腰椎穿刺術(shù)操作流程骨髓穿刺經(jīng)鼻高流量氧療三甲資料修訂版

工作制度職責(zé)診療規(guī)范三甲資料修訂版目錄：腰椎穿刺術(shù)操作流程骨髓穿刺操作規(guī)范經(jīng)鼻高流量氧療操作規(guī)范類別普通兒科—操作規(guī)范編號PTER-4-01名稱腰椎穿刺術(shù)操作流程生效日期今年-12-31制定單位普通兒科修訂日期今年-12-31版本第3版一、評估適應(yīng)證①檢查腦脊液的性質(zhì)，協(xié)助診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥或出血性疾病。②測定顱內(nèi)壓力、了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。③作其它輔助檢查，如氣腦造影、脊髓空氣造影、腦室腦池放射性核素掃描等。④對顱內(nèi)出血、炎癥或顱腦手術(shù)后，引流有刺激性腦脊液減輕臨床癥狀。⑤進(jìn)行腰椎麻醉或鞘內(nèi)注射藥物治療二、排除禁忌證1.有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者2.休克，衰竭或?yàn)l危狀態(tài)的患者3.穿刺部位或附近有感染者三、術(shù)前準(zhǔn)備：①常規(guī)消毒治療盤1套.內(nèi)有無菌鑷子1把(浸泡在消毒液中)2.5%碘酒、70%碘酒、無菌棉簽、敷罐1只（內(nèi)盛紗布、棉球）膠布、彎盤1只、治療巾及橡皮巾各1條、砂輪、止血鉗、止血帶。②無菌腰椎穿刺包。內(nèi)有腰椎穿刺針、測壓管及三通管、5ml注射器、7號針頭、血管鉗1把、洞巾、紗布、棉球、試管2個(gè)。③其它用物。無菌手套、2%普魯卡因、彎盤、鞘內(nèi)注射藥物、酒精燈、火柴、按需要準(zhǔn)備培養(yǎng)管1～2個(gè)。四、操作流程：①向病人解釋穿刺目的及注意事項(xiàng)，消除緊張、恐懼心理、取得配合，囑排尿。②術(shù)前做普魯卡因皮試，備齊用物，攜至病人床前，以屏風(fēng)遮擋③病人側(cè)臥硬板床上，取去枕頭，背部齊床沿，鋪好橡皮巾、治療巾，頭向胸前彎曲，雙手抱膝，雙膝向腹部彎曲，腰背盡量向后弓起，使用使椎間隙增寬，有利穿刺。④穿刺時(shí)協(xié)助病人固定姿勢，避免移動以防針頭折斷，兒童尤為重要。⑤穿刺部位一般取3～4腰椎間隙、兩側(cè)髂脊連線的脊棘線為第3腰椎間隙。⑥穿刺部位嚴(yán)格消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪洞巾，以2%普魯卡因作局部浸潤麻醉。⑦術(shù)者持腰椎穿刺針（套上針芯），沿腰椎間隙垂直進(jìn)針，兒童推進(jìn)約2～3cm深度時(shí)，或感到阻力突然消失，表明針頭已進(jìn)入脊膜腔。拔出針芯，腦脊液自動流出，此時(shí)讓病人全身放松，平靜呼吸，雙下肢和頭部略伸展，接上壓力管，可見液面緩緩上升，到一定平面后可見液平面隨呼吸而波動，此讀數(shù)為腦脊液壓力；如壓力明顯增高，針芯則不能完全拔出，使腦脊液緩慢滴出，以防腦疝形成。⑧穿刺過程，注意觀察病人意識、瞳孔、脈搏、呼吸的改變，若病情突變，應(yīng)立即停止操作，并即可進(jìn)行搶救。⑨需要了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，可作動力試驗(yàn)（亦稱壓頸試驗(yàn)）。即于測定初壓后壓迫病人一側(cè)頸靜脈１０秒，進(jìn)行觀察判斷。Ａ、若腦脊液壓力于壓頸后立即上升至原來水平１倍，解除壓迫后，在２０秒內(nèi)迅速下降至原來水平，表明蛛網(wǎng)膜下腔無阻塞。Ｂ、若腦脊液壓力于壓頸后不上升，表明蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。Ｃ、若腦脊液壓力于壓頸后緩慢上升，解除壓迫后又緩慢下降或不下降，表明蛛網(wǎng)膜下腔有不完全阻塞。⑩接取腦脊液3～5ml于無菌試管中送檢。需作細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)將無菌試管口經(jīng)過酒精火焰滅菌，接取腦脊液，然后管口及棉塞再通過酒精燈火焰滅菌后蓋上棉塞。如需作鞘內(nèi)注射時(shí)將藥液緩慢注入。?術(shù)畢套入針芯，拔出腰椎穿刺針，針孔以碘酒消毒，覆蓋無菌紗布，以膠布固定，1周內(nèi)勿沾濕穿刺處。?清理床單及用物，記錄腦脊液量、顏色、性質(zhì)，將采集標(biāo)本立即送化驗(yàn)。五、注意事項(xiàng):①穿刺后使病人去枕平臥4～6小時(shí),顱壓高者平臥12～24小時(shí),繼續(xù)觀察病人情況及有無頭痛、惡心，腰痛等反應(yīng)。②防止低壓性頭痛，主因穿刺針過粗或過早起床或腦脊液自穿刺孔處外漏所引起。病人站立時(shí)頭痛加重，平臥后緩解，經(jīng)1～3天可消失，長者可達(dá)7～0天。一旦發(fā)生，病人應(yīng)平臥，多飲用鹽水，或靜脈點(diǎn)滴生理鹽水500～1000ml，或加垂體后葉素，以促進(jìn)腦脊液的分泌。③顱壓增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免腦脊液動力學(xué)的突然改變，使顱腔與脊髓腔之間的壓力不平衡，導(dǎo)致腦疝形成。④穿刺部位有化膿感染，禁止穿刺，以免引起蛛網(wǎng)膜下腔感染。⑤鞘內(nèi)注射藥物，需放出等量腦脊液，藥物要以生理鹽水衡釋，注射應(yīng)極緩慢。⑥穿刺過程中如出現(xiàn)腦疝癥狀時(shí)（如瞳孔不等大、意識不清、呼吸異常），應(yīng)立即停止放液，并向椎管內(nèi)注入生理鹽水（10～12ml），靜泳注射20%甘露醇。⑦有躁動不安和不能合作者，可在鎮(zhèn)靜劑或基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行，需有專人輔助。類別普通兒科—操作規(guī)范編號PTEK-4-02名稱骨髓穿刺操作規(guī)范生效日期今年-12-31制定單位普兒科修訂日期今年-12-31版本第3版（一）評估適應(yīng)證1.各類血液病，如各種白血病，再生障礙性貧血，溶血性貧血，血小板減少性紫癜等。2.某些傳染病或寄生蟲病，有助于確定病原體，如瘧疾、黑熱病及傷寒等。3.疑有骨髓原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。4.借助骨髓內(nèi)發(fā)現(xiàn)特殊細(xì)胞診斷高雪氏病，尼曼匹克氏病等。5.敗血癥可行骨髓培養(yǎng)了解病原菌。（二）排除禁忌證血友病及彌漫性血管內(nèi)凝血，如無特殊需要，勿作骨髓穿刺檢查。（三）術(shù)前準(zhǔn)備1.骨髓穿刺前排除禁忌癥；2.向患者介紹檢查的意義及注意事項(xiàng)，患者或家屬簽署知情同意書。3.取周圍血涂血片。4.器械及藥品，無菌骨髓穿刺包及手套，推片、玻片、培養(yǎng)基、1～2％普魯卡因。（四）操作方法9.依據(jù)患者個(gè)體情況，穿刺點(diǎn)可選在髂后上棘、髂前上棘、胸骨柄、脊椎棘突和脛骨前，以前三者多用。（1）.髂后上棘穿刺術(shù)

（1）體位患者取側(cè)臥位，雙腿屈向胸前，使腰骶部向后突出，易于觸到髂后上棘。（2）局部皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，用1～2％普魯卡因局部浸潤麻醉達(dá)骨膜。（3）左手固定局部皮膚，右手持穿刺針，在選擇穿刺點(diǎn)與背部垂直方向刺入抵達(dá)骨膜后，左右旋轉(zhuǎn)式鉆入，通過骨皮質(zhì)，達(dá)骨髓腔時(shí)突感空松，再時(shí)針1cm，針頭即可固定不動。（4）取出針芯，接10ml干燥注射器，緩緩用力抽吸，當(dāng)血液一出現(xiàn)于針管時(shí)立即停止抽吸，此時(shí)抽得的骨髓量約0.2ml，過多則混進(jìn)血稀釋，若行骨髓培養(yǎng)，則需抽取5～10ml。（5）拔下注射器及穿刺，迅速將骨髓液注至玻片上，供推片制標(biāo)本。局部碘酒消毒，并蓋紗布，壓迫1～2分鐘，以膠布固定。.（2）髂前上棘穿刺術(shù)患者仰臥或測臥位，取髂前上嵴向后約2～3cm髂緣最寬處或在其旁側(cè)為穿刺點(diǎn)，其余步驟同上。（3）胸骨柄穿刺術(shù)患者仰臥，頭盡量后仰并轉(zhuǎn)向一側(cè)，肩背部墊高，充分暴露胸骨上切跡，選擇胸骨柄為穿刺點(diǎn)，右手持穿刺針，與皮膚成30°角度，由胸骨柄上緣進(jìn)針，刺入皮膚，進(jìn)入骨髓腔約1cm。其余步驟同上。

（4）脊椎棘突穿刺術(shù)患者坐位，兩臂置于椅背上，頭枕臂上；或取側(cè)臥位，頭向前胸及兩膝向腹屈曲，充分暴露脊俗語棘突。穿刺點(diǎn)定于第11、12胸椎或第1、2、3、腰椎之棘突頂點(diǎn)或旁側(cè)。術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺于棘突中央或側(cè)方垂直刺入進(jìn)骨髓腔。其余步驟同上。（5）脛骨前穿刺術(shù)（適用于2歲以下小兒）患兒仰臥，助手固定下肢。穿刺點(diǎn)定于脛骨結(jié)節(jié)平面下約1厘米（或脛骨中、上1/3交界處）之內(nèi)側(cè)面脛骨。其余步驟同前。（五）術(shù)后處理1.術(shù)后應(yīng)壓迫止血，對有出血傾向者，防止骨膜下血腫形成或流血不止。2.術(shù)后3日內(nèi)，穿刺部位勿用水洗，防止感染。類別普通兒科—操作規(guī)范編號PTEK-4-03名稱經(jīng)鼻高流量氧療操作規(guī)范生效日期今年-12-31制定單位普通兒科修訂日期今年-12-31版本第3版1、遵醫(yī)囑應(yīng)用經(jīng)鼻高流量氧療。2、評估患兒年齡、病情、意識狀態(tài)、血氧飽和度、鼻腔情況、患者及家屬配合情況。3、向患兒及家屬解釋使用目的、方法及注意事項(xiàng)。4、環(huán)境準(zhǔn)備，操作者衣帽整齊、修剪指甲、洗手戴口罩。5、用物準(zhǔn)備齊全，檢查性能良好。