甲狀腺疾病診療常規(guī)

關(guān)于甲狀腺疾病診療常規(guī)

甲狀腺基礎(chǔ)知識(shí)

第2頁,共131頁，2024年2月25日，星期天一、甲狀腺的組織組織解剖學(xué)

1、形態(tài)大小：25-30g

2、血供來源：

頸外動(dòng)脈甲狀腺上動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈甲狀腺下動(dòng)脈第3頁,共131頁，2024年2月25日，星期天一、甲狀腺的組織組織解剖學(xué)

3.甲狀腺組織具有兩種內(nèi)分泌細(xì)胞：甲狀腺濾泡細(xì)胞——甲狀腺激素甲狀腺濾泡旁細(xì)胞——降鈣素第4頁,共131頁，2024年2月25日，星期天二、甲狀腺激素

1、原料—碘人體含碘總量50mg，甲狀腺內(nèi)約10mg人體每日需碘100-200ug碘經(jīng)腎臟和消化道排泄尿碘的低限為100ug第5頁,共131頁，2024年2月25日，星期天二、甲狀腺激素

2、碘供異常對(duì)甲狀腺的影響

碘缺乏—甲狀腺腫大、甲狀腺功能減退碘過量—甲狀腺腫大、碘甲亢、甲減

第6頁,共131頁，2024年2月25日，星期天二、甲狀腺激素

3、甲狀腺激素（TH）的合成無機(jī)碘的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)—聚碘無機(jī)碘活化為有機(jī)碘—碘的活化甲狀腺球蛋白（TG）分子中酪氨酸殘基的碘化，即MIT（一碘甲狀原氨酸）和DIT（二碘甲狀原氨酸）MIT和DIT偶聯(lián)形成TH

第7頁,共131頁，2024年2月25日，星期天二、甲狀腺激素

4、TH的儲(chǔ)存、釋放和代謝TH在甲狀腺濾泡細(xì)胞的濾泡腔內(nèi)以膠質(zhì)形式儲(chǔ)存TG經(jīng)蛋白酶裂解釋放T3和T4入血T4占TH的90%以上，T3活性是T4的5倍T4的半衰期是7天，T3是1.5天80%的T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3（45%）和rT3（55%）

第8頁,共131頁，2024年2月25日，星期天三、甲狀腺激素的生理作用

1、對(duì)代謝的影響

1）產(chǎn)熱效應(yīng)：增加物質(zhì)代謝率、氧耗量、產(chǎn)熱量。1mgT4使基礎(chǔ)代謝率增加28%，T3比T4強(qiáng)3-5倍。

2）對(duì)蛋白質(zhì)代謝的作用：生理劑量使肌肉、肝臟、腎臟蛋白質(zhì)合成增加，過多時(shí)則加速分解，也可以使骨的蛋白質(zhì)分解，血鈣升高，骨質(zhì)疏松。肌肉蛋白質(zhì)分解，肌無力，Cr降低。第9頁,共131頁，2024年2月25日，星期天三、甲狀腺激素的生理作用

3）對(duì)糖代謝的作用

TH促進(jìn)小腸黏膜對(duì)糖的吸收，加強(qiáng)糖原分解，抑制糖原合成，使血糖升高。

TH促進(jìn)胰島素降解，加強(qiáng)兒茶酚胺對(duì)胰島素分泌的抑制作用，使血糖。

TH加強(qiáng)外周組織對(duì)糖的利用（消耗增加），使血糖。

4）對(duì)脂肪代謝的作用：降解作用大于合成作用第10頁,共131頁，2024年2月25日，星期天三、甲狀腺激素的生理作用

2、對(duì)生長發(fā)育的影響對(duì)骨骼和大腦的發(fā)育尤為重要，年齡越小影響越大。胎兒期骨的生長不必需TH，出生后必需。胎兒期大腦的生長發(fā)育必需TH，缺乏TH，神經(jīng)細(xì)胞變小、變少、軸突和髓鞘減少。第11頁,共131頁，2024年2月25日，星期天三、甲狀腺激素的生理作用

3、對(duì)其它各系統(tǒng)的影響

1）興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)

2）心血管：不依賴兒茶酚胺直接作用于心血管系統(tǒng)，增加心肌細(xì)胞中收縮蛋白的數(shù)量，增加Na+-K+ATP酶，為心肌收縮提供能量。心輸出量增加使收縮壓升高，產(chǎn)熱增加使血管擴(kuò)張，脈壓差增大；竇房結(jié)自律性增加產(chǎn)生竇速；第12頁,共131頁，2024年2月25日，星期天三、甲狀腺激素的生理作用

3）腎上腺：給動(dòng)物注射TH，腎上腺肥大，重量增加，可能是因?yàn)門H對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素的需要增加。尸檢發(fā)現(xiàn)甲亢患者腎上腺皮質(zhì)退化萎縮，可能是長期代償所致。

4）血液系統(tǒng)：

5）消化系統(tǒng)：增加胃腸蠕動(dòng)，出現(xiàn)；易饑、大便次數(shù)增加

6）生殖系統(tǒng)第13頁,共131頁，2024年2月25日，星期天

四、TSH的生理作用

1、促進(jìn)TH的合成和分泌

2、增強(qiáng)甲狀腺的吸131I的能力

3、增強(qiáng)TPO（甲狀腺過氧化物酶）的活性

4、促進(jìn)甲狀腺上皮細(xì)胞的生長、增殖

5、促進(jìn)外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3，因此輕度甲減時(shí)，T3可正常，

T3對(duì)診斷甲減不是一個(gè)好的指標(biāo)

6、新生兒受寒冷和周圍環(huán)境的刺激，TSH升高、TT4和

FT4升高，24-48h恢復(fù)，因此在72h以后取血。第14頁,共131頁，2024年2月25日，星期天五、TRH

1、促進(jìn)TSH合成和釋放

2、促進(jìn)PRL（泌乳素）釋放

第15頁,共131頁，2024年2月25日，星期天六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查1、T3、T4的測定：

TT3和TT4會(huì)受到多種因素的影響

T3、T4升高T3、T4降低急性疾病（肝炎、愛滋?。┐萍に卦黾尤焉飷盒膰I吐藥物（TH、乙胺碘呋酮、海洛因、奮乃靜、肝素等）危重疾?。ㄐ乃?、腎衰、大手術(shù)）腎綜肝硬化藥物（雄激素、保泰松、卡馬西平等）第16頁,共131頁，2024年2月25日，星期天六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查2、TRH興奮試驗(yàn)

方法：1）抽血

2）靜脈注射TRH200-500ug3）30分、45分、60分取血

4）測定TSH5）計(jì)算TSH=TSH峰值-TSH基礎(chǔ)值第17頁,共131頁，2024年2月25日，星期天

判斷：正常值2-30mU/L

對(duì)鑒別繼發(fā)性甲減的病因是下丘腦（延遲反應(yīng)）還是垂體（減低或缺如）有價(jià)值六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查第18頁,共131頁，2024年2月25日，星期天3、TSH興奮試驗(yàn)

方法：1）測定吸131I率

2）肌注TSH10u，Tid*33）測定吸131I率

4）計(jì)算吸131I率值=（注射后最高值-注射前最高值）/注射前最高值六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查第19頁,共131頁，2024年2月25日，星期天

判斷：正常值11-35%

原發(fā)性甲減TSH興奮試驗(yàn)無反應(yīng)繼發(fā)性甲減TSH興奮試驗(yàn)有反應(yīng)因TSH可直接判斷，已很少使用此試驗(yàn)

六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查第20頁,共131頁，2024年2月25日，星期天4、T3抑制試驗(yàn)（幫助診斷甲亢）

方法：

1）測定吸131I率

2）口服TH20mg，Tid*3d，40mg，Tid*14d3）測定吸131I率

4）計(jì)算抑制率=（口服前最高值-口服后最高值）/口服前最高值六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查第21頁,共131頁，2024年2月25日，星期天

判斷：正常值>50%25-50%部分被抑制-----可疑甲亢

<25%不被抑制------有利于甲亢的診斷

老年人和有心血管疾病的不宜進(jìn)行六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查第22頁,共131頁，2024年2月25日，星期天5、降鈣素（CT）：

幫助診斷甲狀腺髓樣癌，也是術(shù)后隨訪的指標(biāo)

6、甲狀腺球蛋白

是甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的指標(biāo)，對(duì)其診斷無益六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查第23頁,共131頁，2024年2月25日，星期天7、TGAb和TPOAb正常人兩者陽性率為1-10%隨年齡增加陽性率增加，中老年女性陽性率最高有人認(rèn)為兩者升高是甲狀腺損傷的標(biāo)志對(duì)橋本的診斷有意義Graves’病可升高，病情控制后可下降

六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查第24頁,共131頁，2024年2月25日，星期天8、吸131I率的測定TSH和TSAb使吸131I率增加暫時(shí)性甲亢，吸131I率正?；蚱?，甲功可升高地甲腫、單純性甲腫吸131I率升高，甲功正常甲減、橋本甲減期吸131I率降低

六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查第25頁,共131頁，2024年2月25日，星期天9、甲狀腺ECT

熱結(jié)節(jié)-----高功能腺瘤溫結(jié)節(jié)-----惡變率5%

涼結(jié)節(jié)-----惡變率10%

冷結(jié)節(jié)-----甲狀腺癌占15-25%，平均20%10、甲狀腺B超：對(duì)診斷囊性病變有意義。CT檢查僅在胸骨后甲狀腺腫的患者中意義大于B超。11、甲狀腺穿刺

六、甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查第26頁,共131頁，2024年2月25日，星期天非毒性甲狀腺腫

第27頁,共131頁，2024年2月25日，星期天地方性甲狀腺腫除冰島之外,世界上所有國家及地區(qū)均有不同程度的流行;我國是重災(zāi)區(qū);除上海外的其他各省市均有地甲病的存在;我國病區(qū)人口超過4億,占世界碘缺乏地區(qū)人口的40%以上,占亞洲病區(qū)人口的60%以上;我國現(xiàn)有地甲病人3500萬以上。第28頁,共131頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺腫：非炎癥性非腫瘤性甲狀腺腫大

根據(jù)功能分為：非毒性甲狀腺腫－－功能正常非毒性彌漫性甲狀腺腫非毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫毒性甲狀腺腫－－功能亢進(jìn)毒性彌漫性甲狀腺腫毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一、定義第29頁,共131頁，2024年2月25日，星期天非毒性彌漫性甲狀腺腫

1.地方性散發(fā)

2.代償性非毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

1.病程較長的非毒性彌漫性甲狀腺腫

2.單結(jié)節(jié)甲狀腺腫

3.多結(jié)節(jié)甲狀腺腫

二、非毒性甲狀腺腫的分類第30頁,共131頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺激素合成原料－碘缺乏：攝入碘<200g/天致甲狀腺腫物質(zhì)：甘薯、玉米、卷心菜、大蒜、核桃等；藥物有磺脲類、鋰鹽、鈷鹽和過氯酸鹽；甲狀腺激素合成或分泌障礙：先天性酶缺陷高碘對(duì)甲狀腺激素的需要增加？

三、非毒性甲狀腺腫的病因第31頁,共131頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生；長期增生導(dǎo)致不規(guī)則增生，形成結(jié)節(jié)，單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可出血、鈣化、囊腫，功能自主。

四、非毒性甲狀腺腫的病理第32頁,共131頁，2024年2月25日，星期天彌漫性腫大及壓迫癥狀；呆小癥;甲狀腺功能多數(shù)正常.五、非毒性甲狀腺腫的臨床表現(xiàn)第33頁,共131頁，2024年2月25日，星期天1.T3、T4、TSH基本正常;晚期可出現(xiàn)甲亢或甲減2.放射性吸碘率正?；蛟黾樱?.尿碘＜５０

g/克肌酐;4.B超可顯示形態(tài)；5.核素可評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)的功能；6.CT/MRI對(duì)胸骨后甲狀腺有意義

六、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查第34頁,共131頁，2024年2月25日，星期天七、鑒別診斷主要與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎鑒別：ＴＧAb、ＴＰＯAb陽性；有結(jié)節(jié)的病人需與甲狀腺瘤及甲狀腺癌鑒別；細(xì)針穿刺是鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)第35頁,共131頁，2024年2月25日，星期天八、治療彌漫性甲狀腺腫患者TSH水平增高是使用TH的指征對(duì)有結(jié)節(jié)的患者補(bǔ)充甲狀腺激素前應(yīng)評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)功能除外功能自主。甲狀腺腫大有壓迫癥狀或癌變者可手術(shù)第36頁,共131頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺功能減退癥第37頁,共131頁，2024年2月25日，星期天

甲狀腺功能減退癥是由于各種不同疾病累及下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能，以致甲狀腺素缺乏；或是由于甲狀腺受體缺陷所造成的臨床綜合征。概念第38頁,共131頁，2024年2月25日，星期天

各種年齡均可發(fā)生，以女性居多，5~10：1；新生兒篩查約4000~5000分之一；老年人患病約1~14%，各國報(bào)道不一?；疾∏闆r第39頁,共131頁，2024年2月25日，星期天

1、原發(fā)性（甲狀腺性）甲狀腺功能減退癥（９６％）

2、繼發(fā)性（垂體性）甲狀腺功能減退癥

3、第三性（下丘腦）甲狀腺功能減退癥４、促甲狀腺激素或甲狀腺激素不敏感綜合征

分類第40頁,共131頁，2024年2月25日，星期天

1、甲狀腺：①萎縮性病變②甲狀腺腫伴或不伴結(jié)節(jié)

2、垂體：病因不同病理改變不同，可有增大、萎縮、腫瘤、肉芽腫等

3、其他：皮膚角化、真皮層及內(nèi)臟細(xì)胞間有粘多糖沉積、肉間質(zhì)水腫、腎小球和腎小管基底膜增厚等。

病理第41頁,共131頁，2024年2月25日，星期天

1、典型癥狀（1）兒童特殊面容和體態(tài)：頭大、頸短、面部黏液水腫；眼瞼浮腫、；舌大而厚，常伸出口外。皮膚蒼黃干燥，毛發(fā)稀少。腹部膨隆，常有臍疝。

二、臨床表現(xiàn)第42頁,共131頁，2024年2月25日，星期天

（2）精神神經(jīng)系統(tǒng)：動(dòng)作遲緩，智能低下，表情淡漠，神經(jīng)反射遲鈍、嗜睡、萎靡等，嚴(yán)重者有精神分裂癥、癡呆、幻想等；（3）心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過緩、心音低鈍，心電圖呈低電壓、P-R間期延長、T波平坦等改變。有時(shí)可出現(xiàn)心包積液、易并發(fā)冠心病。

二、臨床表現(xiàn)第43頁,共131頁，2024年2月25日，星期天

（4）、肌肉與關(guān)節(jié)：軟弱乏力、疼痛、肌萎縮等；（5）、消化系統(tǒng)：厭食、腹脹、便秘、嚴(yán)重者出現(xiàn)腸梗阻、貧血等；（6）、內(nèi)分泌系統(tǒng):男性性功能減退、女性月經(jīng)過多、不育、溢乳等；

二、臨床表現(xiàn)第44頁,共131頁，2024年2月25日，星期天

2、呆小癥起病越早病情越重，出生時(shí)體重重，不主動(dòng)吸奶、體格和智力發(fā)育遲緩，軀干長而四肢短小，上部量/下部量>1.5，出牙遲，骨齡延遲、囟門關(guān)閉遲。二、臨床表現(xiàn)第45頁,共131頁，2024年2月25日，星期天粘液性水腫第46頁,共131頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共131頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共131頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共131頁，2024年2月25日，星期天

早期確診至為重要1、新生兒篩查:新生兒出生后2~3天測TSH；若TSH>20mu/L,再測T4、TSH。2、血清T3、T4、TSH測定:TSH明顯增高、T4降低3、其他：血糖降低，血CH、TG升高，貧血、基礎(chǔ)代謝率降低。心電圖、B超等4、骨齡測定:左腕部部X光片5、病因檢查

三、實(shí)驗(yàn)室檢查第50頁,共131頁，2024年2月25日，星期天

要區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性甲減

TSH

三、實(shí)驗(yàn)室檢查第51頁,共131頁，2024年2月25日，星期天新生兒易誤診，應(yīng)篩查，年長兒與下列疾病鑒別

1、佝僂病

2、21-三體綜合癥

3、先天性巨結(jié)腸

4、骨骼發(fā)育障礙的疾病

5、泌乳伴垂體增大者

6、貧血、腎病綜合征

四、診斷和鑒別診斷第52頁,共131頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺功能減低癥與先天愚型的面容第53頁,共131頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺素:常用L-甲狀腺素鈉口服，嬰兒每日10~15ug/kg;兒童每日2ug/kg；成人1.6~1.8ug/kg。另外也可服用甲狀腺干粉片，約為每日4~8mg/kg。從小劑量開始，每1~2周增加一次，直至臨床癥狀改善，血清T4、TSH正常，按維持量服用，根據(jù)情況隨時(shí)調(diào)整劑量。五、治療------終生治療第54頁,共131頁，2024年2月25日，星期天

原發(fā)性甲減治療的評(píng)價(jià)指標(biāo)：TSH

劑量個(gè)體化五、治療------終生治療第55頁,共131頁，2024年2月25日，星期天1、給予TH:嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)充TH，L-T4首次100-200ug，以后每日50ug，至清醒口服；如無靜脈制劑可鼻飼給予

L-T4片劑30ug/4-6h2、保溫、供養(yǎng)、保持呼吸道通暢

3、氫化可的松200-300mg靜脈滴注

4、適量補(bǔ)液

5、去除誘因

五、粘液水腫性昏迷治療第56頁,共131頁，2024年2月25日，星期天

（一）新生兒篩查（二）產(chǎn)前診斷（三）有相關(guān)病史者定期體檢六預(yù)防第57頁,共131頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺功能亢進(jìn)癥第58頁,共131頁，2024年2月25日，星期天

一、發(fā)病率

我國一組流行病學(xué)調(diào)查顯示總發(fā)病率３％，女性４.１％，男性１.６％。多見于青中年女性。第59頁,共131頁，2024年2月25日，星期天

二、病因分類

甲狀腺性甲亢——最多見

Graves病（７０-８５％）、甲狀腺炎（５-２５％）

Plummers?。ǎ?１５％）、毒性腺瘤（３-３０）、垂體性甲亢婦產(chǎn)科情況及疾病小兒（新生兒和兒童）甲亢醫(yī)源性甲亢第60頁,共131頁，2024年2月25日，星期天

三、發(fā)病機(jī)制

（一）Ｇraves病遺傳因素：環(huán)境因素：精神應(yīng)激可使患者血中腎上腺皮質(zhì)激素急劇升高，進(jìn)而改變抑制或輔助性T淋巴細(xì)胞的功能，增強(qiáng)免疫反應(yīng)。自身免疫：第61頁,共131頁，2024年2月25日，星期天三、發(fā)病機(jī)制ＴRAb有兩大類:TSAb、TBAb。TSAb與TSH受體相結(jié)合產(chǎn)生與TSH一樣的效應(yīng),導(dǎo)致T3T4分泌增加;TBAb與TSH受體相結(jié)合阻滯TSH與TSH受體結(jié)合,并抑制TSH受體后的信息傳遞第62頁,共131頁，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)

甲狀腺彌漫性腫大：對(duì)稱或不對(duì)稱，質(zhì)軟或韌(腫大占95%,

不腫大5%)2/3的患者可聞及雜音；震顫。(一)、甲狀腺腫大第63頁,共131頁，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)

單純性（干性、良性、非浸潤性）突眼，<18mm上眼瞼攣縮,瞼裂增寬,向前平視時(shí),

角膜上緣外露瞬目減少(Stellwag征)，向上看時(shí)前額皮膚不能皺起(Joffroy征);眼球輻輳不良(Mobius征)。下視時(shí)上眼瞼落后眼球(vonGraefe征)(二)、Graves眼病表現(xiàn)第64頁,共131頁，2024年2月25日，星期天第65頁,共131頁，2024年2月25日，星期天第66頁,共131頁，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)

浸潤性（水腫性、惡性、浸潤性）眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫；眶內(nèi)軟組織腫脹、增生和眼肌水腫使眼球明顯突出、活動(dòng)受限；主訴眼內(nèi)異物感、眼部脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視野縮小、視力下降嚴(yán)重者眼球固定，左右突眼度不等、眼瞼閉合不全、角膜外露可形成潰瘍或全球炎甚至失明。(二)、Graves眼病表現(xiàn)第67頁,共131頁，2024年2月25日，星期天第68頁,共131頁，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)

多見于脛骨前1/3部位;早期增厚粗,有廣泛大小不等的棕紅色或暗紫色突起的斑塊或結(jié)節(jié);后期皮膚增厚如桔皮,皮損融合有深溝覆以灰色或黑色疣狀物,下肢粗大如象皮腿.(三)、脛骨前粘液性水腫第69頁,共131頁，2024年2月25日，星期天第70頁,共131頁，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)

氧化加速,分解優(yōu)勢產(chǎn)熱加速散熱加速能量消耗加速糖代謝加速吸收加速氧化加速肝糖元分解加速(四)

、高代謝的臨床表現(xiàn)第71頁,共131頁，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)

脂代謝加速合成加速分解加速氧化加速蛋白質(zhì)分解加速負(fù)氮平衡體重下降尿肌酸排出增多(四)

、高代謝的臨床表現(xiàn)第72頁,共131頁，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)

精神、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)(四)

、高代謝的臨床表現(xiàn)神經(jīng)過敏多言好動(dòng)緊張憂慮焦躁易怒失眠不安記憶力減退注意力分散腱反射亢進(jìn)精神癥狀寡言抑郁,神情淡膜第73頁,共131頁，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)

心血管系統(tǒng)表現(xiàn)(四)

、高代謝的臨床表現(xiàn)心率:心動(dòng)過速,靜息時(shí)心動(dòng)過速;心律紊亂:房性、交界性、室性早搏；房顫、房撲、傳導(dǎo)阻滯；心音：第一心音亢進(jìn)；雜音：心尖可有Ⅱ~Ⅲ級(jí)收縮性雜音；心臟增大；心衰；收縮壓升高，有時(shí)有周圍血管征。第74頁,共131頁，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)

消化系統(tǒng)表現(xiàn)(四)

、高代謝的臨床表現(xiàn)食欲亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)加快,消化不良,大便次數(shù)增多;老年患者可食欲減退,厭食;消瘦；少數(shù)病人可體重增加；重癥者可有肝大肝功能損害黃膽。第75頁,共131頁，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)

肌肉骨骼表現(xiàn)(四)、高代謝的臨床表現(xiàn)肌無力肌萎縮或重癥肌無力周期性麻痹;骨質(zhì)疏松;Graves肢端病(骨膜下骨炎);第76頁,共131頁，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)

生殖系統(tǒng)表現(xiàn)(四)、高代謝的臨床表現(xiàn)性激素代謝加快：女性常有月經(jīng)減少與閉經(jīng);男性陽萎;第77頁,共131頁，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)

造血系統(tǒng)表現(xiàn)(四)、高代謝的臨床表現(xiàn)白細(xì)胞減少;血小扳壽命縮短;淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞增多;第78頁,共131頁，2024年2月25日，星期天五、甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）甲狀腺激素測定

FT4、ＦＴ３不受甲狀腺結(jié)合蛋白的影響，因此直接反影響甲狀腺分泌與釋放的激素的多少；其敏感性特異性均高于TT3、TT4。第79頁,共131頁，2024年2月25日，星期天五、甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）甲狀腺激素測定

血清總甲狀腺激素（ＴＴ４）血清中９９．９５％以上的Ｔ４與蛋白結(jié)合，80-90％與甲狀腺激素結(jié)合球蛋白結(jié)合TT4是判斷甲狀腺功能最基本的指標(biāo)。第80頁,共131頁，2024年2月25日，星期天五、甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）甲狀腺激素測定血清總?cè)饧谞钕僭彼幔ǎ裕裕常┭逯校裕常梗梗担ヒ陨吓c蛋白結(jié)合，故ＴＴ３亦受ＴＢＧ影響；TT3為早期甲亢、復(fù)發(fā)甲亢的敏感指標(biāo)，更是Ｔ３甲亢的特異指標(biāo)；第81頁,共131頁，2024年2月25日，星期天五、甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查

（二）促甲狀腺激素（ＴＳＨ）測定

甲狀腺功能改變時(shí)ＴＳＨ的波動(dòng)較Ｔ３、Ｔ４更迅速更顯著，故血中ＴＳＨ是反映下丘腦－垂體－甲狀腺功能的敏感指標(biāo)，特別對(duì)亞臨床甲亢與甲減有重要診斷意義;第82頁,共131頁，2024年2月25日，星期天五、甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查

（三）甲狀腺攝131碘率

Graves甲亢:吸碘率升高、高峰前移、不被Ｔ３抑制;單純性甲狀腺腫及缺碘性甲狀腺腫吸碘率升高高峰不前移，可被Ｔ３抑制。碘甲亢、甲狀腺炎甲亢吸碘率降低；亞甲炎甲亢吸碘率降接近０；第83頁,共131頁，2024年2月25日，星期天五、甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查

（三）甲狀腺自身抗體測定

ＴＳＡｂ興奮性抗體，ＧＤ的病因?qū)W診斷、判斷病情活動(dòng)、是否復(fù)發(fā)、治療后仃藥的指標(biāo)。ＴＢＡｂ抑制性抗體；ＴＧ、ＴＭ均為損傷性抗體。第84頁,共131頁，2024年2月25日，星期天六、治療

(一)一般治療：適當(dāng)休息，注意補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)，包括糖、蛋白質(zhì)和B族維生素等。精神緊張、失眠較重者，可給予鎮(zhèn)靜藥。

第85頁,共131頁，2024年2月25日，星期天六、治療

第86頁,共131頁，2024年2月25日，星期天六、治療

（二）藥物治療---

ATD治療是甲亢的基礎(chǔ)治療

單純ATD治療的患者只有30%-40%在甲亢控制后10年后仍保持甲狀腺功能正常.復(fù)發(fā)率高達(dá)50%-60%，一旦復(fù)發(fā)再次藥物治療很少能達(dá)到完全緩解的效果，此時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情尋找替代的治療方法如RAI治療.第87頁,共131頁，2024年2月25日，星期天六、治療

（二）藥物治療1．抗甲狀腺藥

1）種類硫脲類：甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧嘧啶；咪唑類：甲巰咪唑和卡比馬唑

2）抗甲亢藥作用機(jī)制：通過抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶的活性而抑制甲狀腺細(xì)胞內(nèi)酪氨酸碘化及碘化酪胺酸的偶聯(lián)，抑制T3、T4的合成;

第88頁,共131頁，2024年2月25日，星期天六、治療3）優(yōu)缺點(diǎn)：易被接受，不會(huì)引起不可逆的損害用藥療程長，需定期隨訪，復(fù)發(fā)率20%以上，藥物有副作用4）藥物的代謝

PTU易吸收，代謝快，半衰期1小時(shí)；

MMI半衰期6小時(shí)，單一劑量30mg作用可長達(dá)24小時(shí)

MMI在甲狀腺中的濃度高于PTU

第89頁,共131頁，2024年2月25日，星期天六、治療

5）相對(duì)適應(yīng)證：病情輕、甲狀腺輕中度腫大者；甲亢患者甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備；

放射性碘治療前的準(zhǔn)備及治療后的輔助治療；兒童或老年妊娠嚴(yán)重突眼

第90頁,共131頁，2024年2月25日，星期天六、治療6）藥物的副作用過敏反應(yīng)：皮膚瘙癢、皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛；白細(xì)胞減少或粒細(xì)胞缺乏；

肝內(nèi)膽汁瘀積（MMI）、肝小葉壞死（PTU）其他：毛發(fā)色素脫失、淋巴結(jié)增大、水腫腹瀉、脫發(fā)、急性胰腺炎

第91頁,共131頁，2024年2月25日，星期天六、治療

2．輔助藥物：

受體阻滯劑

1）機(jī)理：拮抗交感神經(jīng)興奮性、抑制T4向T3轉(zhuǎn)換

2）禁忌癥：哮喘和慢阻肺充血性心衰

孕婦

3．甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂）：用與不用主要理由在于復(fù)發(fā)率第92頁,共131頁，2024年2月25日，星期天六、治療4．

碘抑制TH的釋放

第93頁,共131頁，2024年2月25日，星期天六、治療5.抗甲亢藥停藥指征

臨床癥狀完全消失；Ｔ３Ｔ４ＴＳＨ恢復(fù)正常；

ＴＲＨ興奮試驗(yàn)恢復(fù)；ＴＳＲAｂ消失。

第94頁,共131頁，2024年2月25日，星期天六、治療(三)甲亢的放射性碘治療

1．放射性131I被甲狀腺攝取后釋放出β射線而破壞甲狀腺組織。β射線在組織內(nèi)的射程只有2mm，不會(huì)累及毗鄰組織。第95頁,共131頁，2024年2月25日，星期天六、治療2.放射性碘治療適應(yīng)癥抗甲亢藥的副作用不能繼續(xù)使用；藥物治療無效或反復(fù)復(fù)發(fā)者;

不宜手術(shù)者;

年齡>25歲;

年老有心肝腎的嚴(yán)重合并癥

第96頁,共131頁，2024年2月25日，星期天六、治療3.放射性碘治療的禁忌癥

絕對(duì)禁忌癥：妊娠、哺乳期；相對(duì)禁忌癥：

重癥浸潤性突眼；

合并有其他嚴(yán)重的器官功能衰竭；

外周血白細(xì)胞＜３ｘ１０９/Ｌ

甲亢未控制者；

年齡＜２５歲。

第97頁,共131頁，2024年2月25日，星期天六、治療4.放射性碘治療并發(fā)癥甲狀腺功能減退，暫時(shí)或永久；放射性甲狀腺炎、甲亢危象突眼有惡化者。

第98頁,共131頁，2024年2月25日，星期天六、治療（四）手術(shù)治療

1．適應(yīng)癥

甲狀腺巨大有壓迫癥狀者；

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者。

第99頁,共131頁，2024年2月25日，星期天六、治療2.手術(shù)禁忌癥妊娠早期或晚期；較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼；未成年兒童無法耐受手術(shù)的第100頁,共131頁，2024年2月25日，星期天六、治療3.手術(shù)并發(fā)癥

大出血

喉返神經(jīng)喉上神經(jīng)損傷

甲旁腺切除

甲亢危象

偶有突眼惡化

感染

甲減

第101頁,共131頁，2024年2月25日，星期天七、甲亢主要合并癥及治療

（一）甲亢危象

1、誘因

感染應(yīng)激不適當(dāng)停用抗甲狀腺藥物

131I治療手術(shù)（術(shù)后4-16h）

第102頁,共131頁，2024年2月25日，星期天七、甲亢主要合并癥及治療2.臨床特點(diǎn)（1）體溫升高：>39℃、大汗、皮膚潮紅------汗閉、皮膚蒼白、脫水（2）CNS：極度煩躁、譫妄、嗜睡、昏迷（3）循環(huán)系統(tǒng)：HR>160次/分，心率失常、心衰、休克（4）消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉（5）電解質(zhì)：低鈉、低鉀第103頁,共131頁，2024年2月25日，星期天七、甲亢主要合并癥及治療3.實(shí)驗(yàn)室：TH不一定明顯增高，對(duì)診斷幫助不大4、診斷：無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，危象前期：T<39℃、HR<160次/分、多汗、煩躁、食欲減退、惡心甲亢危象：>39℃、HR>160次/分、大汗、譫妄

第104頁,共131頁，2024年2月25日，星期天七、甲亢主要合并癥及治療5.治療

對(duì)癥治療與支持治療

降低TH

抑制TH的合成：PTU300-400mgQ4h

抑制TH的分泌：復(fù)方碘溶液首劑,30-60滴,以后6-8滴/Q6h

抑制T4向T3轉(zhuǎn)換：PTU、糖皮質(zhì)激素、

受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素：氫考200-300mg/d

清除TH：血液透析、血液濾過降低周圍組織對(duì)ＴＨ的反應(yīng):心得安４０-８０mgＱ６h

第105頁,共131頁，2024年2月25日，星期天七、甲亢主要合并癥及治療（二）、甲狀腺眼?。薄⒎诸惙墙櫺裕焊尚?、良性浸潤性：濕性、惡性

2、治療１）一般性治療：限鹽、高枕、保護(hù)角膜２）糖皮質(zhì)激素：免疫調(diào)節(jié)作用，抑制淋巴細(xì)胞對(duì)組織的浸潤，減少細(xì)胞因子等免疫介導(dǎo)物的釋放，減少球后成纖維細(xì)胞合成。60-120mg／d。

第106頁,共131頁，2024年2月25日，星期天七、甲亢主要合并癥及治療３）球后放射治療：1-2周可見改善，可持續(xù)１８個(gè)月４）免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素５）生長抑制素：奧曲肽６）手術(shù)：

第107頁,共131頁，2024年2月25日，星期天七、甲亢主要合并癥及治療（四）妊娠合并甲亢１、危害：妊高癥增加一倍以上流產(chǎn)率２５.７％死胎２５％早產(chǎn)４５％胎兒畸形發(fā)生率增加２、治療：首選ＰＴＵ最小劑量維持甲功正常，ＦＴ４維持在正常高限必須防止甲減手術(shù)在４－６m

第108頁,共131頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷和治療第109頁,共131頁，2024年2月25日，星期天一、流行病學(xué)

成人患病率為4%-5.1%,兒童為0.2%-1.4%.平均3%-5%,隨年齡增加,20歲為2%,70歲達(dá)5%.年發(fā)生率0.09%,女性多于男性.

第110頁,共131頁，2024年2月25日，星期天二、甲狀腺結(jié)節(jié)分類1、增生性甲狀腺腫2、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫3、腫瘤性結(jié)節(jié)4、囊性結(jié)節(jié)5、炎癥性結(jié)節(jié)第111頁,共131頁，2024年2月25日，星期天三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估1.臨床評(píng)估病史采集中應(yīng)重點(diǎn)注意：患者的年齡、性別、有無頭頸部放射線暴露史、結(jié)節(jié)大小及變化和增長的速度、有無局部壓迫癥狀、有無甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退癥狀。第112頁,共131頁，2024年2月25日，星期天三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估1.臨床評(píng)估體格檢查中應(yīng)重點(diǎn)注意：甲狀腺以及結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無壓痛、局部淋巴結(jié)有腫大等。第113頁,共131頁，2024年2月25日，星期天病史和查體提示惡性病變可能性大的有1)年齡<20歲或>70歲有一個(gè)可觸到的甲狀腺結(jié)節(jié)。2)甲狀腺癌的發(fā)生率男性是女性的2倍。3)結(jié)節(jié)伴有聲音嘶啞或吞咽困難三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估第114頁,共131頁，2024年2月25日，星期天病史和查體提示惡性病變可能性大的有4)兒童或青少年時(shí)期有頸部放射暴露史5)結(jié)節(jié)硬、形狀不規(guī)則、固定6)有頸部淋巴結(jié)腫大7)有甲狀腺癌史三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估第115頁,共131頁，2024年2月25日，星期天2.實(shí)驗(yàn)室評(píng)估（1）甲狀腺功能檢查：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都應(yīng)進(jìn)行甲狀腺功能檢查，了解有無甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退。甲狀腺惡性腫瘤患者的甲狀腺功能絕大多數(shù)正常，僅有很少部分惡性結(jié)節(jié)伴有甲狀腺功能的異常。三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估第116頁,共131頁，2024年2月25日，星期天2.實(shí)驗(yàn)室評(píng)估

（2）甲狀腺抗體檢查：血清抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TOP-Ab）和抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）水平檢測對(duì)HT的診斷有很大幫助，尤其是當(dāng)血清TSH水平增高時(shí)。三、甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估第117頁,共131頁，2024年2月25日，星期天2.實(shí)驗(yàn)室評(píng)估

（3）Tg水平測定：基甲狀腺球蛋白水平