ECMO中的抗凝管理-課件

ECMO中的抗凝ECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/261ECMO中的抗凝ECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3生理凝血TFECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/262生理凝血TFECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/2凝血抗凝動(dòng)態(tài)平衡凝血系統(tǒng)凝血因子血小板抗凝血系統(tǒng)體液抗凝（肝素ATⅢ）蛋白C系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)細(xì)胞吞噬血液流速內(nèi)皮細(xì)胞阻隔作用分泌功能調(diào)控作用ECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/263凝血抗凝動(dòng)態(tài)平衡凝血系統(tǒng)ECMO中的抗凝管理ppt課件20

Surface/X-Coating減少血液與異物的接觸減輕血小板、WBC、補(bǔ)體的激活長時(shí)間、閉式、部分CPB過程需要：ECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/264Surface/X-Coating長時(shí)間、閉式、ECMO要抗凝ECMO系統(tǒng)涂層系統(tǒng)

非生理的內(nèi)皮細(xì)胞血細(xì)胞特別是血小板激活，積聚，數(shù)量下降。血管內(nèi)皮損傷

手術(shù)創(chuàng)傷持續(xù)缺血、缺氧嚴(yán)重感染、內(nèi)毒素

TF釋放ECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/265ECMO要抗凝ECMO系統(tǒng)涂層系統(tǒng)ECMO中的抗凝管理ppComplications

Top3:Bleeding44.4%Infection37.8%Oxygenatorplasmaleakage/hemolysis35.6%抗凝—ECMO成功的第一步ECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/266ComplicationsTop3:抗凝—ECMO成功抗凝管理ECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/267抗凝管理ECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/267目標(biāo)是預(yù)防臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓。個(gè)體化原則。肝素化不能完全阻止血栓的形成。ECMO中血栓形成的同時(shí)伴有凝血因子的消耗。明確凝血因子在抗凝治療中的角色。抗凝理念ECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/268目標(biāo)是預(yù)防臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓?？鼓?、降低血液表面的相互作用一旦ECMO開始，由白蛋白、纖維素、球蛋白，因子Xll等組成的分子層便與管道表面黏附。如果管道用albumin/FFP預(yù)處理,將大大降低上述黏附反應(yīng)的程度。使用涂層管道。ECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/269一、降低血液表面的相互作用一旦ECMO開始，由白蛋白、纖維素二、使用抗凝劑肝素:ecmo中主要抗凝劑ATlll（

antithrombinlll）.與ATlll結(jié)合,通過抑制factorX(Xa)激活和Prothrombin轉(zhuǎn)化為thrombin.從而阻止血栓形成ECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/2610二、使用抗凝劑肝素:ECMO中的抗凝管理ppt課件2021ATlll缺乏-預(yù)充FFP危重新生兒循環(huán)血中ATlll常常低下。長時(shí)間CPB患者。肝功能低下。伴有粘液瘤者。ECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/2611ATlll缺乏-預(yù)充FFP危重新生兒循環(huán)血中ATlll肝素特性硫酸粘多糖。帶負(fù)電荷。半衰期30to45minutes(inneonates)。分子量3,000-30,000。從牛肺或豬腸粘膜中提取。ECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/2612肝素特性ECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/261肝素不能終止已經(jīng)發(fā)生的凝血反應(yīng)!!因此肝素用于預(yù)防凝血。抗凝應(yīng)盡量減低凝血的起始發(fā)生程度。

減少TF（tissuefactor)生成釋放!!ECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/2613肝素不能終止已經(jīng)發(fā)生的凝血反應(yīng)!!減少TF（tissuef肝素代謝除外肝臟和肺臟外，幾乎在所有其他組織代謝。*尿量的排出對(duì)ACT影響很大，特別是嬰幼兒ECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/2614肝素代謝除外肝臟和肺臟外，幾乎在所有其他組織代謝。ECMO中肝素個(gè)體化

每個(gè)患者對(duì)相同劑量的肝素反應(yīng)不一樣。持續(xù)泵肝素調(diào)整ACT。禁止單劑量單次給藥。1、CPB與非CPB患者2、距離CPB后時(shí)間3、不同年齡4、不同病種ECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/2615肝素個(gè)體化1、CPB與非CPB患者ECMO中的抗凝管理p肝素應(yīng)用監(jiān)測ACT：正常值90-130second初始劑量：（ecmosetup)100U/kgbolus維持劑量：范圍:150-240sec泵注速度:10-60units/Kg/hrECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/2616肝素應(yīng)用監(jiān)測ACT：正常值90-130secondEHeparin滴定原則ProtocolTRENDTRENDTREND,,,,RememberHeparin’sonsetofactionis3-5minutes.It’shalflifeis30-50minutes.HOWlongshouldyouwaittochecktoseearesponsetoachangeintheheparinrateorbolus?ECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/2617Heparin滴定原則ProtocolECMO中的抗凝管理影響ACT因素RedcellvolumePlateletcountPlateletfunctionCalciumTemperatureHeparinAntithrombinIIIPlasminogenMonocytesTissuefactorProteinCpHActivatingagentPrekallikrienHighMWkininogenFactorXIIFactorXIFactorIXFactorVIIProthrombinFibrinogenFactorVIIIonicstrengthHistidine-richglycoproteinPlateletfactor4AprotininECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/2618影響ACT因素RedcellvolumePrekalli

ACT’s異常ACT縮短檢查輸注肝素的管路、三通是否通暢ATIII水平???Heparin藥效下降尿排出多ACT’s過度延長驗(yàn)證監(jiān)測技術(shù)是否有誤確認(rèn)沒有額外肝素進(jìn)入血液稀釋低溫DICHITECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/2619ACT’s異常ACT縮短ECMO中的抗凝管理ppt課件2三、補(bǔ)充PlateletsECMO中血小板功能及數(shù)量下降：

--PLT變形，激活并釋放出活性物質(zhì)，ADP，血小板黏附聚集。>5-70,000在OXY后輸注！ECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/2620三、補(bǔ)充PlateletsECMO中的抗凝管理ppt課件2四、凝血因子輸注纖維蛋白原FFP重組VII因子ECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/2621四、凝血因子輸注纖維蛋白原ECMO中的抗凝管理ppt課件2五、抗纖溶治療抑肽酶氨甲環(huán)酸（TA）6-氨基已酸（EACA）ECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/2622五、抗纖溶治療抑肽酶ECMO中的抗凝管理ppt課件2021出血出血判斷

肉眼所見

HCT持續(xù)下降

CT-顱內(nèi)出血消化道出血（腹脹，潛血試驗(yàn)）出血原因

排除外科性出血凝血因子，血小板計(jì)數(shù)下降TEG針對(duì)性處理ECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/2623出血出血判斷ECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/2出、凝血的監(jiān)測血栓彈力圖(TEG)---鑒別凝血紊亂和外科性出血;凝血因子缺乏與血小板功能障礙;

區(qū)分自身凝血功能障礙與抗凝藥物影響.

ECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/2624出、凝血的監(jiān)測血栓彈力圖(TEG)ECMO中的抗凝管理pp難控性出血高流量下可考慮停肝素終止ECMO警惕DICHITT患者更換抗凝劑

阿庫曲班ECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/2625難控性出血高流量下可考慮停肝素ECMO中的抗凝管理ppt課DIC凝血后繼發(fā)出血-大量microthrombus和bleeding并存。高凝到低凝過程。凝血—栓塞，微循環(huán)障礙。

器官功能障礙：肝功能、內(nèi)環(huán)境突然惡化，膜肺氧合功能下降，指端發(fā)黑變涼等。出血（凝血因子消耗和繼發(fā)纖溶）

ACT異常延長與肝素?zé)o關(guān)，皮膚出血點(diǎn)或瘀斑ECMO中一旦發(fā)生死亡率相當(dāng)高。ECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/2626DIC凝血后繼發(fā)出血-大量microthrombus和bl

HIT兩種類型輕型：PLT減少較輕，對(duì)出血影響不大危重型:發(fā)生在輸注PLT后3-5天，PLT數(shù)量顯著下降，同時(shí)并發(fā)栓塞、出血PF4抗體形成停用肝素更換抗凝劑：Argatroban直接的凝血酶抑制劑預(yù)后相對(duì)較好ECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/2627H特殊情況長時(shí)間CPB直接轉(zhuǎn)為ECMOCRT與ECMO并用時(shí)長期肝功能不良（VitK,凝血因子)腎衰少尿低體重（<5kg)ECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/2628特殊情況長時(shí)間CPB直接轉(zhuǎn)為ECMOECMO中的抗凝管理p出血1.降A(chǔ)CT從200-220秒到150秒左右2.補(bǔ)充PLT>700003.排除DIC（PT,PTT,FHb,fibrinogen,plt)4.輸注FFP或冷沉淀5.局部止血（加壓，縫合結(jié)扎，止血膠等）仍然出血甚至威脅生命1.重新止血，排除外科性出血2.高流量下停肝素3.嘗試停ECMO(高呼吸、循環(huán)支持條件）ECMO中的抗凝管理ppt課件2021/3/2629出血1.降A(chǔ)CT從200-220秒到150秒左右仍然出血甚至凝血即使在有肝素的情況下。Fibrinogen可以轉(zhuǎn)化成fibrin，平滑的fibrin-platelet或“whitethrombus”形成，并黏附于管壁。這種情況特別容易在血流速慢或靜止的地方發(fā)生。離心泵的底座部位。

接頭部位膜肺三通連接處ECMO中的抗凝管理ppt課件