門診病歷書寫實(shí)戰(zhàn)老金就診課件

慢阻肺患者老金富陽市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、呼吸科蔣建敏老金是誰？身體出了什么問題？

咳嗽，咳痰，5天，痰略黃，干點(diǎn)家務(wù)活感到氣急，自己買了點(diǎn)感冒藥吃吃，沒什么效果。門診門診病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)-首頁門診病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)-病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄初診病歷記錄：☆就診時(shí)間〔精確到分〕☆科別☆主訴：☆現(xiàn)病史：☆既往史：☆陽性體征：☆必要的陰性體征☆輔助檢查結(jié)果☆診斷及治療意見☆醫(yī)師簽名老金的病史摘要

反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息2年，再發(fā)伴加重5天。

患者2年前開始反復(fù)咳嗽、咳白痰，多于冬春季或受涼后出現(xiàn)，伴有氣喘，活動(dòng)后明顯，無胸悶、胸痛，無咯血，無心悸，每年發(fā)作3-4次，平素未重視，5天前出現(xiàn)咳嗽咳痰加重，痰色略黃。患病以來精神可，睡眠欠佳，食欲下降，大小便無明顯異常，近期體重?zé)o明顯下降。一般情況主訴現(xiàn)病史病例資料－病史摘要否認(rèn)高血壓病、心臟病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史否認(rèn)藥物過敏史否認(rèn)家族中有類似病史，否認(rèn)有遺傳性疾病史40余年，1包/日〔40包年〕18歲時(shí)曾在煤礦工作8年T36.8℃,R22次/分,P90次/分,BP137/78mmHg，神志清楚，口唇無紫紺，咽充血，氣管居中，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音減弱，左肺少量細(xì)濕性啰音，未聞及干啰音，HR90次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，可見杵狀指，雙下肢無水腫既往史家族史吸煙史職業(yè)接觸史體格檢查病例資料－實(shí)驗(yàn)室檢查WBC：9.64×109/L(N%:76.4%,)Hb135g/L,PLT183×109/L未吸氧狀態(tài)下：PH:7.41PaO2:65.3mmHgPaCO2:40.1mmHgHCO3:27.3mmol/lSO2:92.4%未見異常未見異常血常規(guī)血?dú)夥治龈文I功能電解質(zhì)BNP及心肌酶病例資料－輔助檢查慢性支氣管炎，肺氣腫胸部CT病例資料－輔助檢查肺功能重度阻塞性通氣功能障礙,氣道舒張?jiān)囼?yàn)陰性〔吸入支氣管擴(kuò)張劑之后FEV1/FVC:55.04%,FEV1%pred53.2%〕流量-容積曲線時(shí)間-容積曲線病例資料－輔助檢查未見明顯異常左房稍大，左室舒張功能減低，左室整體收縮功能正常，EF60.6%心電圖心臟彩超診斷思路診斷:慢性阻塞性肺疾病急性加重期初次病情評(píng)估：病癥評(píng)估：mMRC:3CAT:24氣流受限程度：FEV1%pred53.2%急性加重風(fēng)險(xiǎn)：3-4次/年合并癥：無D組√雙向轉(zhuǎn)診

---老金要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療轉(zhuǎn)診單的填寫：一般工程主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息2年，再發(fā)伴加重5天。體征：T36.8℃,R22次/分,P90次/分,BP137/78mmHg，神志清楚，口唇無紫紺，咽充血，氣管居中，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音減弱，左肺少量細(xì)濕性啰音，未聞及干啰音，HR90次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，可見杵狀指，雙下肢無水腫。

診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期老金的治療方案？治療轉(zhuǎn)歸－患者治療方案治療方案：COPD穩(wěn)定期D組非藥物治療：戒煙：成功√肺康復(fù)〔運(yùn)動(dòng)鍛煉、呼吸肌訓(xùn)練、咳嗽和排痰訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)療法〕流感疫苗注射藥物治療：ICS+LABA:氟替卡松+沙美特羅〔舒利迭50/500ug〕1吸Bid,在醫(yī)生的指導(dǎo)下堅(jiān)持使用莫西沙星抗感染雙向轉(zhuǎn)診---

上級(jí)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)老金來復(fù)診復(fù)診病歷書寫內(nèi)容：☆就診時(shí)間☆科別☆主訴：☆病史：☆必要的體格檢查☆輔助檢查結(jié)果☆診斷及治療意見☆醫(yī)師簽名緩解病癥提高運(yùn)動(dòng)耐量提高生活質(zhì)量預(yù)防疾病進(jìn)展防治急性加重降低死亡率控制癥狀減少風(fēng)險(xiǎn)GOLD2021穩(wěn)定期治療目標(biāo)治療不配合各類吸入裝置還有老金的鄰居怎么辦GROUPD:不能有效使用準(zhǔn)納器的患者還有一些病人的一線選擇面臨困難門急診病歷書寫的本卷須知接診醫(yī)師在患者就診時(shí)即時(shí)完成搶救危重患者時(shí)應(yīng)書寫搶救記錄，如情況緊急可在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完