異常兒童心理學課件

第一章導言一、界定兒童發(fā)展障礙什麼是發(fā)展障礙？

心理或行為障礙通常是指個體在行為、認知、情感或身體上出現(xiàn)的系列癥狀。這些癥狀往往具有以下三個特徵之一種或幾種：

?個體承受著痛苦的體驗

?機能（身體、情感、認知或行為）失調(diào)

?面臨由痛苦體驗或機能失調(diào)而帶來的更大的危險或劣勢一、界定兒童發(fā)展障礙發(fā)展障礙是在兒童成熟過程中出現(xiàn)的心理、行為障礙。界定兒童發(fā)展障礙，需參考如下標準：年齡的標準情景的標準頻度、強度和範圍的標準文化的標準一、界定兒童發(fā)展障礙兒童發(fā)展障礙的特殊性：由於兒童依賴性的特點，所以，發(fā)展障礙在很大程度上往往反映的是兒童與他人的關(guān)係問題，而不是兒童自身的問題。例如，兒童的攻擊往往由敵意的、限制性的親子關(guān)係所造成。一、界定兒童發(fā)展障礙兒童發(fā)展障礙的特殊性：由於兒童發(fā)展性的特點，所以，發(fā)展障礙的標籤往往會給兒童的發(fā)展帶來不利影響。應(yīng)避免使用歧視性標籤；發(fā)展障礙的標籤只應(yīng)用於描述兒童的行為，而不能用來標識兒童。二、兒童異常心理研究的歷史20世紀之前：兒童是具體而微的成人1905年，第一個診斷智力落後的測驗誕生1908年，比爾斯的“Amindthatfounditself”出版，導致了心理衛(wèi)生運動，加強了人們對兒童青少年心理健康的重視1920’s，弗洛伊德的精神分析理論將人們的注意引向兒童期經(jīng)驗與精神疾患德關(guān)係二、兒童異常心理研究的歷史1952年，兒童精神病學在美國被確立為臨床精神病的一門分支，並在DSM-I中首次列出兩種兒童精神疾?。簝和穹至寻Y和兒童調(diào)適反應(yīng)。行為主義理論、社會學習理論、認知發(fā)展理論、心理社會發(fā)展理論以及資訊加工理論逐漸成為兒童發(fā)展障礙理論與干預(yù)中的重要力量。三、異常兒童心理學的內(nèi)容兒童發(fā)展障礙的影響因素兒童發(fā)展障礙的維持機制兒童發(fā)展障礙的診斷與分類兒童發(fā)展障礙的干預(yù)和治療一個案例：學習困難兒童表現(xiàn)：成績落後；焦慮情緒；低自尊；親子關(guān)係不良可能的原因：生物因素：孕期、分娩時不良影響；遺傳的應(yīng)激反應(yīng)模式；先天的語音知覺缺陷……

情緒困擾：情緒的高喚醒狀態(tài)；情緒調(diào)節(jié)能力差歪曲的認知：錯誤的自我概念環(huán)境的影響：老師的批評、同學的排斥、父母的指責.總結(jié)：

1.兒童發(fā)展障礙的原因涉及生物、心理和社會等多個層次

2.各種因素交織在一起，共同發(fā)揮作用

3.生物因素包括遺傳、神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與機能以及神經(jīng)生物學特徵

4.心理因素包括認知風格、自我概念、情緒調(diào)控機制以及人際關(guān)係特徵

5.社會因素包括家庭模式、文化標準等理論的作用整合數(shù)據(jù)推斷與預(yù)測引導研究方向

生物學觀點一、生物因素的影響

1.基因異常家族研究發(fā)現(xiàn)：閱讀障礙、注意缺陷多動障礙、某些智力遲滯（家族黑蒙性癡呆）、精神分裂癥、孤獨癥、抑鬱癥等障礙具有基因基礎(chǔ)。見下表。

精神分裂癥患者的各級親屬的終身危險性（%）血緣關(guān)係同病率血緣關(guān)係同病率一級親屬

父母6同胞9子女13異卵雙生17同卵雙生48二級親屬

叔（伯、舅）父、姑（姨）母2侄子（女）、外甥（女）4孫子（女）5同父異母同母異父的兄弟姐妹6三級親屬

2

對孤獨癥患者進行雙生子研究發(fā)現(xiàn)，異卵雙生子的同病率為0-20%，而同卵雙生子的同病率為36-96%。可見孤獨癥的遺傳率非常之高。通過基因技術(shù)確定了少數(shù)異?；?，如某種語言障礙和閱讀障礙的遺傳基因，但大多數(shù)心理和行為障礙並沒有發(fā)現(xiàn)單個對應(yīng)異?；?。主要原因是心理和行為障礙往往是多基因遺傳（多基因遺傳模式）。

基因異常影響了蛋白質(zhì)的合成過程，進而影響神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和機能。因此，基因只能決定個體對環(huán)境作出反應(yīng)的傾向性（易感性），而不能決定具體的心理和行為過程。

2.染色體異常染色體數(shù)目的增加或減少、染色體結(jié)構(gòu)異常（倒位、缺失、易位、重複環(huán)形等）也會導致發(fā)展障礙。最典型的是唐氏綜合癥、特納氏綜合癥（XO綜合癥）和克蘭費爾特氏綜合癥（XXY綜合癥）。染色體異常往往導致智力輕度至中度異常和人格改變。性染色體異常往往導致個體相應(yīng)認知能力（言語能力和空間認知能力）和性別化行為（依賴、被動、攻擊）的改變。

3.神經(jīng)生化異常內(nèi)分泌異?！I上腺素和可的松啟動有機體，使之作好應(yīng)對壓力的準備；腎上腺素分泌異常與焦慮障礙、情緒障礙和抑鬱癥存在密切的聯(lián)繫；甲狀腺素分泌異常則與兒童青少年進食障礙存在一定聯(lián)繫；性激素分泌異常則會導致性行為障礙。下丘腦-腦垂體-腎上腺構(gòu)成一個神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)回路，簡稱HPA軸。它對於應(yīng)激行為和情緒調(diào)節(jié)起著非常重要的作用。神經(jīng)遞質(zhì)異?！姆N主要的神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)正常功能相關(guān)精神障礙5-羥色胺協(xié)調(diào)資訊加工過程和身體運動機能；抑制兒童探索環(huán)境的傾向；緩和和調(diào)節(jié)多種重要行為，如進食、睡眠和表達憤怒強迫性衝動障礙恐懼癥和情緒障礙苯二氮-GABA降低喚醒，緩和敵意情緒；與焦慮、不適的情緒有關(guān)；焦慮障礙去甲腎上腺素促進或控制緊急反應(yīng)和告警反應(yīng)；對情緒和行為起調(diào)節(jié)作用與障礙不存在直接關(guān)係（通常是對行為傾向起調(diào)節(jié)作用）多巴胺可能作為接通多種大腦回路的閘門，使其他神經(jīng)遞質(zhì)能夠抑制或促進情緒和行為；參與探索、尋求快感和指向外界的行為恐懼癥情緒障礙注意缺陷/多動障礙4.神經(jīng)系統(tǒng)異常通過對腦損傷病人的研究，研究者確定了不同腦區(qū)對應(yīng)的不同心理機能；通過無創(chuàng)性腦研究技術(shù)，研究者進一步發(fā)現(xiàn)，比較複雜的心理機能往往是多個腦區(qū)協(xié)同活動的產(chǎn)物。下丘腦：與情緒、睡眠、體溫調(diào)節(jié)、饑渴有關(guān)；也與言語功能有關(guān)邊緣系統(tǒng)：情緒體驗與表達、學習、衝動控制

基底神經(jīng)節(jié)：控制運動行為，與ADHD和強迫性衝動障礙有關(guān)前額葉：計畫、執(zhí)行、調(diào)節(jié)、控制心理和行為活動，與ADHD、孤獨癥等有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)的一個突出特性是其可塑性，即經(jīng)驗會影響神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)特徵，從而使機能發(fā)生變化。即便是在敏感期之後，經(jīng)驗的影響也是不容忽視的。5.產(chǎn)前危險因素營養(yǎng)不良、濫用藥物、病毒感染、輻射、孕母患病6.圍產(chǎn)期危險因素缺氧、早產(chǎn)或滯產(chǎn)、產(chǎn)傷和藥物二、心理、社會因素的影響1.個體心理特徵的影響情緒的影響——

情緒體驗、表達和調(diào)節(jié)在兒童適應(yīng)環(huán)境和社會交往的過程中起著重要的作用，是人格發(fā)展的基礎(chǔ)。

嬰兒天生具有很強的受暗示性，他們通過周圍人的情緒線索獲得對環(huán)境的認識，而且他們很快學會了用情緒來表達自己的感受和願望。在這個過程中，父母親（或其他主要養(yǎng)育者）的情緒表達模式對於嬰兒的情緒發(fā)展具有重要的影響。嬰兒也很快學會了對情緒活動進行調(diào)解。在這個過程中，親子關(guān)係的性質(zhì)起著非常重要的影響：支持性的、指導性的親子關(guān)係有利於兒童形成有效的調(diào)節(jié)模式；父母親的情緒調(diào)節(jié)策略也可能成為兒童的情緒調(diào)節(jié)策略的範型。氣質(zhì)——

不同氣質(zhì)類型的兒童對環(huán)境和周圍人有不同的反應(yīng)模式，從而導致不同的人際互動模式。儘管不同氣質(zhì)類型的兒童均有發(fā)生心理障礙者，但困難型兒童（10%左右）發(fā)生心理障礙的比例明顯高於另外兩種氣質(zhì)型的兒童：更容易與父母和老師發(fā)生衝突、加入不良團夥、出現(xiàn)品行問題和適應(yīng)問題。困難型兒童需要寬容、負責任的父母。

Kagan將兒童的氣質(zhì)分為抑制型和非抑制型兩種。抑制型兒童占1/6左右，他們更容易出現(xiàn)焦慮、情緒障礙。

智力、自尊和控制點——

智力低下、低自尊和外部控制點等心理特徵也使兒童更容易產(chǎn)生心理障礙。這些心理特徵不僅影響他人對兒童的期望和態(tài)度，而且直接影響兒童對事件的理解以及相應(yīng)的行為方式，使兒童更容易陷入發(fā)展滯後、情緒失調(diào)的不利處境。當兒童在學業(yè)、社交等方面經(jīng)常遭受失敗時，他的自我效能就會降低，低自我效能可能與多種心理障礙有關(guān)。

如果兒童將失敗歸因於自身能力不足，而將成功歸因於運氣等外部不可控因素（父母或老師過高的要求、嚴厲的指責常常會導致這樣的結(jié)果），他就會產(chǎn)生“習得性無助感”，一種抑鬱的歸因模式——外部控制點。這不僅容易導致障礙的產(chǎn)生，而且使障礙得以維持和加強。父母混亂的、敵意性的教育方式容易使兒童將模棱兩可的情景看成是充滿敵意的，這種敵意的歸因模式是很多攻擊性兒童問題產(chǎn)生並遷延下去的一個重要原因。防禦機制——

防禦機制是個體解決內(nèi)心衝突的無意識認知/行為模式。存在著三類防禦機制：成熟的防禦機制：自我觀察、幽默、自我肯定、昇華不成熟的防禦機制：分裂、投射、被動攻擊神經(jīng)癥式的防禦機制：壓抑、否認、情感轉(zhuǎn)移、反向形成神經(jīng)癥式或不成熟的防禦策略常常導致並維持心理障礙。例如：一個對媽媽感到憤怒的兒童，因為害怕媽媽懲罰或因為內(nèi)疚而體驗到強烈的內(nèi)心衝突。他可能採取不同的防禦機制來處理衝突的願望、疏解焦慮情緒。昇華——投身運動中去被動攻擊——答應(yīng)媽媽做家務(wù)，卻故意磨蹭，以此表示自己的不滿情感轉(zhuǎn)移——轉(zhuǎn)而攻擊不那麼有威脅性的兄弟姐妹應(yīng)對策略——

與心理防禦機制相似，應(yīng)對策略也是用來解決衝突、調(diào)節(jié)情緒的方法。前者主要是無意識的，後者則是意識化的。應(yīng)對策略分為問題中心式和情緒中心式。前者適用於可控制的情景，後者適用於不可控制的情景。兩種策略又都可以分為有效型和無效型。

應(yīng)對策略的不同類型類型目標有效型無效型問題問題尋求準確的資訊尋求不準確的資訊中心解決尋求可靠的建議和幫助尋求有問題的建議制定可行的行動計畫制定不可行的計畫持久地貫徹計畫不能持久地貫徹計畫情緒情感形成並維持社會支持形成並維持破壞性關(guān)係中心調(diào)節(jié)以及共情的友誼回避問題宣洩和情感推進非建設(shè)性祈禱式思考重構(gòu)和認知重建濫用酒精和藥物常規(guī)放鬆攻擊身體鍛煉2.環(huán)境特徵的影響親子關(guān)係——*依戀關(guān)係*智力刺激*教養(yǎng)風格縱容型教養(yǎng)方式使兒童控制衝動的能力薄弱，不能持久地執(zhí)行計畫；冷漠型教養(yǎng)方式使兒童更容易出現(xiàn)適應(yīng)障礙，體罰和辱罵使他們學會用攻擊來解決人際衝突，他們更容易出現(xiàn)品行問題和欺負他人。一項研究發(fā)現(xiàn)，每月至少受到一次體罰的兒童患抑鬱癥的人數(shù)是其他兒童的三倍。

家庭問題——*父母的適應(yīng)問題：抑鬱、酗酒、犯罪*婚姻矛盾：*家庭生活混亂：*品行不端的兄姊：*缺乏社會支持：早期應(yīng)激事件——*親子分離或親人亡故*兒童虐待*社會地位低下*被機構(gòu)領(lǐng)養(yǎng)兒童發(fā)展障礙的影響因素的分類易感因素：亦稱“危險因素”，使兒童具有發(fā)生障礙的危險性或傾向的因素促發(fā)因素：引發(fā)障礙或是問題惡化的因素維持因素：使心理障礙得以持續(xù)存在的因素保護因素：阻止心理障礙進一步惡化的因素

心理諮詢和治療的主要任務(wù)是鑒別這四類因素，矯治個人和環(huán)境中的維持因素，加強個人和環(huán)境中的保護因素。練習1

Carla,12歲，獨生女，最近不能入睡，一直哭泣，父母帶她前來諮詢。成長經(jīng)歷基本正常，她和父母的關(guān)係一直良好，父母能很認真地聽取她的意見，但在家庭作業(yè)、家務(wù)勞動和零用錢方面有明確的規(guī)定；她也有一些比較親密的朋友，還在校隊打曲棍球。她學習有毅力，成績優(yōu)良。她生活中的主要問題都與母親的疾病有關(guān)。自她出生後，母親就不斷因抑鬱情緒而住院治療。媽媽住院期間，她一般和祖母生活在一起。她來諮詢

前兩年，祖母已患有癡呆癥，3個月前住進了醫(yī)院，之後不久媽媽也住院了，她由一位以家務(wù)換取膳宿的姑娘照看。她爸爸很為她擔心，儘量縮減自己的工作時間。他是一家工廠的主管，工作是倒班制，每週有3個夜班。他一直盡力按照家庭醫(yī)生的建立避免談到母親的抑鬱和祖母的癡呆，經(jīng)常帶她出去玩讓她高興。然而學校的諮詢老師卻建議他應(yīng)該多呆在家裏，和她談?wù)勀赣H和祖母的問題給她帶來的痛苦感受一、科學研究方法的重要性二、研究的一般步驟三、取樣四、研究類型五、異常心理發(fā)展的研究策略一、科學研究方法的重要性

導致兒童發(fā)展障礙的原因是複雜多樣的，人們憑直覺往往不能很好地認識發(fā)展障礙的真正原因是什麼。嚴格控制的科學研究是瞭解兒童障礙發(fā)生、發(fā)展機制的主要手段。

除此之外，在兒童發(fā)展障礙研究領(lǐng)域還需要對各種治療方法和手段的效果進行評估。這一方面有助於確立有效的治療模式，另一方面也有助於認識兒童心理發(fā)展的機制。療效評估同樣離不開嚴格控制的科學研究。下麵的一個案例說明了科學研究在療效評估中的重要性。案例：促進溝通療法

（facilitatedcommunication,FC）目的：促進兒童的溝通技能應(yīng)用人群：孤獨癥、智力遲滯兒童、先天聾童等方法：當障礙兒童想要表達時，治療者幫助他/她按下他/她“想”按的鍵盤或指向相應(yīng)的字母。療效：孤獨癥兒童似乎能從中學會進行複雜的溝通（？？？）案例療效檢驗研究：在三種條件下檢驗FC療效

1.治療者和兒童能夠同時聽到問題

2.只有兒童能夠聽到問題

3.一半問題只有兒童能聽到，另一半問題治療者和兒童能夠同時聽到。案例結(jié)果：兒童所謂的溝通改善實際是由治療者帶來的；兒童自身並沒有實質(zhì)性的改變。評論：FC療法與其它一些兒童發(fā)展障礙的療法（感覺訓練）一樣，療效證明依賴於個別“成功”的案例，不僅沒有經(jīng)過嚴格的檢驗，而且完全忽略了兒童自然發(fā)生的發(fā)展變化以及父母態(tài)度的改變所造成的變化。二、研究的一般步驟提出研究問題或假設(shè)：發(fā)展障礙的患病率和發(fā)病率；發(fā)展障礙的穩(wěn)定性與可變性；導致發(fā)展障礙的原因；發(fā)展障礙的相關(guān)因素；緩解發(fā)展障礙的影響因素；療效評估……確定研究設(shè)計：橫向研究；追蹤研究；干預(yù)研究；家譜研究；雙生子研究；跨文化研究……二、研究的一般步驟選擇研究方法：研究對象的年齡、性別、背景（樣本來源、社會經(jīng)濟地位、父母婚姻狀況等）、數(shù)據(jù)收集方法……結(jié)果統(tǒng)計與分析：推論與解釋：三、取樣兒童發(fā)展障礙研究的特殊性：界定標準比較主觀往往有多種障礙並存數(shù)量相對較少樣本來源往往有偏差三、取樣取樣方法通過標準化的評估工具和程式來確定被試通過比較單純性障礙和共病型障礙來克服共病的影響三、取樣對數(shù)量少的障礙進行個案研究、定性研究對來自特殊環(huán)境的被試需特別考慮其背景因素及結(jié)果的代表性四、研究類型（一）實驗研究與相關(guān)研究實驗研究：通過嚴格控制無關(guān)變數(shù)、系統(tǒng)操作引數(shù)而探討引數(shù)與因變數(shù)的關(guān)係相關(guān)研究：通過考察兩個變數(shù)在變化的方向和幅度上的協(xié)同性，來確定它們之間的關(guān)係的緊密程度。

實驗研究前實驗研究準實驗研究真實驗研究模擬實驗和動物模型單一個案實驗研究

實驗研究前實驗研究只有一組被試時，採用“前測-操縱-後測”範式來探討操縱變數(shù)對心理/行為的影響。不足：被試的受測經(jīng)驗、動機、自然恢復(fù)、流失等一系列因素影響著實驗的效度。並不能得到因果性結(jié)論。

實驗研究準實驗研究：

當不能對被試完全隨機分組，或不能對被試進行嚴格的控制時，由於兩組或多組被試在很多方面存在差異，因此引數(shù)與因變數(shù)之間的關(guān)係可能被“污染”，因果性結(jié)論的效度要受一定影響；在很大程度上更像是一種相關(guān)研究。例如：比較ADHD兒童和正常兒童在社會資訊加工模式上的差異。真實驗研究嚴格控制無關(guān)變數(shù)，系統(tǒng)操作引數(shù)。獲得因果性結(jié)論。實際實施比較困難。模擬實驗和動物模型模擬實驗——通過設(shè)置與實際情境類似或接近的實驗情境，來考察某個變數(shù)的影響。例如：考察兒童ADD/CD與其父親的高飲酒量之間的關(guān)係/華生的習得性恐懼癥研究/

特點：內(nèi)部效度很高不足：受倫理原則的限制；由於模擬環(huán)境與真實情境的差異，可能導致研究結(jié)果不能很好地應(yīng)用於真實生活（外部效度不高）。動物模型——

特點：可以對動物的發(fā)育史和遺傳因素有較好的控制；可以直接操作動物的障礙；可以更快地得到研究結(jié)果；可以簡化障礙的發(fā)展模型。不足：操作條件與動物的相互作用關(guān)係可能不同於人類；有些問題也無法用動物來進行研究。單一個案實驗研究

ABAB設(shè)計——

“兒童自傷行為的矯治研究”ABAB設(shè)計的不足：在一定程度上與治療宗旨相背離ABAB設(shè)計的變式：多基線設(shè)計，跨情境多基線設(shè)計，跨被試多基線設(shè)計

單一個案實驗設(shè)計的優(yōu)點：在適當控制的前提下對少見的障礙進行客觀表述，有利於發(fā)展治療方法並對其進行評估。不足：個別兒童的特徵不具有廣泛代表性，某種治療方法可能與兒童的特徵存在相互作用。（二）流行病學研究患病率發(fā)病率（三）個案研究適合於被試數(shù)量極少的情形、臨床情形作用：獲得對被試的整個心理機能、生活環(huán)境及發(fā)展史的瞭解，以發(fā)現(xiàn)障礙的原因、或評價治療的效果不足：描述性研究，耗時長，樣本代表性差，推論困難，推論的可靠性比較差五、異常心理發(fā)展的研究策略縱向研究橫向研究混合研究縱向研究即時縱向研究：追蹤研究：根據(jù)早期記錄，選擇研究對象，對他們進行縱向研究回顧研究：根據(jù)當前記錄，選擇具有某種障礙的個體為被試，通過相關(guān)人士的回憶以及相關(guān)資料的發(fā)掘，尋找障礙發(fā)生、發(fā)展的原因。不足：回憶會因遺忘、虛構(gòu)和防禦機制而出錯；回憶也可能是被試當前狀況的影響而帶有傾向性；早期資料可能不夠詳盡，或已遺失。橫向研究混合研究縱向序列研究橫向序列研究時滯序列研究縱向序列研究20052006200720052006200720052006200789101112年齡出生年份199519961997橫向序列研究20052006200720052006200720052006200789101112年齡出生年份199519961997第一節(jié)、發(fā)展障礙的診斷與分類第二節(jié)、評估發(fā)展障礙第一節(jié)、發(fā)展障礙的診斷與分類一、什麼是診斷與分類？二、分類系統(tǒng)的評判標準三、兒童行為障礙的分類系統(tǒng)四、診斷分類系統(tǒng)的局限性一、什麼是診斷與分類診斷與分類是兩種相似或相同的活動，是對某種現(xiàn)象的描述與分組。診斷更多是指針對臨床目的而進行的分組；分類則主要是指針對科學研究目的而進行的分組。二、分類系統(tǒng)的評判標準具體、清晰和可操作的分類描述信度：測評者信度、重測信度效度：區(qū)分效度、效標效度、預(yù)測效度臨床效用

三、兒童行為障礙的分類系統(tǒng)臨床診斷系統(tǒng)

DSM-IV-TR;ICD-10經(jīng)驗性分類系統(tǒng)外化障礙、內(nèi)化障礙臨床診斷系統(tǒng)精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊——DSM-I：1952年。包含兩種兒童障礙:適應(yīng)性反應(yīng)和兒童精神分裂癥

DSM-II：1968年。包含六種兒童障礙。

DSM-III：1980年。引入診斷標準。

DSM-III-R：1987年。更多的行為障礙種類；從五個維度或“軸”加以評估。

DSM-IV：1994年。

DSM-IV-TR:2000年DSM-IV的五個診斷分類軸：

I.臨床障礙

II.人格障礙與精神發(fā)育遲滯

III.軀體疾病

IV.心理社會和環(huán)境問題

V.總體功能評估信度：大部分主要的障礙類型的測評者信度在0.5-0.6之間，為“一般水準”，只有少數(shù)類型的障礙（如品行障礙、抑鬱癥）的測評者信度達到0.7以上（滿意水準）達到了顯著水準（0.70以上）。各種亞型的信度總的來說偏低，只有少數(shù)亞型的信度達到顯著水準，大部分亞型的信度都是很差的。通常是在一個大類型中有一個亞型的信度較好，其他亞型的信度都比較差。效度：大部分DSM的大的障礙類型的效度都是不夠好，被診斷為同一種障礙類型的兒童在家庭背景、發(fā)病因素、病程、對治療的反應(yīng)以及預(yù)後上面都存在較大的差異。臨床應(yīng)用：有限的作用

國際疾病分類系統(tǒng)（ICD-10,世界衛(wèi)生組織1992，1996）——

多軸系統(tǒng)（1996）：臨床精神科綜合征、特定性發(fā)育遲緩、智力水準、軀體疾病、異常心理社會狀況、總體功能評估中國精神疾病分類與診斷手冊——CCMD-1：1981年

CCMD-2：1989年

CCMD-2-R：

CCMD-3：2001年經(jīng)驗性分類系統(tǒng)——

通過對行為評估專案的因素分析或聚類分析，研究者們發(fā)現(xiàn)有兩類“廣譜的”或?qū)挿旱陌Y候群。一種被稱為外化、控制不良或行為障礙。其常見的特徵有打鬥，發(fā)脾氣，不聽話，破壞行為等。另一種被稱為內(nèi)化、過度控制或焦慮-退縮，它的出現(xiàn)頻率幾乎和前一類一樣。它的主要特徵有焦慮、害羞、退縮和抑鬱等。Achenbach和Edelbrock的兒童行為核查表（ChildBehaviorChecklist，CBCL，1983）是用來評估兒童併發(fā)現(xiàn)兩大徵候群的測評工具之一。用這個工具進行的研究還發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)化和外化徵候群之中，還存在各種亞型或亞徵候群，稱為“窄譜”因素。有的亞型並不能明確地劃歸為內(nèi)化或外化徵候群，因此將它們稱為“混合型”。

亞類型的出現(xiàn)取決於兒童的年齡和性別，也就是說，對於不同的年齡-性別組合有不同的亞類型。

年齡內(nèi)化問題混合問題外化問題2-3歲焦慮/抑鬱睡眠問題攻擊行為退縮軀體問題破壞行為4-18歲焦慮/抑鬱社交問題攻擊行為退縮思維問題違法問題軀體主訴注意力問題信度：經(jīng)驗性分類系統(tǒng)的信度研究得到一個有意思的結(jié)果：在相同情境下，不同測評者之間的相關(guān)係數(shù)很高，但是在不同情境下，不同測評者之間的相關(guān)係數(shù)就很低。這可能說明：分類系統(tǒng)本身的信度是很高的；兒童的行為則具有很高的情境依賴性。效度：研究表明，不同的分類系統(tǒng)之間（在總分數(shù)、廣譜癥候群得分以及絕大多數(shù)窄譜癥候群得分上）存在很高的相關(guān)；而且，經(jīng)驗性分類系統(tǒng)的評估結(jié)果與兒童的心理、行為、家庭構(gòu)成等特徵都存在一致聯(lián)繫，並能預(yù)測兒童行為問題的發(fā)生。因此，一般認為經(jīng)驗性分類系統(tǒng)的效度（尤其是外化、內(nèi)化癥候群的效度）是很好的。臨床應(yīng)用：在經(jīng)驗型分類系統(tǒng)中得分高的兒童，往往是被家長或老師帶來諮詢的有嚴重障礙的兒童；分數(shù)的變化也可以反映治療的進展。所以，在臨床和研究上得到較多應(yīng)用。四、診斷分類系統(tǒng)的局限性

可能影響資訊收集的全面性可能造成他人對兒童的偏見可能造成兒童的自我暗示效應(yīng)

第二節(jié)評估

一、什麼是評估？二、評估的種類與特點一、什麼是評估？

在行為治療過程中對來訪者進行的連續(xù)的評價過程稱作評估。評估的作用在於瞭解行為問題的嚴重性、判斷治療的進度和效果等。二、評估的種類

行為—人格評估智力—教育評估生理機能評估綜合評估行為—人格評估

晤談法投射測驗觀察法問卷與量表法晤談——

適用於年齡大的兒童和成人；晤談一般涉及問題的性質(zhì)、遠期和近期歷史、當前的情況、感受、解決問題的嘗試以及對治療的期待情況等資訊；

晤談可分為非結(jié)構(gòu)化和結(jié)構(gòu)化晤談。前者治療師的自由度大，晤談過程自然；後者要求有明確具體的措辭方式、確定的提問順序、明確的記錄和評定答案分數(shù)的規(guī)則，這有助於提高晤談的信度，此外還具有效率高的特點，這在臨床診斷以及篩查大樣本人群時特別有用。

投射測驗——

羅夏克墨蹟測驗：根據(jù)兒童對墨蹟?shù)氖颤N部位做反應(yīng)（位置），顏色和陰影等因素（特徵），在墨蹟中所看到的事物的性質(zhì)（內(nèi)容）等來分析兒童心理。繪人測驗（Machover，1949）要求兒童畫一個人，然後再畫一個性別不同的人。然後治療師問一些與畫有關(guān)的問題。瞭解兒童的情緒、人格特徵。

主題統(tǒng)覺測驗（ThematicApperceptionTest）和兒童統(tǒng)覺測驗（ChildrenApperceptionTest）是讓兒童看圖講故事。觀察法——

在行為主義和社會學習理論背景下，研究者經(jīng)常採用觀察法，即通過對兒童行為序列的客觀觀察和編碼，來瞭解兒童行為問題的原因及維持機制。觀察法的一個關(guān)鍵要素是要有行為的編碼系統(tǒng)，例如Patterson對家庭中親子互動行為的觀察編碼。

運用觀察法應(yīng)該注意的事項是要避免反應(yīng)性問題，即避免因觀察者的出現(xiàn)而導致被觀察者的行為改變。通常有以下幾種做法來避免反應(yīng)性問題：讓父母或老師來擔任觀察者；或是讓觀察者提前進入觀察環(huán)境，使兒童對他熟悉起來。觀察法的難點在於訓練非專業(yè)的觀察者。問卷和量表法——

兒童行為核查表（ChildBehaviorChecklist，Achenbach和Edelbrock，1981）；行為問題核查表（BehaviorProblemChecklist，Revised，Quay和Peterson，1983）

Conners’TeacherQuestionnaire，1969Conners’ParentQuestionnaire,1973

一般來說，常用的量表都具有比較好的信度和效度。智力—教育評估

智力測驗發(fā)展量表能力與成就測驗

智力測驗——

在DSM-IV-TR中，智力是診斷行為、發(fā)展問題的一個重要組成部分。在某些障礙中，智力遲滯是障礙的核心性特徵，而在另外的一些障礙中，智力問題可能起著催化和促進障礙的作用，或直接受障礙的影響。所以，智力測評是行為治療中評估過程的重要組成部分。

常用的智力測驗有：斯坦福-比內(nèi)智力測驗；韋氏智力測驗——韋氏學前和小學兒童智力測驗（WPPSI）與韋氏兒童智力測驗（WISC）。使用智力測驗的注意事項：標準的施測過程；文化公平性

發(fā)展量表——

測查嬰兒及年幼兒童的發(fā)展水準，有別於智力測驗，主要測查感覺運動技能和簡單的社會技能。一般來說，與智力測驗之間的相關(guān)很低。常用的發(fā)展量表有：Gesell發(fā)展時間表，Cattell嬰幼兒智力測驗和Bayley嬰兒發(fā)展量表。

能力與成就測驗——Frostig視知覺發(fā)展測驗（視覺-運動）Illinois心理語言能力測驗

WRAT廣泛性成就測驗

Woodcock閱讀成就測驗（學習能力和學習成就）

Iowa基本技能測驗

Stanford成就測驗，團體實施的成就測驗生理機能評估

一般生理檢查神經(jīng)生理檢查神經(jīng)心理學評估一般生理檢查有些生理疾病是導致行為障礙的直接原因，例如，代謝障礙造成PKU，尿道感染會導致排便障礙，兒童患病導致母親過度保護，等等；有些障礙會伴隨生理結(jié)構(gòu)或機能的異常，例如，唐氏綜合癥。因此，生理檢查對於瞭解兒童行為障礙的原因是很有幫助的。神經(jīng)生理檢查嚴重的腦損傷會導致嚴重的障礙或死亡，而輕微的腦損傷或機能異常則會導致個體在基本感知機能和運動機能上的異常，因此，對神經(jīng)系統(tǒng)的檢查是瞭解障礙的一個重要環(huán)節(jié)。醫(yī)學檢查：EEG；CT；PET；fMRI

行為檢查：異常生理反射、動作協(xié)調(diào)問題和感知覺缺陷。

神經(jīng)心理學評估神經(jīng)心理學測驗主要是從學習、感覺運動、知覺、言語和記憶等心理過程的改變來評估神經(jīng)系統(tǒng)的機能；是間接評估腦機能的方法。現(xiàn)在，神經(jīng)心理學測驗的重點是鑒別那些可能是由神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)而造成的行為和學習障礙上；也被用來評定中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變所帶來的變化，例如，評定腦傷後的恢復(fù)情況。常用的兒童神經(jīng)心理學測驗有：

Halstead神經(jīng)心理學測驗（9-14歲）

Reitan-Indiana神經(jīng)心理學成套測驗（5-8歲）

Luria-Nebraska神經(jīng)心理學成套量表—兒童修訂版（8—12歲）

Bender-Gestalt測驗

K-ABCHalstead兒童神經(jīng)心理學成套測驗中的部分分測驗和量表——分類測驗：複雜概念的形成；基本推理能力和智力觸覺操作測驗：左-右側(cè)感知覺；感覺再認；空間記憶和手的靈巧性Seashore押韻測驗：穩(wěn)定的聽覺注意；知覺和匹配押韻的聽覺刺激序列失語癥篩選測驗：辨別字母；分別用左右手執(zhí)行指令；摹仿簡單圖形；解答簡單算術(shù)問題TrailMaking測驗：概念組的遷移；記憶和注意腦機能側(cè)化優(yōu)勢測驗：左右側(cè)偏好性本德爾完形測驗：

研究表明，神經(jīng)心理學成套量表能成功地將正常兒童與真正存在腦損傷的兒童區(qū)分開，在一定程度上也能將學習障礙兒童與正常兒童和存在腦損傷的兒童區(qū)分開。但沒有研究表明，神經(jīng)心理學測驗?zāi)軌蛴渺对u估其他種障礙（如注意缺陷障礙和行為障礙）；在確診腦損傷部位、預(yù)測腦損傷恢復(fù)的速度等方面也無能為力。

使用神經(jīng)心理學測驗時應(yīng)該注意，不要認為腦損傷和行為障礙之間的聯(lián)繫是排他性的，不能忽視社會階層、家庭環(huán)境在其中的影響作用。一、注意缺陷多動癥的標準二、主要的行為問題三、次要的行為問題四、分類問題五、流行率六、病因?qū)W七、發(fā)展過程與預(yù)後八、評估九、治療十、總結(jié)注意缺陷多動癥，ADHD，即過去人們所說的輕微腦損傷、輕微腦功能障礙或多動癥。1845年德國醫(yī)生HenrichHoffman首次描述這種障礙，此後它一直是公眾最關(guān)心的、也是爭議最多的問題。在20世紀初期，多動癥被認為是由腦損傷引起的，但相關(guān)研究並不多。

從20世紀50年代開始，對多動癥這類行為和學習障礙的興趣越來越濃厚，有關(guān)多動癥的概念、影響因素和治療方法的研究也越來越多。20世紀後期，關(guān)於多動癥的研究發(fā)生了一些變化，首先，強調(diào)的重點發(fā)生了改變，因此從名稱上也發(fā)生了改變，由多動癥改為注意缺陷多動癥；其次，對ADHD的影響因素的看法也發(fā)生了變化。一、注意缺陷多動癥的標準早期關(guān)於ADHD的觀點強調(diào)活動過度或動作過多，因此這種障礙被稱為多動癥。但是除活動過度外，這種障礙還伴隨其他行為問題。到20世紀70年代，人們越來越認識到注意缺陷和衝動的問題在多動癥中的突出性，對多動本身反而不如以前那麼強調(diào)了；而且，活動過度不再被認為是動作過多的問題，而是由於調(diào)節(jié)動作活動的能力有缺陷而形成的。根據(jù)最新的診斷標準，如果注意缺陷和/或多動、衝動癥狀在7歲前出現(xiàn)，癥狀持續(xù)了6個月以上，在每組表現(xiàn)中存在6項或更多項表現(xiàn)，而且社會適應(yīng)受到影響，那麼就可以診斷為ADHD。二、主要的行為問題1、活動性問題2、注意缺陷3、衝動1、活動性問題ADHD兒童總是在不停地跑動，顯得煩亂不寧和無法靜靜地坐著；他們的身體或手總是在扭來扭去、晃來晃去、敲來敲去的，或者與同學推來攘去；他們還時常造成一些小麻煩，比如把飲料灑了，磕在什麼東西上了，有時候也會造成身體嚴重受傷；他們的動作和普通兒童的動作很不相同，顯得精力過度旺盛、很隨便、很散亂、沒有什麼目的；ADHD兒童很難做到按別人的要求或情境的要求來調(diào)節(jié)自己的行動。對ADHD兒童的活動性的描述大多數(shù)來自父母和老師，由於他們在管教孩子時遇到比較大的困難，這可能使兒童過度活動的問題被誇大；客觀的測量方法也有，例如讓兒童佩戴測量活動量的小儀器，但這種方法的問題是無法區(qū)分正常的活動和多餘的活動。一項研究表明，控制組兒童在普通課程中的活動水準比在開放性課程中低，而多動兒童卻沒有這種區(qū)別，他們不能根據(jù)課堂結(jié)構(gòu)來調(diào)整自己的活動水準。換言之，ADHD兒童在高度結(jié)構(gòu)化情境中更容易出現(xiàn)活動過度的問題，在沒有什麼外在要求的輕鬆環(huán)境中比較不容易出現(xiàn)活動過度的問題。因此，在ADHD中，動作活動的高強度和不適宜性比活動的頻率和持續(xù)時間更成問題。2、注意缺陷ADHD的注意問題有多種表現(xiàn)。例如：總是不停的從一種活動換到另一種活動，對父母的話充耳不聞，不能按老師的要求辦事，注意力不集中，常常做小動作等等。注意也具有多種維度。有一種假設(shè)認為，ADHD的選擇性注意（注意環(huán)境中的有關(guān)刺激，忽略無關(guān)刺激）存在問題。有關(guān)的研究結(jié)果不是很一致：有的研究發(fā)現(xiàn)在疲勞、無興趣、任務(wù)難度大、分心刺激很突出的情況下ADHD兒童容易分心，但多數(shù)研究並不支持“選擇性注意假說”；試圖通過減少無關(guān)刺激來促進ADHD兒童的注意也沒有什麼效果，有時候無關(guān)刺激反而能促進ADHD兒童的注意。另一種假說認為，ADHD兒童的“維持注意”（在一段時間內(nèi)將注意保持在一項任務(wù)上）有缺陷。這種假說得到比較廣泛的接受。測量兒童的維持注意的任務(wù)為“連續(xù)作業(yè)任務(wù)（CPT）”：向兒童呈現(xiàn)一系列刺激，如字母串，要求兒童一看到某個字母就按鍵反應(yīng)。正確率和反應(yīng)時是衡量兒童注意水準的兩個指標。兒童會犯兩種類型錯誤，一種是“漏報”錯誤，這反映兒童的注意警覺水準不夠，另一種是“誤報”錯誤，反映兒童的衝動性。ADHD兒童在這兩類錯誤上比正常兒童和其他類型的障礙兒童更多，他們的反應(yīng)時也比較長（Douglas，1983；Barkley，1988a）。但有的研究者對CPT任務(wù)是否真的能反映兒童維持注意的缺陷提出了疑問，他們認為，也許ADHD兒童在動機、合作性等方面的差異造成了他們在CPT任務(wù)中成績比較差。有的研究者認為，要測量維持注意，應(yīng)該去測量兒童作業(yè)成績隨時間發(fā)生的變化。如果維持注意有問題，那麼隨著作業(yè)時間的延長，兒童的作業(yè)成績會下降。根據(jù)這種設(shè)想所進行的研究並沒有得到一致的結(jié)果：有些研究發(fā)現(xiàn)ADHD兒童的作業(yè)隨時間延長而下降，但另一些研究卻發(fā)現(xiàn)沒有下降。造成研究結(jié)果不一致的可能原因是存在混淆變數(shù)。無論如何，這對測量ADHD兒童的維持注意提出了新的問題。總的來看，維持注意假說得到一些研究的支持；ADHD兒童在日常生活中維持注意時存在困難是相當明確的現(xiàn)象。ADHD兒童在CPT任務(wù)中的表現(xiàn)與他們在課堂上的表現(xiàn)很相近。3、衝動衝動的本質(zhì)是行為抑制性的缺陷，表現(xiàn)為不假思索就行動。例如，沒有想好第一步應(yīng)該怎麼做就匆忙開始修理東西，或不看左右就闖入交通繁忙的大街；在學校裏表現(xiàn)為課堂上嚷嚷，打斷別人說話，排隊加塞。這種行為不是出於敵意，而是因為兒童不能抑制行為。實驗室測量衝動性的任務(wù)主要是“匹配熟悉圖形測驗（MFFT）”：向兒童呈現(xiàn)一系列差別很小的圖形，要兒童從中找出與標準圖形最吻合的圖形。在選擇時比較快但是錯誤率高是衝動性的表現(xiàn)。在MFFT任務(wù)中，不同年齡的ADHD兒童均比正常兒童選擇速度快，錯誤率更高；這兩項指標與ADHD兒童在遊戲室的活動水準存在著相關(guān)關(guān)係。但是也有研究表明，MFFT任務(wù)常常不能將ADHD兒童與正常兒童區(qū)分開；有時候ADHD兒童在MFFT任務(wù)中比正常兒童的正確率更高；有的研究者則認為，MFFT任務(wù)測量的是一般認知能力，而不是衝動性。衝動性也許與活動性和注意缺陷一樣也是多維度的變數(shù)。對衝動性的理解和測量還有待進一步的研究加以完善。三、次要的行為問題1、學業(yè)成績2、行為和社會性問題3、情緒問題1、學業(yè)成績相當多的ADHD兒童的IQ是在正常範圍內(nèi)，其他一些ADHD兒童，特別是神經(jīng)系統(tǒng)異?；?qū)W習困難的ADHD兒童，他們的IQ低於正常水準。但是，絕大多數(shù)ADHD兒童的學業(yè)成績都是落後於一般兒童，無論是在成就測驗中還是在學校的學習中他們經(jīng)常遭遇失敗。美國的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，75%的ADHD男孩在讀、寫和算術(shù)上落後於同齡兒童，約有1/3的男孩在至少兩個科目上落後一年級。新西蘭的一項大樣本研究也發(fā)現(xiàn)，80%的ADHD兒童存在各種各樣的學習問題，其中約1/2的兒童在兩門以上的科目中存在學習問題。到青少年期時，約有50%--60%的ADHD兒童留級一次或多次。ADHD與學業(yè)失敗之間的關(guān)係是確定的，但是造成這種聯(lián)繫的原因卻並不清楚。一種可能是注意缺陷和衝動導致兒童學業(yè)失?。涣硪环N可能則是學業(yè)失敗導致注意缺陷、衝動、低動機水準和自我概念、攻擊以及其他外化行為問題；還有一種可能就是共同的生物和心理社會因素導致注意缺陷、衝動和學習失敗。有些研究試圖用ADHD兒童的認知缺陷來解釋其學業(yè)失敗，但是所得到的結(jié)果還不夠充分，也不是很一致。有理由相信，ADHD兒童在從事複雜的認知活動或需要精細的認知策略的活動時，他們的資訊加工過程是有問題的，但這種資訊加工的缺陷如何導致學業(yè)失敗還有待進一步的研究來揭示。2、行為和社會性問題在ADHD兒童中，行為不良和社會性問題是高發(fā)問題，據(jù)估計，約80%的ADHD兒童存在行為和社會性問題。Whalen和Henker（1985）將ADHD兒童的行為和社會性問題分為四類：（1）ADHD兒童通常是難以管教、愛惹麻煩、社會性笨拙的。在課堂上，他們常常不聽從老師的話，破壞課堂紀律；在家裏，他們常常不能與人融洽相處，不依從。對於很多平常的生活要求，ADHD兒童都難以應(yīng)付，例如去商店購物，與熟人相處等等。他們的討厭行為多具有無心的特點，因此，別人對他們的不滿反應(yīng)往往令他們感到吃驚。

（2）ADHD兒童往往比他的同齡人有更多的社會交往。他們非常健談，並常常主動與人交往。這種過多的社會交往使他們更有可能與他人發(fā)生矛盾，而且，他們的社會行為在風格、內(nèi)容等方面往往存在著細微的不足之處，使他們在社會交往時容易引人不快。（3）很多ADHD兒童的攻擊性比較強，這使別人討厭他們，排斥他們，因此失去了很多社會學習的機會。（4）ADHD兒童在群體中往往顯得格格不入，他們說話聲音特別響，動作特別快，精力特別旺盛，這使他們與當時的情境、社會的期望以及別人的需要很不協(xié)調(diào)。ADHD兒童的社會性問題使他們的家人和老師對他們更多地進行訓斥、控制和指揮，使他們的同伴更多地討厭和排斥他們。他們和家人、同伴之間更多負性社會交往。對ADHD兒童的社會性問題有幾種解釋假說，有的認為是社會資訊加工和推理的缺陷而造成的，有的認為是社會性目標異常而造成的，也有的認為是他人的期待造成的?？偟膩砜?，ADHD兒童的一個核心問題是不能根據(jù)行為的後果來調(diào)節(jié)自己的行為?；蛟S是因為他們需要更高的喚醒水準，或他們的強化閾限比較高，或皮層中的抑制系統(tǒng)不夠活躍，因此他們需要更強的強化來維持一種反應(yīng)，需要更強的懲罰來抑制一種反應(yīng)。調(diào)節(jié)機能的問題會造成兒童學習、遵從規(guī)則和社會互動的困難。3、情緒問題ADHD兒童由於與父母、老師和同伴的關(guān)係不良，經(jīng)常被指責、排斥，所以他們的自我評價也很低，經(jīng)常會體驗抑鬱情緒。四、分類問題1、ADHD與其它診斷類別2、ADHD的亞型1、ADHD與其它診斷類別從前面的介紹中我們已經(jīng)看到，ADHD與學習障礙和行為問題有很高的併發(fā)性，因此，如何將ADHD與這些障礙區(qū)分開是一個重要的問題。以ADHD與行為障礙（CD）之間的關(guān)係為例，它們在行為表現(xiàn)、病因?qū)W和預(yù)後上都非常相似，因此有的研究者對這兩種類別之間的獨立性提出了疑義。但後來的很多研究一般都表明，ADHD和CD之間有著顯著的差別，例如，與ADHD相聯(lián)系的是認知缺陷和神經(jīng)發(fā)展的異常，而與CD相聯(lián)系的則多為家庭因素和心理社會性不良因素。Schachar和Wachsmuth（1990）研究很好說明瞭ADHD與CD的關(guān)係。他們比較了四組兒童：ADHD+CD，CD，ADHD（無CD）和正?？刂平M。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前兩組兒童的父母多有心理異常史，而後兩組兒童的父母少有心理異常史；後兩組兒童之間沒有區(qū)別，但在ADHD+CD和CD組之間存在差別：兩組兒童的父母的心理異常類型是不同的。這表明，ADHD+CD和CD中的行為問題的發(fā)生原因是不同的。這個研究還表明，是否伴隨CD對ADHD兒童的發(fā)展具有很大的影響。2、ADHD的亞型DSM-IV將ADHD分為三種亞型——注意缺陷為主型（I型）：行動遲緩、毫無興趣、愛做白日夢、容易分心，並且難於完成學習任務(wù)。其家庭成員多存在學習障礙、焦慮、抑鬱情緒障礙。多動-衝動為主型（II型）：活動過度、攻擊行為和反抗行為。主要的學校問題是品行問題。其家庭成員多違反犯罪行為。他們的人際關(guān)係差。注意缺陷伴多動-衝動型（III型）：

ICO-10將ADHD分為伴隨CD和不伴隨CD兩種亞型。前者的問題更為廣泛、嚴重，預(yù)後也比較差。五、流行率根據(jù)DSM-IV估計，學齡兒童中約有3%-5%是ADHD兒童。其他一些研究估計的流行率有的高達20%，這主要是所採用的診斷工具、診斷標準及診斷者不同而造成的。男孩的發(fā)病率高於女孩，在臨床樣本中，男女比例約為4:1至9:1，但在總?cè)丝谥心信l(fā)病率之比為3:1。在社會階層較低或心理社會狀況不良的家庭中ADHD的發(fā)病率更高一些。早產(chǎn)兒童的患病率更高。兒童期的發(fā)病率比青少年期的發(fā)病率更高。六、病因?qū)W1、生理因素2、遺傳因素3、孕期和生產(chǎn)時困難4、飲食5、鉛中毒6、心理社會因素1、生理因素腦損傷：早期曾認為腦損傷是造成ADHD行為的主要原因，其理由是成人腦損傷會導致語言缺失和行為紊亂等癥狀，流行性腦炎會使兒童出現(xiàn)注意缺陷和多動等癥狀。後來由於在大多數(shù)ADHD兒童中都無法找到腦損傷的證據(jù)，因此一種新的觀點“輕微腦損傷”被提了出來。但這種觀點被認為具有迴圈決定論的缺點。總而言之，腦損傷雖然會造成與ADHD類似的行為，但是腦損傷卻不是導致ADHD的主要原因。CNS失調(diào)：最近對CNS的研究表明，ADHD兒童存在腦機能的失調(diào)，主要是前額葉和前額葉-邊緣神經(jīng)系統(tǒng)的機能失調(diào)，表現(xiàn)為血流量少，EEG減弱。具有ADHD行為的ADHD兒童的父母的額葉部位新陳代謝水準較低。有的研究者提出，ADHD兒童的CNS的喚醒-抑制過程是異常的，這會直接導致活動過度和注意缺陷。因為所有的有機體都要尋求恰當?shù)拇碳ち恳跃S持腦的正常機能，ADHD兒童的喚醒-抑制機能出現(xiàn)異常，，當然會導致活動過度和注意缺陷。有關(guān)的研究總的來說是支持這種假說的，藥物治療法通過提高兒童的喚醒水準也緩解了ADHD癥狀，這也支持了這種假說。生化因素：有的研究者則探討神經(jīng)遞質(zhì)在ADHD中所起的作用，主要是去甲腎上腺素、多巴胺和5-羥色胺。但是比較ADHD和正常兒童沒有發(fā)現(xiàn)他們在這些神經(jīng)遞質(zhì)水準上有什麼差別。通過研究神經(jīng)遞質(zhì)類藥物對行為的影響，發(fā)現(xiàn)去甲腎上腺素和多巴胺與ADHD有一定聯(lián)繫，但研究結(jié)果總的來說並不是很一致，說服力並不是很強，而且因為這類神經(jīng)遞質(zhì)也影響額葉的機能，因此很難說是神經(jīng)遞質(zhì)直接導致ADHD，還是額葉機能異常直接導致ADHD?？偠灾?，ADHD的神經(jīng)生化研究是一個複雜的研究領(lǐng)域，目前尚未得到明確的結(jié)論。神經(jīng)系統(tǒng)不成熟假說：有的研究者認為，ADHD兒童的行為表現(xiàn)與年齡小的正常兒童很相似，因此，ADHD可能是由神經(jīng)系統(tǒng)成熟水準低而造成的。在ADHD兒童中有相當一部分存在神經(jīng)系統(tǒng)軟體癥的表現(xiàn)，如動作笨拙、平衡和協(xié)調(diào)性差、異常的反射等，這也表明ADHD兒童的神經(jīng)系統(tǒng)成熟度低。（ADHD兒童的神經(jīng)系統(tǒng)不一定能到達正常的發(fā)展水準。）有一些研究支持了這種假說，但總的來看，對這種假說的研究尚處於前期研究階段。2、遺傳因素日常觀察提示人們，ADHD可能具有家族遺傳性。這可能是正確的，因為象活動水準這樣的氣質(zhì)特徵已經(jīng)被證實具有遺傳的基礎(chǔ)。家譜研究、收養(yǎng)研究和雙生子研究儘管在數(shù)量上還很少，但一般都表明，ADHD兒童的血親中出現(xiàn)ADHD的比例遠高於非血親出現(xiàn)ADHD的比例。例如，ADHD兒童的親生父母中有20%具有ADHD史，而養(yǎng)父母只有4%具有ADHD史。3、孕產(chǎn)期困難一項追蹤研究表明，母親在孕期飲酒與兒童的ADHD發(fā)生率之間存在著聯(lián)繫。在ADHD兒童中出現(xiàn)輕微身體異常的比例也比較高，例如兩耳不對稱，兩耳位置偏低，大腳趾和第二腳趾之間的間距過大等。這些輕微異常在正常人群中也經(jīng)常出現(xiàn)，但是在異常人群中，如自閉癥、唐氏徵候群和ADHD中出現(xiàn)得更為頻繁。因為輕微身體異常是在孕期的前三個月內(nèi)形成的，這提示我們，孕期因素或遺傳因素在輕微身體異常和ADHD的發(fā)展中可能起著一定的作用。但總的來看，孕產(chǎn)期因素在ADHD的發(fā)展中所起的作用不太重要。4、飲食對飲食與ADHD的研究主要集中在（1）食物添加劑和水楊酸鹽（2）糖這兩類食物成分上。Feingold（1975）最早發(fā)表了一本書，認為食物添加劑（人工色素、調(diào)味劑和防腐劑）和食物中的水楊酸鹽（如杏、番茄和黃瓜裏本身存在的水楊酸鹽）是導致兒童多動的原因。Feingold認為，在兒童的飲食中減去這些物質(zhì)，25-50%的多動-學習困難的兒童會有所好轉(zhuǎn)；而如果兒童吸收了這些物質(zhì)，多動癥狀就會明顯增多，並會持續(xù)2-3天。Feingold的觀點受到媒體的廣泛關(guān)注，父母們也常常說自己的孩子接受Feingold的食譜後多動癥狀明顯改善了。Conners與其同事（1980）則對這種觀點進行了系統(tǒng)的研究。通過比較接受特殊食譜和控制食譜的兩組兒童；通過給接受Feingold的食譜並表現(xiàn)出進步的兒童食用含有/不含有色素的點心，結(jié)果雖然不是很明確，但是總的來說並不支持Feingold的觀點。但有的研究者指出，確實有證據(jù)表明，特殊食譜能夠使一小部分多動兒童癥狀緩解；有的數(shù)據(jù)還表明，這些兒童對食物以及花粉、粉塵過敏的比例要高於一般兒童。因此有的研究者認為，過敏與應(yīng)激因素的結(jié)合可能是導致一部分兒童出現(xiàn)ADHD的原因。食糖能夠?qū)е露鄤拥纳顖蟮酪矔r常可見。多動兒童和正常兒童的父母都說自己的孩子在食用了很多糖後變得坐臥不寧、多動；不多的幾項相關(guān)研究也表明在食用糖與多動兒童的不安寧以及破壞性-攻擊性行為之間存在相關(guān)；有一項研究還表明，食用很多糖的兒童在CPT任務(wù)中表現(xiàn)出缺陷來；但是，實驗研究則表明，食糖不會引起多動?？偟膩砜矗瑢κ澄锏挠绊懞茈y進行研究，相關(guān)研究的結(jié)果不好解釋，而實驗研究則難以控制飲食條件。就目前的研究結(jié)果來看，應(yīng)該說，食物可能對小部分兒童造成影響，但事物肯定不是造成多動的主要原因。5、鉛中毒鉛的危害是很明確的：過量接觸鉛會導致昏迷、抽搐、智力障礙甚至是死亡。動物研究和兒童研究表明，發(fā)展早期過量接觸鉛會造成動作發(fā)展異常、易激惹和學習困難等問題。在這種因果關(guān)係的基礎(chǔ)上，人們設(shè)想，長期接觸低劑量水準的鉛是否也會對兒童造成不良影響？近期的幾項相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)在人體鉛含量與注意和活動性問題之間只有微弱的相關(guān)。對此相關(guān)結(jié)果不是很好解釋。有理由相信，即使嚴格控制環(huán)境中鉛的含量，也不會大幅度降低ADHD的比例。鉛中毒不是導致ADHD的主要原因。6、心理社會因素心理社會因素雖然不是導致ADHD的關(guān)鍵因素，但它在ADHD中仍然起著一定的作用。Campbell等人（1986）發(fā)現(xiàn)，父母在評定自己接受諮詢的三歲孩子時，社會地位低、家庭應(yīng)激因素和破壞性因素多的那些父母所評定的ADHD行為更多；到兒童六歲時，這種關(guān)係更為明顯。Goodman等人（1989）對雙生子進行的研究表明，ADHD與七項不良家庭條件有關(guān)，其中包括：父母親的問題，婚姻不和諧，對孩子的冷漠，對孩子的批評等。其他的一些研究也發(fā)現(xiàn)ADHD與不良家因素和社會地位之間存在著一定聯(lián)繫（Rutter等人，1989b），雖然這種聯(lián)繫不是很強。對ADHD與不良心理社會因素之間的聯(lián)繫方式可以有多種解釋，例如，心理社會因素直接或間接的導致ADHD，或僅僅是起到維持ADHD的作用，抑或心理社會因素只是ADHD的結(jié)果。有理由相信，心理社會因素通過與兒童的先天生物條件相互作用，共同導致ADHD的產(chǎn)生。有些兒童先天具有發(fā)生ADHD的傾向性，這種傾向配合一定的心理社會因素相作用，就會導致ADHD的發(fā)生。七、發(fā)展過程與預(yù)後ADHD在嬰兒期就開始出現(xiàn)了，但這種表現(xiàn)一般要到3、4歲時才會引起父母們的關(guān)注，而通常要到入學後兒童才會被帶去接受諮詢和評估。至少對於一部分ADHD兒童來說，他們的狀況會隨年齡增長變得更糟：學習成績越來越差，由於學習差和其他行為問題而帶來的負回饋使他們的自我概念越來越差，動機也越來越弱。進入青少年期後，ADHD兒童的主要問題可能得到緩解，據(jù)估計，約有25%的個案得以恢復(fù)其受損機能。但即使是這些兒童，他們的學習問題依然存在，約有1/3的ADHD青少年會失學，能上大學的ADHD青少年很少；此外他們的社會技能、自尊水準以及控制衝動的能力仍然落後於正常青少年。ADHD兒童進入成年期後，約有1/3—1/2的個體與正常人無異，其餘人存在著不同類型的問題，有的仍然存在主要的ADHD問題，有的則是存在社會關(guān)係、情緒、自我概念和反社會行為和吸毒等方面的問題，但一般很少出現(xiàn)嚴重的吸毒和酗酒問題。這些個體一般都能就業(yè)，經(jīng)濟獨立，但是工作狀況總的來說不是很理想。ADHD兒童進入青少年和成年期後的狀況取決於幾個早期因素：攻擊行為、智力、社會地位和家庭不良因素等。Lambert（1988）通過一項追蹤研究，總結(jié)出不同的早期因素與後來的發(fā)展結(jié)果之間的聯(lián)繫：1、早期生物因素（包括孕產(chǎn)期和產(chǎn)後狀況）、早期氣質(zhì)特徵和早期健康狀況與青少年期的心理健康問題（抑鬱和行為問題）有聯(lián)繫；2、小學階段兒童的家庭、社會和認知因素對他們的學業(yè)成就有較大的影響；3、吸毒和犯罪等問題既受早期因素的影響也受後期因素的影響。當然，我們對兒童ADHD的發(fā)展路徑知道得還不多，什麼因素增加ADHD的發(fā)生可能、什麼因素能使兒童免於發(fā)生ADHD都是有待進一步加以研究的問題。八、評估早期曾經(jīng)盛行對兒童進行腦結(jié)構(gòu)和機能的檢查，後來證明這樣的檢查對於評估ADHD兒童沒有太大幫助。對於部分存在明顯腦機能失調(diào)的兒童來說進行腦機能評估則是有用的。智力評估也需審慎，因為學業(yè)問題在ADHD兒童太普遍了。評估兒童特定的行為和社會互動則具有特別重要的意義。Barkley（1981，1988）建議了一種評估模式，其中既包括與兒童、父母和老師的晤談，也包括使用評定量表、直接觀察法和實驗室測量。1、晤談晤談的形式和長度要取決於兒童的年齡和發(fā)展水準。對於年幼的兒童，晤談主要在於建立融洽的關(guān)係和觀察兒童外部行為，對於年齡大的兒童，晤談時則可以詢問他們對自己、家人、學校和同伴的看法。Barkley認為，從12歲以下的兒童那裏獲得的資訊的效度是值得懷疑的，但是通過晤談建立一種融洽關(guān)係則是有益的。與父母和老師的晤談特別強調(diào)的是兒童的社會互動，表9-2中列出了有關(guān)的9個問題。表9-3則是晤談格式的舉例。晤談中反映出的親子互動模式是相當?shù)湫偷摹?、評定量表在與父母或老師進行晤談的時候，同時就可以填寫評定量表。兒童在評定量表中的得分有助於評估者判斷他們是否與正常兒童以及其他類型的障礙兒童不同。有幾種評定量表還提供了確定ADHD的臨界分數(shù)。它們的信度和效度一般都比較好。Conners量表是最常用的量表之一。使用方便且效度很好。Conners父母評定量表包含48個條目，涉及5個因素：衝動-多動，學習問題（注意），行為問題，身心問題，焦慮；Conners教師評定量表的修訂版包括28個條目，所涉及的因素與父母量表相似。這是4點量表。Werry-Weiss-Peters活動評定量表包括31個條目，由父母對7種情境進行評定：進餐、看電視、做家庭作業(yè)、遊戲、睡眠、公共場所、學校。主要評定兒童在這些情境中的活動水準。家庭情境問卷和學校情境問卷主要用來評定兒童在什麼樣的環(huán)境中出現(xiàn)行為問題。3、直接觀察Barkley認為應(yīng)該儘量對兒童進行直接觀察。在家裏主要觀察兒童的依從性和刺激-結(jié)果的關(guān)係模式；在學校，刺激-結(jié)果的關(guān)係模式以及下座位、攻擊、破壞行為和注意裏不集中等都應(yīng)加以觀察。對結(jié)構(gòu)化課堂上和臨床遊戲室中的行為進行直接觀察時可以使用已有的觀察編碼系統(tǒng)。一、概述二、分類三、流行病學四、診斷標準五、病因?qū)W六、評估七、預(yù)防與治療

一、概述個案——Bill，男，11歲家庭：父親犯罪入獄，父母關(guān)係衝突，父母分別來自婚姻關(guān)係緊張、家庭存在違法成員的家庭。表現(xiàn)：反社會行為、違法行為、不服從、衝動、翹課、同伴關(guān)係緊張、學習障礙

一、概述嚴重性——

數(shù)量大：臨床樣本中1/3-1/2是CD;

預(yù)後差:僅有20%-30%能治癒；約60%CD兒童成為問題成人；代際效應(yīng)明顯：有CD史的成人所養(yǎng)育的兒童更容易出現(xiàn)CD.

二、分類

以品行問題為主要特征的障礙普遍性品行問題對抗攻擊行為障礙品行障礙童年期發(fā)生的CD少年期發(fā)生的CD適應(yīng)障礙只有品行問題既有品行問題又有情緒問題

以品行問題為主要特征的障礙童年期和少年期的行為和情緒問題品行與情緒混合性障礙抑郁性品行障礙品行障礙對抗攻擊性CD家庭中的CD非社會化CD社會化CD多動性品行障礙嚴重應(yīng)激反應(yīng)和適應(yīng)障礙以品行障礙為主的適應(yīng)障礙具有品行和情緒問題的適應(yīng)障礙

三、流行病學患病率：4%-14%男女性別比：2：1-4：1發(fā)展進程：男孩的CD患病率進入青春期逐漸減少（16%-15.8%-9.5%），而女孩則不然（3.8%-9.2%-7.1%）。對抗攻擊性品行障礙在青春期都有增加，但成年後患病率下降。

三、流行病學共?。?/p>

ADHD與情緒障礙是兩種主要的共病障礙。

ADHD與CD的共病率為20%以上；情緒障礙（抑鬱與焦慮）與CD的共病率為30%以上。

四、診斷標準對抗性攻擊行為障礙（DSM-IV）——

消極、敵對的反抗行為持續(xù)6個月以上；其間出現(xiàn)以下特徵中的4個或更多特徵：經(jīng)常發(fā)脾氣、經(jīng)常和成人爭辯、經(jīng)常故意騷擾別人、經(jīng)常把自己的錯誤歸咎於別人、經(jīng)常生氣或埋怨、經(jīng)常充滿敵意和報復(fù)心。其學習、社會交往與工作顯著受影響。問題行為不只出現(xiàn)在精神病性障礙和心境障礙中。不符合品行障礙和反社會人格障礙。對抗性攻擊行為障礙（ICD-10）——

核心特徵是消極、敵對的反抗行為模式；不包括嚴重侵犯他人權(quán)益的行為障礙。經(jīng)常發(fā)脾氣，把自己的錯誤和過失歸咎於別人，經(jīng)常生氣或怨恨他人，沒有耐心，違背成人的要求和規(guī)範，對權(quán)威無禮、不合作、阻抗。沒有違法行為。對抗性攻擊行為障礙（CBCL）——

攻擊性行為（2-3歲）：反抗、過分苛求、不服從、易受挫折、嫉妒、吵架、打架、生氣、不服懲罰、尖叫、自私、喜怒無常、發(fā)怒、喧鬧、愛發(fā)牢騷。破壞性行為（2-3歲）：不能集中注意力、咀嚼不能食用的東西、對動物態(tài)度粗暴、破壞他人玩具、破壞他人財產(chǎn)、對任何事情都要插一腳、傷害自己或他人、三心二意、搖晃自己的身體或頭、塗抹大便品行障礙（DSM-IV）——

一種一貫的重複性行為模式，侵犯他人的基本權(quán)益，違反與年齡相宜的社會規(guī)範，在最近12個月內(nèi)表現(xiàn)出以下特徵中的三個或更多，並且在6個月最少表現(xiàn)出一項以下特徵：攻擊性：行兇、威脅或恐嚇他人；打架；用危險的武器來對付他人；身體攻擊；攻擊動物；偷竊；強迫性性行為。破壞財產(chǎn)：縱火；破壞財產(chǎn)。欺騙或盜竊行為：闖入他人的房子或汽車；騙取他人財物或撒謊以逃避責任；盜竊。嚴重的違規(guī)行為：夜不歸宿，多次或長期離家出走，翹課。

學業(yè)、社交和工作明顯受損；不同於反社會人格障礙（18歲以上）。品行障礙（ICD-10）——

一貫的重複性反社會的攻擊性行為模式。違反與年齡相宜的社會規(guī)範。比兒童的調(diào)皮行為和少年的反叛行為更嚴重。打架和鬥毆、虐待動物和他人、嚴重破壞他人財產(chǎn)和縱火、盜竊、撒謊、翹課、不歸家、等等。不屬於精神分裂癥、多動癥和抑鬱癥。品行障礙（CBCL）——

攻擊性行為（4-18歲）：爭吵、吹牛、自私、要求被關(guān)注、破壞自己的物品、破壞他人的物品、在家中不聽話、在學校裏不聽話、嫉妒、吵架、打架、尖叫、炫耀、頑固、喜怒無常、喋喋不休、戲弄別人、發(fā)脾氣、威脅他人、喧吵違規(guī)性行為（4-18歲）：沒有內(nèi)疚感、糟糕的夥伴、撒謊欺騙、更願意和比自己大的人在一起、出走、縱火、偷竊、詛咒、過多想到性、發(fā)脾氣、濫用藥物、破壞行為

五、病因?qū)W雖然對抗攻擊性障礙和品行障礙之間存在區(qū)別，但由於這種區(qū)分是在近期才出現(xiàn)的，而且前者常常是後者的先兆，所以關(guān)於品行障礙的病因?qū)W理論常常也適用於對抗攻擊性障礙。

生物學理論基因理論——

男孩出現(xiàn)品行障礙的比較多；同卵雙生子出現(xiàn)品行障礙共病率比異卵雙生子高。這提示基因可能是品行障礙的一個影響因素。

生物學理論激素理論——

有的研究者將睪丸酮激素水準升高與攻擊性行為聯(lián)繫起來。

生物學理論喚醒理論——

該理論認為品行障礙兒童的喚醒水準低於正常兒童，因此對獎勵和懲罰的反應(yīng)很微弱（Raine,1988）。這種低喚醒水準是遺傳的，雙生子研究的結(jié)果部分支持了這個觀點。相應(yīng)訓練原則：通過高度結(jié)構(gòu)化的學習情景與高強度的強化與懲罰來訓練兒童良好的社會行為和消除不良社會行為。

生物學理論神經(jīng)心理缺陷理論——

該理論認為，CD兒童存在語言推理和執(zhí)行功能等神經(jīng)心理學缺陷，由此導致自控缺陷，進而出現(xiàn)品行障礙。證據(jù)：品行障礙兒童在語言推理和執(zhí)行功能缺陷；品行障礙與閱讀障礙之間有很高的相關(guān)；反社會行為與自控障礙之間有很高的相關(guān)。治療方法：促進兒童的語言推理能力和學習技能的發(fā)展。

心理動力學理論超我缺陷理論——

該理論認為，由於父母過於溺愛，兒童不能形成清晰嚴格的超我，因此在違反規(guī)則或做了不道德的行為後不會感到內(nèi)疚；或由於父母過於專制或忽視，兒童不能形成整合的父母形象與超我，因此對外界的反應(yīng)是矛盾的、極端的、混亂的。

心理動力學理論依戀理論——

早期未形成依戀關(guān)係的兒童往往冷酷無情，他們的道德行為不能得到正常發(fā)展（Bowlby,1944）。

認知理論社會資訊加工理論——

該理論認為，CD兒童在對社會資訊進行加工的某個階段可能存在缺陷，導致了品行障礙（Crick和Dodge，1994）。例如，CD兒童常有敵意歸因模式，從而導致攻擊性反應(yīng)，進而破壞同伴關(guān)係。

認知理論社交技能缺陷理論——

該理論認為，CD兒童在社交技能上存在缺陷，因此不能恰當應(yīng)付同伴交往時