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文檔簡介
幼兒心理健康調查問卷(Conners父母用量表)這是一個關于幼兒心理健康狀況的調查問卷,調查結果將用于課題《幼兒心理健康教育研究》,請各位父母不用擔心,本著對科學負責的原則,請您務必如實填寫,如果您需要孩子的調查結果,請您留下聯系方式,統(tǒng)計結果出來以后我會發(fā)給您!謝謝您的支持!需要統(tǒng)計結果的請您留下聯系方式一、基本信息1.幼兒性別:年齡:(周歲)2.父親職業(yè):母親職業(yè):3.父親文化程度:A小學B初中C高中C大專D本科E碩士F博士4.母親文化程度:A小學B初中C高中C大專D本科E碩士F博5.父母婚姻狀況:A正常B離異C單親6.一周與兒童分離的時間:A從不分離B1-2天C3-4天D5-7天7.家庭經濟條件:A較低B中等C較高D很高8.主要撫養(yǎng)人:A父母B爺爺奶奶或外公外婆C父母與爺爺奶奶或外公外婆共同撫養(yǎng)D其他人9.所在城市二、具體項目:()某種小動作(如咬指甲、吸手指、拉頭發(fā)、拉衣服上的布毛)A無B稍有C相當多D很多()對大人粗魯無禮A無B稍有C相當多D很多()在交朋友或保持友誼上存在問題A無B稍有C相當多D很多()易興奮,易沖動A無B稍有C相當多D很多()愛指手劃腳A無B稍有C相當多D很多()吸吮或咬嚼(拇指、衣服、毯子)A無B稍有C相當多D很多()容易或經??藿蠥無B稍有C相當多D很多()脾氣很大A無B稍有C相當多D很多()白日夢A無B稍有C相當多D很多()學習困難A無B稍有C相當多D很多()扭動不發(fā)A無B稍有C相當多D很多()懼怕(新環(huán)境、陌生人、陌生地方、上學)A無B稍有C相當多D很多()坐立不定,經?!懊β怠盇無B稍有C相當多D很多()破壞性A無B稍有C相當多D很多()撒謊或捏造情節(jié)A無B稍有C相當多D很多()怕羞A無B稍有C相當多D很多()造成的麻煩比同齡孩子多A無B稍有C相當多D很多()說話與同齡兒童不同(像要兒說話、口吃、別人不易聽懂)A無B稍有C相當多D很多()抵賴錯誤或歸罪他人A無B稍有C相當多D很多()好爭吵A無B稍有C相當多D很多()撅嘴和生氣A無B稍有C相當多D很多()偷竊A無B稍有C相當多D很多()不服從或勉強服從A無B稍有C相當多D很多()優(yōu)慮比別人多(憂慮、孤獨、疾病、死亡)A無B稍有C相當多D很多()做事有始無終A無B稍有C相當多D很多()感情易受損害A無B稍有C相當多D很多()欺凌別人A無B稍有C相當多D很多()不能停止重復性活動A無B稍有C相當多D很多()殘忍A無B稍有C相當多D很多()稚氣或不成熟(自己會的事要人幫忙,依纏別人,常需別人鼓勵、支持)A無B稍有C相當多D很多()容易分心或注意不集中成為一個問題A無B稍有C相當多D很多()頭痛A無B稍有C相當多D很多()情緒變化迅速劇烈A無B稍有C相當多D很多()不喜歡或不遵從紀律或約束A無B稍有C相當多D很多()經常打架A無B稍有C相當多D很多()與兄弟姐妹或小伙伴不能很好相處A無B稍有C相當多D很多()在努力中容易泄氣A無B稍有C相當多D很多()妨害其他兒童A無B稍有C相當多D很多()基本上是一個不愉快的小孩A無B稍有C相當多D很多()有飲食問題(食欲不佳、進食中常跑開)A無B稍有C相當多D很多()胃痛A無B稍有C相當多D很多()有睡眠問題(不能人睡、早醒、夜間起床)A無B稍有C相當多D很多()其他疼痛A無B稍有C相當多D很多()嘔吐或惡心A無B稍有C相當多D很多()感到在家庭圈子中被欺騙A無B稍有C相當多
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