外科學(xué)教學(xué)課件

外科學(xué)外科學(xué)第一章緒論外科學(xué)的范疇外科學(xué)的發(fā)展怎樣學(xué)習(xí)外科學(xué)外科學(xué)第三章無菌術(shù)無菌術(shù)：包括滅菌、消毒法、操作規(guī)則、及管理制度滅菌：殺滅一切活的微生物。消毒：殺滅病原微生物和其他有害微生物。常用方法：高壓蒸汽法、煮沸法、火燒法、藥液浸泡法、甲醛蒸汽薰蒸法。刷手要領(lǐng)戴手套要領(lǐng)術(shù)野消毒要領(lǐng)鋪無菌巾要領(lǐng)穿大衣要領(lǐng)手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則外科學(xué)第四章外科病人的體液調(diào)節(jié)

第一節(jié)概述體液：包括細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞外液。細(xì)胞外液：包括血漿、組織間液。組織間液：包括功能性和無功能性兩部分。細(xì)胞外液主要陽離子：Na+細(xì)胞內(nèi)液主要陽離子：K+

、Mg2+細(xì)胞外液主要陰離子：Cl-、HCO3-、蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)液主要陰離子：HPO42-

、蛋白質(zhì)。外科學(xué)體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)兩個(gè)途徑首先：下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素系統(tǒng)。其次：腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)。外科學(xué)酸堿平衡的維持體液的pH值7.35-7.45三個(gè)調(diào)節(jié)途徑：體液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸、腎的排泄。緩沖系統(tǒng)中HCO3-/H2CO3最重要，比值20：1

外科學(xué)第二節(jié)體液代謝的失調(diào)水和鈉的代謝紊亂等滲性缺水：水和鈉成比例丟失，血清鈉在正常范圍(135mmol/L—150mmol/L)，細(xì)胞外液滲透壓保持正常。腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)起主要作用。少尿、口不渴、血液濃縮現(xiàn)象(紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均明顯升高。)、尿比重增高。治療：靜脈滴注平衡鹽液或等滲鹽水。外科學(xué)2.低滲性缺水：水和鈉同時(shí)丟失，失鈉多于失水，血清鈉<135mmol/L，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。首先：下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素系統(tǒng)。其次：腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)。少尿、口不渴、起立時(shí)暈倒、尿比重降低、血液濃縮。治療：靜滴高滲溶液。5%氯化鈉。外科學(xué)3.高滲性缺水：水鈉同時(shí)丟失，失水多于失鈉，血清鈉>150mmol/L，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。首先：下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素系統(tǒng)。其次：腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)。少尿、口渴、精神癥狀、尿比重升高、血液濃縮。治療：靜滴5%葡萄糖、0.45%氯化鈉溶液。外科學(xué)鉀的異常正常鉀的濃度：3.5-5.5mmol/L鉀的生理功能：參與、維持細(xì)胞的正常代謝，維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡，維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性，以及維持心肌的正常功能。外科學(xué)一、低鉀血癥血鉀<3.5mmol/L病因：進(jìn)食不足；腎排出過多；醫(yī)源性；消化液丟失；大量葡萄糖和胰島素輸入、代酸、代堿使鉀向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)(3K+?2Na++H+)。臨床表現(xiàn)：肌無力、腸麻痹、心電圖表現(xiàn)u波、反常性酸性尿(Na+?H+)。診斷：病史、臨床表現(xiàn)、血鉀、心電圖。外科學(xué)低鉀血癥的治療治療原則：1.積極治療原發(fā)病。2.補(bǔ)充氯化鉀，盡量口服、不能進(jìn)食可靜脈輸入10%氯化鉀。3.不要求1-2天內(nèi)完全糾正低鉀狀態(tài)。補(bǔ)鉀方法及注意事項(xiàng)：1.生理需要量3-4g/日。2.嚴(yán)禁靜脈注射。3.一日總量不超過8g。4.速度<80滴/分。5.濃度<0.3%。外科學(xué)6.尿量>30-40ml/h方可不鉀。7.追蹤復(fù)查血鉀達(dá)正常為止。8.酸中毒、肝功能損害者用谷氨酸鉀。外科學(xué)二、高鉀血癥血鉀>5.5mmol/L。病因：醫(yī)源性、大量庫血、腎功能減退、溶血、損傷、酸中毒。臨床：心電圖T波高尖、P波下降、QRS波增寬；可致心臟驟停。診斷：病因、血鉀、心電圖。治療：1.停止攝入鉀。2.降低鉀濃度：輸入5%碳酸氫鈉；輸入葡萄糖和胰島素；輸入10%葡萄糖酸鈣；陽離子交換樹脂口服；血透析；腹膜透析。外科學(xué)鈣的異常血鈣：2.25mmol/L-2.75mmol/L。1.低鈣血癥：重癥胰腺炎、甲狀旁腺受損。10%葡萄糖酸鈣治療。2.高鈣血癥：甲狀旁腺功能亢進(jìn)。輸入生理鹽水。外科學(xué)第三節(jié)酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒：酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或HCO3-丟失過多。病因：1.堿性物質(zhì)丟失過多：消化液丟失HCO3-

。2.酸性物質(zhì)過多：無氧酵解；糖尿病酸中毒；醫(yī)源性輸入酸性液。3.腎功能不全。代償：呼吸代償、呼吸深快；腎泌NH4+

；NaHCO3再吸收增加。外科學(xué)臨床表現(xiàn)：精神癥狀；呼吸深快；呼氣酮味；顏面潮紅；心率加快；高鉀血癥。診斷：病史；臨床；血?dú)夥治鰌H值↓、HCO3-↓

、BE(剩余堿)↓

、PaCO2(二氧化碳分壓)

↓

；治療：1.病因治療；2.補(bǔ)液；3.輸入5%NaHCO3

；外科學(xué)代謝性堿中毒：體內(nèi)H+丟失或HCO3-

增多。病因：1.胃液喪失；2.堿性物質(zhì)攝入過多；3.低鉀血癥；4.利尿劑；臨床表現(xiàn)：精神障礙；低鉀血癥；低氯血癥；血?dú)夥治鰌H值↑、HCO3-↑

、BE(剩余堿)↑

、PaCO2(二氧化碳分壓)

正常

；治療：1.補(bǔ)液；2.補(bǔ)鉀；3.補(bǔ)氯；4.輸入稀鹽酸。外科學(xué)呼吸性酸中毒：肺泡通氣和換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2，以致血液PaCO2增高，以其高碳酸血癥。病因：1.麻醉過深；2.鎮(zhèn)靜劑過量；3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷；4.氣胸；5.急性肺水腫；6.呼吸機(jī)使用不當(dāng)。臨床表現(xiàn)：呼吸困難，紫紺，譫妄，昏迷；腦疝；呼吸功能衰竭。外科學(xué)診斷：1.病史；2.癥狀；3.血?dú)夥治鰌H值↓、HCO3-正常、PaCO2(二氧化碳分壓)

↑

；治療：1.病因治療；2.改善通氣：氣管插管、氣管切開；3.呼吸機(jī)應(yīng)用；外科學(xué)呼吸性堿中毒：肺泡通氣過度，體內(nèi)CO2排出過多，以致血PaCO2降低，引起低碳酸血癥。病因：癔病、疼痛、創(chuàng)傷、發(fā)熱等。臨床表現(xiàn)：呼吸急促；pH值↑PaCO2↓

；治療：增加生理死腔。外科學(xué)第十二章外科感染

第一節(jié)概述外科感染surgicalinfection：需要外科治療的感染。分類：一、按病菌：1.特異性感染。2.非特異性感染。二、按病程：1.急性。2.亞急性。3.慢性。三、按發(fā)生條件：1.原發(fā)性。2.繼發(fā)性。3.外源性。4.內(nèi)源性。5.條件性。6.二重性。7.院內(nèi)感染。外科學(xué)外科感染的發(fā)生與致病微生物的數(shù)量、毒力和人體的免疫力有關(guān)。外科感染的轉(zhuǎn)歸：1.炎癥好轉(zhuǎn)。2.局部化膿。3.炎癥擴(kuò)散。4.轉(zhuǎn)為慢性炎癥。臨床表現(xiàn)：1.局部癥狀：紅、腫、熱、痛和功能障礙。2.全身表現(xiàn)：發(fā)熱、呼吸和心跳加快、頭痛乏力、膿毒癥狀、器官功能障礙。診斷：癥狀、體征、WBC、病原體檢查、影像學(xué)檢查。外科學(xué)治療：一、局部處理：1.保護(hù)感染部位。2.理療河外用藥。3.手術(shù)。二、抗生素：1.感染范圍大和擴(kuò)散的全身應(yīng)用抗生素。2.抗生素應(yīng)用原則：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素。三全身支持治療。外科學(xué)第二節(jié)淺表組織的化膿性感染一、癤furuncle：單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。二、癰carbuncle：鄰近的多個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。三、急性蜂窩組織炎acutecellulitis：疏松結(jié)締組織的急性感染。四、丹毒：皮膚淋巴管網(wǎng)的急性炎癥，為乙型溶血性鏈球菌感染所致。五、淺淋巴管及淋巴結(jié)炎。前者起“紅線”后者周圍有感染灶，六、甲溝炎和指頭炎。早期切開引流避免骨髓炎。外科學(xué)第三節(jié)特異性感染破傷風(fēng)tetanus：破傷風(fēng)梭菌，專性厭氧革蘭氏陽性菌。前軀癥狀：乏力、頭昏、頭痛、局部肌肉發(fā)緊、腱反射亢進(jìn)。典型癥狀：“苦笑征”、“角弓反張”。防治：1.傷口的處理：清創(chuàng)、引流、雙氧水沖洗。2.抗毒素的應(yīng)用：屬被動(dòng)免疫，TAT(馬血清破傷風(fēng)抗毒素)1500單位肌注，需皮試。新制劑：人破傷風(fēng)免疫球蛋白，不做皮試。外科學(xué)第十四章創(chuàng)傷創(chuàng)傷(trauma)：機(jī)械性致傷因子作用于機(jī)體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。分類：按致傷因素分、按受傷部位分、按病情輕重分、按皮膚完整性分：閉合傷、開放傷。病理：1.局部炎癥：充血、血管通透性和滲出增加、炎癥細(xì)胞浸潤。2.全身反應(yīng)。外科學(xué)組織修復(fù)的基本過程：1.局部炎癥反應(yīng)期。2.細(xì)胞增殖分化期。3.組織塑性期。愈合類型：1.一期愈合。2.二期愈合。3.三期愈合：傷口先保持開放24—72小時(shí)，引流其分泌物，確認(rèn)無明顯感染后予以縫合以達(dá)到近似一期愈合，比一期瘢痕多，比二期時(shí)間短。影響愈合因素：1.感染。2.異物存留或組織失活。3.血液循環(huán)障礙。4.局部制動(dòng)不良。5.全身因素：營養(yǎng)不良、免疫功能低下疾病、皮質(zhì)激素藥物及放射線。外科學(xué)創(chuàng)傷的并發(fā)癥：1.感染。2.休克。3.脂肪栓塞。4.應(yīng)激性潰瘍。5.凝血障礙。6.器官功能障礙。創(chuàng)傷的診斷：1.病史：致傷原因、受傷部位、當(dāng)時(shí)姿勢、傷后演變情況、既往健康狀況。2.癥狀。3.體格檢查：首先是生命體征。4.輔助檢查：化驗(yàn)、穿刺、x光、B超、CT.外科學(xué)檢查、診斷創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)注意的原則、問題。1.全面系統(tǒng)的觀察病情和進(jìn)行體格檢查，檢查步驟盡量簡捷。2.不能因檢查而造成新的創(chuàng)傷。3.發(fā)現(xiàn)危重情況如：窒息、大出血等必須立即搶救，不應(yīng)單純因?yàn)闄z查而延誤搶救時(shí)機(jī)，應(yīng)先搶救威脅生命的創(chuàng)傷，對危重病人應(yīng)邊檢查邊進(jìn)行必要急救。4.重視癥狀明顯的部位，同時(shí)仔細(xì)尋找隱蔽部位的創(chuàng)傷。有無復(fù)合傷、多發(fā)傷。5.接診多個(gè)病人時(shí)，不可忽視不出聲的病人，因窒息、休克的病人已不能呻吟。6.一時(shí)難以診斷清楚的病人應(yīng)留院嚴(yán)密觀察。7.檢查診斷和治療情況必須詳細(xì)準(zhǔn)確記錄以作為判斷傷情和進(jìn)行處理的依據(jù)外科學(xué)創(chuàng)傷的治療：目的：修復(fù)損傷的組織器官和恢復(fù)生理功能。急救原則：1.搶救生命心肺復(fù)蘇。2.預(yù)防和及時(shí)治療并發(fā)癥。3.用最簡單和最可靠的方法進(jìn)行搶救。4.盡量爭取時(shí)間，避免因搶救而造成新的創(chuàng)傷。一般處理：1.體位和局部制動(dòng)。2.預(yù)防和治療感染：消毒、清創(chuàng)術(shù)、抗生術(shù)、注射TAT。3.維持體液平衡和營養(yǎng)。4.鎮(zhèn)痛和心理治療。5.功能鍛煉。外科學(xué)閉合傷處理：1.挫傷：先冷敷、后熱敷，活血化瘀內(nèi)外應(yīng)用。2.骨折、脫位：復(fù)位固定。3.胸腹閉合性傷：手術(shù)處理。4.頭部傷：血腫加壓、抽吸。顱內(nèi)出血：降顱壓、手術(shù)處理。開放傷處理1.清潔傷口：一期愈合。2.沾染傷口：清創(chuàng)術(shù)。3.感染傷口：換藥、二期愈合。4.異物存留：手術(shù)取異物，術(shù)前定位。清創(chuàng)術(shù)外科學(xué)第十五章燒傷燒傷burn：有熱力所引起的組織損傷。致傷因子：物理性、化學(xué)性、放射性。面積估算：新九分法。頭：30%、面：30%、頸：30%、軀干：前13%、后13%

會(huì)陰：1%、雙臀：5%、雙手：5%

兒童頭：9+(12-年齡)、兒童雙下肢：46-(12-年齡)。外科學(xué)燒傷深度的識(shí)別：三度四分法。Ⅰ°傷及表皮淺層，表面紅斑狀，干燥、痛。不留瘢。淺Ⅱ°傷及表皮生發(fā)層，真皮乳頭層，水泡，創(chuàng)面紅潤、潮濕、痛。不留瘢。深Ⅱ°傷及皮膚真皮層，水泡，創(chuàng)面微濕、紅白相間，痛。留瘢。Ⅲ°全層皮膚燒傷，達(dá)皮下、肌肉、骨骼創(chuàng)面無水泡、蠟白、焦黃、碳化。無痛。痂下可見樹枝狀栓塞血管。需植皮。

外科學(xué)燒傷嚴(yán)重程度吸入性損傷：是危重?zé)齻?。病理及臨床分期：1.(急性體液滲出期)休克期。2.感染期。3.修復(fù)期。治療：1.創(chuàng)面處理。2.休克處理：補(bǔ)充晶體液、膠體液、血漿。3.感染防治：書200頁電燒傷：入口、出口、夾心壞死、跳躍式傷口。外科學(xué)第二十五頸部疾病第一節(jié)甲狀腺疾病解剖：位于頸前，甲狀軟骨的下方氣管兩旁。正常情況下看不到也摸不到，甲狀腺可隨吞咽上下移動(dòng)，籍此鑒別頸部腫物是否與甲狀腺有關(guān)。血管：甲狀腺上動(dòng)脈源于頸外動(dòng)脈，下動(dòng)脈源于鎖骨下動(dòng)脈。神經(jīng)：迷走神經(jīng)在氣管食管溝內(nèi)走行，發(fā)出喉上神經(jīng)感覺支、運(yùn)動(dòng)支。發(fā)出喉返神經(jīng)。功能：內(nèi)分泌功能。外科學(xué)甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療：關(guān)鍵是術(shù)前準(zhǔn)備。并發(fā)癥主要為：窒息、神經(jīng)損傷。甲狀腺腺瘤：10%惡變。甲狀腺癌甲狀腺舌管囊腫：不僅隨吞咽移動(dòng)也隨申舌移動(dòng)頸部淋巴結(jié)炎：局部有炎癥。頸部轉(zhuǎn)移癌：左鎖骨上轉(zhuǎn)移灶源于胃腸，腮腺瘤：以耳垂為中心。外科學(xué)第二十六章乳房疾病名詞：Cooper韌帶。乳腺的淋巴輸出：四個(gè)途徑。乳腺檢查：是否對稱、有否乳頭內(nèi)陷、桔皮征、酒窩征、淺靜脈曲張、乳頭溢液、手指掌面觸及腫物、腋窩觸及腫大淋巴結(jié)。急性乳腺炎：放射狀切口。乳腺囊性增生癥：痛與月經(jīng)周期有關(guān)，乳頭溢液，長與癌同存。手術(shù)治療。外科學(xué)乳腺纖維瘤：好發(fā)外上象限，可肉瘤變。手術(shù)治療。乳腺癌：無痛，單發(fā)小腫塊。早期手術(shù)治療。乳癌根治術(shù)。外科學(xué)第二十七章胸部損傷正常雙側(cè)均衡的胸膜腔負(fù)壓維持縱隔位置居中。任何一側(cè)胸腔積氣或積液均會(huì)導(dǎo)致縱隔移位，健肺受壓，并影響腔靜脈回流。氣管的位置有助于判斷縱隔的移位。上腔靜脈無靜脈瓣，胸腔壓力驟升可致上半身毛細(xì)血管擴(kuò)張或破裂。胸腔壓力低于腹腔，膈肌破裂時(shí)，腹內(nèi)臟器可疝入胸腔。分類：1.開放性胸部損傷。2.閉合性胸部損傷。外科學(xué)第一節(jié)肋骨骨折分類：1.單根單處肋骨骨折。2.多根多處肋骨骨折。診斷：1.外傷史或惡性腫瘤肋骨轉(zhuǎn)移(病理性骨折)。2.胸痛。3.胸部畸形。4.局部壓痛、間接壓痛陽性、骨擦感、骨擦音。5.多根多處肋骨骨折可出現(xiàn)反常呼吸、縱隔撲動(dòng)，呼吸循環(huán)衰竭。6.骨折端刺破胸膜、膈肌、臟器，可出現(xiàn)血?dú)庑亍㈦躔?、肝、脾破裂?.X光片可顯示肋骨骨折，肋軟骨顯示不出。治療：1.鎮(zhèn)痛。2.固定。內(nèi)固定、外固定。3.防治并發(fā)癥。避免臟器損傷、防治肺感染。外科學(xué)第二節(jié)氣胸胸腔內(nèi)積氣稱為氣胸。分類：1.閉合性氣胸。2.開放性氣胸。3.張力性氣胸。臨床表現(xiàn)：1.有或無外傷史(自發(fā)性氣胸)。2.胸痛。3.憋氣或呼吸困難。4.傷側(cè)胸廓飽滿、呼吸動(dòng)度降低、氣管向健側(cè)移位、叩診呈鼓音、聽診呼吸音降低或消失。5.X光顯示肺萎陷、胸腔積氣或積液。6.開放性氣胸出現(xiàn)縱隔撲動(dòng)。7.張力性氣胸迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭。外科學(xué)治療：1.少量積氣可自行吸收。2.胸膜腔穿刺抽氣。3.胸腔閉式引流術(shù)。4.開胸肺破裂修補(bǔ)術(shù)。5.使用抗生素預(yù)防肺感染。開放性氣胸要先變?yōu)殚]合性氣胸。張力性氣胸：為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓。張力性氣胸急救時(shí)使用粗針穿刺外接單向活瓣。外科學(xué)血胸膿胸外科學(xué)第三十章肺部疾病肺大泡：易并發(fā)自發(fā)性氣胸或血胸。肺結(jié)核：經(jīng)內(nèi)科治療后有些病變不可恢復(fù)，可采用外科手術(shù)切除病灶或用萎陷療法治療。肺腫瘤外科學(xué)第十七章腫瘤腫瘤tumor：是肌體中正常細(xì)胞在不同是東與促進(jìn)因素長期作用下，所產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物。它不因病因消除而停止增長，不受生理調(diào)節(jié)，破壞正常組織和器官，分為良性和惡性，惡性者可轉(zhuǎn)移，危及生命。分類：1.良性又稱為瘤。2.交界性或臨界性。有些良性腫瘤生長的部位和器官可導(dǎo)致惡性后果。3.惡性。源于上皮組織稱：癌。源于間葉組織稱：肉瘤。源于胚胎組織稱：母細(xì)胞瘤。還有一些稱為病或瘤。

外科學(xué)病因：環(huán)境與肌體。惡性腫瘤的發(fā)展過程：癌前期，原位癌，浸潤癌。分化：高、中、低。分化高惡性度較低。轉(zhuǎn)移：1.直接蔓延。2.淋巴轉(zhuǎn)移。3.血行轉(zhuǎn)移。4.種植轉(zhuǎn)移。腫瘤分期：T：原發(fā)腫瘤。N：淋巴結(jié)。M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。治療：手術(shù)、放療、化療、生物治療、物理治療、中醫(yī)中藥治療。外科學(xué)第三十一章食管疾病流行病學(xué)解剖：1.頸段，標(biāo)志：胸骨柄上緣。2.胸段：分上、中、下。標(biāo)志：氣管分叉、氣管分叉至噴門的中點(diǎn)。臨床表現(xiàn)：早期：癥狀常不明顯，吞咽食物時(shí)有不同程度的不適、梗噎感、胸骨后燒灼感、針刺樣或牽拉樣疼痛。中晚期：典型癥狀是進(jìn)行性吞咽困難。外科學(xué)診斷：1.食管鋇餐照影：粘膜皺襞紊亂、粗糙、中斷、充盈缺損、管壁僵硬、蠕動(dòng)中斷、小龕影。2.活檢：拉網(wǎng)細(xì)胞、胃鏡活檢

3.超聲胃鏡。治療：手術(shù)、化療、放療、支架。外科學(xué)第三十六章腹部損傷分類：1.開放性。2.閉合性。又分為：空腔臟器損傷、實(shí)質(zhì)臟器損傷。臨床表現(xiàn)：空腔臟器損傷：腹膜炎表現(xiàn)。實(shí)質(zhì)臟器損傷：內(nèi)出血表現(xiàn)。診斷:治療：手術(shù)探查。注意探查順序避免漏診外科學(xué)肝、脾破裂：分型：中央型破裂、被膜下型破裂、真性破裂。處理：脾切除術(shù)、肝修補(bǔ)術(shù)。外科學(xué)第三十五章腹外疝

第一節(jié)概述疝hernia：腹內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，稱為疝。病因：1.腹壁強(qiáng)度降低。2.腹內(nèi)壓力增高。解剖：由外向里依次為：疝外被蓋、疝囊、疝內(nèi)容物。疝囊又分為疝囊頸、疝囊體。疝囊頸自疝環(huán)通過。臨床類型：1.易復(fù)性疝2.難復(fù)性疝，滑疝3.嵌頓性疝，Richter疝，Littre疝，W疝。4.絞窄性疝，有血液循環(huán)障礙。外科學(xué)滑疝：少數(shù)病程較長的疝，因內(nèi)容物不斷進(jìn)入疝囊時(shí)產(chǎn)生的下墜力量將疝囊井上方的腹膜逐漸推向疝囊，尤其是髂窩區(qū)后腹膜與后腹壁結(jié)合的極為松弛，更易被推移，以致盲腸、結(jié)腸或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一部分。外科學(xué)第二節(jié)腹股溝疝分為斜疝與直疝腹股溝管解剖直疝三角：外側(cè)邊為腹壁下動(dòng)脈；內(nèi)側(cè)邊為腹直肌外側(cè)緣；底邊為腹股溝韌帶。臨床表現(xiàn)：易復(fù)疝表現(xiàn)為可復(fù)性腫物、咳嗽時(shí)有沖擊感、可還納。難復(fù)性疝表現(xiàn)為疝塊不能還納。嵌頓性疝腹內(nèi)壓驟增是其主要病因，疝塊突然增大、明顯疼痛、疝塊不能還納，可出現(xiàn)腸梗阻、腸絞窄。外科學(xué)斜疝與直疝的鑒別鑒別診斷：1.睪丸鞘膜積液：觸及不到睪丸透光試驗(yàn)陽性。2.交通性鞘膜積液：站立逐漸增大、平臥逐漸消失。透光試驗(yàn)陽性。3.精索鞘膜積液：牽拉睪丸隨同移動(dòng)。4.隱睪：陰囊內(nèi)睪丸缺如，腹股溝處有隱睪壓之脹痛。5.腸梗阻：注意是否存在嵌頓疝。治療：1.非手術(shù)。2.手術(shù)：傳統(tǒng)方法、無張力疝修補(bǔ)術(shù)。外科學(xué)第三十八章胃十二指腸疾病一、胃的解剖﹙一﹚胃的大體解剖：噴門、胃底、胃體、角切跡、幽門、胃大彎、胃小彎。﹙二﹚胃的韌帶：胃膈韌帶、肝胃韌帶、脾胃韌帶、胃結(jié)腸韌帶、胃胰韌帶。﹙三﹚胃的血管：腹腔動(dòng)脈干→胃左動(dòng)脈肝固有動(dòng)脈→胃右動(dòng)脈。胃十二指腸動(dòng)脈→胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈。脾動(dòng)脈→胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈外科學(xué)胃的靜脈：與動(dòng)脈同名匯入門靜脈。﹙四﹚胃的淋巴：十六組、四群：1.腹腔

2.幽門上。3.幽門下。4.胰脾。﹙五﹚胃的神經(jīng)：左、右交感神經(jīng)。終末支→鴉爪。胃壁的結(jié)構(gòu)：主細(xì)胞、壁細(xì)胞、粘液細(xì)胞

G細(xì)胞、D細(xì)胞。﹙六﹚胃的生理：運(yùn)動(dòng)、分泌。二、十二指腸解剖：球部、降部、水平部、升部。

外科學(xué)第一節(jié)胃十二指腸潰瘍一、發(fā)病機(jī)制：1.幽門螺旋桿菌。2.胃酸分泌過多。3.胃粘膜屏障損害。4.其它。胃粘膜屏障：1.粘液。2.上皮細(xì)胞的緊密連接。3.豐富的血管。胃潰瘍與十二指腸潰瘍的不同：外科學(xué)第二節(jié)上消化道穿孔病因：潰瘍病臨床表現(xiàn)：1.有潰瘍病史。2.穿孔前數(shù)日潰瘍病癥狀加重。3.誘發(fā)因素。4.突發(fā)上腹刀割樣疼痛，迅速遍及全腹。5.惡心、嘔吐。體征：1.痛苦病容。2.被動(dòng)體位。3.全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。板狀腹。4.肝濁音界消失或縮小。5.有移動(dòng)性濁音。6.腸鳴音減弱或消失。外科學(xué)輔助檢查：血白細(xì)胞升高。立位腹平片可見膈下游離氣體。腹腔穿刺可吸出含膽汁或含食物殘?jiān)囊后w。鑒別診斷：1.急性膽囊炎。2.急性胰腺炎

3.急性闌尾炎。治療：１．非手術(shù)：禁食水、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、抗生素、H2

受體拮抗劑、質(zhì)子泵拮抗劑。2.手術(shù)治療：單純修補(bǔ)術(shù)、徹底手術(shù)。外科學(xué)第三節(jié)瘢痕性幽門梗阻幽門、幽門管、十二指腸潰瘍反復(fù)發(fā)作造成。需手術(shù)解決。臨床表現(xiàn)：腹痛、反復(fù)嘔吐。嘔吐宿食?？梢娢感?、可聞?wù)袼?。鑒別診斷：1.痙攣水腫性幽門梗阻。2.腫瘤治療：手術(shù)。胃大部切除術(shù)。外科學(xué)第三節(jié)胃癌癌前病變：胃潰瘍、胃息肉、慢性萎縮性胃炎、殘胃。轉(zhuǎn)移途徑：四個(gè)。診斷：1.有家族史。2.有胃病史。3.40歲以上消化道癥狀者。4.原因不明消化道出血。5.短期內(nèi)消瘦、食欲不振。應(yīng)及時(shí)檢查。檢查：1.鋇餐。2.胃鏡。3.超聲。4.螺旋CT治療：手術(shù)、化療、其它。外科學(xué)胃大部切除術(shù)：畢Ⅰ式、畢Ⅱ式。迷走神經(jīng)切斷術(shù)。外科學(xué)第三十八章小腸疾病腸梗阻intestinalobstrction分類：按病因分：1.機(jī)械性，可因腸內(nèi)、腸外、腸壁疾病引起。2.動(dòng)力性，包括麻痹性腸梗阻。3.血運(yùn)性、腸管血運(yùn)障礙繼發(fā)麻痹性腸梗阻。按有否血運(yùn)障礙分：1.單純性腸梗阻。2.絞窄性腸梗阻。按梗阻部位高低分：1.高位。2.低位。按梗阻程度分：1.完全性。2.不完全性。外科學(xué)病理變化：一、腸管本身：由擴(kuò)張、水腫至壞死。二、全身變化：1.體液喪失。2.感染、中毒3.休克。4.呼吸與循環(huán)功能衰竭。臨床表現(xiàn)：1.腹痛。2.腹脹。3.嘔吐。4.停止排氣排便。體征：書檢查：X線檢查、血生化檢查。外科學(xué)診斷：考慮六個(gè)問題。治療：一、非手術(shù)治療：1.禁食水。2.胃腸減壓。3.糾正及維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。4.防治感染及中毒。5.中醫(yī)藥治療。二、手術(shù)治療：1.病因治療。2.腸切除腸吻合術(shù)。3.短路手術(shù)。4.腸造口術(shù)。外科學(xué)一、粘連性腸梗阻：病因：手術(shù)、創(chuàng)傷、感染。診斷：病史、癥狀、體征、檢查。治療：1.注意預(yù)防。2.非手術(shù)治療。3.考慮較窄性腸梗阻時(shí)手術(shù)。二、腸扭轉(zhuǎn)三、腸套疊四、腸結(jié)核外科學(xué)第四十章肛腸疾病解剖：齒狀線的臨床意義：書檢查方法：一、痔：分內(nèi)痔、外痔、混合痔。內(nèi)痔分四度。鑒別：1.直腸癌。2.直腸息肉。3.直腸脫垂。治療：手術(shù)、注射、套扎、固化、一般治療。二、肛旁膿腫：源于肛腺感染，易于擴(kuò)散，破潰或切開后成肛瘺。臨床表現(xiàn)：肛周疼痛、全身癥狀。外科學(xué)三、肛瘺：源于肛旁膿腫；分單純瘺、復(fù)雜瘺、高位瘺、低位瘺。由內(nèi)口、外口、瘺管組成。不能自愈。治療：１．瘺管切開。２．瘺管切除。３．掛線。四、肛裂：三聯(lián)癥：1.肛裂。2.肥大乳頭、3.前哨痔。臨床表現(xiàn)：疼痛、便秘、出血五、結(jié)腸癌：臨床表現(xiàn)：排便習(xí)慣與糞便性狀的改變。右半結(jié)腸癌以全身癥狀為主。左半結(jié)腸癌以腸梗阻及排便習(xí)慣、糞便性狀改變?yōu)橹?。診斷：高危人群：四點(diǎn)。治療：手術(shù)、化療。外科學(xué)五、直腸癌：臨床表現(xiàn)：1.直腸刺激癥狀

2.大便變形。3.膿血便。檢查：1．便潛血

2.直腸指檢。3.內(nèi)鏡、活組織病理檢查。4.腔內(nèi)B超。5.CT、鋇灌腸。治療：手術(shù)、放療、化療。外科學(xué)第四十章肝疾病第一肝門、第二肝門門靜脈系統(tǒng)一、肝膿腫：分細(xì)菌性、阿米巴性。細(xì)菌侵入途徑：１．膽道逆行。２．肝動(dòng)脈。３．門靜脈。臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大、肝區(qū)叩擊痛。B超、X線。阿米巴肝膿腫與細(xì)菌性肝膿腫的區(qū)別。治療：1.支持治療。2.抗生素。3.經(jīng)皮肝穿引流。4.手術(shù)引流。5.中醫(yī)中藥。外科學(xué)二、肝癌1.原發(fā)性肝癌：與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉毒素有關(guān)。大體分型：結(jié)節(jié)、巨塊、彌漫型。微小肝癌≤2cm。2cm≤小肝癌≤5cm。病理分型：肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型混合型。臨床表現(xiàn)：1.肝區(qū)疼痛。2.全身和消化道癥狀。3.肝腫大。診斷：中年以上人特別是有肝病史的，出現(xiàn)不明原因的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大應(yīng)及時(shí)作詳細(xì)檢查。甲胎蛋白、Ｂ超、ＣＴ。外科學(xué)２．繼發(fā)性肝癌：腫瘤轉(zhuǎn)移、多發(fā)性。外科學(xué)第四十三章門脈高壓癥四個(gè)交通支：病理變化：脾腫大、交通支擴(kuò)張、腹水。臨床表現(xiàn)：脾腫大、脾功能亢進(jìn)、嘔血、黑便、腹水、肝昏迷。治療：食管胃底靜脈曲張：三腔管止血、藥物、內(nèi)鏡止血、門體靜脈分流術(shù)。外科學(xué)第四十三章膽道疾病解剖：１．肝內(nèi)膽管。Glisson鞘。2.肝外膽管：左、右肝管，肝總管，膽總管，Vater壺腹，Oddi氏括約肌，膽囊，膽囊管。3.膽囊三角。膽汁中三種成分濃度的相互關(guān)系?！鞍啄懼钡某梢?。膽道檢查：B超。膽道造影包括：腹平片、口服法、靜脈法、經(jīng)皮肝穿、ERCP、CT、MRCP、術(shù)中或術(shù)后膽管造影。膽道鏡。外科學(xué)第一節(jié)膽囊炎、膽石癥病因：1.膽管梗阻：膽石壓迫粘膜、膽鹽毒性。2.細(xì)菌感染：經(jīng)膽管逆行。臨床表現(xiàn)：突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽食或進(jìn)油膩食物后，疼痛常放射到右肩胛、右背部，常伴有惡心、嘔吐。伴輕度發(fā)熱。右上腹有不同程度的壓痛、反跳痛、肌緊張。Murphy征陽性。有些病例可觸及腫痛的膽囊。血WBC升高，B超膽囊增大、雙邊征、膽囊內(nèi)結(jié)石光團(tuán)。外科學(xué)鑒別診斷：與消化性潰瘍、急性胰腺炎、高位闌尾炎、肝膿腫、結(jié)腸肝曲癌、右側(cè)肺炎、