重型肝炎內(nèi)科治療培訓(xùn)課件

重型肝炎內(nèi)科治療肝衰竭治療方法內(nèi)科保守治療人工肝支持系統(tǒng)肝移植術(shù)2重型肝炎內(nèi)科治療臨床問題？病因肝損害程度的評判治療的前提、基礎(chǔ)與關(guān)鍵其他應(yīng)考慮的問題（護(hù)肝、抗病毒、激素使用、人工肝、肝移植）3重型肝炎內(nèi)科治療肝衰竭的病因4重型肝炎內(nèi)科治療肝臟是人體最大的消化器官及“化學(xué)加工廠”肝衰竭時涉及到肝臟解毒、生物合成及生物轉(zhuǎn)換三大功能的變化其他器官功能衰竭相對簡單

-心力衰竭（系心臟機械泵功能衰竭）

-腎衰竭（系腎排泄毒素功能受損）

-肺衰竭（系氣體交換障礙）肝衰竭與其他器官功能衰竭的比較5重型肝炎內(nèi)科治療病毒（肝炎病毒、其他病毒）其他病原微生物（細(xì)菌、螺旋體…）代謝性疾病（肝豆?fàn)詈俗冃裕┧幬?、化學(xué)制劑、酒精、自免肝生物堿（蛇膽、魚膽…），血管性寄生蟲；腫瘤；妊娠特發(fā)性脂肪肝6重型肝炎內(nèi)科治療不同肝衰竭的起病形式肝炎病毒

-甲型、戊型──急性

-乙型、丙型、丁型──急性、慢加急性酒精性肝損害──慢加急性自身免疫性肝損害──慢加急性代謝異常（肝豆?fàn)詈俗冃?、糖代謝缺陷）──慢加急性藥物──急性急性妊娠脂肪肝──急性7重型肝炎內(nèi)科治療肝損害程度的評判病情發(fā)展趨勢的估計8重型肝炎內(nèi)科治療黃疸前期上升期平臺期下降期終末期(死亡/移植)ALTTBil9重型肝炎內(nèi)科治療嚴(yán)重程度的估計

并預(yù)測可能的走勢臨床癥狀的持續(xù)存在黃疸的深淺及上升的速度凝血酶原時間的長短并發(fā)癥的多少、順序及影響因素其他觀察項目（B超，AFP、空腹血糖、膽堿酯酶、血清膽固醇）10重型肝炎內(nèi)科治療嚴(yán)重程度的估計

并預(yù)測可能的走勢終末期肝病模型（MELD，ModelforEnd-StageLiverDisease

）

3.8×ln[膽紅素（mg/dl）]+11.2×ln[凝血酶原時間的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值](INR)+9.6×ln[肌酐（mg/dl）]+6.4(病因：膽汁性或酒精性為0;其它為1)

11重型肝炎內(nèi)科治療重型病毒性肝炎病死率

20≤MELD＜30為40％30≤MELD＜40為75％MELD≥40為95％MELD分值越高，病死率越高。

12重型肝炎內(nèi)科治療MELD分值在近期1～2周時間內(nèi)有明顯升高，且MELD分值大于30，其近期死亡的危險性極高。13重型肝炎內(nèi)科治療乙型肝炎慢加急性肝衰竭預(yù)后評分系統(tǒng)得分(分)肝性腦病(期)總膽紅素(μmol/L)腹水最大液平(mm)凝血酶原活動度(%)1Ⅰ≥10~20ULN>0~4030~<402Ⅱ>20~30ULN>40~8020~<303Ⅲ>30~40ULN>8010~<204Ⅳ>40ULN腹水+單或雙側(cè)胸水<1014重型肝炎內(nèi)科治療乙型肝炎慢加急性肝衰竭預(yù)后評分系統(tǒng)得分(分)右肝斜徑/厚度(mm)血清肌酐（μmol/L)感染(先達(dá)到為準(zhǔn))WBC109/L

1斜徑110~<120或厚度100~<110>1.0~1.1ULN

WBC>10~15或N>70%~<80%2斜徑100~<110或厚度90~<100>1.1~1.2ULN

WBC>15~20或N>80%~<90%3斜徑<100或厚度<90>1.2~1.3ULN

WBC>20或N>90%4斜徑<90或厚度<80>1.3ULN

肺部有炎癥影像學(xué)改變15重型肝炎內(nèi)科治療乙型肝炎慢加性肝衰竭存活組和死亡組本預(yù)后評分系統(tǒng)總分與MELD評分的結(jié)果以及統(tǒng)計學(xué)分析存活組

死亡組

tp

本評分系統(tǒng)總分8.07±3.1416.91±3.5426.1250.000MELD評分

26.43±5.5840.16±10.2216.5660.00016重型肝炎內(nèi)科治療重視合并癥及其他誘因

甲亢、糖尿病、結(jié)核病、妊娠勞累、不適當(dāng)?shù)娘嬍常ǜ叩鞍住⒏咧镜娘嬍常?、未能夠控制的感染、水電解質(zhì)失衡、偏方、造影劑？17重型肝炎內(nèi)科治療治療18重型肝炎內(nèi)科治療原則早期診斷，早期治療防治肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生積極預(yù)防和治療肝衰竭中主要并發(fā)癥19重型肝炎內(nèi)科治療基礎(chǔ)——支持療法糖白蛋白凝血因子丙種球蛋白脂肪？

20重型肝炎內(nèi)科治療前提——內(nèi)環(huán)境平衡水代謝性堿中毒低血鉀、低血鈉、低血氯21重型肝炎內(nèi)科治療一般支持治療絕對臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)加強病情監(jiān)護(hù)高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?，進(jìn)食不足者，每日靜脈補給足夠的液體和維生素，保證每日1400千卡以上總熱量適當(dāng)補充白蛋白或新鮮血漿，糾正低蛋白血癥，并補充凝血因子注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒注意消毒隔離，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生22重型肝炎內(nèi)科治療關(guān)鍵——并發(fā)癥治療①細(xì)菌或真菌感染：最易被忽視②消化道出血；最緊急③肝腎綜合癥；最棘手④肝性腦?。蛔钗Ｖ氐谋憩F(xiàn)23重型肝炎內(nèi)科治療護(hù)肝治療的方法及地位眾多的抗炎護(hù)肝藥物，而且對于肝損害患者有一定療效，但仍然缺乏特效藥物。選擇安全性高的藥物，如思美泰、還原型谷胱甘肽。肝衰竭時應(yīng)避免使用強降酶藥物，如五味子類藥物。24重型肝炎內(nèi)科治療抗病毒治療的應(yīng)用及爭論

干擾素類（普通、長效），禁用！核苷類似物類藥物（LAM、ADV、ETV、LdT)，可用！25重型肝炎內(nèi)科治療（2010年版防治指南）乙型肝炎導(dǎo)致的肝衰竭:由于大部分急性乙型肝炎呈自限性經(jīng)過因此不需要常規(guī)抗病毒治療，但對部分重度或遷延有重癥傾向者應(yīng)該給予抗病毒治療。

HBV感染所致的肝衰竭包括急性亞急性慢加急性和慢性肝衰竭只要HBVDNA可檢出，均應(yīng)使用核苷(酸)類藥物抗病毒治療。26重型肝炎內(nèi)科治療

抗病毒治療指征放寬。應(yīng)選擇快速起效安全的核苷類藥，如：ETV、LdT、LAM，盡量避免使用ADV。27重型肝炎內(nèi)科治療針對發(fā)病機制的治療促肝細(xì)胞生長素和前列腺素E1等使用乳果糖選用改善微循環(huán)藥物前列腺素E1抗氧化劑如還原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC）28重型肝炎內(nèi)科治療免疫調(diào)節(jié)劑的使用及問題

免疫調(diào)節(jié)劑使用應(yīng)注意時機。糖皮質(zhì)激素有非特異性抗炎癥作用副作用明顯，“弊多利少”？？？急性或亞急性重肝，可應(yīng)用地塞米松10～20mg/d，療程5日左右

29重型肝炎內(nèi)科治療胸腺肽類藥物的使用時機30重型肝炎內(nèi)科治療并發(fā)癥的防治：腦水腫高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，肝腎綜合征患者慎用襻利尿劑，一般選用呋塞米（速尿），可與滲透性脫水劑交替使用人工肝支持治療32重型肝炎內(nèi)科治療

腦水腫防治

脫水劑：25%山梨醇（Sorbitol）

20%甘露醇（Mannitol）每次250ml快速加壓靜滴于20-30min滴完，每4-6小時1次33重型肝炎內(nèi)科治療腎臟并發(fā)癥肝腎綜合征（臨床實驗室及形態(tài)學(xué)上都無腎臟病表現(xiàn)）少尿；24小時尿量<400-500ml無尿：24小時尿量<40-50ml34重型肝炎內(nèi)科治療并發(fā)癥的防治：肝腎綜合征大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入限制液體入量，控制在尿量+500~700ml/24h腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴容加特利加壓素等（只用于CLF）液體負(fù)荷試驗人工肝支持治療35重型肝炎內(nèi)科治療ALF的重癥監(jiān)護(hù)：感染需要監(jiān)測感染情況，一旦感染立即行抗微生物治療預(yù)防性使用抗生素可能對病人有利，但缺乏證據(jù)支持36重型肝炎內(nèi)科治療并發(fā)癥的防治：感染常見原因是機體免疫功能低下和腸道微生態(tài)失衡等常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等感染的常見病原體為大腸埃希桿菌、其他革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厭氧菌等細(xì)菌以及白色念珠菌等真菌一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗用藥，選用強效抗生素或聯(lián)合用藥，同時加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，及時進(jìn)行病原體檢測及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥37重型肝炎內(nèi)科治療并發(fā)癥的防治：門脈高壓性出血降低門脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素，或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物用三腔二囊管壓迫止血可行內(nèi)鏡硬化劑或套扎治療止血內(nèi)科保守治療無效時采用急診外科手術(shù)給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸血小板38重型肝炎內(nèi)科治療人工肝作用及前景非生物型人工肝，以解毒為主，不能完成生物合成、轉(zhuǎn)化等功能。早、中期患者有一定效果。并發(fā)癥如出血、失衡綜合癥、低血壓、消化道癥狀、感染等。前途寄希望于生物型人工肝的開發(fā)及成熟。

39重型肝炎內(nèi)科治療肝移植術(shù)的問題及時機

療效肯定。費用昂貴（手術(shù)及維持）；術(shù)后有排斥反應(yīng)、肝炎復(fù)發(fā)、膽道并發(fā)癥及感染等多種問題。病例選擇應(yīng)注意:禁忌癥及其他因素。選擇手術(shù)時機重要而困難。

40重型肝炎內(nèi)科治療干細(xì)胞移植屬于探索階段，尚無法在臨床上廣泛應(yīng)用。41重型肝炎內(nèi)科治療調(diào)免疫黃疸前期上升期平臺期下降期護(hù)肝退黃、抗病毒治療干細(xì)胞移植終末期(死亡/移植)ALTTBil調(diào)免疫