顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座培訓(xùn)課件

顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座顱內(nèi)感染性疾病有先天和后天之別，前者為妊娠期感染，后者為出生后感染。引起顱內(nèi)感染的病原菌種類有很多：細(xì)菌，病毒，真菌和寄生蟲等。感染TUJING有：血性和真接蔓延。顱內(nèi)感染累及腦實(shí)質(zhì)，引起腦炎和腦膿腫，累及腦膜引起腦膜炎，累及室管膜引起室管膜炎。顱內(nèi)寄生蟲病包括腦囊蟲病和腦包蟲病。2顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座化膿性腦膜炎流行性腦脊髓膜炎結(jié)核性腦膜炎流行性乙型腦炎病毒性腦炎真菌性腦膜炎顱內(nèi)感染神經(jīng)系統(tǒng)慢性病毒感染原發(fā)性阿米巴腦膜炎腦型瘧疾鉤端螺旋體病腦膜炎型弓形蟲性腦膜腦炎萊姆病性腦膜炎顱內(nèi)膿腫3顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座顱內(nèi)感染－診斷神經(jīng)系統(tǒng)診斷原則：定位＋定性顱內(nèi)＋感染顱內(nèi)：腦炎o(hù)r腦膜炎o(hù)r腦膜腦炎感染：病毒性？細(xì)菌性？真菌性？4顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座顱內(nèi)感染－定位顱內(nèi)：意識(shí)障礙，顱內(nèi)壓升高頭痛，嘔吐，視覺障礙，前囟飽滿腦膜炎：腦膜刺激征，顱神經(jīng)受累癥狀腦炎：腦實(shí)質(zhì)功能缺損/刺激癥狀病理征5顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座顱內(nèi)感染－定性感染：發(fā)熱，皮疹，原發(fā)感染血相及腦脊液變化感染途徑：血源性感染，局部擴(kuò)散直接感染，經(jīng)神經(jīng)感染創(chuàng)傷或醫(yī)源性感染6顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座化膿性腦膜炎7顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座腦膜炎球菌－青年、成年肺炎球菌－青年、成年流感桿菌－兒童葡萄球菌－青年、成年溶血性鏈球菌－青年、成年大腸桿菌－新生兒化膿性腦膜炎-病原學(xué)8顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座9顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座好發(fā)季節(jié)

-季節(jié)性不明顯；-流感桿菌四季均有，但以秋冬季多見；-肺炎球菌以冬季發(fā)病率高；-腦膜炎雙球菌多在冬春季。

化膿性腦膜炎-流行病學(xué)10顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座化膿性腦膜炎-病理變化肉眼：腦脊膜血管擴(kuò)張充血重：蛛網(wǎng)膜下腔灰黃色膿性滲出物輕：膿性滲出物沿血管分布滲出物阻塞腦室腦室擴(kuò)張鏡下：蛛網(wǎng)膜血管高度擴(kuò)張、蛛網(wǎng)膜下腔膿性滲出，病變嚴(yán)重者：脈管炎和血栓形成出血性梗死11顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座化膿性腦膜炎-病理變化12顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座癥狀及體征：顱內(nèi)＋感染＋腦膜肺炎鏈球菌腦膜炎：多繼發(fā)于中耳炎、肺炎、顱腦外傷及手術(shù)病人；易復(fù)發(fā)。金黃色葡萄球菌腦膜炎：多繼發(fā)于皮膚感染或敗血癥等?；撔阅X膜炎-臨床表現(xiàn)13顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座血象：白細(xì)胞明顯增高、中性粒細(xì)胞占80～90％；腦脊液：混濁或膿樣(米泔水），壓力增高（＞300mmH2O蛋白顯著增高。糖及氯化物明顯降低。細(xì)菌學(xué)檢查：-涂片檢查腦脊液、皮膚瘀點(diǎn)涂片；-細(xì)菌培養(yǎng)治療前腦脊液、血液細(xì)菌培養(yǎng)。化膿性腦膜炎-實(shí)驗(yàn)室檢查14顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座腦脊液：白細(xì)胞總數(shù)顯著升高，多核細(xì)胞為主；化膿性腦膜炎-實(shí)驗(yàn)室檢查滲出期：腦脊液細(xì)胞總數(shù)可達(dá)每毫升數(shù)千至近萬。以中性粒細(xì)胞增多，伴少量大淋巴樣細(xì)胞、漿細(xì)胞和大單核細(xì)胞為主。中性粒細(xì)胞可占白細(xì)胞總數(shù)的90％或更高，早期以年幼的桿狀細(xì)胞為主，很快成為分葉粒細(xì)胞。在其胞漿內(nèi)外?？梢姷较鄳?yīng)的致病菌。如炎癥繼續(xù)發(fā)展，在致病菌的作用下細(xì)胞將演變成膿細(xì)胞。15顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座腦脊液：白細(xì)胞總數(shù)顯著升高，多核細(xì)胞為主；化膿性腦膜炎-實(shí)驗(yàn)室檢查增殖期：經(jīng)抗生素有效治療后病情進(jìn)入增殖期，細(xì)胞總數(shù)特別是中性粒細(xì)胞數(shù)逐漸下降。后者處于退化狀態(tài)，胞核分葉增多和致密。激活的單核細(xì)胞明顯增多，多數(shù)發(fā)育成巨噬細(xì)胞，并對(duì)細(xì)菌、衰老和破碎的其他細(xì)胞具有強(qiáng)大的吞噬作用16顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座腦脊液：白細(xì)胞總數(shù)顯著升高，多核細(xì)胞為主；化膿性腦膜炎-實(shí)驗(yàn)室檢查修復(fù)期：經(jīng)抗生素繼續(xù)有效治療后病情進(jìn)入修復(fù)期。中性粒細(xì)胞漸趨消失；巨噬細(xì)胞老化和吞噬功能減弱；漿細(xì)胞明顯減少。最后出現(xiàn)正常的小淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞增多及其比例的正?；?。反之，提示病情的加重或復(fù)發(fā)。17顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座盡可能依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果用藥；病原菌尚未明確、已接受不規(guī)則治療的，先用大劑量青霉素/某些三代頭孢；細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，根據(jù)病史、伴隨感染、可能的入侵途徑、存在的原發(fā)病等綜合分析以估計(jì)病原菌，選擇有效的抗菌藥物?；撔阅X膜炎-病原治療18顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座腦膜有無炎癥均能很好透過腦膜有炎癥時(shí)能很好透過腦膜炎癥時(shí)很少透過不透過磺胺異惡唑青霉素頭孢孟多多粘菌素B磺胺嘧啶氨芐西林頭孢西丁多粘菌素E復(fù)方新諾明羧芐西林四環(huán)素桿菌肽氯霉素替卡西林林可霉素

甲硝唑頭孢噻肟紅霉素

異煙肼氨曲南慶大霉素

乙硫異煙肼頭孢他啶妥布霉素

環(huán)絲胺酸頭孢三嗪阿米卡星

氟孢嘧啶利福平奈替米星

培氟沙星乙胺丁醇兩性霉素B

環(huán)丙沙星

苯唑西林

頭孢哌酮

表抗菌藥物滲入腦脊液程度的分類19顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座化膿性腦膜炎-對(duì)癥治療

降溫鎮(zhèn)靜；脫水劑；腎上腺皮質(zhì)激素；對(duì)癥支持治療20顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座化膿性腦膜炎-并發(fā)癥

腦積水顱神經(jīng)受損麻痹脈管炎—腦缺血、梗死中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、肺炎等；敗血癥：多見于兒童，彌漫性血管內(nèi)凝血表現(xiàn)，伴腎上腺嚴(yán)重出血、腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，稱沃—弗綜合征。21顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座化膿性腦膜炎-后遺癥

硬膜下積液、腦積水腦神經(jīng)損害（動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、耳聾及失明等）肢體癱瘓癲癇或精神障礙22顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座病毒性腦炎23顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座乙腦病毒；腸道病毒（脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、某些埃可病毒等）；皰疹病毒（單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒）；其它（腮腺炎病毒、淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎病毒、某些腺病毒等）。

病毒性腦炎－病原學(xué)24顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座病毒性腦炎－病原學(xué)變質(zhì)性炎癥，常伴有腦膜反應(yīng)。與機(jī)體抵抗力密切相關(guān)：?jiǎn)渭儼捳钅X炎大多病毒性腦炎不引起大片組織壞死，單純皰疹腦炎（HSE）例外。25顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座傳染源及傳播途徑不盡相同；多為散發(fā)；地區(qū)性與季節(jié)性。病毒性腦炎－流行病學(xué)26顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座炎細(xì)胞浸潤(rùn)，圍繞血管形成血管套；膠質(zhì)結(jié)節(jié)形成：小膠質(zhì)細(xì)胞、星型膠質(zhì)細(xì)胞；包涵體形成：病變的定位：狂犬病毒海馬回神經(jīng)元單純皰疹病毒顳葉神經(jīng)元病毒性腦炎－病理改變27顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座病毒性腦炎－病理改變部位：整個(gè)CNS灰質(zhì)，大腦皮質(zhì)、基底核、視丘最嚴(yán)重；肉眼：腦膜充血、腦水腫切面：散在的粟粒大小的軟化灶；鏡下：血管變化和炎癥反應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死；篩狀軟化灶（具有特征性）；膠質(zhì)細(xì)胞增生。28顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)＋感染＋腦炎癲癇：累及皮質(zhì)時(shí)可出現(xiàn)癲癇精神障礙：累及顳葉時(shí)可出現(xiàn)精神異常腦出血：HSE可出現(xiàn)點(diǎn)狀出血灶病毒性腦炎29顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座血象：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高或正常，嗜酸粒細(xì)胞減少。腦脊液：壓力增高，無色透明或微混，糖和氯化物正常。早期可正常。血清學(xué)檢查：IgG、IgM。生化指標(biāo)：NSE，CK病毒性腦炎－實(shí)驗(yàn)室檢查30顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座腦脊液：白細(xì)胞計(jì)數(shù)稍高，早期中性粒細(xì)胞稍多。早期腦脊液檢查可正常。腦脊液細(xì)胞總數(shù)常在每毫升數(shù)百或近千以內(nèi)，以淋巴類細(xì)胞增多為主(可占白細(xì)胞總數(shù)的80-90%或更多)。病發(fā)早期也可出現(xiàn)少量中性粒細(xì)胞，但1-2天內(nèi)即被替代。病情好轉(zhuǎn)即可見激活淋巴細(xì)胞減少，正常淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的增多。當(dāng)異常細(xì)胞的消退和正常淋巴、單核細(xì)胞比例的正?；刺崾静∏榈目祻?fù)；反之提示病情加重或復(fù)發(fā)。病毒性腦炎－實(shí)驗(yàn)室檢查31顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座CT表現(xiàn)主要為腦實(shí)質(zhì)低密度影、占位效應(yīng)以及不均勻的造影劑增強(qiáng)I型HSE影像學(xué)表現(xiàn)病變廣泛,主要侵犯顳葉、額葉,可延伸至枕葉;多雙側(cè),單純累及枕葉少。發(fā)病6～10天CT可顯示單側(cè)或雙側(cè)顳葉至島葉低密度區(qū),有占位表現(xiàn),增強(qiáng)掃描可見顳葉、島葉表面線狀強(qiáng)化。病毒性腦炎－影像學(xué)檢查32顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座MRI：T2WI上散在或局限于某一區(qū)域灰質(zhì)的長(zhǎng)T2高信號(hào)影,T1WI有時(shí)可見長(zhǎng)T1低信號(hào)影。腦水腫或壞死性改變嚴(yán)重時(shí),可累及鄰近白質(zhì),伴出血時(shí)可見點(diǎn)、片狀短T1、長(zhǎng)T2異常影像

。即使炎癥很輕微,較早期即可在MRI的T2WI出現(xiàn)異常信號(hào),且多表現(xiàn)為T1低信號(hào),T2高信號(hào)。病毒性腦炎－影像學(xué)檢查33顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座HSE的MRI表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀,短T1長(zhǎng)T2或長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào),其內(nèi)可見更高信號(hào),為炎癥壞死合并出血。腦回樣強(qiáng)化多見。特征性改變?yōu)椴∽冎炼範(fàn)詈送鈧?cè)突然移行為正常,病灶與豆?fàn)詈送饩売星宄慕缇€,凸面向外,邊緣如刀割樣,豆?fàn)詈瞬皇芾?。病變晚期出現(xiàn)腦萎縮及腦軟化等改變病毒性腦炎－影像學(xué)檢查34顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座病毒性腦炎－影像學(xué)檢查圖1T1WI軸位左側(cè)頂葉病灶呈稍低或低信號(hào)，局部腦萎縮。圖2T2WE

軸位左側(cè)頂葉病灶呈高信號(hào)。35顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座病毒性腦炎－影像學(xué)檢查圖3FLAIR軸位病變顯示更清晰。圖4T1WI:Gd-DTPA增強(qiáng)左側(cè)腦干病灶無明顯強(qiáng)化，呈低信號(hào)。36顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座病毒性腦炎－治療圖5

成人病毒性腦炎雙額葉(右側(cè)為主)腦皮質(zhì)區(qū)為主的斑片狀病灶,T1WI呈略低信號(hào),邊緣線狀略高信號(hào)影,T2WI呈高信號(hào)37顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座抗病毒藥物；無環(huán)鳥苷，干擾素脫水降顱壓護(hù)理：定時(shí)翻身、側(cè)臥，拍背、吸痰、口腔清潔、防止褥瘡、防止舌咬傷、鼻飼等；重型、極重型預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。病毒性腦炎－治療38顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座物理降溫為主，藥物降溫為輔；體溫控制在38℃為宜；物理降溫：控制室溫、冰帽、冰袋、酒精浴、冷鹽水灌腸等；藥物降溫：阿斯匹林、消炎痛、安乃近、亞冬眠等。病毒性腦炎－治療高熱39顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座去除病因；腦水腫所致者以脫水為主；因呼吸道分泌物堵塞致腦細(xì)胞缺氧者，以吸痰、給氧為主；因高熱所致者以降溫為主；因腦實(shí)質(zhì)病變引起者，使用鎮(zhèn)靜劑及抗癲癇藥物。病毒性腦炎－治療抽搐40顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座呼吸衰竭依引起的原因給予及時(shí)治療:

呼吸道分泌物梗阻所致者，吸痰、翻身引流、霧化吸入，藥物化痰；

腦水腫所致者用脫水劑治療；

中樞性呼吸衰竭者使用呼吸興奮劑；氣管插管、氣管切開。病毒性腦炎－治療41顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座恢復(fù)期及后遺癥處理功能訓(xùn)練；理療；針灸；按摩；高壓氧治療。病毒性腦炎－治療42顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座結(jié)核性腦膜炎

43顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座顱內(nèi)＋感染＋腦膜炎；起病較緩，體溫逐漸增高，頭痛逐漸加重，意識(shí)障礙出現(xiàn)在1周以后；腦膜刺激征明顯，頸項(xiàng)強(qiáng)直；外周血白細(xì)胞多正常；腦脊液呈非化膿性炎癥變化，壓力明顯增高（往往＞300mmH2O），蛋白增高顯著，糖和氯化物減低；血沉明顯增快。結(jié)核性腦膜炎－臨床表現(xiàn)44顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座結(jié)核性腦膜炎－腦脊液表現(xiàn)腦脊液細(xì)胞總數(shù)少有>1000/ml

以上者。早期可有中性粒細(xì)胞的少量增多。其細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)為整個(gè)病程中的中性粒細(xì)胞、激活淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞并存。經(jīng)有效治療后，中性粒細(xì)胞下降較細(xì)菌性感染為快，較病毒性感染為慢；如有中性粒細(xì)胞的增多或再現(xiàn)，提示病情加重或復(fù)發(fā)。45顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座CT對(duì)確診顱內(nèi)結(jié)核病變?nèi)狈μ禺愋?可顯示鈣化灶，顱底腦膜粘連可出現(xiàn)腦室擴(kuò)大。顱腦MRI可顯示輕微不對(duì)稱環(huán)池、側(cè)裂池,腦膜增厚,T1加權(quán)像為等信號(hào)或高信號(hào),T2加權(quán)像高信號(hào),以顱底部位明顯,在強(qiáng)化后更明顯,受累的腦神經(jīng)也可明顯強(qiáng)化;炎癥性腦梗死表現(xiàn)為點(diǎn)、片狀長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2異常信號(hào),不強(qiáng)化;顱內(nèi)結(jié)核瘤在T1為低信號(hào)或等信號(hào),在T2外周大部分為高信號(hào)、個(gè)別為低信號(hào),病變中心部位呈高信號(hào),強(qiáng)化后病變部位明顯增強(qiáng);腦內(nèi)粟粒性結(jié)核在常規(guī)MRI上有時(shí)不顯示,強(qiáng)化后呈多發(fā)的小灶性增強(qiáng)(直徑<2mm)。結(jié)核性腦膜炎－診斷47顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座抗癆治療為主:三聯(lián)或四聯(lián)，一年鞘內(nèi)注射異煙阱＋DXM降顱壓激素、乙酰唑胺改善循環(huán)對(duì)癥治療結(jié)核性腦膜炎－治療48顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座霉菌性腦膜炎49顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座多為新型隱球菌，白色念珠菌、曲菌等；臨床表現(xiàn)與結(jié)腦相似，病情進(jìn)展更為緩慢，顱內(nèi)壓更高；

多發(fā)生于免疫能力低下者，青壯年多見；腦脊液變化與結(jié)腦類似；病原學(xué)檢查：腦脊液墨汁染色帶有夾膜的圓形隱球菌。霉菌性腦膜炎50顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座頭顱CT掃描40%表現(xiàn)正常。早期可見基底池外側(cè)裂模糊，密度增高，增強(qiáng)后可見明顯強(qiáng)化。另外頭顱CT可發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)肉芽腫，呈等或高密度影，周圍有水腫呈低密度影，增強(qiáng)掃描呈明顯的強(qiáng)化結(jié)節(jié)、環(huán)狀強(qiáng)化或低密度。后期因蛛網(wǎng)膜粘連，可見交通性或梗阻性腦積水表現(xiàn)。霉菌性腦膜炎51顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座霉菌性腦膜炎A、B、C示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、皮質(zhì)下及皮質(zhì)多發(fā)性斑點(diǎn)狀T2W高信號(hào)改變;D示增強(qiáng)掃描小腦腦回樣強(qiáng)化及斑點(diǎn)樣多發(fā)性強(qiáng)化灶52顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座新型隱球菌性腦膜炎起病隱襲，病程較長(zhǎng)，臨床少見，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性，誤診率高達(dá)50%-90%，易誤診為結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、顱內(nèi)占位、上呼吸道感染、原發(fā)性癲癇等。新隱腦膜炎53顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座造成誤診原因：①臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性，病程長(zhǎng)且反復(fù)發(fā)作。②腦脊液化驗(yàn)初期可正?；蜉p度增高。③慢性病例顱內(nèi)壓可正常。④腦脊液墨汁染色需反復(fù)化驗(yàn)查找，但患者不配合。⑤部分患者顱CT及增強(qiáng)提示顱內(nèi)占位，誤導(dǎo)診斷。新隱腦膜炎54顱內(nèi)感染專題知識(shí)講座新隱腦膜炎新型隱球菌性腦膜炎死亡率較高，達(dá)42.7%，未經(jīng)治療的病例通常