《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》解讀(下)

《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》解讀

-第三部分急性心衰2023年7月發(fā)布中華心血管病雜志2024年3月《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》心衰的治療特別是藥物治療取得較多突破性進展，慢性心衰的分類、心衰及其合并癥的治療方

法等更新，進一步提高我國心衰的診療水平。01

《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》指南·解讀中華心血管病雜志2024年3月02急性心衰是年齡>

6

5

歲患者住院的主要原因，其中1

5

%

~

2

0

%

為

新

發(fā)

心

衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰。指南·解讀急性心衰概述

急性心衰分為急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者最常見。心腔壁增厚以應(yīng)對

更大的張

力心衰患者心臟急性心衰預(yù)后很差，住院病死率12%22%。心腔擴大以處理增加的液體,1年再住院率約45%,1年病死率約正常心臟指南·解讀一、急性心衰的病因和誘因

■對急性心衰患者應(yīng)積極查找病因(表2)和誘因。■新發(fā)心衰的常見病因：√

急性心肌壞死和(或)損傷(如ACS、重癥心肌炎等)√急性血流動力學障礙(如急性瓣膜關(guān)閉不全、高血壓危象、心包壓塞)■慢性心衰急性失代償常有1個或多個誘因：√如血壓明顯升高、ACS、心律失常、感染、治療依從性差、急性肺栓塞、貧血、慢性阻塞性肺疾病(COPD)

急性加重、圍手術(shù)期、腎功能惡化、甲狀腺功能異?！趟幬?如非甾體抗炎藥、皮質(zhì)激素、負性肌力藥物)等。中華心血管病雜志2024年3月病因分類具體疾病或病因(接下頁表)檢查1

、

心

肌

病

變?nèi)毖孕呐K病心肌梗死、冠狀動脈病變、冠狀動脈微循環(huán)異常、血管內(nèi)皮功能障礙冠狀動脈造影、冠狀動脈CTA、運動負荷試驗2、心臟毒性損傷心臟毒性藥物抗腫瘤藥(如PD-1及PD-L1抑制劑、蒽環(huán)類、曲妥珠單抗)、抗抑郁藥、抗心律失常藥等ECHO、CMR、EMB藥物濫用酒稽、可卡因、合成代謝類固醇等毒物檢測放射性心肌損傷放射治療ECHO、CMR3、免疫及炎癥介導的心肌損害感染性疾病病毒、寄生蟲(Chags病)、螺旋體等血清學檢查、CMR、EMB非感染疾病(主要為自身免疫性疾病巨細胞性心肌炎、自身免疫病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)血清學檢查、CMR、EMB4、心肌浸潤性病變非惡性腫瘤相關(guān)系統(tǒng)性浸潤性疾病(心肌淀粉樣變、結(jié)節(jié)病)、貯積性疾病(血色病、糖原貯積病)血清免疫固定電泳和血清游離輕鏈、尿本周氏蛋白、血清ACE、鐵、α半乳糖苷酶、基因檢測、骨閃爍顯像、ECHO、CMR、胸部CT、CT-PET、FDG-PET、EMB告唑窮程薦性死亡雙移事浸混1為程序性死亡配體1,CTA為CT血管成像，ECHO為超聲心動圖，CMR為心臟磁兵振MRME為兄內(nèi)膜心肌活檢，ACE為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，PET為正電子發(fā)射斷層顯像，F(xiàn)DG為氟脫氧葡萄糖中華心血管病雜志2024年3月心力衰竭的病因和具體檢查方法指南·解讀表

2病因分類具體疾病或病因(接上頁表)檢查5、內(nèi)分泌代謝性疾病激素相關(guān)糖尿病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、醛固酮增多癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等甲狀腺功能檢查、血尿兒茶酚胺、腎素和醛固酮、皮質(zhì)醇、血糖營養(yǎng)相關(guān)肥胖，缺乏維生素B1、L-卡尼汀、硒、鐵等血清營養(yǎng)素檢測遺傳學異常遺傳因素相關(guān)的肥厚型心肌病、擴張型心肌病及限制型心肌病、致心律失常性右心室心肌病、

左心室致密化不全、核纖層蛋白病、肌營養(yǎng)不良癥ECHO、CMR、EMB、肌肉活檢、基因檢測應(yīng)激應(yīng)激性心肌病ECHO、冠狀動脈造影、左心室造影、CMR6、心臟負荷異常高血壓原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓24h動態(tài)血壓、血尿兒茶酚胺、腎素和醛固酮、腎動脈成像瓣膜和心臟結(jié)構(gòu)的異常房室瓣和主/肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、先天性心臟病(先天性心內(nèi)或心外分流)ECHO(經(jīng)胸、經(jīng)食管/負荷試驗)、心導管心包及心內(nèi)膜疾病縮窄性心包炎、心內(nèi)膜纖維化胸部CT、CMR、EMB、右心導管高心輸出量狀態(tài)動靜脈瘺、慢性貧血血清學檢查、血管造影容量負荷過度腎功能衰竭血肌酐肺部疾病肺血管疾病胸部CT、右心導管、肺血管CT或造影7、心律失常心動過速室上性和室性心律失常電生理檢查(如有指征)兩雜元心動過緩竇房結(jié)功能異常、傳導系統(tǒng)異常動態(tài)心電圖心力衰竭的病因和具體檢查方法指南·解讀表

2中華心血管①病史、癥狀及體征√大多數(shù)患者既往有心血管疾病及心血管病危險因素(表2)。√原心功能正?；颊叱霈F(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐量明顯減低，以及心率增加15~20次/min,可能是左心功能降低的最早期征兆?！毯粑щy是最主要的表現(xiàn)，根據(jù)病情嚴重程度表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等。√

查體可發(fā)現(xiàn)心臟增大、舒張早期或中期奔馬律、P2亢進、肺部干濕啰音、體循環(huán)淤血體征(頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、下肢和骶部水腫、肝大、腹腔積液)。中華心血管病雜志2024年3月指南·解讀二、急性心衰的診斷和評估

>急性心衰的臨床表現(xiàn)是以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種癥狀及體征。>

主要分為以下4種

：急性失代償性心衰、急性肺水腫、心原性休克和孤立性右心室衰竭。(

1、

臨床表現(xiàn)指南·解讀二、

急性心衰的診斷和評估

②

急性失代償性心衰：>急性失代償性心衰是急性心衰最常見的形式，約占急性心衰患者的50%~70%。③

急性肺水腫：>急性肺水腫和肺部淤血有關(guān)。急性肺水腫的臨床診斷標準包括突發(fā)呼吸困難伴端坐呼吸、心尖部?？陕劶氨捡R律、兩肺滿布濕啰音和哮鳴音、呼吸衰竭(低氧高碳酸血癥)、呼吸頻率>25次/min。④

心原性休克：>在血容量充足的情況下存在低灌注的臨床表現(xiàn)，例如四肢濕冷、少尿(尿量<0.5ml:kg-1.h-1)、意識狀態(tài)改變、脈壓變小、代謝性酸中毒(pH

值<7.35)和血清乳酸升高(>2mmol/L)

。

需注意低灌注并不總是伴有低血壓，因為血壓可以通過(使用/不使用加壓劑)代償性血管收縮來維持，但這也會導致組織灌注和氧合受損。⑤

孤立性右心室衰竭>與右心室和心房壓力增加以及體循環(huán)淤血有關(guān)。右心室衰竭還可能損傷左心室充盈，最終通過心室間相互作用降低心輸出量。中華心血管病雜志2024年3月指南·解讀二、急性心衰的診斷和評估

(

2、

急性心衰的初始評估急診室(院中)階段>應(yīng)盡快明確循環(huán)、呼吸是否穩(wěn)定，必要時進行循環(huán)和(或)呼吸支持。>迅速識別需要緊急處理的臨床情況，如ACS、高血壓急癥、嚴重心律失常、心臟急性機械并發(fā)癥、急性肺栓塞、感染、心臟

壓塞，盡早給予相應(yīng)處理。院前急救階段>盡早進行無創(chuàng)監(jiān)測，包括經(jīng)皮血氧飽和度(SpO?)、

血壓、心率、呼吸及連續(xù)心電監(jiān)測。若SpO?<90%,給予常規(guī)氧療。>呼吸窘迫者(呼吸頻率>25次/min)可給予無創(chuàng)通氣。根據(jù)血

壓和(或)淤血程度決定應(yīng)用血管擴張藥和(或)利尿劑。中華心血管病雜志2024年3月0102①

心電圖、胸部影像學和實驗室檢查：■所有患者均需急查心電圖、胸部影像學檢查、利鈉肽、肌鈣蛋白、肌酐、電解質(zhì)、血糖、全血細胞計數(shù)、肝功能、促甲狀腺激素(I,C)?！鰧赡馨橛行脑孕菘说幕颊?，需檢測并動態(tài)監(jiān)測乳酸、pH

值水平；對可能存在急性肺栓塞的患者，則應(yīng)檢測D-二聚體。利鈉肽有助于急性心衰診斷和鑒別診斷(I,A)。②

超聲心動圖和肺部超聲：■對血流動力學不穩(wěn)定的急性心衰患者，推薦立即進行超聲心動圖檢查；對心臟結(jié)構(gòu)和功能不明或臨床懷疑有變化的患者，推薦在48h內(nèi)進行超聲心動圖檢查(I,C)。③

動脈血氣分析：■血氣分析視臨床情況而定，不能通過指脈氧儀監(jiān)測氧合情況、需要明確酸堿狀態(tài)和動脈CO?分壓(PaCO?)情況時可進行檢測，尤其是伴有急性肺水腫或有COPD

者。心原性休克患者應(yīng)行動脈血氣分析(Ⅱa,C)。指南·解讀二、急性心衰的診斷和評估

(

3、輔助檢查血氣分析視臨床情況而定，不能通過指脈氧儀監(jiān)測氧合情況、需要明確酸堿狀態(tài)和動脈CO?

分壓(PaCO?)情況時可進行檢測，尤其是伴

有急性肺水腫或有COPD

者。心原性休克患者

應(yīng)行動脈血氣分析(Ⅱa,C)。■對血流動力學不穩(wěn)定的急性心衰

患者，推薦立即進行超聲心動圖

檢查；對心臟結(jié)構(gòu)和功能不明或臨床懷疑有變化的患者，推薦在

48h

內(nèi)進行超聲心動圖檢查(I,C)。心電圖、胸部影像學和實驗室檢查■所有患者均需急查心電圖、胸部影像學檢查、利鈉肽、肌鈣蛋白、肌酐、電解質(zhì)、

血糖、全血細胞計數(shù)、肝功能、促甲狀腺激素(I,C)?！鰧赡馨橛行脑孕菘说幕颊?，需檢測并

動態(tài)監(jiān)測乳酸、pH

值水平；對可能存在

急性肺栓塞的患者，則應(yīng)檢測D-二聚體。利鈉肽有助于急性心衰診斷和鑒別診斷

(I,A)。指南·解讀二、急性心衰的診斷和評估動脈血氣分析超聲心動圖和肺部超聲3、

輔助檢查中華心血管病雜志2024年3月②

血流動力學監(jiān)測：■血流動力學監(jiān)測分為無創(chuàng)性和有創(chuàng)性兩類。有創(chuàng)性監(jiān)測包括動脈內(nèi)血壓、右心導管、脈搏波指示連續(xù)心排量監(jiān)測等，主要適用于血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴重且治療效果不理想的患者，具體如下。A.患者存在呼吸窘迫或低灌注，但臨床上不能判斷心內(nèi)充盈壓力情況(I,C);B.急性心衰患者經(jīng)治療后仍持續(xù)有癥狀，并伴有以下情況之一者：容量狀態(tài)、灌注或肺血管阻力情況不明，持續(xù)低血壓，腎功能進行性惡化，需血管活性藥物維持血壓，考慮MCS或心臟移植(Ⅱa,C)。中華心血管病雜志2024年3月指南·解讀二、急性心衰的診斷和評估

①

無創(chuàng)監(jiān)測：■急性心衰患者需嚴密監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸頻率、SpO?(I,C),每日監(jiān)測出入量及體重(I,C),每日評估心衰癥狀和體征變化

(I,C)。(

4、監(jiān)測指南·解讀二、急性心衰的診斷和評估

(

5、

急性心衰的分型和分級急性左心衰竭治療流程圖

低灌注(-)低灌注(+)干冷擴容、正性肌力藥物>大多數(shù)急性心衰患者表現(xiàn)為收縮壓正常或升高(>140mmHg,

即高血壓性急性心

衰),只有少數(shù)(5%~8%)表現(xiàn)為收縮壓低(<90mmHg,

即低血壓性急性心

衰)。A型(干暖型)B型(濕暖型)L型(干冷型)C型(濕冷型)急性心力衰竭調(diào)整體位、吸氧、鎮(zhèn)靜維持循環(huán)和呼吸功能評價淤血和外周灌注濕暖正性肌力藥物血管收縮藥利尿劑(低灌注糾正后)機械循環(huán)支持血管擴張藥利

尿

劑正性肌力藥物

心衰分型

利尿劑血管擴張藥超濾(若利尿劑抵抗)中華心血管病雜志2024年3月淤血(-)

淤血(+)血管型(血壓高為主)血管擴張藥利尿劑心臟型(

淤

血

為

主

)調(diào)整口服

藥物治療心力衰竭病因血壓正常圖

3低血壓干暖混冷治療目標·

穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，糾正低氧，維護臟器灌注和功能，減少對臟器的損傷；

·

糾正急性心衰的病因和誘因；·

改善急性心衰癥狀；·

解除淤血；·

預(yù)防血栓栓塞；·避免早期再次入院；·避免心衰加重；·

改善生活質(zhì)量；·

改善遠期預(yù)后。指南·解讀三、急性心衰的治療99治療原則·

為減輕心臟前后負荷、·改善心臟收縮和舒張功能、·積極治療誘因和病因?！?/p>

在急性心衰的早期階段，如果患者存在心原性休克或呼吸衰竭

，需盡早提供循環(huán)支持和(或)通氣支持。應(yīng)根據(jù)臨床評估(如是否存在淤血和低灌注),選擇最優(yōu)的治療策略。應(yīng)迅速識別威脅生命的臨床情況(ACS、高血壓急癥、心律失常、心臟急性機械并發(fā)癥、急性肺栓塞、感染、心臟壓塞),并給予相關(guān)指南推薦的針對性治療。

指南·解讀三、急性心衰的治療

(

1、治療流程①

一般處理A.

調(diào)整體位>靜息時呼吸困難明顯者，應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。B.

吸氧>無低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)吸氧。當SpO?<90%或動脈血氧分壓(PaO?

)<60mmHg

時應(yīng)給予氧療，使患者SpO?≥95%

(伴COPD者SpO?>90%)(I,C)。a)鼻導管吸氧：低氧流量(1~2L/min)

開始，若無CO2潴留，可采用高流量給氧(6~8L/min);b)面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒的患者。C.

鎮(zhèn)靜>阿片類藥物如嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難(Ⅱb,B),急性肺水腫患者可謹慎使用。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。>伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD

等患者禁用。>苯二氮草類藥物是較為安全的抗焦慮和鎮(zhèn)靜劑。指南·解讀三、急性心衰的治療

(1、治療流程②根據(jù)急性心衰臨床分型確定治療方案，同時治療心衰病因般處理A.

干暖：最輕的狀態(tài)，機體容量狀態(tài)和外周組織灌注尚可，只要調(diào)整口服藥物即可。B.干冷：機體處于低血容量狀態(tài)、出現(xiàn)外周組織低灌注，首先適當擴容，如低灌注仍無法糾正可給予正性肌力藥物。C.

濕暖：I.血管型由液體血管內(nèi)再分布引起，高血壓為主要表現(xiàn)，首選血管擴張藥，其次為利尿劑；Ⅱ.

心臟型由液體潴留引起，淤血為主要表現(xiàn)，首選利尿劑，其次為血管擴張藥，如利尿劑抵抗可行超濾治療。D.濕冷：最危重的狀態(tài)，提示機體容量負荷重且外周組織灌注差：I.如收縮壓≥90mmHg,

則給予血管擴張藥、利尿劑，若治療效果欠佳可考慮使用正性肌力藥物；Ⅱ.如收縮壓<90mmHg

,

則首選正性肌力藥物，若無效可考慮使用血管收縮藥，當?shù)凸嘧⒓m正后再使用利尿劑。對藥物治療無反應(yīng)的患者，可行MCS

治療。指南·解讀三、急性心衰的治療

(1、治療流程中華心血管病雜志2024年3月■肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度。>不合并明顯低血容量因素(如大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等)者，每日攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。>保持每日出入量負平衡約500ml,

嚴重水腫者水負平衡為1000~2000ml/d,甚至可達3000~5000ml/d,以減少水鈉潴留，緩解癥狀。>3~5d后，如肺循環(huán)和體循環(huán)淤血明顯消退，

應(yīng)減少水負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。在負平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低鉀血癥和低鈉血癥等。指南·解讀三、急性心衰的治療

(

2、容量管理①增加襻利尿劑劑量或改用另一種襻利尿劑；②靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注，靜脈多次推注或推注后持續(xù)滴注可最大限度延長促尿鈉排泄藥物在體內(nèi)和腎小管中的濃度；③

2種及以上利尿劑聯(lián)合使用(Ⅱa,B),如在襻利尿劑基礎(chǔ)上加噻嗪類利尿劑，也可加用血管加壓素V2受體拮抗劑；④

應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或重組人利鈉肽，改

善利尿效果和腎功能、提高腎灌注，但獲益不明確(Ⅱb,B);⑤糾正低血壓、低氧血癥、代謝性酸中毒、低鈉血癥、低蛋白血

癥、感染等，尤其注意糾正低血容量；⑥超濾治療有助于脫水，但可增加靜脈內(nèi)置管相關(guān)的不良反應(yīng)，其最佳使用策略有待更多研究揭示。當患者的臨床狀況穩(wěn)定時，

應(yīng)開始向口服利尿劑過渡。>

首選靜脈襻利尿劑，應(yīng)及早應(yīng)用。>既往沒有接受過利尿劑治療的患者，宜先靜脈注射呋塞米20~40mg(或等劑量其他襻利尿劑，如托拉塞

米10~20mg)。>如果長期使用口服襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)加倍。推薦每日靜脈注射2~3次或連續(xù)輸注，如果反應(yīng)

不足則增大劑量。>有低灌注表現(xiàn)的患者應(yīng)在糾正后再使用利尿劑。>當治療后2h尿鈉含量>50~70mmol

和(或)在起初

的

6h內(nèi)尿量>100~150ml/h,

則可認為利尿劑反應(yīng)良

好。指南·解讀三、急性心衰的治療

①

利尿劑：有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應(yīng)使用利尿劑

(I,B)。應(yīng)用方法反應(yīng)不佳及處理3、

藥物治療中華心血管病雜志2024年3月

3、藥物治療②

血管擴張藥：收縮壓>90

mmHg的患者可考慮使用，尤其適用于血壓>110mmHg的急性心衰患者，可考慮作為起始治療(Ⅱb,B);>

收

縮

壓<90

mmHg

或癥狀性低血壓時禁用。有左心室肥厚或主動脈瓣狹窄的患者應(yīng)慎用。>HFpEF

患者因?qū)θ萘扛用舾校褂醚軘U張藥應(yīng)謹慎。>過度減少前、后負荷可能會導致低血壓，因此應(yīng)用過程中需密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整合指南·解讀三、急性心衰的治療

適的維持劑量(表9)。中華心血管病雜志2024年3月3、

藥物治療治療急性心力衰竭常用血管擴張藥及其劑量

表9藥物硝酸甘油硝酸異山梨酯硝普鈉劑量初始劑量5~10μg/min,最大劑量200μg/min初始劑量1mg/h,最大劑量5~10mg/h初始劑量0.2~0.3

μg·kg1·min',最大劑量5μg·kg1

·min-劑量調(diào)整與療程每5~10分鐘增加5~10μg/min逐漸增加劑量每5~10分鐘增加5~10μg·kg1·min~',療程≤72

h重組人利鈉肽負荷量1.5~2μg/kg靜脈緩?fù)苹虿挥秘摵闪?，之?.0075~0.01

μg·kg·min維持根據(jù)血壓調(diào)整劑量■硝酸酯類藥物適用于急性心衰合并高血壓、冠心病心肌缺血、明顯二尖瓣反流的患者(Ⅱa,B)。緊急時亦可選擇舌下含服硝酸甘油?！鱿跗这c適用于嚴重心衰、前后負荷增加及伴肺淤血或肺水腫的患者，特別是高血壓危象、急性主動脈瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室間隔穿孔合并急性心衰等需快速減輕前、后負荷的疾病(Ⅱb,B)?！鲋亟M人利鈉肽通過擴張靜脈和動脈(包括冠狀動脈)降低前、后負荷；同時具有一定促進鈉排泄、利尿及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用，適用于急性失代償性心衰(Ⅱ

a,B)。中華心血管病雜志2024年3月指南·解讀三、急性心衰的治療

3、藥物治療③

正性肌力藥物：適用于左心室收縮功能不全、低血壓(收縮壓<90mmHg)和心輸出量低導致組織器官低灌注的患

者(Ⅱb,C)。常用藥物種類和用法見表10。急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項：①低心輸出量或低灌注時應(yīng)盡早使用，而當器官灌注恢復(fù)和(或)淤血減輕時則應(yīng)盡快停用；②藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)進行調(diào)整，強調(diào)個體化治療；③常見不良反應(yīng)有低血壓、心動過速、心律失常等，用藥期間應(yīng)持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；④血壓正常且無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用；⑤因低血容量或其他可糾正因素導致的低血壓患者，需先去除這些因素再權(quán)衡使用。指南·解讀三、急性心衰的治療

中華心血管病雜志2024年3月指南·解讀三、急性心衰的治療

β腎上腺素能激動劑多巴胺多巴酚丁胺3型磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)奧普力農(nóng)鈣離子增敏劑左西孟旦血管收縮藥去甲腎上腺素腎上腺素負荷量25~75μg/kg靜脈注射(>10min),繼以0.375~一般用藥時間為3~5d0.75μg·kg1·min~'靜脈點滴維持負荷量10μg/kg靜脈注射(>5min),繼以0.1~0.3

μg·kg1·min-1一般用藥時間不超過3h

靜脈點滴維持，必要時可以增加至0.4μg·kg·min<3μg·kg1·min-':激動多巴胺受體，擴張腎動脈3~5μg·kg1·min1:激動心臟β,受體，發(fā)揮正性肌力作用>5μg·kg1·min'1:激動心臟β,受體、外周血管α受體2~20μg·kg1·min1維持：激動β,受體小劑量起始，根據(jù)病情逐漸調(diào)節(jié)，最大劑量為20μg·kg?1·min-1,>10μg·kg-1·min-1外周血管收縮明顯，增加臟器缺血風險一般持續(xù)用藥時間不超過3~7d

治療急性心力衰竭常用正性肌力藥物和血管收縮藥的劑量

表10注：

-表示無相關(guān)內(nèi)容中華心血管病雜志2024年3月負荷量6~12μg/kg靜脈注射(>10min),繼以0.05~

0.2μg·kg1

·min~'靜脈點滴維持24h0.2~1.0μg·kg1·min~'靜脈點滴維持0.05~0.5

μg·kg1·min'靜脈點滴維持低血壓時不推薦予以負荷劑量劑量調(diào)整與療程藥物劑量

3、藥物治療④

血管收縮藥>對外周動脈有明顯縮血管作用的藥物，如去甲腎上腺素、腎上腺素等，適用于應(yīng)用正性肌力藥物后仍合

并明顯低血壓狀態(tài)者，以升高血壓，維持重要臟器灌注(Ⅱb,B)。⑤

洋地黃類藥物>可輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀。主要適應(yīng)證是房顫伴快速心室率(>110次/min)的急性心衰患者(Ⅱa,C)。>使用劑量為地高辛0.25~0.5mg

或西地蘭0.2~0.4mg

緩慢靜脈注射，2~4h后可再用0.25mg

地高辛或0.2mg西地蘭。AMI后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用。⑥

預(yù)防靜脈血栓>建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風險較高且無抗凝治療禁忌證的患者(I,B)?？蛇x擇低分子肝素或非維生素K拮抗劑口服抗凝藥。⑦

改善預(yù)后的藥物>慢性HFrEF患者出現(xiàn)失代償和心衰惡化，如無血流動力學不穩(wěn)定或禁忌證，應(yīng)繼續(xù)原有的GDMT方案，

可根據(jù)病情適當調(diào)整用量(I,B)。指南·解讀三、急性心衰的治療

中華心血管病雜志2024年3月概率。無創(chuàng)正壓通氣可使血壓下降，使用時應(yīng)監(jiān)測血壓，低血壓患者需謹慎使用。B

.氣道插管和人工機械通氣。適用于呼吸衰竭導致低氧血癥(PaO?

<60mmHg)、PaCO?

>50mmHg酸中毒(pH

值<7.35),經(jīng)無創(chuàng)通氣治療不能改善者(I,C)。②

超濾治療和腎臟替代治療高容量負荷如肺水腫或嚴重外周水腫，且存在利尿劑抵抗的患者可考慮超濾治療(Ⅱa,B)。>難治性容量負荷過重合并以下情況時可考慮腎臟替代治療：√

液體復(fù)蘇后仍然少尿；√

血鉀>6.5mmol/L;pH

值<7.2;√