感染的可能，應進一步評估產ESBL腸桿菌科菌的危險因素。有產ESBL耐藥菌感染高風險的患者可經驗性選擇頭霉素類、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦、厄他培南或其他碳青霉烯類。老年CAP的臨床特點(2)26老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理老年CAP的臨床特點(3)老年CAP治療失敗率為6％～15％，常見原因為伴發(fā)嚴重膿毒血癥、心肌梗死或肺炎進展。心血管事件在老年CAP中很常見，為病死率增加的原因之一。吸人性肺炎，約占老年CAP的71%。27老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理吸入性肺炎隨不同年齡的變化吸入性肺炎的病死率可達40%～60%28老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理吸入性肺炎誤吸：指口咽或胃內容物被吸入喉或下呼吸道。包括顯性誤吸和隱性誤吸。29老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理引起老年吸入性肺炎的因素神經源性功能異常意識障礙口腔定植菌機體免疫狀況下降吞咽困難胃食管反流氣管插管、機械通氣鼻飼飲食及胃造瘺上呼吸道菌吸入是引起肺部感染的主要途徑30老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理臥位：上葉后段或下葉背段立位：下葉基底段為主的炎癥陰影右葉較左葉好發(fā)老年吸入性肺炎的特點（1）31老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理老年吸入性肺炎的特點（2）老年肺炎易延遲吸收入院時28天后90天32老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理老年吸入性肺炎的特點（2）老年吸入性肺炎易反復老年吸入性肺炎基礎病和并發(fā)癥多老年吸入肺炎病原學多為厭氧菌、革蘭陰性菌及金黃色葡萄球菌感染，治療應覆蓋以上病原體。33老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理吸入性肺炎的抗菌藥物治療經驗性治療：根據患者病情嚴重程度選擇阿莫西林／克拉維酸、氨芐西林／舒巴坦、莫西沙星、碳青霉烯類等具有抗厭氧菌活性的藥物，或聯合應用甲硝唑、克林霉素；目標性治療：根據痰培養(yǎng)及藥敏試驗結果進行針對性目標治療。34老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理吸入性肺炎的預防康復訓練：吞咽功能訓練,如舌肌訓練、咽收縮練習和喉上提訓練等口腔衛(wèi)生：減少致病微生物的定植管飼飲食藥物：辣椒素、葉酸、ACEI、減少鎮(zhèn)靜劑、避免不必要的應用抗生素管飼飲食患者吸入性肺炎的預防機械通氣患者吸入性肺炎的預防感染控制：洗手

疫苗：流感疫苗、肺炎球菌疫苗35老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病

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慢性阻塞性肺疾病阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征呼吸衰竭36老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理慢性阻塞性肺疾?。–OPD）COPD是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限通常為進展性，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應增強相關。肺功能是重要的診斷工具37老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理慢阻肺病因吸煙室外污染職業(yè)暴露室內生物燃料污染遺傳性α-1抗胰蛋白酶缺乏……38老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理慢阻肺診斷39老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理慢阻肺的肺功能評估40老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理GOLD指南提出對慢阻肺應進行全面評估癥狀評估風險評估肺功能評估合并癥評估通過MRC/CAT問卷進行癥狀評估通過氣流受限分級進行肺功能評估過去一年的急性加重次數和肺功能的級別，過去1年加重≥2次者慢阻肺常發(fā)生于長期吸煙的中年人，這些患者常常有各種與吸煙或老齡化相關疾病綜合評估41老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理慢阻肺綜合評估42老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理慢阻肺治療穩(wěn)定期患者咳嗽，咳痰，氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微急性加重期患者出現超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎慢阻肺的常規(guī)用藥者通常在疾病過程中，患者短期內咳嗽，咳痰，氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現43老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理控制性氧療

藥物治療

其他治療出入量、電解質監(jiān)測營養(yǎng)治療痰液引流治療伴隨疾病、并發(fā)癥氧療是慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者的基礎治療支氣管擴張劑糖皮質激素抗生素慢阻肺急性加重期治療1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34（1）：1-1144老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理ICS+LABA或LAMAICS+LABA或/和

LAMASAMAprn或

SABAprnLABA或

LAMACDABGOLD4GOLD3GOLD2GOLD1≥210mMRC0-1

CAT<10mMRC≥2

CAT≥10每年急性加重發(fā)生次數慢阻肺穩(wěn)定期治療——藥物治療45老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理慢阻肺穩(wěn)定期治療——非藥物治療上肢鍛煉下肢鍛煉呼吸肌鍛煉腹式呼吸和縮唇呼吸阻力呼吸訓練：吹氣球（哨子）46老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病

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慢性阻塞性肺疾病

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征呼吸衰竭47老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）指患者在睡眠過程中反復出現呼吸暫停和低通氣。臨床上可表現為打鼾，且鼾聲不規(guī)律，患者自覺憋氣，甚至反復被憋醒，常伴有夜尿增多，晨起頭痛、頭暈和口咽干燥等一系列癥候群。48老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理OSAHS相關術語定義阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)：指口鼻氣流消失，胸腹式呼吸仍然存在。系因上氣道阻塞而出現呼吸暫停，但是中樞神經系統(tǒng)呼吸驅動功能正常，繼續(xù)發(fā)出呼吸運動指令興奮呼吸肌，因此胸腹式呼吸運動仍存在。中樞性睡眠呼吸暫停(CSA)：口鼻氣流與胸腹式呼吸同時消失。是由呼吸中樞神經功能調節(jié)異常引起，呼吸中樞神經不能發(fā)出有效指令，呼吸運動消失，口鼻氣流停止?；旌闲运吆粑鼤和?MSA)：即1次呼吸暫停過程中，先出現中樞性呼吸暫停，后出現阻塞性呼吸暫停。低通氣：睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低≥30％并伴SpO2下降≥4％，持續(xù)時間≥10s；或者是口鼻氣流較基線水平降低≥50％并伴SpO2下降≥3%，持續(xù)時間≥10s。OSAHS：每夜7h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復發(fā)作30次以上，或AHI≥5次/h。呼吸暫停事件以阻塞性為主，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀。49老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理OSASH危險因素肥胖年齡：隨年齡增長患病率增加性別：女性絕經前發(fā)病率顯著低于男性上氣道解剖異常具有OSAHS家族史長期大量飲酒和／或服用鎮(zhèn)靜、催眠或肌肉松弛類藥物長期吸煙其他相關疾病：包括甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、心功能不全、腦卒中、胃食管反流及神經肌肉疾病等。50老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理OSAHS診斷病史、體征睡眠初篩便攜式診斷儀多導睡眠監(jiān)測（PSG）52老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理OSAHS治療病因治療一般性治療戒酒、戒煙、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其他可引起或加重OSAHS的藥物側臥位睡眠無創(chuàng)氣道正壓通氣口腔矯治器外科手術合并癥的治療53老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病

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肺炎

慢性阻塞性肺疾病阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

呼吸衰竭54老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理呼吸衰竭定義各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現的綜合征?？陀^指標：海平面大氣壓下、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的條件下，PaO2<60mmHg，或伴有PaCO2>50mmHg排除心內解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等致低氧因素55老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理組織中樞肺外呼吸extrinsicrespiration內呼吸intrinsicrespiration肺通氣肺換氣組織換氣組織的氧利用氣體在血液中的運輸呼吸：攝取、利用O2、排出CO2完整的呼吸過程包括內呼吸、外呼吸呼吸衰竭56老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理凡可嚴重阻礙呼吸運動和肺內氣體交換的疾病皆可引起呼吸衰竭呼吸衰竭的病因57老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理呼吸衰竭分類按動脈血氣改變：Ⅰ型（缺氧性呼吸衰竭）Ⅱ型（高碳酸性呼吸衰竭）按病情急緩：急性慢性慢性呼吸衰竭急性加重按病理生理改變：肺衰竭（典型血氣改變?yōu)榈脱?/p>