心血管系統(tǒng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試

心血管系統(tǒng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試第1章心血管系統(tǒng)

本章重點(diǎn)心血管系統(tǒng)是考試的重點(diǎn)，歷年考試中的出題量高，2000～2010約考過(guò)147道題。其中原發(fā)性高血壓(約19道題)、休克(約17道題)、心律失常(約l7道題)出題頻率較高，重點(diǎn)掌握主要降壓藥物的作用特點(diǎn)及副作用，休克常見病因和分類，以及治療原則，房室傳導(dǎo)阻滯、房顫的臨床表現(xiàn)及心電圖表現(xiàn)；其次急性心肌梗死須全面掌握其臨床表現(xiàn)、心電圖及血清心肌酶標(biāo)記物診斷與鑒別診斷、治療。急性心力衰竭、病毒性心肌炎、靜脈曲張這三個(gè)不常考，但須掌握其臨床表現(xiàn)。

第1單元心肺復(fù)蘇

重點(diǎn)提示本單元2000～2010年約考過(guò)8題，病因及診斷1題，急救措施7題。歷年考題重點(diǎn)集中在心臟驟停的急救措施，考生應(yīng)重點(diǎn)掌握?？键c(diǎn)串講一、心搏驟停的常見病因及診斷直接原因多為室顫，以突發(fā)意識(shí)喪失為首發(fā)表現(xiàn)，80％原發(fā)病為冠心病。二、心搏驟停的急救措施1．A——保持氣道通暢2．B——口對(duì)口人工呼吸3．C——胸外按壓維持循環(huán)按壓胸骨中1下1／3交接處，按壓深度4～5cm，按壓頻率100/min(2007)。(1)無(wú)氣管插管時(shí)：按壓︰通氣=15︰2，通氣時(shí)停止按壓。(2)有氣管插管時(shí)：按壓︰通氣=5︰1，通氣時(shí)繼續(xù)按壓。(3)15次按壓、2次通氣為一個(gè)循環(huán)，4個(gè)循環(huán)后評(píng)估，如循環(huán)未恢復(fù)則繼續(xù)心肺復(fù)蘇（CPR）,如循環(huán)恢復(fù)但呼吸未恢復(fù)則人工呼吸10～12／min。

4．D—除顫和復(fù)律室顫或持續(xù)性快速室性心動(dòng)過(guò)速，立即用360J（自動(dòng)體外除顫儀(AEDs)單相波形電除顫時(shí)的電擊能量）進(jìn)行非同步直流電除顫，如果3次無(wú)效，繼續(xù)胸外按壓(2002、2006)。5．藥物治療室顫或室性心動(dòng)過(guò)速者可用利多卡因，有利于保持心臟電穩(wěn)定性，1mg／kg靜脈注射，3～5min重復(fù)1次，后可持續(xù)靜脈滴注，未恢復(fù)竇律者可靜脈注射腎上腺素每3～5min重復(fù)1次，1mg、3mg、5mg，最多0.1mg／kg；無(wú)效可用胺碘酮。緩慢性心律失常、停頓、無(wú)脈電活動(dòng)，常用腎上腺素1mg靜脈注射，3～5min重復(fù)應(yīng)用；阿托品1mg靜脈注射3～5min重復(fù)，總量0.04mg／kg(最多2次)。歷年經(jīng)典試題1．初期復(fù)蘇時(shí)心臟按壓的錯(cuò)誤做法是(B)A．胸外心臟按壓應(yīng)按壓胸骨下半部B．可使肋骨骨折，以保按壓效果C．無(wú)效時(shí)可做開胸心臟按壓D．成人每分鐘按壓80次E．小兒每分鐘按壓100次2．心肺初期復(fù)蘇ABC步驟中不包括(D)A．清除口腔異物B．口對(duì)口人工呼吸C．胸外心臟按壓D．除顫E．胸內(nèi)心臟按壓3．胸外心臟按壓的正確部位是(B)A．心前區(qū)B．胸骨下半部C．胸骨中上1／3交界處D．胸骨中部E．胸骨角(4～6置共用題干)患者，女，37歲。自縊后呼吸、心搏停止，經(jīng)搶救復(fù)蘇后，為防治腦水腫給予脫水、降溫治療，維持肺功能穩(wěn)定。4．關(guān)于脫水治療，不正確的是(E)A．保持正常輸液量B．20％甘露醇250ml靜脈內(nèi)快速滴入，每天2～4次C．必要時(shí)加用呋塞米(速尿)20～40mg／次靜脈注射D．應(yīng)定期檢查血生化，以免引起水電解質(zhì)紊亂E．脫水治療應(yīng)持續(xù)2～3d5．關(guān)于降溫治療，不正確的是(E)A．體溫每降低1℃，可使氧耗率下降5％～6％B．病人出現(xiàn)體溫上升趨勢(shì)或痙攣表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即開始降溫C．降溫前用丙嗪類、地西泮、硫噴妥鈉等防止寒戰(zhàn)D．降溫時(shí)先腦部降溫，再行全身降溫E．復(fù)溫時(shí)逐步撤除冰袋，同時(shí)停用降溫輔助藥6．維持肺功能穩(wěn)定最有效的藥物是(C)A．多巴胺B．毛花苷CC．阿托品D．尼可剎米(可拉明)E．山莨菪堿第2單元慢性心力衰竭重點(diǎn)提示本單元2000~2009年約考過(guò)15題，慢性心力衰竭的病因1題，臨床表現(xiàn)2題，并發(fā)癥3題，實(shí)驗(yàn)室和其他檢查l題，診斷與鑒別診斷2題，心功能分級(jí)1題，治療5題。本單元出題較多，歷年考題相對(duì)來(lái)說(shuō)較分散，考生在復(fù)習(xí)的過(guò)程中要全面、熟練掌握?？键c(diǎn)串講一、病因1．病因冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死(最常見)等。2．誘因呼吸道感染(最重要，最常見)、心律失常(房顫)等(2003)。二、臨床表現(xiàn)1．慢性左心衰肺循環(huán)淤血和心排血量減少(1)呼吸困難。(2)咳嗽咳痰：從白色漿液樣到粉紅色泡沫樣(2007)。(3)心臟：以左心室擴(kuò)大為主，可合并二尖瓣關(guān)閉不全，心尖部可聞及收縮期雜音。(4)交替脈。(5)肺部：雙肺濕啰音，可有哮鳴音(2005)。(6)腎臟：早期夜尿增多，晚期尿量減少BUN上升。2．慢性右心衰體靜脈淤血(1)體靜脈淤血癥狀(2009)：胃腸道表現(xiàn)為惡性、嘔吐、腹脹、食欲缺乏；肝臟淤血腫大、肝區(qū)痛、肝功能減退(2009)；腎臟因淤血而功能減退，出現(xiàn)少尿、BUN增高；出現(xiàn)胸腔積液、腹水，胸腔積液多為雙側(cè)，以右側(cè)較多。(2)呼吸困難和咳嗽咳痰：?jiǎn)渭冇倚乃ゲ幻黠@。(3)心臟：?jiǎn)渭冇倚乃ザ酁橛倚氖一蛴倚姆看?，可合并三尖瓣關(guān)閉不全，三尖瓣可聞及收縮期雜音。(4)奇脈。(5)肺部：?jiǎn)渭冇倚乃o(wú)異常，并左心衰可有呼吸困難。(6)頸靜脈怒張。三、并發(fā)癥腹水、大咯血、腎衰竭、三尖瓣關(guān)閉不全等。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查X線(心臟擴(kuò)大、肺靜脈壓>25～30mmHg，間質(zhì)性肺水腫，KerleyB線(2002)，放射性核素、呼吸功能試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖(左心室射血分?jǐn)?shù)降低，正常>50％)(2007、2009)，漂浮導(dǎo)管等。

（Kerley（1933及1951）曾先后描述過(guò)肺野的一些病理性的線狀陰影，并將其分為A、B、C線三種，亦稱“淋巴線”。病理基礎(chǔ)為肺小葉間隔因間質(zhì)纖維性變而增厚或是肺內(nèi)深淺層淋巴管的水腫和擴(kuò)張導(dǎo)致，前者是不可逆而后者為可逆的變化。整個(gè)小葉間隔增厚的投影，統(tǒng)稱為“間隔線”。作為間質(zhì)性肺水腫的根據(jù)，以B線最常見，A線少見，C線的出現(xiàn)常說(shuō)明間質(zhì)水腫程度較為嚴(yán)重。B線常見于慢性左心衰竭）五、診斷與鑒別診斷、心功能分級(jí)1．診斷與鑒別診斷根據(jù)病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查可作出診斷。應(yīng)與支氣管哮喘、心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化腹水等鑒別。2．心功能分級(jí)

Ⅰ級(jí)：一般活動(dòng)不產(chǎn)生氣促等不適；Ⅱ級(jí)：一般活動(dòng)產(chǎn)生氣促等不適；Ⅲ級(jí):小于一般活動(dòng)就產(chǎn)生不適；Ⅳ級(jí)：休息時(shí)就有不適。六、治療1．一般治療病因治療(2006)、消除誘因、控制體力活動(dòng)、避免精神刺激、減少食鹽的攝入。2．藥物治療(1)思路：利尿藥+ACEI﹙血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑﹚，不緩解考慮洋地黃類；病情穩(wěn)定后美托洛爾、卡維地洛；短時(shí)間使用：硝酸甘油、硝普鈉、多巴胺、多巴酚丁胺、氨力農(nóng)、米力農(nóng)（正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用）

。(2)利尿藥：噻嗪類＋保鉀利尿藥；噻嗪類利尿藥(氫氯噻嗪)用于輕度液體潴留而腎功能正常者，合用KCl（氯化鉀），干擾糖及膽固醇代謝，引起高尿酸血癥；呋塞米用于明顯液體潴留伴有腎功能不全者，注意補(bǔ)鉀；保鉀利尿藥有螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶，常與噻嗪類利尿藥合用(2003)。

(3)ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）：有效延緩心肌重塑。禁忌證包括（血肌酐Cr）Cr>265μmol/L(3mg／dl)，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血鉀>5.5mmol/L，低血壓不能耐受，嚴(yán)重不良反應(yīng)史(2008)，包括腎功能不全、喉頭水腫，哺乳、妊娠；AT1受體（血管緊張素Ⅱ-1型受體）拮抗藥的作用基本與ACEI相同，沒有咳嗽的不良反應(yīng)。

（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑即降壓多肽，目前臨床應(yīng)用較多的有雷米替利、卡托普利等，除有效降壓外，ACEI還具有心腎保護(hù)作用，可降低各類心血管事件的發(fā)生，尤其適合于合并心功能不全、心肌梗死、2型糖尿病患者）(4)β受體阻滯藥：代償性交感神經(jīng)興奮雖然暫時(shí)可以改善血流動(dòng)力學(xué)，但是對(duì)長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后不利；β受體阻滯藥可以抑制交感興奮；不能用于急性心衰，在使用ACEI和利尿藥的基礎(chǔ)上心功能Ⅱ／Ⅲ級(jí)，射血分?jǐn)?shù)<40％者，病情穩(wěn)定的都可使用，心功能Ⅳ級(jí)者在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下小劑量開始；美托洛爾、卡維地洛(達(dá)利全)在病情穩(wěn)定后才能從小劑量開始：禁忌證包括哮喘、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、心動(dòng)過(guò)緩(2002)。(5)醛固酮拮抗藥：已經(jīng)使用ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）和利尿藥，患者仍然處于重度心衰，血鉀<5.5mmol／L、（血肌酐Cr）

Cr<250μmol/L可以使用螺內(nèi)酯，注意鉀和Cr的監(jiān)測(cè)。(6)強(qiáng)心藥

①洋地黃類a．作用機(jī)制：增強(qiáng)心肌收縮力。強(qiáng)心苷與細(xì)胞膜上Na+-K+泵結(jié)合，抑制其活性，使細(xì)胞內(nèi)Na+離子濃度增加，通過(guò)Na+-Ca2+交換使Na+外流增加Ca2+內(nèi)流增加，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+離子濃度增加，從而直接增加心肌收縮力；反射性地降低交感神經(jīng)活性，使血管擴(kuò)張外周阻力降低：增加迷走神經(jīng)張力，如直接刺激中樞迷走神經(jīng)核團(tuán)；降低竇房結(jié)節(jié)律(減慢心率)，P-R間期延長(zhǎng)(一度AVB)，心肌細(xì)胞低鉀可導(dǎo)致致死性心律失常。b．中毒表現(xiàn)：缺氧和低血鉀更容易誘發(fā)中毒；心電圖出現(xiàn)魚鉤樣改變提示洋地黃起效，不是中毒的標(biāo)志；竇性心動(dòng)過(guò)緩(擬副交感作用)；房室傳導(dǎo)阻滯(負(fù)性節(jié)律作用)可能為完全AVB，要停藥；異位心律、致命的心律失常(多繼發(fā)于心臟組織的低血鉀)，如室性和房性異位心律可以通過(guò)補(bǔ)鉀糾正，室早二聯(lián)律最多見，非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速；最典型的是非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速和不同程度的文氏AVB。c．中毒的處理：停藥，單發(fā)室性期前收縮或一度AVB可自行恢復(fù)：快速性心律失常時(shí)若有低鉀血癥則先補(bǔ)kcl(補(bǔ)鉀只能處理異位性心律不能治療AVB)；若無(wú)低鉀血癥用抗心律失常藥(1B類如苯妥英鈉、利多卡因)；緩慢心律失?？捎冒⑼衅?，禁用電復(fù)律(容易誘發(fā)室顫)。②非洋地黃類正性肌力藥物：多巴胺和多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制藥(僅可以短期應(yīng)用)。(7)擴(kuò)血管治療：硝酸甘油、硝普鈉歷年經(jīng)典試題1．老年心力衰竭患者癥狀加重的最常見誘因是(E)A．過(guò)度勞累B．?dāng)z入液體過(guò)多C．心肌缺血D．室性期前收縮E．呼吸道感染2．單純性左心衰最常見的臨床表現(xiàn)是(D)A．黃疸B．少尿C．下肢水腫D．勞力性呼吸困難E．咳粉紅色泡沫樣痰3．單純性左心衰的體征(A)A．雙下肺細(xì)小濕啰音B．腹脹、食欲缺乏、惡心、嘔吐C．頸靜脈怒張D．水腫E．肝大4．評(píng)價(jià)心功能最常用的檢查方法是(B)A．常規(guī)心電圖B．超聲心動(dòng)圖C．動(dòng)態(tài)心電圖D．放射性核素E．心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)5．超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)價(jià)心臟收縮功能的主要指標(biāo)是(E)A．E／A比值﹙二尖瓣口流速與左室舒張功能的評(píng)價(jià)﹚B．左房大小C．左室大小D．右室大小E．左室射血分?jǐn)?shù)6．老年患者，常于夜間發(fā)作哮喘，伴頻繁咳嗽，咳出泡沫痰，有時(shí)帶血性，雙肺底聞及濕性啰音。以下哪一種疾病可能性大(A)A．心源性哮喘B．支氣管哮喘C．過(guò)敏性肺炎D．肺癌E．喘息型支氣管炎7．患者，女性，發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄20年，夜間陣發(fā)性呼吸困難10年，下肢水腫，腹脹，右上腹脹痛5年。1周前，開始咳嗽，咳黃痰。需高枕臥位，頸靜脈怒張，雙肺底下有少量濕啰音，肝肋下2指，質(zhì)中，壓痛，下肢可凹性水腫。以下哪一種疾病可能性大(C)A．左心功能不全B．右心功能不全C．全心衰竭D．心功能Ⅲ級(jí)E．心功能Ⅳ級(jí)(8～9題共用備選答案)A．使用快速作用的強(qiáng)心藥B．有效控制感染C．糾正酸堿失衡D.使用利尿藥E．補(bǔ)充鉀鹽8．肺心病發(fā)生心力衰竭時(shí)首選治療是(B)9．經(jīng)綜合治療后仍不能控制的心力衰竭再選用(A)第3單元急性心力衰竭

重點(diǎn)提示本單元2000～2010年約考過(guò)2道題，均為臨床表現(xiàn)。題量較小，重點(diǎn)掌握臨床表現(xiàn)?？键c(diǎn)串講一、病因廣泛的急性心肌梗死(2007)、乳頭肌斷裂(2005)等。二、臨床表現(xiàn)突然呼吸困難，端坐呼吸；劇烈咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰；面色灰白、口唇青紫、大汗。兩肺底可聞及細(xì)小水泡音；心尖部可聽到奔馬律，但常被肺部水泡音掩蓋；輔助檢查：X線片可見典型蝴蝶形大片陰影由肺門向周圍擴(kuò)展(2007)。三、搶救措施坐位、吸氧、鎮(zhèn)靜、解痙、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。歷年經(jīng)典試題

1．患者，女性，70歲。急性廣泛前壁心肌梗死10h。查體：端坐位，呼吸30／min，血壓110／60mmHg，心率120／min，律齊，雙肺滿布中、小水泡音。該患者最可能合并(C)A．休克B．肺部感染C．心力衰竭D．呼吸衰竭E．心肌梗死后綜合征2．患者，男性，55歲。2d前發(fā)生急性心肌梗死，1h前突發(fā)喘憋、咳粉紅色泡沫樣痰，不能平臥，既往體檢時(shí)心臟聽診無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。體檢血壓90／60mmHg，心尖部可聞及4／6級(jí)粗糙的收縮期雜音，雙肺滿布中小水泡音及哮鳴音。該患者喘憋最可能的原因是(B)A．心肌梗死后綜合征B．心臟乳頭肌斷裂C．心臟游離壁破裂D．心室膨脹瘤E．肺動(dòng)脈栓塞第4單元心律失常重點(diǎn)提示本單元心律失?？键c(diǎn)2000~2009年約考過(guò)l7題，歷年考題重點(diǎn)出現(xiàn)在房室傳導(dǎo)阻滯，房顫的，臨床表現(xiàn)及心電圖表現(xiàn)上，考生在復(fù)習(xí)的過(guò)程中要重點(diǎn)復(fù)習(xí)。對(duì)其他心律失常的部分內(nèi)容也要重點(diǎn)掌握?？键c(diǎn)串講1．房性期前收縮

(1)病因：各種器質(zhì)性心臟病患者均可發(fā)生，也可見于正常人。(2)ECG表現(xiàn)①無(wú)竇性P波。②提早出現(xiàn)的房性P’波，與竇性P波形態(tài)不同。③P波后可有可無(wú)QRS波。④形態(tài)多與竇性O(shè)RS波相同，少數(shù)不同(室內(nèi)差異性傳導(dǎo))。P-R間期≥0.12s⑤不完全性代償間歇，完全性代償間歇少見。(3)一般不需治療，癥狀明顯可給洋地黃、維拉帕米、β受體阻滯藥。2．心房顫動(dòng)（1）病因：正常人，風(fēng)心病二尖瓣狹窄、甲狀腺功能亢進(jìn)，房顫發(fā)生于無(wú)心臟病中青年者稱為孤立性房顫。（2）ECG（3）治療：控制心室率、抗凝、電復(fù)律等(2004)。3．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

(1)ECG：心率150～250／min，節(jié)律規(guī)則；QRS常正常，伴束支或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)阻滯時(shí)可有寬QPS波；逆行P波（2001、2007）。

(2)臨床表現(xiàn)：可突然發(fā)生突然終止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一；心悸、緊張、乏力等。

(3)治療：刺激迷走神經(jīng)終止發(fā)作；腺苷、維拉帕米；洋地黃、β受體阻滯藥；電復(fù)律、射頻等。4．室性期前收縮(1)ECG①無(wú)竇性P波。②偶有逆行P’波。③提早出現(xiàn)寬大畸形的QRS波為室性期前收縮特征。④QRS時(shí)限>0.12s，P-R間期>0.20s。⑤代償間歇：室早后完全性代償間歇。(2)無(wú)癥狀無(wú)需治療，有明顯癥狀者給予Ⅱ、Ⅲ類藥物。5．室性心動(dòng)過(guò)速(1)連續(xù)出現(xiàn)室性期前收縮≥3個(gè)；心室率100～250/min：心室率可規(guī)則或不規(guī)則；房室分離；心室奪獲或室性融合波(2001、2003、2007）。(2)臨床表現(xiàn)：非持續(xù)性室性期前收縮可無(wú)癥狀；持續(xù)發(fā)作者可出現(xiàn)氣促、低血壓、心絞痛、暈厥等，甚至心衰。(3)治療①去除病因和誘因。②無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙者首選利多卡因；有血流動(dòng)力學(xué)障礙者首選電復(fù)律（2001、2000、2006）③介入和射頻。6．心室顫動(dòng)(1)ECG：波形、波幅、頻率均極不規(guī)則；無(wú)法辨認(rèn)QRS波群、ST段與T波。(2)臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止，血壓為0。(3)治療：按心搏驟停治療。7．房室傳導(dǎo)阻滯(1)一度房室阻滯：無(wú)癥狀(2008)；P-R間期>0.20s，每個(gè)P波后均可隨QRS波；無(wú)需治療。(2)二度Ⅰ型房室阻滯：P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，包含受阻P波在內(nèi)的P-R間期＜正常P-R間期的2倍(2007)，最常見的房室傳導(dǎo)比例為3：2或5：4，QRS正常。無(wú)需治（2000、2006）。(3)二度Ⅱ型房室阻滯：P-R間期恒定；部分P波后無(wú)QRS；最常見的房室傳導(dǎo)比例為3：1或4：1;QRS正?；蚧巍Ｐ氖衣曙@著緩慢并有癥狀者給予起搏治療；阿托品適用于阻滯部位在房室結(jié)者；異丙基腎上腺素適用于任何部位阻滯(2000)。(4)三度房室阻滯：完全阻滯;房室各自獨(dú)立;P波與QRS無(wú)關(guān)；P-R間期不固定；心房率快于心室率：QRS正?；蛟鰧?。治療同二度Ⅱ型房室阻滯。歷年經(jīng)典試題1．在下列疾病中，哪項(xiàng)不會(huì)導(dǎo)致意識(shí)障礙(B)A．低血糖B．一度房室傳導(dǎo)阻滯C．窒息D．一氧化碳中毒E．休克2．患者，男性，42歲。二尖瓣狹窄10年。查體：脈搏99／min，血壓120／80mmHg，心率108／min，心律絕對(duì)不齊。該患者最可能的心律失常是(A)A．心房顫動(dòng)B．室性期前收縮C．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速D．陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速E．三度房室傳導(dǎo)阻滯3．血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速患者首選治療是(D)A．利多卡因B．胺碘酮C．普羅帕酮(心律平)D．直流電轉(zhuǎn)復(fù)律E．安置永久性人工心臟起搏器4．最宜使用洋地黃類藥物治療的是(E)A．預(yù)防綜合征合并心房顫動(dòng)B．二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯C．病態(tài)竇房結(jié)綜合征D．單純舒張性心力衰竭伴流出道梗阻E．伴快速心房顫動(dòng)的重度收縮性心力衰竭5．患者，女性，67歲?；顒?dòng)后心悸，氣短3年，患有慢性支氣管炎10年病史。體檢：心臟聽診發(fā)現(xiàn)心率127／min，心律不齊。心電圖P波小時(shí)，代之F波，心室律絕對(duì)不規(guī)律，QRS波群形態(tài)正常，該患者心律不齊最可能的診斷是(B)A．室性期前收縮B．心房顫動(dòng)C．陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速D．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速E．二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯6．不支持室性心動(dòng)過(guò)速診斷的心電圖表現(xiàn)是(E)A．室性融合波B．房室分離C．QRS波寬大畸形D．3個(gè)或以上室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)E．心動(dòng)過(guò)速常由期前發(fā)生的P波開始7．患者，男性，56歲。近日來(lái)感心悸，乏力，頭暈，心電圖示P-R間期在相繼的心動(dòng)周期中逐漸延長(zhǎng)，最后發(fā)生QRS波群脫漏．如此周而復(fù)始，最可能是(B)A．二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯B．二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯C．心房顫動(dòng)D．一度房室傳導(dǎo)阻滯E．三度房室傳導(dǎo)阻滯8．心電圖示P波規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期為0.22s。每隔2個(gè)P波之后有1次QRS波群脫漏，心房率75／min，心室率50／min。其診斷為(C)A．一度房室傳導(dǎo)阻滯B．二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯C．二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯D．三度房室傳導(dǎo)阻滯E．房性心動(dòng)過(guò)速伴3：2房室傳導(dǎo)阻滯(9～11題共用題干)患者，女，56歲，患風(fēng)心病二尖瓣狹窄20年。心悸氣短5年，1個(gè)月來(lái)咳嗽，咳黃痰，喘憋，不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，夜間不能平臥。頸靜脈怒張，心率130／min，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，二尖瓣聽診區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音及奔馬律。9．該患者最可能的心律失常(A)A．心房顫動(dòng)B．房性期前收縮C．室性期前收縮D．竇性心律不齊E．二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯10．該患者頸靜脈怒張的原因?yàn)?D)A．腎功能不全B．結(jié)核性心包炎C．肺部感染D．右心功能不全E．肝硬化11．針對(duì)患者的心律失常，治療首選(A)A．控制心室律B．抗凝治療C．利尿藥D．血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥E．硝酸甘油第5單元風(fēng)濕性心臟瓣膜病重點(diǎn)提示本單元2000～2010年約考過(guò)14題，二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄的臨床表現(xiàn)和治療原則11題，二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)和治療原則3道題。本單元較難，考生首先要熟練掌握解剖和病理生理。如此才能理解并準(zhǔn)確記憶。

考點(diǎn)串講

一、二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)和治療原則(一)二尖瓣狹窄1．臨床表現(xiàn)(1)癥狀：呼吸困難、咳嗽、咯血(粉紅色泡沫痰)(2007)。(2)體征：心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音，遞減型、無(wú)傳導(dǎo)，常有舒張期震顫(2000、2005)；S1亢進(jìn)；P2亢進(jìn)；胸骨左緣2肋間可聞及graham-steell雜音，是相對(duì)肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全產(chǎn)生的(2003)。2．治療原則預(yù)防鏈球菌感染(2006)。利尿藥、預(yù)防栓塞、手術(shù)或介入治療(經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)是單純二尖瓣狹窄的首選)。一般不用洋地黃(心房顫動(dòng)除外)(2000)。(二)主動(dòng)脈瓣狹窄1．臨床表現(xiàn)(1)癥狀：呼吸困難、心絞痛、暈厥三聯(lián)征(2003)。(2)體征：胸骨右緣2肋間、左緣3肋間收縮期噴射性雜音，呈遞增遞減型，向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫；心搏量增加時(shí)雜音也增加；瓣膜活動(dòng)受限導(dǎo)致S2減弱，由于左心室撾血時(shí)間延長(zhǎng)可能導(dǎo)致S2逆分裂；左心衰時(shí)出現(xiàn)S3，左心房肥厚導(dǎo)致明顯的S4(2003)。2．治療內(nèi)科治療、人工瓣膜置換、經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)。二、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)和治療原則

(一)二尖瓣關(guān)閉不全

1．臨床表現(xiàn)(1)急性：呼吸困難、左心衰、肺水腫、心源性休克；心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型、P2亢進(jìn)、S4可聞及(左心房不擴(kuò)張而用力收縮)，由于左房壓力較高，心尖部的反流雜音不如慢性二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)響亮(2000)，為遞減型，不是全收縮期。(2)由于心房心室擴(kuò)張的代償，肺淤血出現(xiàn)較晚，心排血量不足導(dǎo)致的乏力明顯；心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型、可向左下移位；S1減弱，A2提前，左室射血提前結(jié)束導(dǎo)致S2分裂增寬；心尖部全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向腋下和左肩胛部傳導(dǎo)。2．治療內(nèi)科治療(術(shù)前過(guò)渡)；人工瓣膜置換術(shù)、二尖瓣修復(fù)術(shù)。(二)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1．臨床表現(xiàn)(1)急性：嚴(yán)重者出現(xiàn)左心衰和低血壓；S1減弱、P2亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音。(2)慢性：即使達(dá)到中重度關(guān)閉不全也無(wú)癥狀，但一旦出現(xiàn)心衰就迅速進(jìn)展(2～3年內(nèi)死亡)；癥狀表現(xiàn)為與心搏量增加相關(guān)的心悸、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感、直立性頭暈；晚期發(fā)生心衰；體征有周圍血管征(隨心臟搏動(dòng)的點(diǎn)頭、水沖脈、股動(dòng)脈槍擊音和雙期雜音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征)；S1減弱、A2減弱、舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音；Austin-Flint雜音(與二尖瓣狹窄的鑒別在于S1減弱)(2003)。2．治療內(nèi)科治療(手術(shù)過(guò)渡)、人工瓣膜置換術(shù)。歷年經(jīng)典試題

1．口腔排出血性液體經(jīng)pH定性為堿性，多見于(B)A．消化性潰瘍B．二尖瓣狹窄C．膽道出血D．急性胃炎E．肝硬化2．二尖瓣狹窄典型的雜音是(D)A．頸靜脈怒張B．第一心音亢進(jìn)C．肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)伴分裂D．心尖部舒張期隆隆樣雜音E．GrahamSteell雜音3．患者，女性，30歲?；硷L(fēng)心病二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，心悸，氣短，下肢水腫。每日口服地高辛0.25mg，氫氯噻嗪25mg，1個(gè)月后感惡心、嘔吐，心電圖示竇性心律，心率68／min，室性期前收縮二聯(lián)律。治療應(yīng)(B)A．改用毒毛花苷KB．停地高辛，給氯化鉀C．停地高辛，給呋塞米D．增加地高辛用量E．電復(fù)律4．風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全最具有診斷意義的體征是(D)A．二尖瓣面容B．心尖部第一心音增強(qiáng)，呈拍擊樣C．二尖瓣開放拍擊音D．心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音E．肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音增強(qiáng)，分裂5．重度主動(dòng)脈瓣反流時(shí)心尖部可存在(B)A．Graham-Steell雜音B．Austin-Flint雜音C．Duroziez征（是由于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等使脈壓增大,血流往返于聽診器胸件下所造成的人工動(dòng)脈狹窄處所引起的,可聞及雙期雜音）D．Traube征（即槍擊音，指在四肢動(dòng)脈處聽到的一種收縮期短促的如同射槍時(shí)的聲音。股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈，足背動(dòng)脈處聽到。主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢等）

E．DeMusset征（即點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)。病人取坐位，由于脈壓增大，頭部血管搏動(dòng)增強(qiáng)，病人出現(xiàn)隨每次心搏頭部上下擺動(dòng)的體征稱點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)）6．患者，女性，40歲。發(fā)現(xiàn)室間隔缺損38年。3個(gè)月前拔牙后持續(xù)發(fā)熱至今。查體：體溫37.6℃，瞼結(jié)膜蒼白，有瘀點(diǎn)，胸骨左緣第3肋間可聞及全收縮期雜音，脾肋下可觸及。最有助于確診的檢查是(C)A．腹部B超B．血常規(guī)C．血培養(yǎng)D．血清鐵E．尿蛋白第6單元感染性心內(nèi)膜炎重點(diǎn)提示本單元2000～2010年約考過(guò)12題，臨床表現(xiàn)3題，診斷6題，防治原則3題。歷年考題重點(diǎn)在診斷部分，應(yīng)重點(diǎn)掌握。臨床表現(xiàn)及防治原則也需熟練掌握。考點(diǎn)串講

一、臨床表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲缺乏、體重減輕等非特異癥狀；幾乎都有心臟雜音或原有雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的改變、貧血(2009)。周圍體征少見，可出現(xiàn)指甲下的線狀出血、Roth斑、Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害(2002)。二、診斷1．主要標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)2次相同細(xì)菌陽(yáng)性、超聲可見贅生物和新的反流(2003)。2．次要標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)心臟病、發(fā)熱、栓塞、免疫反應(yīng)(脾大、腎小球腎炎)、血培養(yǎng)1次陽(yáng)性或2次病原體不同、超聲心動(dòng)符合感染性心內(nèi)膜炎但未達(dá)到主要標(biāo)準(zhǔn)；2項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)；1項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和3項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)；5項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。三、防治原則青霉素+氨基糖苷類(2003、2007)；外科手術(shù)瓣膜置換。歷年經(jīng)典試題

1．急性感染性心內(nèi)膜炎最常見的致病菌是(B)A．乙型溶血性鏈球菌B．金黃色葡萄球菌C．革蘭陰性桿菌D．白色葡萄球菌E．草綠色鏈球菌2．診斷感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法是(D)A．免疫學(xué)檢查B．心電圖檢查C．X線檢查D．血培養(yǎng)E．常規(guī)生化檢查3．患者，男性，69歲。8周前“感冒”后持續(xù)低熱，有主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全史，首先應(yīng)考慮下列哪種診斷(C)A．結(jié)締組織病B．急性感染性心內(nèi)膜炎C.亞急性感染性心內(nèi)膜炎D．小葉性肺炎E．大葉性肺炎(4~6題共用題干)患者，女性，30歲。發(fā)現(xiàn)先天性室間隔缺損20年，2個(gè)月前拔牙后感心悸、乏力至今，查體：瞼結(jié)膜蒼白，可見出血點(diǎn)，心率98／min，律齊，雙肺呼吸音清，脾肋下可及。4．該患者最可能的診斷為(E)A．心肌炎B．心包炎C．左心衰竭D．心房顫動(dòng)E．感染性心內(nèi)膜炎5．最有助于確診的檢查為(A)A．血培養(yǎng)B．心電圖C．胸部X線D．超聲心動(dòng)圖E．血心肌酶濃度6．首選治療措施為使用(B)A．鐵劑B．抗生素類藥物c．洋地黃類藥物D．抗心律失常藥物E．血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥第7單元原發(fā)性高血壓重點(diǎn)提示本單元2000~2009年約考過(guò)19題，高血壓的概念和分類4題，診斷和鑒別診斷3題，治療目的和靶血壓2題，主要降壓藥物的作用特點(diǎn)及副作用10題。本單元在歷年考題中相對(duì)來(lái)說(shuō)出現(xiàn)的較為頻繁，而且知識(shí)點(diǎn)比較散，考生在復(fù)習(xí)的過(guò)程中要注意全面了解和掌握?？键c(diǎn)串講

一、高血壓的概念和分類正常血壓<120／80mmHg、高血壓前期(120～140)／(80～90)mmHg；單純收縮期高血壓收縮壓＞140mmHg,舒張壓<90mmHg；老年高血壓指年齡>60歲的高血壓患者；原發(fā)性高血壓(高血壓病)占95％以上，繼發(fā)性高血壓<5％。二、主要臨床表現(xiàn)無(wú)特殊。腎血管性高血壓在上腹部可聞及連續(xù)高調(diào)雜音(2005)。三、診斷和鑒別診斷1.診斷原則是原發(fā)性還是繼發(fā)性；原發(fā)性高血壓應(yīng)評(píng)價(jià)血壓水平、危險(xiǎn)因素、檢查靶器官受損情況，進(jìn)行危險(xiǎn)度分層(2000)；繼發(fā)性高血壓應(yīng)尋找原發(fā)病以對(duì)因治療。2．診斷標(biāo)準(zhǔn)非藥物狀態(tài)下、非同日≥2次測(cè)量的平均值作為依據(jù)；正常血壓<120／80mmHg、高血壓前期（120～140)／(80～90)mmHg；單純收縮期高血壓收縮壓>140mmHg，舒張壓<90mmHg、老年高血壓患者年齡>60歲；1級(jí)高血壓(140～160)／(90～100)mmHg；2級(jí)高血壓(160～180)／(100～110)mmHg：3級(jí)高血壓>180／110mmHg。四、治療目的和靶血壓治療目的是降低長(zhǎng)期心血管疾病發(fā)病和死亡的危險(xiǎn)，控制血壓及治療所有可逆的危險(xiǎn)因素：一般患者控制在140／90mmHg以下；糖尿病、冠心病患者控制在130／80mmHg以下(2000)；慢性腎小球腎炎患者尿蛋白<1g／d控制在130／80mmHg以下：尿蛋白>1g／d控制在125／75mmHg以下。五、主要降壓藥物的作用特點(diǎn)及不良反應(yīng)1．利尿藥用于心衰、腎功能不全、老年高血壓、單純收縮期高血壓，可能導(dǎo)致痛風(fēng)和高鉀。2．β阻滯藥用于心衰、冠心病，二度或三度AVB、哮喘；COPD(慢性阻塞性肺疾病)及血糖、血脂異?；颊卟挥?2001、2004、2007、2008、2009)。3．α阻滯藥用于前列腺增生、血脂高者，可能出現(xiàn)直立性低血壓(2006)。4．CCB(鈣拮抗劑)(硝苯地平)用于心絞痛(心梗不用)、老年高血壓、單純收縮期高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化，可能導(dǎo)致心律增快。CCB(鈣拮抗劑)(維拉帕米)用于心絞痛、室上速(2008)、動(dòng)脈粥樣硬化；心衰和二度或三度AVB患者不用。5．ACEI／ARB（ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如卡托普利

）/（ARB為血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑）用于心衰、AMI、蛋白尿；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀、Cr>4m/dl患者不用(2000、2003、2004)歷年經(jīng)典試題

1．對(duì)鑒別Ⅱ期Ⅲ期高血壓有意義的是(C)A．有無(wú)眼底動(dòng)脈硬化B．有無(wú)左心室肥大C．有無(wú)左心衰竭D．尿中有無(wú)蛋白E．血壓增高的程度2．屬于α受體阻滯藥的是(B)A．呋塞米B．酚妥拉明C．硝苯地平D．硝普鈉E．肼屈嗪3．患者，女性，24歲。血壓220／120mmHg，診斷該患者為腎血管性高血壓最有特征性的是(C)A．有高血壓家族史B．眼底可見動(dòng)脈交叉受壓C．上腹部可聞連續(xù)高調(diào)雜音D．血漿腎素水平升高E．尿蛋白(++)，紅細(xì)胞5個(gè)／HP4.鑒別腎性高血壓和原發(fā)性高血壓的要點(diǎn)是(E)A．血壓高低B．有無(wú)血尿C．有無(wú)腎功能損害D．有無(wú)左心室增大E．尿改變和高血壓發(fā)病的先后5.合并哮喘的高血壓患者不宜選用(B)A．利尿藥B．β受體阻滯藥C．鈣通道阻滯藥D．血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥E．血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥6．高血壓患者，伴發(fā)心悸(HR99／min)和勞力性心絞痛時(shí)，應(yīng)首選哪種藥物(A)A．β受體阻滯藥B．血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥C．受體阻滯藥D．鈣離子拮抗藥E．利尿藥7．患者，男性，48歲。血壓160／100mmHg，空腹血糖8.2mmol／L，尿蛋白(+)，降壓首選(C)A．利尿藥B．鈣拮抗藥C．血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥D．α受體阻滯藥E．β受體阻滯藥8．患者，男性，61歲?；加懈哐獕?，同時(shí)伴有2型糖尿病，尿蛋白(+)，最佳擇降壓藥物為(B)A．利尿藥B．鈣拮抗藥C．ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)

D．α受體阻滯藥E．β受體阻滯藥第8單元冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病主要危險(xiǎn)因素：年齡、性別、血脂異常（最重要）、高血壓、吸煙、糖尿病。本單元2000～2010年約考過(guò)8題，典型臨床表現(xiàn)1題，典型心電圖變化l題，診斷及分類4題，治療2題。本單元在歷年考題中相對(duì)來(lái)說(shuō)出現(xiàn)的頻率適中，知識(shí)點(diǎn)相對(duì)比較集中，重點(diǎn)需要掌握的是心絞痛的診斷及分類，考生在復(fù)習(xí)中要注意。

考點(diǎn)串講

1．典型臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛，持續(xù)3～5min，休息或含服硝酸甘油可以緩解(2000、2001)。2．典型心電圖變化發(fā)作時(shí)ECG表現(xiàn)為ST段壓低>1mm；有時(shí)有T波倒置；變異型心絞痛患者發(fā)作時(shí)ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)>1mm、胸導(dǎo)聯(lián)>2mm)(2000)。3．診斷及分類(1)診斷：根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，臨床表現(xiàn)不典型者根據(jù)心電圖異常診斷；臨床表現(xiàn)不典型及心電圖正常者根據(jù)其他檢查異常診斷(2000)。冠狀動(dòng)脈造影是確診冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)(2007)。(2)分型：分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛。4．治療(1)一般內(nèi)科治療。(2)抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷等。(3)抗凝治療：肝素。(4)硝酸鹽糞：主要是緩解癥狀，不改善預(yù)后，只要發(fā)作時(shí)含服有效，就是加量的指征(2005)。(5)β受體阻滯藥：可以改善預(yù)后。除了左心衰、肺水腫、哮喘、竇性心動(dòng)過(guò)緩、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯外常規(guī)使用；美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾可降低心臟做功，可改善遠(yuǎn)期預(yù)后；不能突然停藥，以防止心肌梗死；心率>60／min、血壓>90／60mmHg、患者無(wú)不適主訴,美托洛爾最大負(fù)荷量l00mg，每日2次(2003)。(6)鈣離子拮抗藥。(7)溶栓治療。(8)介入治療。(9)冠脈搭橋。歷年經(jīng)典試題1．診斷典型勞力型心絞痛，最具特征的是(E)A．胸痛多在夜間發(fā)作B．胸痛發(fā)作多在15min以上C．持續(xù)左前胸憋悶感D．疼痛時(shí)心電圖示ST段抬高E．休息或含硝酸甘油數(shù)分鐘內(nèi)疼痛消失2．冠心病的確診手段是(E)A．胸部X線B．常規(guī)心電圖C．超聲心動(dòng)圖D．動(dòng)態(tài)心電圖E．冠狀動(dòng)脈造影3．心絞痛急性發(fā)作時(shí)，為迅速緩解癥狀，應(yīng)該選用(D)A．皮下注射阿托品B．肌內(nèi)注射哌替啶C．口服對(duì)乙酰氨基酚D．舌下含化硝酸甘油E．口服硝酸甘油4．女性，57歲，高血壓、冠心病患者。近日心前區(qū)悶痛發(fā)作頻繁，伴頭脹，測(cè)血壓為20／13.3kPa(150／100mmHg)，發(fā)作時(shí)心電圖示相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST-T段抬高，應(yīng)采取何種藥物治療最為適宜(B)A．洋地黃B．硝苯地平C．利多卡因D．硝酸甘油E．硝酸異山梨酯5．患者，男性，49歲。因勞累后胸痛3年收住入院。入院后根據(jù)其發(fā)作時(shí)的心電圖診為“心絞痛”。其發(fā)作時(shí)最可能的心電圖表現(xiàn)是(D)A．T波高大B．左心室肥厚勞損C．竇性心動(dòng)過(guò)速D．ST段下移，T波低平、雙向、倒置E．ST段呈短暫的抬高，形成單向曲線第10單元急性心肌梗死重點(diǎn)提示

本單元2000～2010年約考過(guò)17題，臨床表現(xiàn)3題，并發(fā)癥3題，心電圖及血清心肌酶標(biāo)志物3題，診斷與鑒別診斷3題，治療5題。本單元題量大，出題點(diǎn)散，需全面、熟練掌握?？键c(diǎn)串講1．臨床表現(xiàn)(1)前兆：初發(fā)型心絞痛和惡化型心絞痛(所以歸入不穩(wěn)定型心絞痛)。(2)癥狀：胸痛，性質(zhì)類似心絞痛；持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)(大多>20min)(2001)；休息和服用硝酸甘油無(wú)效;心衰；心律失常；休克；低血壓及胃腸道癥狀。2．并發(fā)癥左心功能不全、心律失常、心臟破裂、附壁血栓、梗死后綜合征(2006)。3．心電圖及血清心肌損傷標(biāo)志物水平變化懷疑AMI者需要18導(dǎo)聯(lián)心電圖，并標(biāo)記位置便于以后比較；特征改變有病理性Q波、ST段弓背向上抬高、T波對(duì)稱深倒置；超急性出現(xiàn)T波異常高大，不對(duì)稱；急性期出現(xiàn)病理性Q波(高度為QRS的1／4，寬度1格)、ST弓背向上抬高與T波形成單向曲線；近期Q波持續(xù)存在、ST段開始回落、T波平坦或倒置；慢性期Q波持續(xù)存在、ST段恢復(fù)、T波銳角對(duì)稱倒置(2001、2005、2006)。標(biāo)志物(CK、CK-MB、Tn)水平改變見表1-1(2000、2001)。

表1-1心肌損傷標(biāo)志物變化

開始升高達(dá)峰時(shí)間維持時(shí)間CK6h24h3～4hCK-MB4～6h16～24h3～4hcTnl3～612～48h7～9dcTnT3～6h12～48h14d4．診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)：典型缺血性胸痛、心電圖動(dòng)態(tài)改變、心肌酶譜動(dòng)態(tài)改變；3者符合2個(gè)可以診斷(2000)。5．治療臥床、(2001)、禁食、擴(kuò)冠、抗凝、β受體阻滯藥和ACEI(改善預(yù)后)。歷年經(jīng)典試題1．血清肌酸激酶水平開始升高的時(shí)間為急性心肌梗死后(B)A．1～3hB．4～6hC．7～9hD．10～12hE．13～24h2．急性前壁心肌梗死后24h內(nèi)出現(xiàn)急性肺水腫時(shí)應(yīng)該慎用(A)A．毛花苷CB．呋塞米C．硝酸甘油D．硝普鈉E．氨茶堿3．下列哪一項(xiàng)最有助于區(qū)別心絞痛與心肌梗死的是(D)A．疼痛部位B．疼痛性質(zhì)C．有無(wú)發(fā)熱D．心電圖變化E．有無(wú)心率增快4．急性前壁心肌梗死時(shí)最常見的心律失常是(D)A．心房顫動(dòng)B．預(yù)激綜合征C．房室傳導(dǎo)阻滯D．室性期前收縮及室性心動(dòng)過(guò)速E．非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速5．患者，男性，52歲。晚間突感左胸前區(qū)疼痛，伴有惡心、嘔吐，并出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，送醫(yī)院途中死亡，尸檢發(fā)現(xiàn)左心室前壁大面積壞死。最可能發(fā)生阻塞的血管是(D)A．右冠狀動(dòng)脈B．左冠狀動(dòng)脈旋支C．竇房結(jié)動(dòng)脈D．左冠狀動(dòng)脈前降支E．后室間支6．患者，男性，52歲。突發(fā)心前區(qū)悶痛4h，心電圖Vl-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，有病理性Q波，可診斷為(C)A．急性下壁心肌梗死B．急性前間壁心肌梗死C．急性廣泛前壁心肌梗死D．急性高側(cè)壁心肌梗死E．急性正后壁心肌梗死(7～9題共用題干)患者，男性，65歲。突發(fā)心前區(qū)疼痛10h，心電圖示V1～V6導(dǎo)聯(lián)有病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置。入院查體：血壓150／90mmHg，心率80／min，律齊。7．最可能的診斷是(A)A．急性廣泛前壁心肌梗死B．下壁心肌梗死C．后壁心肌梗死D．前問壁心肌梗死E．高側(cè)壁心肌梗死8．入院后心電圖提示頻發(fā)室性期前收縮，最有效的治療措施是(D)A．直流電復(fù)律B．按壓頸動(dòng)脈竇C．靜脈滴注阿托品D．靜脈滴注利多卡因E．安置臨時(shí)性人工心臟起搏器9．入院第2天心尖部出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和收縮晚期雜音，約3h后上述心臟附加音和雜音消失，提示其可能出現(xiàn)了心臟(A)A．乳頭肌功能失調(diào)B．乳頭肌斷裂C．左室游離壁破裂D．室間隔穿孔E．心室膨脹瘤(10~12題共用題干)患者，男性，60歲。突發(fā)心前區(qū)疼痛4h，心電圖示急性前壁心肌梗死，既往無(wú)高血壓史、癲病史和出血性疾病史。入院時(shí)心率80／min，律齊，血壓20／12kPa(150／90mmHg)，入院后2h突然出現(xiàn)短暫意識(shí)喪失，抽搐，聽不到心音。10．最可能的心電圖表現(xiàn)是(B)A．心房顫動(dòng)B．心室顫動(dòng)C．竇房傳導(dǎo)阻滯D．房室傳導(dǎo)阻滯E．室性心動(dòng)過(guò)速11．如果并發(fā)乳頭肌斷裂，出現(xiàn)的可能性最大的體征是(D)A．心包摩擦音B．心尖區(qū)出現(xiàn)舒張期奔馬律C．室性心律失常D．心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和響亮的收縮期雜音E．心尖區(qū)S1降低，出現(xiàn)第四心音12．急性心肌梗死4h，最適宜的治療方案是(B)A．哌替啶B．溶栓治療C．射頻消融治療D．靜脈滴注硝酸甘油E．糖皮質(zhì)激素+擴(kuò)血管藥物靜脈滴注第11單元病毒性心肌炎重點(diǎn)提示本單元不?？肌Ｖ攸c(diǎn)掌握臨床表現(xiàn)和診斷?？键c(diǎn)串講

1．臨床表現(xiàn)發(fā)病前有病毒感染癥狀如呼吸道癥狀和消化道癥狀癥狀；發(fā)病后出現(xiàn)胸痛、心悸、呼吸困難、甚至發(fā)生阿-斯綜合征；體檢可見心動(dòng)過(guò)速、心律失常、頸靜脈怒張-肝大(2006)。2．實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(1)化驗(yàn)檢查：血清學(xué)檢查CK（肌酸磷酸激酶）、AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）、LDH（乳酸脫氫酶）增高，血沉加快，白細(xì)胞增多，C反應(yīng)蛋白增加。病毒感染心肌的施診有賴于心內(nèi)膜、心肌或心肌組織內(nèi)病毒、病毒抗原或病毒基因片段的檢出。(2)心電圖可見．T改變，R波降低，病理性Q波和各種心律失常，特別是房室傳導(dǎo)阻滯，室性期前收縮等。(3)超聲心動(dòng)圖檢查：可示左心室壁彌漫性(或局限性)收縮幅度減低，可以有左心室增大等。3．診斷發(fā)病后3周內(nèi)2次血清抗體滴度4倍，心肌活檢等。歷年經(jīng)典試題

患者，女性，25歲。發(fā)熱、咳嗽、流涕2周后熱退，但又出現(xiàn)胸悶心悸，心率120／min，心律不齊，偶聞期前收縮，心電圖示：低電壓，T波低平，應(yīng)首先考慮(C)A．急性心包炎B．?dāng)U張型心肌病C．病毒性心肌炎D．風(fēng)濕性心肌炎E．風(fēng)濕性心臟病第12單元心肌病重點(diǎn)提示本單元2000～2010年約考過(guò)9題，心肌病的分類2題，心肌病的臨床特點(diǎn)6題，治療原則1題。本單元出題相對(duì)比較集中，重點(diǎn)掌握心肌病的臨床特點(diǎn)?？键c(diǎn)串講1．分類擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、限制性心肌病、致心律失常型右室心肌病。2．主要臨床特點(diǎn)(1)氣急、水腫、肝大、乏力；心臟擴(kuò)大。(2)心律失?？赡軐?dǎo)致猝死，合并的附壁血栓可導(dǎo)致栓塞(2003)。(3)勞力性呼吸困難；心室充盈不足和流出道受阻導(dǎo)致心排血量降低，導(dǎo)致暈厥、心絞痛(心肌過(guò)于肥厚，即使冠脈正常也不能滿足血供)、猝死。(4)血流通過(guò)狹窄的流出道時(shí)吸引二尖瓣向室間隔方向移動(dòng)，導(dǎo)致流出道進(jìn)一步梗阻和MR，胸骨左緣第3～4肋間可聞及收縮期雜音，心尖部可聞及二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音；增加心肌收縮力(洋地黃)、降低心室容積(擴(kuò)張外周血管減少回心血量、突然站立、valsalva即閉口呼氣試驗(yàn)動(dòng)作)可導(dǎo)致雜音增強(qiáng)；降低心肌收縮力(美托洛爾)、提高心室容積(蹲踞)可導(dǎo)致雜音減輕(2002、2003、2007)。3．治療原則松弛肥厚的心肌、糾正心衰和心律失常、心臟移植等。歷年經(jīng)典試題

1．最有助于確診肥厚型心肌病的檢查是(C)A．胸部x線B．常規(guī)心電圖C．超聲心動(dòng)圖D．動(dòng)態(tài)心電圖E．心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)2．?dāng)U張型心肌病的主要臨床表現(xiàn)是(B)A．心音減弱B．左心室明顯擴(kuò)大C．第三心音或第四心音D．心尖部收縮期雜音E．下肢水腫3．患者，男性，24歲。因活動(dòng)時(shí)氣短就診，查體發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第3～4肋間聽到收縮期噴射性雜音，X線胸片示心臟輕度增大，超聲心動(dòng)圖示室間隔與左室后壁增厚，其比值>1.3，最可能的診斷是(C)A．冠心病B．高血壓性心臟病C．肥厚型心肌病D．風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣狹窄E．?dāng)U張型心肌病(4～5題共用備選答案)A．心肌收縮期泵功能障礙B．心肌搏動(dòng)減弱，并有反常搏動(dòng)，局部心緣突出C．心內(nèi)膜心肌纖維化，心室舒張功能不全D．血壓升高，左心室肥厚E．心肌非對(duì)稱性肥厚4．?dāng)U張型心肌病(A)5．肥厚型心肌病(C)(6～7題共用備選答案)A．心肌收縮期泵功能障礙B．心肌非對(duì)稱性肥厚C．心內(nèi)膜心肌纖維化，心室舒張功能受損D．血壓增高，左心室肥厚E．局部心緣突出，有反常搏動(dòng)6．?dāng)U張型心肌病(A)7．肥厚型心肌病(B)第13單元急性心包炎重點(diǎn)提示

本單元2000～2010年約考過(guò)7題，病因1題，臨床表現(xiàn)5題，診斷與鑒別診斷1題。出題點(diǎn)相對(duì)集中，重點(diǎn)掌握臨床表現(xiàn)?？键c(diǎn)串講1．主要病因感染(2003)、腫瘤、自身免疫性疾病、代謝疾病、外傷等。2．臨床表現(xiàn)心前區(qū)疼痛(性質(zhì)尖銳，咳嗽、深呼吸、變動(dòng)體位時(shí)加重；可放射到頸部、左肩、左臂；有時(shí)與心肌梗死的疼痛類似)；心包摩擦音(胸骨左緣第3～4肋間最明顯)（2001、2008）。3．輔助檢查超聲心動(dòng)圖(確診的依據(jù))心包穿刺(心臟壓塞和病因未明的滲出性心包炎)(2001,2004，2006)。4．鑒別診斷心衰、肝硬化、限制性心肌病。歷年經(jīng)典試題1．急性心包炎早期具有診斷價(jià)值的特征是(C)A．奇脈B．血壓下降，脈壓減小C．心包摩擦音D．深大呼吸E．水沖脈2．心臟壓塞的臨床表現(xiàn)為(A)A．靜脈壓增高，動(dòng)脈壓降低B．靜脈壓增高，動(dòng)脈壓增高C．靜脈壓降低，動(dòng)脈壓降低D．靜脈壓降低，動(dòng)脈壓增高E．靜脈壓正常，動(dòng)脈壓降低3．心包填塞的特征性體征是(C)A．心音低鈍B．聲音嘶啞C．奇脈