腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻

關(guān)于腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻腹壁腸型第2頁,共23頁，2024年2月25日，星期天概念定義：一般發(fā)生在術(shù)后1～3周內(nèi),系由腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等導(dǎo)致腸壁水腫和滲出,形成一種機械性與動力性同時存在的腸梗阻。常見的術(shù)后并發(fā)癥，屬于術(shù)后早期腸梗阻中較為特殊的一種，約占20%。第3頁,共23頁，2024年2月25日，星期天概念南京軍區(qū)南京總醫(yī)院黎介壽院士于1995年首次在國內(nèi)提出了“術(shù)后早期炎性腸梗阻”的概念。國外學(xué)者將此類腸梗阻歸入術(shù)后早期腸梗阻的特殊類型———冰冷腹(frozenabdomen)第4頁,共23頁，2024年2月25日，星期天概念含義：腹部手術(shù)后早期(2周左右)發(fā)生的腸梗阻，除因腸麻痹以及內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄等機械因素造成外,還有因手術(shù)操作范圍廣,創(chuàng)傷重或已有炎癥,特別是曾進行手術(shù)的病例,腹腔內(nèi)有廣泛粘連,剝離后腸漿膜層有炎性滲出,腸袢相互粘著,有些可能還有成角的現(xiàn)象。這類腸梗阻既有機械性因素,又有腸動力障礙性因素,但無絞窄的情況。它并不是一種新類型,只不過為突出其特征,稱之為“術(shù)后早期炎癥性腸梗阻”。黎介壽。認識術(shù)后早期炎性腸梗阻的特性〔J〕。中國實用外科雜志,1998,8(7):3871第5頁,共23頁，2024年2月25日，星期天概念含義：發(fā)生在腹部手術(shù)后早期,系指由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出,形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻。1、腹部手術(shù)創(chuàng)傷指廣泛分離腸管粘連、長時間的腸管暴露以及其它由于手術(shù)操作所造成的腸管損傷。2、腹腔內(nèi)炎癥指無菌性炎癥,如腹腔內(nèi)積血、積液或其它能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無菌性炎癥物質(zhì)的殘留。3、在診斷EPII之前必須排除機械性梗阻和繼發(fā)于腹腔內(nèi)或腹膜后感染、電解質(zhì)紊亂等原因造成的麻痹性梗阻。

朱維銘,李寧.術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治.中國實用外科雜志,2000,20(8):456第6頁,共23頁，2024年2月25日，星期天幾個概念的區(qū)別與聯(lián)系術(shù)后早期炎性腸梗阻術(shù)后早期腸梗阻術(shù)后腸梗阻第7頁,共23頁，2024年2月25日，星期天鑒別術(shù)后早期腸梗阻:

指術(shù)后30d內(nèi)腸蠕動恢復(fù)后再次出現(xiàn)腹痛、嘔吐及影像學(xué)存在腸梗阻的證據(jù)。EllozySH,HarrisMT,BauerJJ,etal.Earlypostoperativesmallbowelobstruction:aprospectiveevaluationin242consecutiveabdominaloperations〔J〕.DisColonRecturn,2002,45(9):1214.第8頁,共23頁，2024年2月25日，星期天鑒別術(shù)后早期腸梗阻既可以由腸麻痹、腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄、腸壁血腫等機械因素造成；手術(shù)操作范圍廣、創(chuàng)傷重或已有炎癥,特別是曾進行過手術(shù)的病例,腹腔內(nèi)有廣泛粘連,剝離后腸漿膜層有炎性滲出,腸袢相互粘著；由此可見：術(shù)后早期炎性腸梗阻是術(shù)后早期腸梗阻的一種特殊表現(xiàn)形式。并非發(fā)生在術(shù)后早期的腸梗阻均是術(shù)后早期炎性腸梗阻第9頁,共23頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制機械性與動力性并存的腸梗阻，即術(shù)后炎性腸梗阻炎性滲出致腸管間廣泛粘連，成角；炎性介質(zhì)致腸道交感神經(jīng)興奮，迷走反射抑制手術(shù)創(chuàng)傷營養(yǎng)不良腹膜炎異物刺激第10頁,共23頁，2024年2月25日，星期天臨床特點病史：多見于手術(shù)操作范圍廣、創(chuàng)傷重、手術(shù)時間長的病例；時間：多在術(shù)后2周內(nèi)發(fā)病。癥狀：術(shù)后早期短暫排氣、排便,進食后再出現(xiàn)梗阻,且癥狀逐漸加重；符合一般腸梗阻特點，但腹痛、腹脹均不明顯或劇烈，部分病人可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，但一進食，腹痛、腹脹便加劇。

第11頁,共23頁，2024年2月25日，星期天臨床特點體征：（視）無腸型或蠕動波，腹脹膨隆不明顯（觸）腹部質(zhì)韌，無腸襻或包塊，全腹或局部有壓痛，壓痛以切口下方和臍周多見；（叩）多為實音；（聽）腸鳴音減弱，無金屬音或氣過水聲。。非手術(shù)治療大多有效,病程一般在10～30d。腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療進展，石英、羅華友，醫(yī)學(xué)綜述2012年1月第18卷第2期MedicalRecapitulate,Jan.2012,Vol.18,No.2第12頁,共23頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)表現(xiàn)CT：

顯示腸壁水腫、增厚、粘連以及腸腔積液積氣、腸管均勻擴張和腹腔內(nèi)滲出等現(xiàn)象，無高度擴張的腸管,無絞窄性腸梗阻特點。X線：一般可見多個大小不等液氣平面,但很少見到腸管擴張的影像。第13頁,共23頁，2024年2月25日，星期天診斷標準:有近期腹部手術(shù)史,尤其是反復(fù)手術(shù)的歷史;有明顯的腸梗阻表現(xiàn);查體發(fā)現(xiàn)腹部質(zhì)地堅韌;腹部CT表現(xiàn)為病變區(qū)域腸壁水腫增厚,邊界不清,沒有高度擴張的腸管;排除機械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻。朱維銘,李寧。術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治〔J〕.中國實用外科雜志,2000,20(8):456.第14頁,共23頁，2024年2月25日，星期天治療治療原則：非手術(shù)治療是EPISBO首選的治療方法當(dāng)病情無緩解或加重時,選擇手術(shù)治療。第15頁,共23頁，2024年2月25日，星期天非手術(shù)治療一、基礎(chǔ)治療：

①禁食、水;

②持續(xù)有效的胃腸減壓；

③

解痙鎮(zhèn)痛,以緩解患者癥狀;

④

糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂;

⑤

防治感染和中毒:應(yīng)用廣譜抗生素,包括抗厭氧菌的抗生素。二、生長抑素應(yīng)用：

生長抑素可減少50%以上消化液分泌減輕腸內(nèi)潴留利于腸壁水腫消退及血液循環(huán)和動力恢復(fù)維護腸黏膜的完整性療程縮短第16頁,共23頁，2024年2月25日，星期天非手術(shù)治療三、激素治療腎上腺皮質(zhì)激素,可有效地減輕腹腔內(nèi)炎性反應(yīng),減少腸壁的炎性滲出，減輕腸管水腫。朱維銘等提出EPISBO治療中,使用地塞米松磷酸鈉注射液10mg靜脈滴注,連用3d,如癥狀不緩解,可連用5～7d后逐漸停藥,其療效確切。朱維銘,李寧,黎介壽,等.術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療[J].中國實用外科雜志,2002,22(4):219-220.第17頁,共23頁，2024年2月25日，星期天非手術(shù)治療四、正規(guī)的營養(yǎng)支持治療1、腸外營養(yǎng)支持：全合一，配合輸注白蛋白，適當(dāng)利尿；2、腸內(nèi)營養(yǎng)支持：先經(jīng)鼻胃管或鼻空腸管予5%葡萄糖溶液500mL靜脈滴注,如無腹部不適,即換以腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液,采取從小劑量、低濃度、勻速輸注的方式進行輸注,直至接受全量腸內(nèi)營養(yǎng)治療。第18頁,共23頁，2024年2月25日，星期天非手術(shù)治療泛影葡胺協(xié)助治療：在腸蠕動恢復(fù)階段還可應(yīng)用腸動力藥以促進梗阻腸道運動功能的恢復(fù)。中醫(yī)療法：大承氣湯、川芎、大黃粉、清腸湯、三黃片等。其它治療：音頻電理療適當(dāng)活動，爬樓梯

第19頁,共23頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療手術(shù)治療適應(yīng)癥：①非手術(shù)治療2周以上,腸梗阻癥狀無好轉(zhuǎn),出現(xiàn)進行性加劇,甚至出現(xiàn)腸絞窄征象,應(yīng)中轉(zhuǎn)行手術(shù)治療;②腹脹、腹痛進行性加重,出現(xiàn)明顯腹膜炎體征,體溫及白細胞計數(shù)持續(xù)上升者。

原則：盡量簡單,以解除梗阻為原則。第20頁,共23頁，2024年2月25日，星期天治愈標準肛門恢復(fù)每日排氣排便;24h鼻胃管引流液少于400ml,不含膽汁(此時可拔除胃管);停用生長抑素后癥狀沒有反彈;腸鳴音恢復(fù);腹部柔軟,堅韌感消失;恢復(fù)飲食后梗阻癥狀不再出現(xiàn)。朱維銘,李寧。術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治〔J〕.中國實用外科雜志,2000,20(8):456.第21頁,共23頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防術(shù)中愛惜組織、保護腸管、精細解剖，以減少漿膜面的損傷；手術(shù)結(jié)束時