第六節(jié) 肝性腦病講解

（又稱肝腦、肝昏迷）第六節(jié)肝性腦病病人，女，56歲，有乙肝病史，腹脹、水腫、皮膚粘膜出血2年。一周前出現(xiàn)晝夜顛倒。昨天食雞蛋后出現(xiàn)答非所問情況。體檢：T36℃P80次/分R18次/分Bp100/70mmHg，嗜睡，對答不切題，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，撲翼樣震顫（+），腹壁靜脈曲張，脾肋下2cm，腹部移動性濁音（+），雙下肢可見淤斑。初步診斷為：肝硬化、肝性腦病。

病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考該病人：1、為什么診斷該病人是肝性腦?。?、肝性腦病與肝硬化有什么關(guān)系？3、如何治療、如何護(hù)理？學(xué)習(xí)目標(biāo)

1.理解肝性腦病的病因、誘因及臨床表現(xiàn)。2.能早期識別和判斷肝性腦病的發(fā)生。3.能對肝性腦病病人提出護(hù)理診斷，并對提出的護(hù)理診斷實施護(hù)理措施。4.能對肝性腦病病人實施健康教育。概述肝性腦病

★是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。主要臨床表現(xiàn)

人格改變、行為失常、撲翼樣震顫、意識障礙及昏迷。一.病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因

1、病毒性肝炎后肝硬化（最常見）

2、門-體分流手術(shù)后。

3、重癥病毒性、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段。

4、原發(fā)性肝癌、急性脂肪肝。

（二）常見誘因

1.上消化道出血：引起血氨升高

2.大量排鉀利尿和放腹水：引起低鉀性堿中毒3.高蛋白飲食：氨產(chǎn)生增加4.感染5.藥物：鎮(zhèn)靜催眠類藥品6.便秘

（三）發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說

氨的產(chǎn)生及代謝

NH3尿素NH3二.臨床表現(xiàn)分期臨床表現(xiàn)一期（前驅(qū)期）性格改變行異常二期（昏迷前期）意亂行失睡眠障三期（昏迷期）昏睡意亂神經(jīng)征四期（昏迷期）不能喚醒意識喪三、輔助檢查

（1）血氨：肝腦時血氨升高。（2）腦電圖檢查：有特征性節(jié)律改變。（3）心理智能測驗：四、治療要點★1、去除誘因2、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

3、GABA／Bz復(fù)合受體拮抗劑4、人工肝、肝移植等。5、對癥治療五、護(hù)理診斷及措施1.意識障礙：昏迷與肝功能衰竭引起大腦功能紊亂有關(guān)2.有受傷危險：與肝性腦病致精神異常，煩躁不安有關(guān)。3.知識缺乏缺乏肝性腦病相關(guān)知識（一）護(hù)理診斷

1.去除誘因（1）昏迷者禁食蛋白質(zhì)，清醒后，從小量逐漸恢復(fù)，以植物蛋白為好。（2）謹(jǐn)慎用藥：避免用催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及麻醉藥，避免用損傷肝功能的藥。（3）避免快速利尿和大量放腹水：低鉀性堿中毒是誘發(fā)或加重肝性腦病的常見原因之一。（4）防止大量進(jìn)液、輸液、感染、便秘、消化道出血（是肝性腦病的重要誘因之一）、低血糖。（二）護(hù)理措施

2.飲食護(hù)理

（1）控制蛋白質(zhì)攝入昏迷者禁食蛋白，鼻飼25%葡萄糖溶液；神志清醒后，宜從小量逐漸恢復(fù)，植物蛋白為好，短時間內(nèi)不超過40~50g/d。（2）提供足夠熱量和維生素，以碳水化合物食物為主，不宜食用含維生素B6的食物.腹水嚴(yán)格限制鈉、水?dāng)z入。3.病情觀察

（1）注意觀察病人的性格和行為。（2）加強對病人生命體征、意識及

瞳孔等的監(jiān)測并做好記錄。

（3）定期抽血，查肝、腎功能及電解質(zhì)變化。（4）對意識障礙者，應(yīng)加強巡視，確保病人安全。

4.用藥護(hù)理

（1）灌腸、導(dǎo)瀉：用生理鹽水或弱酸溶液灌腸；口服或鼻飼25%硫酸鎂導(dǎo)瀉；注意觀察血壓、脈搏，記尿量、排便量和糞便顏色，肛周皮膚護(hù)理。禁用肥皂水灌腸。

（2）應(yīng)用降氨藥物：常用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀（堿性）滴注速度不宜過快、精氨酸（酸性），根據(jù)病人血鈉、鉀、PH情況合理選用。（3）乳果糖：從小劑量開始，不良反應(yīng)腹痛、惡心、嘔吐。（4）抗生素：抑制腸道細(xì)菌生長，常用新霉素（聽力損害、腎功損害）、甲硝唑等。注意觀察副作用。

（5）支鏈氨基酸：補充能量，降低血氨。靜脈注射輸液速度不宜過快。5.昏迷病人護(hù)理（1）體位：仰臥，頭偏一側(cè),保持呼吸道通暢。

（2）皮膚護(hù)理，防止壓瘡。（3）做肢體的被動運動。（4）安全防護(hù)：防止墜床或意外，加床攔或約束帶。

病例分析

1.嗜睡：安全，生活護(hù)理。2.病情觀察：低蛋白飲食，昏迷時禁食蛋白質(zhì)，避免誘因。3.腹水：記錄24h出入量、觀察有無電解質(zhì)、酸堿失衡。4.下肢水腫、淤斑：皮膚護(hù)理課堂小結(jié)肝昏迷是肝臟疾病引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)。氨中毒學(xué)說是最重要的學(xué)說。根據(jù)意識障礙程度、撲翼樣震顫、腦電圖改變將臨床表現(xiàn)分4期。治療主要是去除誘因，降血氨。護(hù)理：昏迷時禁蛋白質(zhì)，非昏迷時低蛋白飲食，以植物蛋白為佳、禁忌肥皂液灌腸。習(xí)題患者，男，62歲。乙型肝炎病史10年，近日出現(xiàn)嘔血、柏油樣便，繼而神智恍惚來診。檢查：血壓80/50mmHg，鞏膜黃染，言語不清，定向力喪失，計算能力下降，幻覺出現(xiàn)，睡眠時間倒錯，有撲翼樣震顫，肌張力增高，腦電圖異常，血紅蛋白60g/L，血pH7.48,血清鉀2.8mmol/L。1.該病人屬于肝性腦病哪一期？A.0期B.一期C.二期D.三期E.四期2.首先應(yīng)采取下列哪項治療A.緊急輸血B.降氨藥物