透析患者貧血防治講義

關(guān)于透析患者貧血防治講義主要內(nèi)容貧血是怎么回事？何為腎性貧血？如何診斷？貧血有什么危害?腎臟病患者尤其是透析患者如何進(jìn)行貧血篩查？多久進(jìn)行一次檢查？應(yīng)檢測(cè)什么？有哪些原因可導(dǎo)致腎性貧血？如何治療腎性貧血?第2頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎性貧血的診斷第3頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天貧血的定義指血Hb低于正常最低值。貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)的比較（海拔不高于1500米）：成人男性(g/L)成人女性(g/L)DOQI2006(NHANESIII)<135<120DOQI2000<120,HCT<37%絕經(jīng)前<110,后<120EBPG2004<130,70歲以上<120<115KDIGO<130<120WHO<130<120,孕婦<110KDIGO：改善全球腎臟病預(yù)后組織；EBPG：歐洲最佳血液透析實(shí)踐指南；DOQI：腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)。

第4頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎性貧血主要是由于缺乏促紅細(xì)胞生成素而引起；此外血漿中尿毒癥毒素會(huì)干擾骨髓造血或者破壞紅細(xì)胞的正常生命周期，也會(huì)引起貧血。腎性貧血的定義：紅骨髓EPO產(chǎn)生不足腎性貧血腎功能衰竭紅細(xì)胞生成減少第5頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天

腎性貧血慢性腎臟?。–KD）的各個(gè)階段均可以出現(xiàn)，CKD晚期發(fā)生率更高。病理生理紊亂--→生活質(zhì)量、生存率

高動(dòng)力狀態(tài)（心血管系統(tǒng)）組織缺氧第6頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天CKD貧血的原因主要原因:內(nèi)源性促紅素產(chǎn)生不足缺鐵：在CKD中很普遍，血液透析患者尤甚失血（胃腸道、常規(guī)抽血檢查、血液管路和濾器）紅細(xì)胞壽命縮短其它:炎癥或感染，繼發(fā)甲旁亢，鋁中毒，合并癥（腫瘤、AIDS等）、藥物（ACEI、ARB等）第7頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天CKD貧血的特點(diǎn)貧血的嚴(yán)重程度和腎功能相關(guān)：(1)對(duì)于一般人群,多在GFR＜60ml/min/1.73m2時(shí)出現(xiàn)Hb明顯下降,且GFR降低貧血的發(fā)生率和嚴(yán)重程度增加；(2)對(duì)于隨診的CKD患者,在CKD早期貧血的發(fā)生率并不低；(3)與非糖尿病患者比，糖尿病患者中貧血出現(xiàn)更早、發(fā)病率更高、更嚴(yán)重。(4)小管間質(zhì)損害嚴(yán)重的患者，貧血發(fā)生更早且嚴(yán)重。第8頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天CKD患者貧血的評(píng)估

初步評(píng)估應(yīng)該在使用促紅素前進(jìn)行評(píng)估的目的：除外其它原因引起的貧血，尤其患者在腎功能及原發(fā)病與貧血程度不相匹配時(shí)評(píng)估項(xiàng)目包括：體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查皮膚粘膜舌乳頭淋巴結(jié)骨壓痛毛發(fā)指甲牙齦肝脾第9頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)：

鐵狀態(tài)指標(biāo)：

血紅蛋白(Hb)、

RBC指標(biāo)（MCV、MCH、MCHC）、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)一系減少或二系以上減少，細(xì)胞大小，形態(tài)，異常細(xì)胞

血清鐵蛋白（SF）：－反映鐵儲(chǔ)備

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度：－反映可利用鐵的充分性血清鐵及低色素性紅細(xì)胞比率VitB12，葉酸網(wǎng)織紅細(xì)胞（RET）絕對(duì)計(jì)數(shù)第10頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他檢查項(xiàng)目肝腎功能，電解質(zhì)尿常規(guī)、糞常規(guī)溶血性貧血相關(guān)檢查珠蛋白免疫球蛋白淋巴結(jié)活檢或穿刺特殊部位的活檢或穿刺出凝血檢查PAIgG，PAIgA，PAC3流式細(xì)胞儀，CD系列，CD59，CD55X線，B超，CT染色體檢查分子生物學(xué)檢查骨髓：增生程度，粒紅比例，細(xì)胞形態(tài)，異常細(xì)胞，組織化學(xué)染色，鐵染色第11頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎性貧血的危害第12頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、一般表現(xiàn)：Hb下降→缺氧→蒼白、乏力、頭暈2、系統(tǒng)表現(xiàn)：消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉腹脹或便秘等呼吸循環(huán)系統(tǒng)：由于缺氧，可有代償性呼吸、心率加快，活動(dòng)或哭鬧后更明顯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全心擴(kuò)大、心臟雜音甚至心力衰竭免疫功能降低：易患各種感染。T淋巴細(xì)胞功能減弱及粒細(xì)胞殺菌能力降低神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安或萎靡不振，注意力、記憶力減退造血系統(tǒng)：因貧血引起骨髓外造血增加，可發(fā)生肝、脾、淋巴結(jié)增大貧血的危害嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量并加快腎病進(jìn)展和腎功能惡化第13頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天及時(shí)糾正貧血可以預(yù)防或改善上述危害，減緩腎病進(jìn)展。對(duì)于腎性貧血應(yīng)當(dāng)及早發(fā)現(xiàn)并予以積極治療。如何消除貧血的不利影響第14頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎性貧血的

檢測(cè)頻率？第15頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床提示貧血或原有貧血加重時(shí)慢性腎?。ㄎ赐肝觯┰缙冢褐辽倜磕隀z測(cè)一次中期：至少每年檢測(cè)兩次晚期：至少每三個(gè)月檢測(cè)一次慢性腎?。ㄒ淹肝觯└鼓ね肝觯褐辽倜咳齻€(gè)月檢測(cè)一次血液透析：至少每月檢測(cè)一次

第16頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)：應(yīng)包括Hb濃度，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，血小板計(jì)數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血清鐵、血清鐵蛋白水平血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT)血清維生素B12和葉酸水平CKD患者貧血的常規(guī)檢測(cè)內(nèi)容第17頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎性貧血的治療第18頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天促紅素的作用

多能干細(xì)胞髓系干細(xì)胞紅系祖母細(xì)胞淋巴系干細(xì)胞巨核細(xì)胞集落形成單位紅系爆式形成單位紅系集落形成單位

原紅母細(xì)胞成熟紅細(xì)胞

Epo

Epo第19頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天促紅素的產(chǎn)生部位90%以上由腎皮質(zhì)小管間質(zhì)成纖維樣細(xì)胞分泌少量由肝細(xì)胞和貯脂細(xì)胞分泌第20頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎性貧血治療的重要里程碑——

rHuEPO的臨床應(yīng)用

EPO是一種糖蛋白超過(guò)90%由腎臟產(chǎn)生促進(jìn)骨髓中RBC系增殖、分化、成熟和釋放1950年由Reissmann首次在循環(huán)血中發(fā)現(xiàn)1957年Jacobson等首次發(fā)現(xiàn)EPO產(chǎn)生于腎臟1983年，Lin等分離并克隆出EPO基因1985年，Powell等重組人紅細(xì)胞生成素獲得成功并用于臨床研究1989年，大量的重組人紅細(xì)胞生成素開始用于臨床治療腎性貧血第21頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎性貧血治療的重要里程碑——

rHuEPO的臨床應(yīng)用

國(guó)產(chǎn)促紅細(xì)胞生成素價(jià)格低廉，性能穩(wěn)定目前常用的國(guó)產(chǎn)促紅細(xì)胞生成素：益比奧、環(huán)爾博、濟(jì)脈欣等。第22頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天Hb≧10.0g/dl的成人非透析患者，不建議開始促紅素治療。Hb<10.0g/dl(<100g/l)的成人非透析患者，建議需根據(jù)患者Hb下降程度、先前對(duì)鐵劑治療的反應(yīng)、輸血的風(fēng)險(xiǎn)、ESA治療的風(fēng)險(xiǎn)和貧血合并癥狀，個(gè)體化決定是否開始ESA治療何時(shí)開始促紅素治療？

第23頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天晚期慢性腎病患者，為避免Hb跌至9.0g/dl以下，建議Hb在9.0-10.0g/dl之間時(shí)開始使用促紅素治療。Hb高于10.0g/dl時(shí)開始ESA治療能改善部分患者的生活質(zhì)量，所以需要個(gè)體化的治療。何時(shí)開始促紅素治療？

第24頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天初始促紅素治療前，應(yīng)處理各種導(dǎo)致貧血的可糾正原因(包括鐵缺乏和炎癥狀態(tài))。促紅素治療時(shí)不建議Hb>130g/L。以下患者應(yīng)用應(yīng)用促紅素治療時(shí)應(yīng)提高警惕慢性腎病合并活動(dòng)性惡性腫瘤患者，尤其是預(yù)期能被治愈的腫瘤患者既往有惡性腫瘤史的患者既往有中風(fēng)史促紅素治療時(shí)應(yīng)注意什么？

第25頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天推薦根據(jù)患者Hb濃度、體重和臨床情況決定促紅素初始治療劑量。推薦根據(jù)患者Hb濃度、Hb濃度變化值、目前促紅素劑量和臨床情況調(diào)節(jié)促紅素給藥劑量。必需下調(diào)Hb濃度時(shí)，建議減少促紅素劑量而非抑制其作用。以下情況需重新評(píng)估促紅素劑量：

患者存在促紅素相關(guān)副作用患者合并急性或進(jìn)展性疾病，可能導(dǎo)致促紅素反應(yīng)低下第26頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液透析患者，建議選擇靜脈或皮下注射促紅素。慢性腎病非透析患者以及腹膜透析患者，建議皮下注射促紅素。建議根據(jù)慢性腎臟病分期、治療策略、有效性、患者耐受性和喜好、促紅素類型決定促紅素治療的頻率。第27頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天促紅素治療初始階段，至少每月監(jiān)測(cè)Hb濃度1次。非透析慢性腎病患者，促紅素治療維持階段至少每三個(gè)月監(jiān)測(cè)Hb濃度1次。透析患者，促紅素治療維持階段至少每月監(jiān)測(cè)Hb濃度1次。促紅素治療階段，每三個(gè)月評(píng)估鐵狀態(tài)是合理的，包括決定已接受鐵劑治療的患者是否繼續(xù)鐵劑治療。第28頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天促紅素的劑量

促紅素的初始劑量及劑量調(diào)整依據(jù)：

Hb、目標(biāo)Hb、Hb增長(zhǎng)速度和臨床情況:

促紅素:(1)SC80~120U/kg/wk；(2)IV120~180U/kg/wk保證ESA治療的連續(xù)性：（1）可減量，不停用；（2）有遺漏，早補(bǔ)上；（3）住院時(shí)，繼續(xù)用；（4）高血壓、血管通路閉塞、透析不充分、癲癇病史或營(yíng)養(yǎng)狀況不佳非禁忌糾正期劑量一般比維持期高30％血紅蛋白（Hb）每月至少監(jiān)測(cè)1次第29頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天年齡≧15歲的患者，若給予體重計(jì)算的合適劑量治療一個(gè)月后，Hb濃度與基線相比未增加，則歸為促紅素反應(yīng)低下。年齡≧15歲合并促紅素反應(yīng)低下的患者，建議避免反復(fù)增加促紅素劑量超過(guò)根據(jù)體重計(jì)算的初始劑量的兩倍。初始促紅素治療反應(yīng)低下第30頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定劑量的促紅素治療后，為維持穩(wěn)定的Hb水平需要兩次增加促紅素劑量且增加的劑量超過(guò)穩(wěn)定劑量的50%，則歸為獲得性促紅素反應(yīng)低下。獲得性促紅素反應(yīng)低下，建議避免反復(fù)增加促紅素劑量超過(guò)穩(wěn)定劑量的兩倍。隨后促紅素治療反應(yīng)低下第31頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天影響rHuEPO治療效果的因素鐵缺乏失血感染炎癥甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨髓纖維化鋁中毒VB12/葉酸缺乏溶血骨髓功能失調(diào)血紅蛋白病血液透析不充分肉堿缺乏細(xì)胞因子的作用如TNF-α、IFN-λ等第32頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)估患者是初始或獲得性促紅素反應(yīng)低下，且治療導(dǎo)致促紅素反應(yīng)低下的特殊原因。糾正可治療因素后仍然持續(xù)反應(yīng)低下的患者，建議個(gè)體化方案治療。輸血治療促紅素反應(yīng)低下的處理第33頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天促紅素的給藥途徑

可選擇途徑皮下、靜脈；不同給藥途徑的比較（RHuEPO):給藥途徑方便T1/2效率皮下

持續(xù)長(zhǎng)高(-30%dose)靜脈

短低第34頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性腎病貧血的治療靶目標(biāo)治療的目標(biāo)：Hb110~120g/L，不超過(guò)130g/L

（1）對(duì)于CKD患者，Hb應(yīng)該不低于11.0g/dL；Hb<110g/L，有許多危害；（2）尚無(wú)充分證據(jù)建議常規(guī)維持Hb不低于13.0g/dL；Hb>130g/L，雖然可以繼續(xù)改善生活質(zhì)量，但可能增加心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。第35頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天ESA的給藥頻率為方便，主張較少的給藥頻度

ESA的給藥頻率視CKD分期、治療情況、有效性以及促紅素種類而定；

方便效力第36頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天用藥前403530252015012243648(周)Hct值(n=111)Mean±S.D.**：P<0.01與用藥前值相比對(duì)輸血量的影響對(duì)血壓的影響**************************（％）腎性貧血患者長(zhǎng)期使用rHuEPO后Hct值的變化臨床效果第37頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天1080706050403020(%)惡化8070605040302010(%)改善項(xiàng)目(有癥狀的病例數(shù))失眠頭痛嗜睡不安感感覺不適，無(wú)活動(dòng)力感覺異常(麻木感)肌力異常胸痛勞動(dòng)時(shí)的呼吸困難食欲減退嘔吐便秘味覺異常n=129臨床成績(jī)EPO的使用與腎性貧血患者生活質(zhì)量的改善(1)第38頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床成績(jī)EPO的使用與生活質(zhì)量的改善效果(2)心悸、氣短皮下出血鼻衄面色欠佳瘙癢畏寒性欲減退陽(yáng)痿月經(jīng)異常上下臺(tái)階時(shí)氣短步行速度勞動(dòng)、家務(wù)的持續(xù)性外出頻率運(yùn)動(dòng)次數(shù)n=1298070605040302010(%)改善1080706050403020(%)惡化項(xiàng)目(有癥狀的病例數(shù))EPO的使用與腎性貧血患者生活質(zhì)量的改善(2)第39頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天補(bǔ)鐵治療在腎性貧血中的應(yīng)用

腎功能不全尤其透析病人缺鐵原因鐵缺乏判定指標(biāo)腎性貧血病人靜脈補(bǔ)鐵與口服補(bǔ)鐵的比較靜脈補(bǔ)鐵的可能副作用靜脈補(bǔ)鐵的輔助治療及功能性鐵缺乏的治療第40頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎功能不全尤其透析病人缺鐵原因

食欲減退彌漫的消化道黏膜炎癥、糜爛、潰瘍致吸收不佳。長(zhǎng)期的慢性不顯性失血及血液透析等原因造成的血液丟失應(yīng)用EPO治療后大量消耗貯存鐵而未及時(shí)、有效地補(bǔ)充第41頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天怎樣判斷患者是否缺鐵？第42頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天鐵貯存鐵轉(zhuǎn)運(yùn)紅細(xì)胞鐵正常鐵缺乏低色素紅細(xì)胞生成缺鐵性貧血第43頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)價(jià)是否缺鐵的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜32%。血清鐵

–不可信，隨時(shí)間變化很大轉(zhuǎn)鐵蛋白

–代表轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的鐵，嚴(yán)重缺鐵時(shí)上升轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度

=血清鐵

/總鐵結(jié)合力

–較好的指標(biāo)，如＜20%代表鐵缺乏鐵蛋白

–代表貯存鐵，是了解是否缺鐵的非常好的指標(biāo)，但體內(nèi)有炎癥狀況時(shí)會(huì)上升低色素紅細(xì)胞比例>10%。骨髓鐵染色細(xì)胞內(nèi)外鐵均減少，細(xì)胞外鐵減少明顯，鐵粒幼細(xì)胞少于15%第44頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低下（<20%）

血清鐵蛋白<100μg/l

典型缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn)絕對(duì)鐵缺乏第45頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天鐵被螯合在網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)中

其可利用速度無(wú)法滿足EPO治療的需要功能性缺鐵的概念血清鐵蛋白水平正常（100-500μg/L或更高）轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低下(<20%)低色素性紅細(xì)胞比例增加(>5-10%)試用靜脈鐵劑有效(500mg)

貯備正常、轉(zhuǎn)運(yùn)低下第46頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天補(bǔ)鐵治療目標(biāo)鐵貯備應(yīng)達(dá)到：

–血清鐵蛋白

200μg/l

–

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度20%–

血清鐵蛋白一般不要

500μg/l–

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度不要50%第47頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天用量、用法

鐵劑總需求量總鐵缺乏[mg]=體重[kg]×（目標(biāo)Hb-實(shí)際Hb）[g/l]×0.24+貯存鐵[mg]

例:60kg，Hb60g/l目標(biāo)值為120g/l總鐵缺乏[mg]=60×60×0.24+500=864+500=1349mg第48頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天靜脈補(bǔ)鐵與口服補(bǔ)鐵的比較

由于胃腸道對(duì)鐵吸收較差，口服補(bǔ)鐵使一半以上患者血清鐵蛋白<100ug/L，不能滿足rHuEPO治療的需要。多數(shù)國(guó)內(nèi)外研究均證明：無(wú)論是血液透析還是腹膜透析病人，在提高鐵儲(chǔ)存量與糾正腎性貧血方面，靜脈補(bǔ)鐵均優(yōu)于口服補(bǔ)鐵。靜脈補(bǔ)鐵可明顯增加血清鐵蛋白含量和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，升高血紅蛋白水平及紅細(xì)胞壓積第49頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天靜脈補(bǔ)鐵的可能副作用

過(guò)敏反應(yīng)高血漿鐵蛋白增加臨床患者感染發(fā)病率鐵與心血管病的關(guān)系第50頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血漿鐵蛋白增加臨床患者感染發(fā)病率鐵蛋白促進(jìn)了細(xì)菌的生長(zhǎng)Th1細(xì)胞受到損傷宿主防御系統(tǒng)受到抑制特別是中性粒細(xì)胞的功能降低第51頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天靜脈補(bǔ)鐵注意事項(xiàng)右旋糖酐鐵須做過(guò)敏試驗(yàn)對(duì)鐵儲(chǔ)備進(jìn)行密切觀察小劑量靜脈注射，能防止鐵超負(fù)荷，減少過(guò)敏及感染發(fā)生率血漿鐵蛋白控制在不高于500ug/L及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和率<50%時(shí)，一般是安全的第52頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天鐵與心血管病的關(guān)系有些研究認(rèn)為，鐵與動(dòng)脈硬化有一定關(guān)系，發(fā)現(xiàn)鐵超負(fù)荷增加了心血管病的發(fā)生率及死亡危險(xiǎn)。鐵離子介導(dǎo)的活性氧的形成及過(guò)氧化反應(yīng)，不但誘發(fā)感染，也可加速動(dòng)脈粥樣硬化，增加腫瘤的發(fā)生率。Sullinvanetal發(fā)現(xiàn)，血漿鐵蛋白>200ug/L者比低血漿鐵蛋白者急性心肌梗塞的發(fā)生率高2倍，二者之間的關(guān)系在男性更為明顯。第53頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天靜脈補(bǔ)鐵的輔助治療及

功能性鐵缺乏的治療

抗壞血酸去鐵胺（deferoxamine）維生素E第54頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天靜脈補(bǔ)鐵的輔助治療及

功能性鐵缺乏的治療靜脈注射抗壞血酸在HD鐵超負(fù)荷、EPO抵抗病人有效可促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)鐵的釋放提高鐵的利用對(duì)HDEPO低反應(yīng)性的病人是一種有效的輔助治療第55頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天靜脈