阿片類藥物合理選擇及簡化滴定方法

關(guān)于阿片類藥物合理選擇及簡化滴定方法入院評估合理選擇藥物劑量選擇及調(diào)整不良反應(yīng)處理及輔助用藥第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天疼痛評估用0-10代表不同程度的疼痛。應(yīng)該詢問患者疼痛的程度，作出標(biāo)記，或者讓患者自己畫出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。此方法在臨床上較為常用。0無痛1-3輕度疼痛（疼痛不影響睡眠）4-6中度疼痛（睡眠受到干擾）7-10重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天入院評估合理選擇藥物劑量選擇及調(diào)整不良反應(yīng)處理及輔助用藥第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天按階梯給藥第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天三階梯止痛原則的最新進(jìn)展（1）首選口服給藥（2）按階梯用藥：弱化原有二階梯，小劑量羥考酮、嗎啡用于二階梯治療，避免疼痛中樞敏化。（3）按時給藥（4）劑量個體化（5）注意具體細(xì)節(jié)第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天國際疼痛研究協(xié)會(IASP)發(fā)表在PAIN上

的臨床更新MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.該對WHO三階梯止痛原則進(jìn)行修改了？第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天癌痛的治療原則弱化一二階梯藥物是癌痛治療的趨勢早在1994年，學(xué)術(shù)界對于弱阿片藥物治療中度癌痛引起爭議很多研究顯示，在癌痛患者中，弱阿片藥物只能使用很短時間，這主要因?yàn)殒?zhèn)痛作用不佳NSAIDs類藥物、弱阿片藥物不僅鎮(zhèn)痛作用不佳，引起的相關(guān)不良反應(yīng)也不少---對乙酰氨基酚的肝腎不可逆損傷

早期應(yīng)用有效強(qiáng)阿片類藥物有利于減少中樞敏化第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

非甾體類藥物有封頂效應(yīng)，即有日限量，再增加劑量不會增加療效反而增加副反應(yīng)因此如果疼痛繼續(xù)加重，需要換用或加用阿片類藥物藥名劑量

日限量阿司匹林500-1000mg/4-6h<6g

對乙酰氨基酚650-1000mg/6h<2g

布洛芬400-500mg/6h<3.2g

雙氯芬酸25-100mg/6h

舒林酸150-200mg/12h

<400mg

非諾洛芬200-400g/4-6h

<3.2g吲哚美辛25-75mg/12h<200mgNSAIDs鎮(zhèn)痛劑量的天花板效應(yīng)第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

NSAIDs的胃腸道副作用英國COX-1抑制劑導(dǎo)致消化道出血每年2000人內(nèi)鏡下消化道潰瘍癥狀性潰瘍出血性潰瘍美國250000名連續(xù)兩個月使用NSAIDs的報(bào)告致死性出血性潰瘍20%1/701/1501/1200第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

NSAIDs的心血管副作用NSAIDs增加患者發(fā)生心血管事件(如心臟病發(fā)作和中風(fēng))的相對危險性盡量小劑量、短療程應(yīng)用，嚴(yán)密追蹤觀察美國FDA對長期應(yīng)用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及對COX-2抑制劑的心血管反應(yīng)提出警告，并規(guī)定對所有該類藥物需加黑框警告第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天BanIsAdvisedon2TopPillsforPainReliefADELPHI,Md.—AfederaladvisorypanelvotednarrowlyonTuesdaytorecommendabanonPercocetandVicodin,twoofthemostpopularprescriptionpainkillersintheworld,becauseoftheireffectsontheliver.官方會議提出：氨酚羥考酮和維柯丁，這兩種常用的止痛藥，由于他們對肝臟的損害，建議禁用ByGARDINERHARRISPublished:June30,2009對乙酰氨基酚可以導(dǎo)致肝損害

不適用于癌癥患者常因化療、放療造成藥物性或放射性肝損傷；肝臟血流豐富，是不少腫瘤(如結(jié)直腸癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等)轉(zhuǎn)移灶的寄居地，尤應(yīng)警惕雖無影像學(xué)證據(jù)但肝臟可能存在隱形癌細(xì)胞微小轉(zhuǎn)移灶；肝癌患者50%～80%在癌變前即有慢性肝炎或肝硬化病史，多數(shù)患者長期肝功能不正常；有肝臟手術(shù)切除史者，可能因功能正常肝細(xì)胞數(shù)量明顯減少而導(dǎo)致肝功能儲備力下降；肝臟本身沒有器質(zhì)性改變者如由于心、腎、膽管、血管等器官的病變造成肝血流量的下降或肝血流淤滯，間接造成肝功能損傷?！涟┌Y患者的肝功能損害情況17第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天對乙酰氨基酚的肝毒性

警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁淤積即時和延時兩種肝損害，延時危害更大、更易被忽略通常發(fā)生在連續(xù)應(yīng)用、劑量大于2-4g/日或原有肝功能損害者中國藥典規(guī)定：

-成人常用量：0.3-0.6g/次，每4小時1次，4次/日，不宜超過2g/日

退熱療程一般不超過5天，鎮(zhèn)痛不宜超過10天-兒童常用量：口服，按體重10-15mg/kg/次或按體表面積1.5g/m2/次， 1次/4-6小時；12歲以下的小兒不超過5次/24小時。療程不超過5天第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天奧施康定治療中重度癌痛安全性好1823例患者應(yīng)用奧施康定?片治療中至重度癌痛不良反應(yīng)小，且隨時間減少(除便秘外)；無呼吸抑制及“成癮”的發(fā)生YuSY,etal.Oncology.2008,74(suppl1):46-51.第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天鹽酸羥考酮的藥理學(xué)特性口服生物利用度為60-87%鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是口服嗎啡的1.5-2倍阿片受體純激動劑，無劑量封頂消除半衰期短，4.5小時，長期應(yīng)用無藥物蓄積（與嗎啡的對比）達(dá)穩(wěn)態(tài)時間24-36小時，劑量滴定方便不良反應(yīng)隨著用藥時間的延長而降低沒有臨床活性的代謝產(chǎn)物，不良反應(yīng)少可預(yù)測的藥代動力學(xué)羥考酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)

4，5環(huán)氧基-14-羥基-3-甲氧基-17-甲基嗎啡烷-6-酮鹽酸鹽來源：內(nèi)部資料；產(chǎn)品說明書第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天奧施康定快速起效，持續(xù)強(qiáng)效MandemaJWetal.BrJPharmacol1996;42:747-56.第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

ACROCONTIN?控釋技術(shù)

----血藥濃度特點(diǎn)及優(yōu)勢血藥濃度即釋型藥物普通控釋型藥物奧施康定?

（含ACROCONTINTM技術(shù)）ACROCONTINTM技術(shù)使血藥濃度獨(dú)具優(yōu)勢：達(dá)峰迅速、藥效持久即釋部分：使血藥濃度迅速提高；控釋部分：使血藥濃度持續(xù)平穩(wěn)Ref:MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-56第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天羥考酮與阿片受體作用特點(diǎn)

Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors藥物受體類型μ（軀體痛）κ（內(nèi)臟痛和神經(jīng)痛）

δ嗎啡+++++羥考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++哌替啶+--與嗎啡、芬太尼相比，對κ受體作用更強(qiáng)第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天芬太尼透皮貼劑的兩個提示醫(yī)保提示：僅適用于不能口服的患者第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天藥物合理選擇總結(jié)和注意事項(xiàng)選擇“合適階梯”的藥物弱化傳統(tǒng)的一二階梯藥物，阿片類藥物的提前應(yīng)用，可以避免中樞敏化和器官損傷兩種阿片類藥物不宜聯(lián)合使用--不易調(diào)整劑量，且不良反應(yīng)疊加非甾體抗炎藥和對乙酰氨基酚不宜長期使用阿片類藥物作用機(jī)理相似，應(yīng)使用單一的阿片類藥物進(jìn)行劑量調(diào)整直至控制疼痛第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天入院評估合理選擇藥物劑量選擇及調(diào)整不良反應(yīng)處理及輔助用藥第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第一步：判斷患者繼往用藥史阿片類藥物耐受的定義：嗎啡60mg/天或羥考酮30mg/天持續(xù)使用7天以上第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天如何等效轉(zhuǎn)換注：嗎啡與羥考酮轉(zhuǎn)化系數(shù)1.5-2，在鎮(zhèn)痛不足時，選取1.5第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第二步阿片類藥物耐受患者非阿片類藥物耐受直接根據(jù)以往的藥物進(jìn)行劑量轉(zhuǎn)換并根據(jù)疼痛程度按百分比增加劑量中度疼痛10mg重度疼痛20mg？第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天如何等效轉(zhuǎn)換注：嗎啡與羥考酮轉(zhuǎn)化系數(shù)1.5-2，在鎮(zhèn)痛不足時，選取1.5第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天阿片滴定策略（EAPC/ESMO

/SIGN）起始劑量（第一日）給藥頻率BT劑量BT次數(shù)24h總量次日劑量奧施康定20mgq12hQ12h（每日給藥2次）嗎啡注射液5mg（給藥需及時）4次奧施康定35mgq12h注：

BT：

BreakthroguPain爆發(fā)痛EAPC：歐洲姑息醫(yī)學(xué)研究會

ESMO：歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會SIGN：蘇格蘭校際指南網(wǎng)20x2+5*4*3/2=70mg第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病例1：

某患者A，入院疼痛評分8分，經(jīng)詢問之前使用杜冷丁，選擇使用鹽酸羥考酮緩釋片10mgQ12h，疼痛評分降至6分，當(dāng)天患者加用3次嗎啡針10mg控制疼痛及爆發(fā)痛。問：1.第一天選擇10mg奧施康定劑量合適嗎？

2.第二天如何選擇劑量？1.首先根據(jù)疼痛評分（重度）應(yīng)選擇鹽酸羥考酮20mgQ12h2.第二日劑量應(yīng)為：前一天總劑量【10*2+（10*3*3/1.5）】【轉(zhuǎn)化系數(shù)1.5~2】=80mg羥考酮即40mg羥考酮Q12h第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病例2患者B，入院時使用芬太尼透皮貼劑4.2mg3貼+硫酸嗎啡緩釋片60mgQ12h并且已持續(xù)使用兩周，疼痛控制不理想，總評分7分問：1.患者開始時處理方案是否合理？2.如轉(zhuǎn)化成鹽酸羥考酮，劑量應(yīng)為多少？1.不合理，兩個阿片類藥物不適宜連用，應(yīng)應(yīng)用單獨(dú)阿片類藥物調(diào)整劑量直至疼痛控制2.全天劑量轉(zhuǎn)化成奧施康定【轉(zhuǎn)化系數(shù)1.5~2】（30*3+60*2/1.5)=170mg羥考酮85≈90mg羥考酮Q12h第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天居家滴定患者阿片類藥物耐受患者非阿片類藥物耐受直接根據(jù)以往的藥物進(jìn)行劑量轉(zhuǎn)換并根據(jù)疼痛程度按百分比增加劑量中度疼痛10mg重度疼痛20mg第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天奧施康定60m